Реабилитация. В период выхода из острого состояния основную роль играет поведенческая терапия. Она помогает выработать у больного осознание необходимости приема лекарств, приучить его следить за их терапевтическим эффектом и тем самым повышать контроль над ситуацией. В ряде случаев необходимо восстанавливать навыки личной гигиены и самообслуживания. Улучшение поведения поощряйте какими-либо льготами (прогулка, участие во внутрибольничных мероприятиях, домашний отпуск, свободный выход и т. п.).

В дальнейшем проводится социотерапия, направленная на поиск интересной значимой для больного деятельности, которая связывает его с реальной жизнью, с людьми, реализует его творческие возможности, повышает самооценку, уменьшает боязнь общества. Внимание пациента обращают на сохранившиеся социальные навыки и необходимость овладения отсутствующим коммуникативным приемам. Проводите обучение профессиональным навыкам с целью улучшить социальную адаптацию больного, повысить самооценку, улучшить межличностные отношения. Ведите поиск подходящего трудоустройства, занятости, проведения досуга. Перед выпиской из стационара дайте больному соответствующие рекомендации, помогите найти подходящую «социальную нишу», установите контакты в непрофессиональной сфере. В это время переведите пациента в полустационар с дневным или ночным пребыванием больных и лечебно-трудовыми мастерскими.

Целями поддерживающей терапии по В. Д. Виду (2001) являются: смягчение неблагоприятного эмоционального реагирования пациента, повышение его доверия к психотерапевту, социальная адаптация пациента за счет улучшения когнитивной дифференцированности, социальной перцепции, коммуникативного и проблемно-решающего поведения. При этом в первую очередь решаются задачи, связанные с фармакотерапией:

1) пациента обучают распознаванию ранних признаков рецидива, служащих сигналом для обращения к врачу;

2) вырабатывают у пациента осознание необходимости приема лекарств;

3) приучают пациента не формально принимать лекарства, а следить за их терапевтическим эффектом и тем самым повышать контроль над ситуацией;

4) при полном отказе пациента от приема лекарств сохраняют с ним психотерапевтический контакт, чтобы иметь возможность более раннего вмешательства в случае рецидива.

Эмоциональная поддержка включает следующие аспекты. Пациенту сообщают, что другие пациенты встречаются с такими же трудностями в лечении. Эти трудности неизбежны, их надо преодолеть, чтобы избавиться от страданий, решить свои жизненные проблемы и реализовать желаемые перспективы. Подчеркивают общечеловеческий характер проявляемой больным дезадаптивной психологической защиты, в том числе сопротивления терапевтическому вмешательству. Терапевт убеждает пациента, что не считает его виновным в появлении проблем и конфликтов, а также, независимо от его симптомов и выраженности сопротивления, положительно относится к его личности в целом и готов оказывать необходимую помощь. Несогласие с позицией пациента и возникающее в связи с этим напряжение смягчается с помощью юмора и частичного согласия типа «да, но…» и т. п.

Целью стимуляции является мобилизация самостоятельной когнитивной деятельности пациента, его самораскрытия, активного соучастия в решении проблем. Стимуляция должна быть достаточно интенсивной и в то же время соответствовать сниженным энергетическим и когнитивным возможностям пациента, который, кроме того, может опасаться негативной реакции на раскрываемые им значимые переживания. В индивидуальной терапии применяются стимулирующие высказывания в форме наводящих вопросов. В групповой терапии используется непрямая стимуляция усилий группы для активизации работы пациента над своими проблемами.

Советы широко используются в поддерживающей модели после коррекции дезадаптивной защиты на этапе совершенствования проблемно-решающего поведения. В зависимости от состояния и возможностей пациента меняется форма советов. Простой совет: указывается на то, что надо сделать, без разъяснений, как именно это сделать. Подробная инструкция по выполнению сложных образцов поведения, которые разбиваются на отдельные этапы: пациенту предлагают несколько альтернативных вариантов поведения, один из которых он может выбрать самостоятельно. Пациента обучают типовым проблемно-решающим алгоритмам, пригодным для решения аналогичных задач.

Разъяснение и уточнение применяются в основном в форме фокусирования. Цель приема – повысить точность понимания сути получаемого от пациента вскрытого материала, исключение возможных разнотолков и двусмысленности. Используется как детализация суждений, сделанных ранее в более общей форме, с помощью конкретных примеров, так и резюмирование пространно или непоследовательно изложенного ранее. При этом внимание пациента фиксируют на еще невербализованных компонентах содержания проблемных переживаний с целью их последующей вербализации. Осторожно нащупывают границы, за которым попытки коррекции наталкиваются на сопротивление и требуется использование других приемов: конфронтации, объективации, интерпретации.

Конфронтация заключается в сообщении пациенту информации о неадаптивности его поведения при его несогласии с этой информацией. При этом важно сохранять эмпатийный контакт с пациентом. Используются следующие варианты конфронтации.

• Выявление внутренней противоречивости высказываний пациента, их несоответствия реальности, несовпадения его действительной линии поведения с той, которая им декларируется.

• Выявление связи дезадаптивного поведения, внутреннего дискомфорта, симптомов (по времени их появления и исчезновения, изменения интенсивности) с определенными стрессовыми ситуациями с целью показать пациенту психосоциальную обусловленность патологических проявлений.

• Выявление неосознаваемых конфликтных отношений по чрезмерному или заниженному эмоциональному компоненту адекватной по содержанию реакции на ситуацию.

• Демонстрация дефектов проблемно-решающего поведения вне симптомов, в том числе в преморбидном периоде.

Обнаружение у пациента внутреннего дискомфорта без видимого повода и отсутствие поведения, направленного на получение удовольствия, когда этому ничто не мешает.

Для реабилитации хронических больных широко применяют арттерапию, что определяется следующими ее достоинствами. Ее преимущественно невербальный характер позволяет пациентам выражать свои сложные, плохо определяемые в словах чувства, которые в противном случае могут «выплескиваться» в поведении. Она влияет на повышение самооценки больных и степени контроля ими своего поведения и психических процессов, что помогает им в принятии решений. Тренировка и совершенствование сенсомоторных возможностей пациентов, умение работать с разными материалами имеет большое значение для активизации больных и сохранения важных практических навыков, включая профессиональные. Возможен длительный контакт между пациентом и арт-терапевтом, что при наличии адекватной оценки и понимания терапевтом выраженного в изобразительной продукции внутреннего мира пациента вносит определенный смысл в переживания больного.

В реабилитационной арттерапии используйте следующие темы и упражнения: разные формы работы с изобразительными материалами с целью общей активизации больных и совершенствования сенсомоторных навыков и ассоциативного мышления; тренировки активного внимания и памяти; развитие коммуникативных навыков и невербальное выражение мыслей и чувств; улучшение восприятия пациентами самих себя; совместная деятельность в группе (например, упражнение «вклад в общее дело»).

М. Е. Бурно (2000) приводит следующие принципы терапии творческим самовыражением (ТТС) больных малопрогредиентной шизофренией в ремиссии.

• Интимный эмоциональный контакт с пациентом, с которым терапевт вместе проходит путь к выздоровлению.

• Обучение пациента моделям здорового поведения с утаиванием от посторонних своих болезненных переживаний.

• Активирующая психотерапия в творческом коллективе.

• Глубинное эмоционально-стрессовое оживление пациента с осознанием им своей общественной сопричастности и возникновением стойкого светлого мироощущения.

Устанавливая терапевтический контакт с пациентом, предупредите его о длительности лечения, о возможных обострениях, настройте на активную жизнь сейчас, а не «после выздоровления». Тревожным пациентам особенно важна искренняя, теплая озабоченность терапевта их переживаниями, эмпатический интерес к их сложной, противоречивой индивидуальности, непонятной им самим и их близким. Изучите творческую ценность особенностей личности и симптомов.

Работу в группе ТСС начинайте с творческого общения с членами группы при обсуждении книг, альбомов художников и телепередач, участия в клинико-психотерапевтическом театре и психотерапевтических сборниках, в экскурсиях на природу. Предложите участникам вести дневники, в которых они исследуют свое состояние после перенесенного приступа болезни. Подготовьте их к выступлению на совместных с пациентами врачебных конференциях. Наконец, пациенты помогают овладевать приемами ТСС новым членам группы и делаются интересными и нужными людям, даря им свое творчество.

Терапевтическая среда

В современных психиатрических стационарах широко применяется такая форма групповой работы, как терапия средой. Под средой понимается все, что окружает больного в стационаре (люди, вещи, процессы, события). Терапия средой подразумевает характер складывающихся и определенным образом направляемых взаимоотношений больного с окружающими его людьми – персоналом, другими пациентам, семьей.

В развитом виде терапевтическая среда существует в виде терапевтического сообщества, которое предполагает: домашний комфорт в отделениях и палатах, режим «открытых дверей», организация самими пациентами кафе, пунктов продажи, парикмахерских, совместных развлечений, различных видов трудовой деятельности.

Основными принципами формирования терапевтической среды являются:

• демократизация – отказ от традиционных, статусных различий, облегчающий открытую коммуникацию;

• участие пациентов в терапевтическом процессе – пациенты выступают в качестве терапевтов друг другу;

• разделение ответственности за социальное функционирование отделения;

• формирование новых социальных ролей у медперсонала и пациентов.

Эффективность терапевтической среды обеспечивается следующими факторами:

• демократической выработкой решений и распределением ответственности;

• ясностью терапевтических программ, ролей и лидерства;

• высоким уровнем взаимодействия между персоналом и пациентами;

• малым размером отделений;

• позитивными ожиданиями персонала;

• высоким моральным уровнем персонала;

• практической проблемной ориентацией лечебного коллектива.

В свое время я работал в психиатрической больнице заместителем главного врача по реабилитации, заведовал диспансерным отделением и полустационаром. В реабилитационную систему входили:

• диспансерное отделение;

• дневной и ночной полустационары;

• территориальные отделения;

• отделение пограничных состояний и детское отделение;

• лечебно-трудовые мастерские со швейным и картонажным цехом;

• тарный цех завода железобетонных изделий,

• перчаточный цех швейной фабрики,

• сельскохозяйственные филиалы больницы.

Реабилитационная работа была построена по следующей схеме.

Реабилитация включала следующие этапы.

1. Самообслуживание в пределах постели, физиотерапия.

2. Взаимопомощь в пределах палаты, лечебная физкультура, психогимнастика, ритмика, настольные игры, дежурство по уборке, терапия совместной занятостью.

3. Беседы о профессии, рассказ на собрании больных о своей профессии, занимаемой должности, своих стремлениях, достоинствах работы, трудотерапия, занятия в мастерских художественного творчества, участие в проблемных дискуссиях и в работе Совета больных отделения.

4. Коммуникативный тренинг, функциональная тренировка поведения, публичное выступление на определенную тему, участие в клубе пациентов.

5. Переход на полустационарный режим, участие в конфликт-центрированных группах и социотерапевтических мероприятиях.

6. Супружеская и семейная психотерапия, рациональное трудоустройство, участие в работе клуба бывших пациентов и культмассовых мероприятиях под наблюдением участкового врача диспансерного отделения.

В терапии средой важную роль играли реабилитационные медицинские сестры, прошедшие двухгодичную подготовку в виде тренинга навыков психотерапии, что позволяло им, в частности, активно выслушивать пациентов и оказывать им эмоциональную поддержку. Собранная и структурированная информация о поведении и переживаниях больных записывалась в дневнике наблюдений, с которым ежедневно знакомились лечащие врачи.

Не менее важной являлась способность медсестры к открытому, четкому использованию в общении с больным всех видов невербальной коммуникации. Это делало поведение сестер понятным для пациентов без дополнительных эмоциональных усилий с их стороны. Подобное поведение сестер служило также моделью поведения для больных. Медсестры участвовали в проведении поведенческой терапии, например в форме функциональных тренировок поведения, двигательной и телесно-ориентированной терапии, библиотерапии, арттерапии и т. п.

По выходным в больнице проводились спортивные соревнования по волейболу, настольному теннису и шахматам. Один «аутист» неожиданно для всех принял участие в шахматном турнире и стал победителем, после чего начал проводить политинформации… На арттерапии пациенты стационарных отделений рисовали, лепили из пластилина, слушали и обсуждали музыкальные записи, стихи и рассказы, сочиняли истории и разыгрывали сценки. Пациенты полустационара занимались выжиганием по дереву, чеканкой, изготовлением всевозможных поделок из картона, папье-маше, дерева и тканей. Я видел потом в краеведческом музее в Загорске жар-птиц нашей бывшей пациентки, где они занимали большой зал и их охотно приобретали иностранные туристы.

Шизоаффективное расстройство

Диагноз шизоаффективного расстройства предназначен для квалификации текущего эпизода расстройства настроения с симптомами шизофрении и не рассматривается как устойчивый на протяжении длительного времени.

Шизоаффективное расстройство представляет собой эпизодическое расстройство, при котором диагностические требования шизофрении и маниакального, смешанного или умеренного или тяжелого депрессивного эпизода встречаются в одном и том же эпизоде болезни либо одновременно, либо в течение нескольких дней друг от друга.

Ведущие симптомы шизофрении (например, бред, галлюцинации, дезорганизация мышления, переживания влияния, пассивности и контроля) сопровождаются типичными симптомами депрессивного эпизода (например, подавленным настроением, потерей интереса, снижением энергии), симптомами маниакального эпизода (например, приподнятым настроением, повышением продукции и скорости физической и умственной активности) или смешанного эпизода. Могут присутствовать психомоторные нарушения, в том числе кататония.

Симптомы должны сохраняться в течение как минимум одного месяца. Симптомы не являются проявлением другого состояния здоровья (например, опухоли головного мозга) и не обусловлены влиянием вещества или лекарственного средства на центральную нервную систему (например, кортикостероидов), включая абстиненцию (например, отмену алкоголя).

Начало шизоаффективного расстройства может быть острым, с появлением выраженных нарушений за несколько дней, или незаметным, с постепенным развитием признаков и симптомов. В анамнезе у лиц с шизоаффективным расстройством часто наличие предшествующих аффективных эпизодов и предыдущие диагнозы депрессивного или биполярного расстройства.

Продромальная (предболезненная) фаза часто предваряет появление психотических симптомов на недели и месяцы. Характерными признаками этой фазы часто являются потеря интереса к работе или социальной активности, пренебрежение к своему внешнему виду и личной гигиене, инверсия цикла сон/бодрствование и невыраженные психотические симптомы, сопровождающиеся генерализованной тревогой или депрессией различной степени тяжести.

Эпизодическое течение с периодами ремиссий – наиболее типичная закономерность развития заболевания.

Между обострениями могут быть как полные, так и частичные ремиссии, а также непрерывное прогрессирование. Прогноз заболевания более благоприятен, чем при шизофрении, но менее, чем при аффективном расстройстве. Худший прогноз связан с наследственной отягощенностью шизофренией, низким преморбидным уровнем адаптации, ранним, постепенным началом без провоцирующих моментов, непрерывным течением и преобладанием негативной симптоматики. Прогноз при биполярном типе сходен с аффективным расстройством, при депрессивном типе – с шизофренией.

При тяжелой шизофренической депрессии попытки искусственного улучшения настроения и жизненной активности, когда больной еще недостаточно готов к встрече с действительностью, приводят к обострению психоза.

Шизотипическое расстройство

Шизотипическое расстройство характеризуется устойчивым паттерном (то есть характеристикой функционирования человека в течение как минимум нескольких лет) эксцентричности в поведении, внешности и речи, сопровождаемой когнитивными и перцептивными искажениями, необычными убеждениями, дискомфортом в ситуации межличностных отношений и часто снижением коммуникативных способностей.

Симптомы могут включать ограниченный или неадекватный аффект и ангедонию (отрицательная шизотипия). Могут возникнуть параноидальные идеи, идеи воздействия или другие психотические симптомы, включая галлюцинации любой модальности (положительная шизотипия), но они не обладают достаточной интенсивностью или продолжительностью, чтобы соответствовать диагностическим требованиям шизофрении, шизоаффективного или бредового расстройства. Симптомы вызывают дистресс или нарушения в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

При отграничении шизотипического расстройства от расстройств личности следует обратить особое внимание на такие признаки прогрессирующего течения (В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин, 2002), как:

• патологическая привязанность к одному из родителей и сверхценные увлечения в дошкольном возрасте;

• преждевременное интеллектуальное развитие с одержимым отношением к учебе;

• ранняя сексуальная расторможенность;

• стойкий гипоманиакальный фон настроения;

• причудливость интересов, интерес к бессмысленным занятиям, аутистическое фантазирование, лишенное произвольности и сопряженное с ненавистью к людям;

• появление стереотипий и неопределенных или психологически непонятных фобий.

Шизотипическое расстройство часто встречается среди биологических родственников больных шизофренией первой степени родства. Преморбидно отмечается чрезмерная требовательность в общении с окружающими, которая не ослабевает при близком знакомстве. Расстройство, как правило, возникает в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте без четко выраженного начала. Появляются абстрактные навязчивости, сверхценные идеи справедливости, бесплодное мудрствование, идеи иных родителей, иного происхождения, затяжные астеноапатические состояния, изменения личности по типу «дерева и стекла» (нечуткость и ранимость), одержимая увлеченность самоусовершенствованием, гротескная ребячливость и расстройства мышления. Расстройство может продолжаться в течение многих лет с колебаниями в интенсивности и выраженности симптомов, но в редких случаях переходит в явную шизофрению.

Шизотипическое расстройство проявляется в форме неврозоподобного и психопатоподобного варианта.

Неврозоподобный вариант имеет следующие отличительные признаки (Э. Б. Дубницкая, Е. В. Колюцкая, 2000).

• Черты инертности, однообразия, штампованности в клинической картине стойких обсессивно-фобических, истерических, астенических состояний.

• Тенденция к генерализации наблюдаемых проявлений – навязчивые страхи всех предметов и явлений, отдельные истерические или импульсивные кататонические симптомы, спонтанное развитие не связанного с повышенными нагрузками тотального «упадка сил» с чертами соматопсихической хрупкости.

• Абстрактность, нелепость, вычурность содержания психопатологических проявлений – сенестопатий (необычных мучительных ощущений), галлюцинаций, навязчивых и бредовых идей.

• Формирование негативных расстройств в виде нарастающего аутизма, снижения побуждений, падения психической активности, эмоциональной нивелировки, а также нарушений мышления по шизофреническому типу: парадоксальность и аморфность суждений, склонность к резонерству, «обрывы и наплывы» мыслей, «пустота в голове».

В начале расстройства наблюдаются эпизоды деперсонализации и аффективных расстройств. Возможны истерические проявления, которые наряду с капризностью, упрямством, обмороками, припадками и психогенными галлюцинациями включают сенестопатии, немотивированную тревогу, явления болезненной психической анестезии (отсутствия эмоций). Навязчивости отличаются от невротических большей интенсивностью и сопровождающей их резко возрастающей тревогой, в некоторых случаях мучительные неодолимые наплывы навязчивостей могут доводить до суицида. Характерно абстрактное содержание навязчивостей («геометрические» навязчивости), навязчивое мудрствование, невозможность остановить наплыв бессвязных мыслей.

Больные могут совершать нелепые ритуалы часами, не стесняясь посторонних. Часто присоединяются явления психического автоматизма (отчуждение собственных психических актов), а также сенестопатии (например, неприятные ощущения неподвижности и «остекленения» глаз при навязчивой потребности что-то долго рассматривать). Нередко появляется чувство сделанности расстройств и бред воздействия. Навязчивые мысли эпизодически трансформируются в сверхценные идеи отношения, когда больному кажется, что на него «косятся», подсмеиваются над ним; при этом безразличные прежде события начинают теперь угрожающе напоминать о содержании навязчивостей, приобретают тревожный характер «особого значения». Ипохондрические жалобы приобретают вычурный и нелепый характер («мусор в голове», «сохнет мозг», «каменеет тело»), высказываются как непоколебимые убеждения.

Фобические проявления характеризуются внезапным непродолжительным появлением необъяснимых, иногда нелепых страхов (характерны фобии острых предметов, смерти во сне, сумасшествия). Фобии немотивированы, имеют непонятное содержание (например, страх определенных букв), монотонное течение, больные достаточно пассивно относятся к ним, говорят о них без волнения. Нередко к фобиям присоединяются сенестопатии (например, чувство жжения в пальцах после их загрязнения при мизофобии). Отмечаются вычурные, символические и бессмысленные ритуалы, стереотипность, неполнота и незаконченность навязчивых действий, отсутствие борьбы с навязчивостями и критики к психическому расстройству.

При начале болезни в подростковом и юношеском возрасте нередко наблюдается дисморфофобия или ее бредовой вариант – дисморфомания. Больные пытаются исправить свою внешность, например, часами оттягивая или подпирая нос, пытаются отрезать молочные железы, ушить гениталии, с помощью иглы изменить форму зрачка.

Бросается в глаза расхождение между субъективным значением невротической симптоматики и реакцией личности на болезнь, приводящую к инвалидности. С другой стороны, астенические жалобы больного не соответствуют его истинной работоспособности, ощущение дефицита энергии связано скорее со снижением побуждений, при этом во второй половине дня продуктивность обычно повышается. Более тяжелое течение процесса приводит к появлению безынициативности, пассивности, сужению круга интересов, стиранию индивидуальных черт, нарушениям мышления и памяти.

Психопатоподобный вариант, как и неврозоподобный, отличается от классической шизофрении отсутствием выраженной прогредиентности, приводящей к специфическому слабоумию. От шизоидного расстройства личности данное расстройство отличается большей выраженностью странностей в поведении и мышлении, неадекватностью эмоций; у больных, начиная с молодого возраста, отмечаются эксцентричность и искажения восприятия. В отличие от пограничного расстройства личности, которому больше свойственно нарушение межличностных отношений и импульсивность, для психопатоподобного варианта шизотипического расстройства характерны преходящие субпсихотические эпизоды преимущественно деперсонализации-дереализации, а также подозрительность, настороженность и социальная изоляция.

Выделяют дефензивную (англ. defensive – оборонительный) форму расстройства, характеризующуюся сочетанием психастенических и истерических проявлений (М. Е. Бурно, 2000). В состояниях «депрессивной истерики» больной может бить себя, кататься по полу, одновременно испытывая «сладкое бешенство» и критикуя свое поведение. Взаимоисключающие переживания сосуществуют без борьбы мотивов и без понимания пациентом их противоречивости.