Рабочая тетрадь для выхода из круга навязчивых мыслей и эмоционального перенапряжения. Методы когнитивно-поведенческой и диалектической поведенческой терапии

Jon Hershfield, Blaise Aguirre

The Unwanted Thoughts and Intense Emotions Workbook:

CBT and DBT Skills to Break the Cycle of Intrusive Thoughts & Emotional Overwhelm

Опубликовано с согласия New Harbinger Publications, 5674 Shattuck Avenue, Oakland, CA 94609.

© 2023 by Jon Hershfield and Blaise Aguirre

© Перевод на русский язык, издание на русском языке. АО «Издательская группа «Весь», 2024

Дорогой читатель!

Искренне признателен, что Вы взяли в руки книгу нашего издательства.

Наш замечательный коллектив с большим вниманием выбирает и готовит рукописи. Они вдохновляют человека на заботливое отношение к своей жизни, жизни близких и нашей любимой Родины. Наша духовная культура берёт начало в глубине тысячелетий. Её основа – свобода, любовь и сострадание. Суровые климатические условия и большие пространства России рождают смелых людей с чуткой душой – это идеал русского человека. Будем рады, если наши книги помогут Вам стать таким человеком и укрепят Ваши добродетели.

Мы верим, что духовное стремление является прочным основанием для полноценной жизни и способно проявиться в любой области человеческой деятельности. Это может быть семья и воспитание детей, наука и культура, искусство и религиозная деятельность, предпринимательство и государственное управление. Возрождайте свет души в себе, поддерживайте его в других. Именно это усилие создаёт новые возможности, вдохновляет нас на заботу о ближних, способствует росту как личного, так и общественного благополучия.

Искренне Ваш,

Основатель Издательской группы «Весь»

Пётр Лисовский

Предисловие

Тема книги невероятно важна для меня. Почти три десятилетия проработав с людьми, страдающими ОКР и сильными эмоциональными расстройствами, я убедился в том, сколь огромные трудности могут повлечь за собой подобные проблемы. Авторы этой книги смело заявляют о готовности помогать людям, страдающим от эмоциональной перегрузки и навязчивых мыслей.

Что касается меня, то почти все свои практические знания в области психологии и по части ОКР я приобретаю в работе с пациентами, страдающими данным расстройством. Точнее, с теми, кому не помогла традиционная схема лечения и кто выразил желание пройти курс интенсивной терапии, в том числе в режиме стационарного лечения. Мне удалось помочь более тысячи пациентов. Я также являюсь содиректором тренингов по психологии и куратором КПТ-ориентированной программы частичной госпитализации пациентов в больнице Маклина. Благодаря этим двум своим ролям на разных поприщах я познакомился с авторами, Джоном и Блейзом. С Джоном я сошелся на почве работы с ОКР, а с Блейзом мы практикуем в одной больнице. Нечасто находят общий язык и пишут подобную книгу два незаурядных терапевта с настолько разными специальностями (Джон – терапевт ОКР, а Блейз – терапевт ДПТ). Как бы то ни было, в тандеме эти прирожденные педагоги написали уже более двадцати книг, не раз напомнив мне своим веселым нравом персонажей старого доброго фильма «Странная парочка». Оба они трепетно относятся к пациентам, обладают прекрасным чувством юмора и активно общаются с подопечными. Этот настрой, сложенный из сострадания, участия и добродушия, сохраняется до конца книги. Я имел огромное удовольствие выступать на конференциях с Джоном и Блейзом и убедился в том, что они замечательные специалисты, каждый в своей области. На этот раз, согласно целям и задачам книги, Джон и Блейз объединили свои уникальные навыки в работе с пациентами с ОКР и в терапии ДПТ.

По моему скромному мнению, одна из самых больших преград на пути пациента к исцелению состоит в готовности честно и до конца вложиться в него. Да, у нас есть эффективная методика лечения ОКР и отлично зарекомендовавший себя способ оказания помощи людям с эмоциональными расстройствами, но как, скажите на милость, заставить человека прикладывать усилия, выполнять свою часть сложной работы?

Я помню одну молодую пациентку, которая когда-то пришла ко мне на прием. Назовем ее Эми. Она боролась с тяжелым ОКР, охваченная неотступно преследовавшими ее неприятными эмоциями. Эми привели ко мне родственники, сама она не хотела лечиться. Нашлось немало терапевтов, которые внушили Эми, что ее ОКР слишком серьезно, чтобы от него можно было избавиться, а эмоциональных проблем слишком много, чтобы справиться с ними. Но уже после нашей первой беседы Эми согласилась пройти курс лечения в рамках программы, которой я в то время руководил. Она держалась молодцом и уже через два месяца взяла свое ОКР под контроль. Скажу больше, теперь она сама стала терапевтом, и мы несколько раз вместе рассказывали о ее пути к излечению. Спустя много лет на одной из наших презентаций Эми призналась, что мои слова на нашей первой встрече запали ей в душу, потому что я сумел рассказать о ее трудностях так, чтобы она все поняла. В тот день она почувствовала, что может поправиться, и преисполнилась надежды. Ясно осознав свое положение, отдавая себе отчет в расстройстве своей эмоциональной сферы и узнав от меня об эффективной методике лечения, она воспрянула духом. Это практическое пособие, которое вы, надеюсь, проштудируете и претворите в жизнь (конечно, уже после того, как прочтете мое предисловие) со всей искренностью и прилежанием, станет вашим наставником. С его помощью вы поймете проблему и начнете трудную работу, чтобы, как Эми, преодолеть нежелательные мысли и взять под контроль бурные эмоции. Эх, если бы у нас с Эми была в свое время такая книга! Наш путь, как мне кажется, был бы гораздо короче.

Не у всех лечение происходит легко и быстро. Многим пришлось что-то поменять, например, сначала поработать с эмоциональными проблемами, а затем с ОКР и всем, что с ним связано, или наоборот. В этой книге будет предложен разумный алгоритм решения стоящих перед вами задач с акцентом на различные способы одновременной работы с многосложными симптомами.

Книга Джона и Блейза будет понятна каждому. Они приводят множество замечательных примеров из жизни. Вы узнаете, как использовались до вас навыки, описанные в книге, какую пользу можете извлечь из них вы. Оглядываясь на личный опыт лечения людей с ОКР, я ответственно заявляю, что авторы верны принципам доказательной медицины, придерживаются наиболее эффективных подходов к лечению и добавляют от себя богатый клинический опыт.

Книга разделена на три части. В первой вы узнаете о том, как заложить основу своей работы. Во второй вас ждут примеры и подробное описание способов решения проблем. А в третьей вы получите инструкцию, с помощью которой сможете самостоятельно приступить к непростой работе.

Практическое пособие, которое вы будете читать, познакомит с серией эффективных упражнений. В рамках программы по борьбе с ОКР, основанной мной более двух десятилетий назад, мы взяли за правило выдавать сборник упражнений каждому из работавших с нами консультантов. Опыт показывает, что это самый прямой и непосредственный способ просвещения людей в отношении лечения ОКР. Помимо этого, мы выдавали всем пациентам, прошедшим курс, по экземпляру сборника упражнений в последней редакции, чтобы они лучше понимали свое состояние и быстрее выздоравливали. В данный момент я считаю эту книгу приоритетной – ее нужно выдавать как сотрудникам, так и клиентам. В книге содержится достоверная информация о способах работы с ОКР и преодоления расстройств эмоциональной сферы.

В моем случае эта книга блестяще зарекомендовала себя как в теоретической, так и в практической части. Надеюсь, вам она тоже придется по вкусу. На мой взгляд, Джон и Блейз, эта талантливая «странная парочка», создали нечто беспрецедентное.

Тростур Бьоргвинссон, доктор наук, Комитет по профессиональной психологии (США), директор программы частичной госпитализации для поддержания психического здоровья в больнице Маклина и адъюнкт-профессор психологии на кафедре психиатрии Гарвардской медицинской школы

Об авторах

О Джоне

Я стал специалистом по обсессивно-компульсивному расстройству (ОКР) и на протяжении всей моей карьеры работал почти исключительно с людьми, страдающими ОКР. Как и многие клиницисты уровня магистра, после аспирантуры я, по сути, сразу же «прыгнул в терапевты», пропустив формальные курсы обучения, которые часто проходят клиницисты уровня доктора. Возникший пробел я компенсировал активным чтением материалов по ОКР и столь же активным посещением образовательных конференций, связанных с этим расстройством. Я внимательно слушал наставников, опирался на собственный опыт работы с ОКР и в конце концов пришел к простому выводу о том, что когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) вместе с экспозицией и предотвращением реакций (ЭПР) – наиболее эффективный метод лечения ОКР и сходных с ним расстройств.

Но больше всех меня просветили в отношении ОКР мои клиенты. По мере того как я учился у этих смелых людей, полных решимости победить, я начал замечать, что одним из них путь к исцелению дается труднее, чем другим. Они прекрасно понимали, что от них требуется, и претворяли все это в жизнь, но складывалось впечатление, будто загвоздка была в самом процессе личностного роста: каждый раз, когда такой пациент достигал даже небольшого прогресса, огромная волна стыда или какой-нибудь другой сильной эмоции накрывала его с головой. Лечение ОКР сразу тормозилось, потому что пациент проникался мыслью о том, что он не заслуживает быть счастливым, спокойным, любимым, а в некоторых случаях не достоин даже жить! Иногда у этого девятого вала было название, например «пограничное расстройство личности», но нередко состояние пациента не вписывалось в диагностические и статистические критерии «Руководства по психическим расстройствам». Я все чаще с горечью убеждался в том, что осознанности или простого принятия нежелательных мыслей и эмоций недостаточно для того, чтобы клиенты полностью вовлеклись в работу.

Работая директором Центра по лечению ОКР и тревожности в Шеппард-Пратте, в Балтиморе, я заметил, что многим из обращавшихся к нам из-за ОКР было трудно управлять эмоциями. Нежелательные мысли вызывали у них не только тревогу или отвращение, но иногда безнадежность, отчаяние, гнев и ненависть к себе. Я наблюдал мужественных, но измученных борьбой пациентов, приходивших за эффективным лечением, и моя гипотеза все больше подтверждалась. Человек – это не совокупность его диагнозов. Почти повсеместно люди испытывают трудности с формированием толерантной и доброжелательной позиции к своим мыслям и эмоциям, страхам и переживаниям. Я надеюсь, что эта книга поможет таким людям лучше относиться к себе.

О Блейзе

Я поступил на медицинский факультет, чтобы стать психиатром. Во время учебы я понял, что меня тянет к людям с самыми сложными патологическими состояниями, такими как пограничное расстройство личности (ПРЛ). Люди с ПРЛ были для меня в некотором роде загадкой: с одной стороны, это одаренные личности с богатым внутренним миром, с другой – они, казалось, страдают больше, чем многие другие мои пациенты, причем иногда до такой степени, что самоубийство видится им единственным выходом.

Преподаватели говорили, что ПРЛ – расстройство, почти не поддающееся лечению, а в большинстве подходов к его лечению используются терапевтические беседы. Я обучился этим видам терапии, но даже с учетом того, что мои пациенты явно чувствовали, что их понимают, им не становилось от этого заметно лучше, по крайней мере в моей клинической практике. Когда в 2000 году меня приняли на работу в психиатрическую больницу Маклина в Белмонте, штат Массачусетс, я впервые узнал там о лечении под названием «диалектическая поведенческая терапия» (ДПТ), в которой терапевтические беседы, которые я неплохо освоил, сочетаются с так называемой поведенческой терапией. Этот подход, в котором я мало что смыслил, включает в себя практику осознанности, о которой я знал еще меньше.

В 2007 году я прошел курс обучения ДПТ и с тех пор ни разу не пожалел о выбранной специализации. Позже в том же году я вместе с коллегами открыл при больнице Маклина медицинский центр 3East, отличительной особенностью которого стало применение исключительно диалектической поведенческой терапии для лечения подростков и молодых взрослых с неустойчивой психикой. И хотя наша методика лечения не является панацеей, я был свидетелем того, как многим пациентам и их родственникам в конечном итоге удавалось найти выход из ада. Их прогресс больше, чем что-либо другое, убедил меня в эффективности этого нового подхода, и с момента открытия нашего центра мы пролечили почти четыре тысячи молодых людей, поведение которых было сопряжено с высокой степенью риска. Теперь я регулярно получаю от них самих и их родных приглашения на выпускные вечера, помолвки, свадьбы, крестины и другие важные события их жизни.

Несмотря на все наши успехи, мое удовлетворение не было полным. Да, мы уже многим помогли, но немало и тех, кто продолжает страдать. Мы выяснили, что сопутствующее посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), расстройства пищевого поведения (РПП) и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, а также ОКР осложняют процесс выздоровления или замедляют его.

Я надеюсь, что изложенные в этой книге идеи (как старые, так и новые) о том, что нужно делать при таких осложнениях, будут полезны читателям. Верю, что с их помощью вы найдете выход из своей ситуации, ежедневно применяя описанные здесь приемы на пути к выздоровлению, требующем усилий и просвещенности.

Об этой книге

Мы, сообщество по лечению ОКР, хорошо усвоили одну истину: экспозиция эффективна. Погружение в стрессовую ситуацию, в которой мы оказываемся в условиях неопределенности, вкупе с отсутствием компульсий заставляет мозг пересматривать нашу позицию в отношении того, что терпимо, а что нет. Можно вести спор о стратегии лечения, основанного на экспозиции, но он ограничен вопросом о том, как добраться до цели, а не куда идти. Проблема в том, что когда мы все-таки достигаем конечной точки, то зачастую не понимаем, что нам делать. Мы знаем, чего делать нельзя: всего того, что может привести к избеганию или подавлению экспозиции. Но большинство людей, открываясь тому, что их пугает, на вопрос «что делать?» часто отвечают: «Ну как что? Страдать».

Если у вас был опыт лечения с использованием экспозиции, возможно, вам советовали «перетерпеть» дискомфорт. У одних все упирается в то, чтобы вынести неприятные мысли и эмоции, а у других опыт проживания определенных чувств приводит к изменениям в мозге, с последствиями которых им не удается справиться. В итоге у них возникают сильный страх, эмоциональная травма, отвращение к себе, гнев, суицидальные мысли (а иногда и попытки) и общее смятение чувств. Для устранения этих переживаний, которые являются элементом условной реакции на провоцирующие мысли, необходимы надежные и доступные инструменты. Если рекомендация состоит в том, чтобы просто смириться, ситуация меняется. Тому, кто испытывает бесконечную череду неприятных эмоций, не удается закрепить навык, связанный с экспозицией: его мозг слишком занят новой затеей, поджогом фитиля психологической бочки и ее взрывом, чтобы узнать что-то ценное. Из своего опыта он делает вывод не о том, что он придумал себе трудную ситуацию и вышел из нее победителем, а о том, что он по своей невезучести влип в историю.

В нашем сообществе, применяющем ДПТ, хорошо усвоили еще одну истину: стратегии управления эмоциями не менее эффективны. Термин «управление эмоциями» используется для описания умения надежно контролировать эмоциональные переживания и регулировать их. Большинство из нас использует стратегии управления эмоциями, чтобы справляться с трудностями повседневной жизни, оперативно решая возникающие актуальные проблемы. Но дело в том, что одни стратегии – здоровые и адекватные, а другие – нет. Например, если мы расстроимся и отправимся на прогулку, чтобы развеяться, это нам точно не повредит. Прогулка поможет переключиться на другие мысли и спустя какое-то время уже не раздувать из мухи слона. Однако существуют и такие стратегии управления эмоциями, которые при всей своей эффективности вредны и неадекватны. Скажем, употребление психоактивных веществ и членовредительство могут отвлекать от проблемы в краткосрочной перспективе, но в долгосрочной приводят к еще более сильным страданиям.

Проблема в том, что краткосрочные неадекватные решения дают быстрый результат. Некоторым кажется, что нет смысла заменять их на что-то другое. Работа, связанная с развитием навыков управления эмоциями, включает в себя умение испытывать определенные чувства достаточно долго, чтобы понять, что их вполне можно стерпеть, а затем научиться справляться с ними более адекватно. Переживание сильных эмоций может спровоцировать чувство стыда, вины, отвращения к себе, непрекращающейся боли, а когда это чувство становится очень сильным, то и побуждение к нанесению себе увечий и даже мысли о самоубийстве. Мозгу в соответствии с фундаментальным принципом его функционирования трудно усвоить новый материал, когда ему плохо, например новые навыки психологической адаптации. Человек должен приспособиться к условиям, прежде чем он сможет размышлять. Вы должны четко понимать, с чем имеете дело, чтобы составить план.

Итак, что же делает человек, когда его одолевают сразу и докучливые мысли, и невыносимые эмоции? Уже придумана масса способов самопомощи для устранения нежелательных мыслей (и таких расстройств, как ОКР), написана гора книг, посвященных болезненным переживаниям (и расстройствам, таким как ПРЛ), но мы надеемся, что эта книга станет важным мостом между этими двумя областями. У многих зацикливание на страхах и тревогах приводит к угнетенному настроению и низкой самооценке, а одержимость умиротворением – к мыслям о своей слабости и невозможности избавиться от страха. Эта книга призвана помочь справиться с теми особенно надоедливыми мыслями, которые отнимают у вас ясность ума, и с теми особенно болезненными эмоциями, которые удерживают вас в плену негативных сценариев.

В основе этой книги лежит простая идея: как наша эмоциональная реакция на мысли, так и наша интеллектуальная реакция на эмоции обусловлена состояниями. Иначе говоря, мы выяснили, что мысли того или иного типа влекут за собой подходящие им чувства, и точно так же чувства того или иного типа вызывают соответствующие мысли. Мы изучаем эти состояния: со временем мысли и чувства обусловливают друг друга, всякий раз вызывая поведение, при котором сохраняется их взаимосвязь. Например, если вам не дает покоя мысль о том, что вы вот-вот заболеете, вы можете почувствовать страх. В таком случае часто начинается избегание того, что навело на мысль о болезни. Так связка «болезнь = страх» надежно закрепляется. Если вы испытываете чувство стыда и критикуете себя, то связка «эмоции и мысли», опять же, надежно закрепляется. Но если мы научимся по-другому относиться к парам «мысль-эмоция» и «эмоция-мысль», изменив свое поведение, то сможем освободиться от бесконечного повторения одних и тех же шаблонов. ЭПР и ДПТ – две поведенческие стратегии, которые мы предложим в этой книге.

В первой части мы предлагаем краткое изложение основных понятий книги: мыслей и чувств. Что это такое на самом деле? Почему мы так серьезно относимся к ним? Как они приводят к определенному поведению и как это поведение формирует дальнейшие мысли и чувства? Помимо этого, мы объясняем основные принципы ЭПР и ДПТ, а также поясняем, почему все мы считаем их взаимодополняющими, а не противостоящими друг другу.

Во второй части мы рассмотрим некоторые из распространенных проблем, с которыми сталкиваются люди, когда пытаются одновременно справиться с нежелательными мыслями и болезненными переживаниями. Например, где провести грань между самоуспокоением и порывом убежать от тяжелых чувств? В какой момент погружение в пугающую ситуацию превращается в самоистязание без всякой пользы? Как справляться со сложными эмоциями, такими как стыд и гнев, которые могут возникнуть при попытке побороть нежелательные мысли? Как удостовериться в том, что мы проявляем сострадание к себе, а не уклоняемся от ответственности за свои поступки? Здесь будут рассмотрены эти и другие щекотливые вопросы о лечении нежелательных мыслей и сильных эмоций. Мы также попросим поразмышлять над такого рода проблемами и подумать о том, какие навыки вы бы использовали при возникновении какой-то из них.

В третьей части этой книги будет предложена серия анкет, которые помогут вам определиться в своем пути к выздоровлению. В них отражены распространенные способы борьбы людей с нежелательными мыслями и болезненными переживаниями. Мы разработали формат, который позволит понять, какие инструменты КПТ и ДПТ могут помочь создать ваш индивидуальный подход к лечению.