Cómo vivir bien 100 años

Tabla 1: Simulaciones de pensión líquida calculada como una renta vitalicia bajo distintos escenarios (mujer)

Fuente: Elaborado con base en simulador de pensiones de la Superintendencia de Pensiones (22 de enero de 2016).

Tabla 2: Simulaciones de pensión líquida calculada como una renta vitalicia bajo distintos escenarios (hombre)

Fuente: Elaborado con base en simulador de pensiones de la Superintendencia de Pensiones (22 de enero de 2016).

Las simulaciones de las Tablas 1 y 2 muestran que para los escenarios descritos, postergar la edad de pensión en dos años genera un aumento de su monto que fluctúa entre 15,1% y 17% en el caso de las mujeres, y entre 15,9% y 17,5% en el caso de los hombres. Estos importantes incrementos son el resultado de que el efecto de aumentar en un año las cotizaciones no es lineal, ya que a medida que pasa el tiempo el monto de la cuenta se va incrementando y la rentabilidad obtenida es sobre un capital acumulado cada vez mayor. A ello se suma el hecho de que se requieren financiar menos años de pensión una vez traspasado el umbral de la edad legal. Este ejercicio muestra, por lo tanto, la importancia que ejerce un año adicional de pensión en las etapas finales de la vida laboral.

El escenario laboral de los adultos mayores en Chile

Como vimos antes, postergar el momento del retiro y del cobro de la pensión puede generar aumentos importantes en los ingresos en la etapa de inactividad de la vejez. Sin embargo, para que las personas que deseen hacerlo puedan realmente ejercer esta opción, es necesario contar con un mercado laboral que integre al adulto mayor. En esta sección se analiza la situación laboral del segmento de adultos mayores que ha cumplido la edad legal de pensión para verificar en qué grado es posible para este grupo de la población tomar acciones que les permitan mejorar su nivel de ingresos.

De acuerdo a los datos del INE para el trimestre septiembre-noviembre 2015 hay 380.807 mujeres con la posibilidad legal de pensión (60 años o más) que participan de la fuerza de trabajo, dentro de una población total de 1.824.581 mujeres en este segmento etario (es decir, participa del mercado laboral el 20,9% de este segmento). Por su parte, existen 400.178 hombres con la posibilidad legal de pensión (65 años o más) que participan de la fuerza de trabajo, dentro de una población total de 1.085.775 hombres en ese rango etario (equivalente a 36,6% de este segmento). Sin embargo, resulta interesante constatar el elevado número de personas que participan de la fuerza laboral durante los primeros cinco años tras haber cumplido la edad legal de pensión. En efecto, el 40,7% de la población de mujeres en el rango de 60 a 64 años de edad continúa participando de la fuerza laboral, mientras que el 61,1% de la población de hombres en el rango entre 65 a 69 años de edad sigue siendo parte de la fuerza de trabajo.

Sin embargo, no todos los que tienen la disponibilidad de trabajar pueden hacerlo. Al trimestre septiembre-noviembre 2015 si bien entre las mujeres con posibilidad legal de pensión (60 años o más) solo hay 9.292 desocupadas, la cantidad de inactivas que se declaran disponibles para trabajar de inmediato asciende a 95.497. Dentro de este grupo, 15.266 declaran no haber buscado trabajo en las últimas cuatro semanas porque creen que por su edad no les darán empleo; y 2.781 no lo hicieron porque creen que no lo encontrarán. En el caso de los hombres con posibilidad legal de pensión (65 años o más) solo hay 9.400 desocupados, pero la cantidad de inactivos que se declaran disponibles para trabajar de inmediato asciende a 61.838. Dentro de este grupo, 8.861 declaran no haber buscado trabajo en las últimas cuatro semanas porque creen que por su edad no les darán empleo; y 2.918 no lo hicieron porque creen que no lo encontrarán.

Por otra parte, al trimestre septiembre-noviembre 2015, 41.870 hombres de 65 años o más estaban subempleados, esto es, trabajando una jornada parcial en forma involuntaria, dado que estaban disponibles para trabajar más horas en forma inmediata o dentro de los próximos 15 días. Este número representó el 10,7% del total de ocupados en este grupo. Por su parte, en ese periodo había 61.874 mujeres de 60 años o más en situación de subempleo, representando el 16,7% del total de ocupadas en este grupo.

La distribución de la población de mujeres y hombres en edad legal de pensión de acuerdo a su situación en el mercado laboral se muestra en las Figuras 6 y 7. Estos datos muestran que no se están dando necesariamente las condiciones para que las personas que desean prolongar su vida laboral más allá de la edad legal de pensión lo hagan.

Figura 6: Distribución de la población de mujeres en edad legal de pensión según situación en el mercado laboral (trimestre septiembre-noviembre 2015)

Fuente: Elaborado con base en INE.

Figura 7: Distribución de la población de hombres en edad legal de pensión según situación en el mercado laboral (trimestre septiembre-noviembre 2015)

Fuente: Elaborado con base en INE.

Los datos de encuestas de percepción revelan también que no todos los adultos mayores que desean seguir trabajando pueden hacerlo a pesar de estar disponibles. De acuerdo a la Segunda Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2010 de la Pontificia Universidad Católica de Chile y SENAMA, un 22% de los adultos mayores que no estaba trabajando declaró que no quería dejar de trabajar, pero lo obligaron a dejar el trabajo. Por otra parte, de acuerdo a la Encuesta de Opinión y Percepción del Sistema de Pensiones en Chile (2015), cuando a los encuestados se les pregunta por las tres razones principales por las que cree que dejará o dejó de trabajar, un 24% de las menciones recae en “porque el mercado laboral no lo permite”.

En consecuencia, tanto los datos duros como los de encuestas de percepción muestran que los adultos mayores no necesariamente pueden prolongar su vida laboral a pesar de estar disponibles para ello, lo que implica la necesidad de mirar con mayor detención el mercado laboral en el segmento de adultos mayores. Esto impone el desafío de generar políticas públicas que permitan generar las condiciones para que los adultos mayores puedan seguir aportando en el mundo laboral cuando lo desean hacer en forma voluntaria.

Conclusión

Los antecedentes examinados en este capítulo dan cuenta de que una fracción importante de adultos mayores continúa trabajando más allá de la edad legal de pensión con el fin de obtener más ingresos en la etapa de la vejez. Esto implica la necesidad de tomar buenas decisiones que permitan elevar el bienestar lo más posible. En este sentido tomar decisiones con la adecuada información es clave; conocer las distintas opciones disponibles al llegar a la edad legal de pensión se vuelve muy importante para mejorar y estabilizar la trayectoria del consumo, de modo de evitar, en lo posible, vaivenes bruscos.

Las simulaciones dan cuenta del efecto significativo que tiene posponer la edad de retiro y continuar cotizando en el monto de la pensión. La política pública debe apuntar a que quienes deseen voluntariamente continuar participando del mercado laboral puedan hacerlo, lo que implica examinar el mercado laboral que enfrentan los adultos mayores. Tanto los datos duros como las encuestas de percepción muestran que no todos los adultos mayores que desean aportar con su trabajo pueden hacerlo. Esto se refleja en elementos como una alta prevalencia de subempleo en el segmento de adultos mayores, empresas que obligan a sus adultos mayores a abandonar sus empleos cuando cumplen la edad legal de pensión o la falta de disposición a contratar personas de este grupo etario.

En definitiva, hay un importante espacio para la política pública en ofrecer un abanico de opciones más amplio a nuestros adultos mayores.

Referencias

Comisión Asesora Presidencial sobre el Sistema de Pensiones (2015), “Encuesta de Opinión y Percepción del Sistema de Pensiones en Chile”.

Instituto de Sociología y Centro de Geriatría y Gerontología UC (2013), “Informe Final Análisis del Mercado Laboral para la Población de 55 años y más y sus Implicancias para el Ahorro Previsional”.

Pontificia Universidad Católica de Chile/SENAMA (2011), Chile y sus Mayores: Resultados Segunda Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez (2010).

Subsecretaría de Previsión Social (2014), “Propuestas para mejorar pensiones de vejez”, Ministerio del Trabajo y Previsión Social, Gobierno de Chile.

19 Se excluye de este análisis el caso en que una persona se pensiona y sigue cotizando por ser de poca utilidad práctica.

20 Figura asume que el ingreso laboral crece mientras la persona permanece trabajando.

21 De acuerdo a lo señalado por el informe de la Subsecretaría de Previsión Social (2014) estas corresponden a la edad promedio de afiliación efectiva al sistema.

22 El simulador asume los siguientes retornos reales anualizados: Fondo A, 5,80%; Fondo B, 5,62%; Fondo C, 5,42%; Fondo D, 4,75%; Fondo E, 3,45%. Se usó el valor de la UF al 22 de enero de 2016 y las tablas de mortalidad vigentes a dicha fecha, RV-2009 H y RV-2009 M).

PARTE II

Medicina y el adulto mayor

Introducción

Nuevo énfasis en la salud pública actual: enfrentar la fragilidad

DR. PEDRO PAULO MARÍN, DR. RUBÉN SOTO, DRA. MARCELA CARRASCO

Definición del concepto de fragilidad en las personas mayores

El término fragilidad es definido en el ámbito de la salud como “un estado de declinación y vulnerabilidad caracterizado por debilidad y disminución de la reserva fisiológica, generalmente vinculado al envejecimiento. Las personas mayores frágiles son menos capaces de adaptarse a distintos estresores tales como enfermedades agudas y trauma”. La presencia de fragilidad en una persona contribuye a un aumento en el riesgo de caídas, institucionalización, discapacidad y muerte (Clegg, Young Iliffe et al., 2013).

Las personas mayores frágiles representan un desafío para los clínicos, porque aunque puede ser asintomático, también pueden tener una alta carga de síntomas y, generalmente, son médicamente complejos; esto implica que son menos capaces de tolerar intervenciones de cualquier tipo. Por lo anterior, una identificación precoz de personas frágiles tiene el potencial de prevenir muchos resultados adversos relacionados con la salud. Sin embargo, aún no existe una definición clínica única aceptada ni puesta en marcha en la práctica clínica (Sternberg, Wershof Schwartz, Karunananthan et al., 2011).

Muchos factores explican la dificultad en la formulación de una definición de fragilidad (Hamerman, 1999). Las personas mayores son muy heterogéneas desde todo punto de vista, poseen una historia que afecta su desempeño en la edad adulta y los va caracterizando del punto de vista social, ambiental, educacional, funcional, médico y psicológico, lo que determina una variación considerable en su estatus basal.

La mayoría de las definiciones de fragilidad la describen como “un síndrome caracterizado por la pérdida de función, fuerza y reserva fisiológica, con un riesgo aumentado de morbimortalidad”. En el año 2004, la Sociedad Americana de Geriatría-AGS definió fragilidad en personas mayores como un “estado de vulnerabilidad aumentada a estresores producida por la declinación en las reservas fisiológicas de los sistemas neuromuscular, metabólico e inmunológico, relacionada con la edad” (Walston, Hadley, Ferrucci et al., 2006). Otras definiciones incluyen alteraciones en la movilidad, fuerza, resistencia, nutrición y actividad física (Fried, Tangen, Walston et al., 2001; Cigolle, Ofstedal, Tian y Blaum, 2009).

Por otro lado, la edad, comorbilidades crónicas y discapacidad generalmente se han asociado con fragilidad, pero existe evidencia de que esta puede existir independientemente de estos factores (Hamerman, 1999; Fried et al., 2001; Newman, Gottdiener, Mcburnie et al., 2001; Walston, 2004). Estas características no han sido, por lo tanto, integradas en la mayoría de las definiciones de fragilidad, y muchos consideran la discapacidad como un resultado más que un componente de esta.

La mayoría de las definiciones de fragilidad no incorporan la valoración cognitiva, lo que está actualmente en debate (Sternberg et al., 2011). El año 2011, una revisión sistemática de 22 artículos que evaluaron la definición de fragilidad encontró que los métodos de screening más comúnmente usados fueron la actividad física, velocidad de marcha y cognición. Así, la fragilidad física se relaciona con un riesgo aumentado de deterioro cognitivo leve y un aumento en la velocidad de declinación cognitiva con la edad (Boyle, Buchman, Wilson et al., 2010). Por su parte, la presencia de deterioro cognitivo aumenta la probabilidad de resultados de salud adversos en pacientes geriátricos que cumplen con la definición de fragilidad física.

Un estudio chileno realizado el año 2007 –en el cual se buscaron indicadores antropométricos y funcionales que mejor se correlacionen con la funcionalidad– tuvo como principal hallazgo la estrecha relación de la dinamometría con la funcionalidad y con la habilidad para efectuar actividades de movilidad. En los modelos de regresión múltiple que incluyeron edad y las variables antropométricas estudiadas, solo la dinamometría mantuvo una asociación significativa con la funcionalidad en ambos sexos, agregándose la edad como factor de riesgo en las mujeres. Aunque se observó una buena correlación de la fuerza de agarre con la masa magra, la asociación de la fuerza de agarre con funcionalidad fue mayor que la explicada solo por la diferencia en la masa muscular (Arroyo, Lera, Sánchez, Bunout, Santos y Albala, 2007).

La mayoría de los estudios relacionados con fragilidad han utilizado la definición del Cardiovascular Health Study (CHS), empleada ampliamente en protocolos de investigación y validada en más de 5.000 hombres y mujeres mayores de 65 años, y que define el fenotipo de fragilidad cuando se cumplen tres o más de los cinco criterios mencionados a continuación (Fried et al., 2001): pérdida de peso (> 5% de pérdida de peso en el último año); fatiga (respuesta positiva a preguntas relacionadas con el esfuerzo necesario para realizar una actividad); debilidad muscular (disminución de la fuerza de prehensión); disminución de la velocidad de marcha (> 6-7 segundos para caminar 15 pasos); y disminución de la actividad física (kilocalorías consumidas por semana).También se define prefragilidad cuando se cumplen uno o dos de estos criterios.

En un estudio longitudinal con un seguimiento a seis años realizado a 754 personas mayores de 70 años, inicialmente no discapacitadas y que vivían en la comunidad, tres de los criterios anteriormente mencionados (pérdida de peso, disminución de la velocidad de marcha y baja actividad física) junto con deterioro cognitivo fueron independientemente asociados con discapacidad, estadía a largo plazo en residencias y muerte (Rothman, Leo-Summers y Gill, 2008). En personas que se someten a cirugías, estos criterios también han demostrado predecir de forma independiente complicaciones posoperatorias, duración de estadía hospitalaria y egresos a unidades de cuidado ambulatorio (Makary, Segev, Pronovost et al., 2010).

Sin embargo, algunos de los criterios utilizados en la definición del CHS no son fáciles de aplicar en la práctica clínica, fuera del ámbito de investigación, por lo que se han diseñado otras herramientas de más fácil uso para evaluar fragilidad. Una de ellas es el índice de estudio de fracturas osteoporóticas, que define fragilidad como la presencia de al menos dos de los siguientes tres componentes: pérdida de peso de un 5% en el último año; incapacidad de levantarse de una silla cinco veces sin usar los brazos; y por último una respuesta “NO” a la pregunta ¿Se siente usted lleno de energía? (Enrusd, Ewing, Taylor et al., 2008).

Otra herramienta diseñada para evaluar fragilidad es el índice de Rock-wood de Canadá (Rockwood, Andrew y Mitnitski, 2007), que utiliza 70 variables que abarcan desde condiciones médicas a declinación funcional. A mayor puntuación, más frágil es el individuo. Este índice está especialmente bien diseñado para evaluar el riesgo de mortalidad utilizando información proveniente de registros médicos electrónicos. La utilidad de esta herramienta para estudios biológicos o desarrollo de intervenciones no ha sido evaluado.

Aunque actualmente no existe claridad sobre cuál de las herramientas mencionadas previamente es la mejor, numerosos estudios han utilizado mediciones de fragilidad no solo para evaluar el riesgo de mortalidad y otros resultados adversos, sino también para determinar la influencia que esta podría tener en intervenciones o enfermedades específicas. Por ejemplo, un estudio demostró que las personas frágiles tendrían una menor capacidad de respuesta inmune frente a la vacunación contra influenza (Yao, Hamilton, Weng et al., 2011) y mayor tasa de resultados adversos relacionados con transplante renal (Garonzik-Wang, Govindan, Grinnan et al., 2012), o que se benefician de distintas metas terapéuticas en el control de patologías crónicas.

Epidemiología

Una revisión sistemática encontró que los estudios reportan una amplia variación en prevalencias de fragilidad en la comunidad dependiendo de la definición utilizada (Collard, Boter, Schoevers y Oude Voshaar, 2012). Cuando la fragilidad es definida exclusivamente con base en hallazgos físicos, la prevalencia estimada proveniente de quince estudios con 44.894 participantes fue de un 9.9%; cuando se incluyen variables psicosociales esta aumenta a un 13,6% basado en ocho estudios con 24.072 participantes. La prevalencia de fragilidad aumenta entre individuos con discapacidades intelectuales, estimándose que una población con estas características entre 50 a 64 años presenta la misma prevalencia de fragilidad que la población general sobre 65 años (Evenhuis, Hermans, Hilgenkamp et al., 2012).Por su parte, la depresión y el uso de antidepresivos se asocia a un aumento en la incidencia de fragilidad (Lakey, LaCroix, Gray et al., 2012).

Por otro lado, en un estudio prospectivo bien diseñado realizado a personas mayores de la comunidad se determinó que la principal condición asociada a mortalidad fue fragilidad (27,9%), seguido de falla de órganos (21,4%), cáncer (19,3%) y demencia (13,8%) (Gill, Gahbauer, Han et al., 2010).

En Chile, según el censo 2012, 14% de la población tiene más de 60 años (INE, 2012); según proyecciones del INE en 2015 las personas sobre los 75 años de edad pueden alcanzar el 4% de la población total (INE, 2007). Este aumento de edad implica un mayor riesgo de discapacidad. La población total con limitación funcional para realizar una o más actividades de la vida diaria alcanza los 2.119.316; para el rango de 45 a 59 años, la cifra es de 530.088; y desde los 60 y más años aumenta a 889.720 (41,98%). La dificultad de movimiento en el mismo rango etario alcanza el 53,86% (INE, 2012). Los adultos mayores (AM) pueden tener alguna discapacidad que puede asociarse con la dependencia; y ambas se relacionan al fenómeno de fragilidad. En el estudio de dependencia en AM chilenos (EDPM, 2009) se encontró que la prevalencia aumenta con la edad llegando a 52,9% en los mayores de 80-84 años. Este valor difiere según el sexo: 45,0% para los hombres y 57,0% para las mujeres. Considerando que sobre los 80 años existen más mujeres es razonable esperar niveles de dependencia asociada a discapacidad y niveles de fragilidad.

Fisiopatología

Numerosos avances se han llevado a cabo en la identificación de factores biológicos y psicológicos que subyacen al síndrome de fragilidad. Así, la desregulación de múltiples sistemas fisiológicos, especialmente los relacionados con la respuesta al estrés, son una característica fundamental. Por su parte, la sarcopenia, definida como la pérdida de masa y fuerza muscular relacionada con la edad, es un componente fisiopatológico clave de la fragilidad, donde diversas alteraciones en el sistema endocrino e inmune acelerarían este proceso, entre las que se mencionan a continuación:

• Disminución de hormonas esteroidales que ocurre con la edad (Poehlman, Toth, Fishman et al., 1995; Travison, Nguyen, Naganathan et al., 2011).

• Bajos niveles de testosterona se asocian con disminución de la fuerza y actividad física.

• Bajos niveles de factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1), una molécula que estimula la producción de hormona del crecimiento, se ha asociado con disminución de fuerza y movilidad disminuida en una cohorte de mujeres pertenecientes a la comunidad (Cappola, Xue, Ferrucci et al., 2003).

• El andrógeno dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S), producido en la glándula suprarrenal, se ha encontrado disminuido de forma significativa en individuos frágiles en comparación a quienes no lo son (Leng, Cappola, Andersen et al., 2004). Esta hormona tiene un rol directo en la mantención de la masa muscular e indirectamente previene la activación de la cascada inflamatoria que contribuye a la declinación muscular (Schmidt, Naumann, Weidler et al., 2006).

• Los niveles de cortisol son mayores durante la tarde en personas frágiles comparadas con las no frágiles (Varadhan, Walston, Cappola et al., 2008). Esto es en parte explicado por aumento de los niveles circulantes del péptido liberador de corticotrofina (CRP). Lo anterior impacta en el músculo esquelético y sistema inmune, y, por lo tanto, contribuye a la fragilidad.

• Bajos niveles de vitamina D están fuertemente asociados con la fragilidad (Puts, Visser, Twisk et al., 2005). Su suplementación ha demostrado preservar la fuerza muscular y jugaría un rol en su prevención y tratamiento (Montero-Odasso y Duque, 2005).

• Niveles aumentados de citoquinas proinflamatorias (IL-6), proteína C reactiva (PCR), además de leucocitos y monocitos se han encontrado en individuos frágiles de la comunidad (Leng et al., 2004). IL-6 actuaría como un factor de transcripción que impacta de forma adversa el músculo esquelético, el apetito, la respuesta inmune adaptativa y la cognición (Schmidt et al., 2006). Además su elevación crónica contribuye al desarrollo de anemia (Ershler y Keller, 2000; Ershler, 2003).

• La activación del sistema inmune innato podría contribuir a gatillar la cascada de la coagulación. Una asociación entre fragilidad y factores procoagulantes (Factor VIII, fibrinógeno y Dimero D) ha sido demostrada (Walston, McBurnie, Newman et al., 2002).

• Otros factores relacionados con fragilidad y sarcopenia serían una desregulación del sistema nervioso autónomo, cambios en el sistema renina angiotensina y disfunción mitocrondrial (Varadhan, Chaves, Lipsitz et al., 2009; Burks, Andres-Mateos, Marx et al., 2011).

Intervenciones

Existe evidencia limitada de intervenciones específicamente diseñadas para mejorar resultados en pacientes con fragilidad. Es posible que otras intervenciones desarrolladas para personas mayores puedan ser aplicadas razonablemente a pacientes con fragilidad.

El ejercicio físico es la intervención más efectiva para mejorar la calidad de vida y funcionalidad de las personas mayores. Sus beneficios demostrados incluyen aumento de la movilidad, mejor rendimiento en actividades básicas de la vida diaria, fortalecimiento de la marcha, disminución de caídas, aumento de la densidad mineral ósea y masa muscular, y mejoría del bienestar general (Dailey y Spinks, 2000; Province, Hadley, Hornbrook et al., 1995). Diversos estudios sugieren que incluso pacientes frágiles de edad avanzada se beneficiarían con actividad física de cualquier intensidad que sea bien tolerada.

En relación con el tratamiento hormonal, se ha demostrado que la suplementación de testosterona combinado con ejercicio aumenta la masa y fuerza muscular en hombres eugonádicos e hipogonádicos, sin embargo puede producir alteraciones en el perfil lipídico y efectos impredecibles en la glándula prostática (Lamberts, Van den Beld y Van der Lely, 1997; Tenover, 1998). Por otro lado, la suplementación de hormona del crecimiento (GH) y DHEA-S no ha demostrado eficacia en este contexto (Lamberts, 2000; Morley, Kim y Haren, 2005).

Por su parte, la suplementación de vitamina D ha demostrado ser efectiva en la prevención de caídas y mejorar el balance. Además jugaría un rol en la mantención del tejido muscular y nervioso con el transcurso de los años, pero aún son necesarios más estudios.

Geriatría y modelos de sistemas de cuidados

La geriatría es la rama de la medicina especializada en el manejo médico de personas mayores; especialmente ha demostrado su eficacia en el manejo de personas frágiles.

El cuidado de personas mayores frágiles es un desafío clínico de la era actual. Atender a este grupo heterogéneo en cuanto a funcionalidad, carga de patologías crónicas, distintas necesidades sociales y riesgo de discapacidad aumentado entre otras, requiere un abordaje diferente y los sistemas de salud deben adaptarse a esta nueva realidad.

La población de personas mayores frágiles resulta ser la más beneficiada de intervenciones individualizadas y dirigidas a las necesidades identificadas luego de una evaluación geriátrica integral (Ko, 2011)

Un modelo conceptual de cuidado de las personas mayores ha sido esbozado por un grupo de gerontología, que propone una serie de cambios prácticos en comparación con el modelo de cuidados de salud tradicional (Ganz, Fung, Sinsky et al., 2008), entre las que se incluyen:

• Comanejo en el equipo de salud, involucrando a médicos especialistas, enfermeras, y personal de apoyo.

• Profesionales de apoyo (enfermeras, trabajadores sociales) con entrenamiento en gerontología, disponibles como consultantes.

• Acomodación de instalaciones: altímetros ajustables, espacios adecuados para maniobrar silla de ruedas, uso de micrófonos o auriculares para personas con déficit auditivo, andadores ajustables.

• Educación en comunicación con personas frágiles.

• Reuniones de equipo geriátrico para discutir pacientes complejos.

• Integración de registros electrónicos.

• Posible agendamiento en bloque con los profesionales del equipo, en intervalos definidos, para un mejor manejo del flujo de pacientes.

• Familiarización con recursos sociales en relación con vivienda, promoción de la salud y apoyo al cuidador.

• Unidades geriátricas de pacientes agudos bien definidas.

Por lo anterior resulta fundamental que una persona mayor enferma, sobre todo hospitalizada, tenga un geriatra como tratante y un equipo de profesionales capacitados para atenderlos. Los objetivos globales son: mejorar funciones físicas y psicológicas; optimizar la prescripción y uso de fármacos; disminuir la institucionalización, hospitalización y tasas de mortalidad; y mejorar la satisfacción del paciente y su familia. Incluye un equipo interdisciplinario que coordina la evaluación de una persona mayor y desarrolla un plan integral de cuidados agudos y/o ambulatorios (Urdangarin, 2000). El equipo generalmente consta de un geriatra, enfermera, trabajador social, quimicofarmacéutico, terapeuta ocupacional, nutricionista y kinesiólogo, entre otros.

A nivel ambulatorio, el paciente frágil se beneficiaría de un programa inclusivo de cuidados, llevado a cabo por un equipo interdisciplinario, que tenga como objetivos mejorar la funcionalidad, superar barreras ambientales y mantener a la persona mayor frágil en la comunidad, previniendo su institucionalización, lo que se traduciría en menores costos en salud comparado con el modelo tradicional de cuidados.

A nivel hospitalario también es necesario intervenir, por cuanto este puede ser una fuente de morbilidad para la persona mayor frágil. Cambios ambientales, polifarmacia e inmovilidad, demencia, combinados con una enfermedad aguda, pueden llevar a resultados devastadores en pacientes vulnerables. Generalmente, el nivel de declinación funcional que ocurre con la hospitalización persiste después del alta transformándose en uno de los lugares donde más se produce dependencia de los pacientes mayores (Palmer, Counsell y Landefeld, 1998; Sager, Franke, Inouye et al., 1996), además la estadía hospitalaria aumenta los riesgos de institucionalización y disminuye la calidad de vida. Por lo anterior, se ha diseñado un modelo de cuidados agudos de geriatría para personas mayores para prevenir o mejorar la declinación funcional si esta ocurre. En un estudio controlado randomizado de 1.531 adultos pertenecientes a la comunidad mayores de 70 años, este modelo demostró disminuir la probabilidad de declinación en actividades de la vida diaria o ingreso a hogares de ancianos tanto al momento del alta como a 12 meses, sin un aumento en la estadía ni costos hospitalarios (Counsell, Holder, Liebenauer et al., 2000).

Finalmente, es importante recalcar la individualización de cuidados a las necesidades de cada paciente vulnerable. Así, para pacientes mayores robustos se debieran tratar activamente tanto enfermedades crónicas como episodios agudos, asegurar un plan de tamizaje adecuado según edad, y focalizar en la prevención de cuidados. Por otro lado, en pacientes con fragilidad moderada a severa, generalmente “menos es más”. Screening agresivo o intervenciones para condiciones que no amenacen la vida pueden resultar en frecuentes complicaciones. Además, procedimientos u hospitalizaciones pueden ser un peso innecesario y disminuir la calidad de vida en un paciente con alta carga de morbimortalidad (Goldberg y Chavin, 1997; Walter y Covinsky, 2001), donde la atención debe centrarse en optimizar la calidad de vida y prevenir el deterioro o complicaciones asociadas.

Nuevo énfasis en la salud pública actual: enfrentar la fragilidad