Читать книгу: «Руководство по интуитивному питанию. Учебное пособие для специалистов по питанию и психическому здоровью», страница 5

Когда клиенты готовы?

Нет ни одного исследования, которое могло бы помочь определить, готовы ли клиенты, выздоравливающие от расстройства пищевого поведения, перейти на интуитивное питание. Так что крайне важны клиническая оценка и информированное согласие самого клиента. Я беседовала с несколькими врачами и исследователями, имеющими большой опыт в сфере нарушений питания и расстройств пищевого поведения, и все они подчеркивали, что клиенты с расстройствами пищевого поведения до перехода к интуитивному питанию должны получать лечение в амбулаторных условиях. Клиенты, требующие более интенсивного лечения или проходящие иную медицинскую реабилитацию, коррекцию веса или питания, еще не готовы сосредоточиться на интуитивном питании.

Доктор наук Брук Беннетт, клинический психолог и член факультета Университета Клемсон, обладающая многолетним опытом в исследовании и лечении нарушений питания и расстройств пищевого поведения, описала несколько признаков, которые, по ее мнению, указывают на растущую независимость в еде и стабильность в выздоровлении. Это когда клиент:

• стабилен с медицинской точки зрения и восстановил вес⁷;

• проходит лечение амбулаторно;

• наблюдается когнитивная реабилитация (например, туман в голове рассеялся, «лампочка загорелась»);

• сократилась частота сессий (например, приходит уже не каждую неделю, а раз в две недели);

• наблюдается устойчивая ремиссия симптомов нарушения питания (например, постоянно соблюдает режим питания);

• обладает «установкой на открытость», что Беннетт описывает как готовность двигаться навстречу страху (включая готовность пробовать продукты, которых раньше избегал);

• увеличилось разнообразие продуктов, которые он ест регулярно;

• увеличилась когнитивная устойчивость (например, может адаптироваться к неожиданным изменениям в плане питания, с минимальным или низким уровнем тревоги и без компенсаторного поведения).

Доктор наук Келли Бортон, зарегистрированный диетолог и член факультета Университета Окленда, вторит этим рекомендациям. Поскольку интуитивное питание – гибкий, детальный, независимый подход, он требует прочного фундамента в восстановлении. Если клиенты еще находятся в процессе восстановления веса⁸, нестабильны с медицинской точки зрения или проявляют значительную жесткость в том, что касается питания, им нужно больше времени и структуры.

Работа с клиентами с расстройством пищевого поведения в настоящем или прошлом может потребовать особой осторожности. В то время как в интуитивном питании мы часто призываем к приему пищи без отвлечения, для этих клиентов может быть полезным включение отвлекающих действий во время еды на начальном этапе. Однако, поскольку избегающее поведение часто поддерживает симптомы расстройства пищевого поведения, для пациентов, избегающих приема пищи или ситуаций, я часто включаю упражнения с постепенным воздействием (как в естественных условиях, так и между сессиями), если нет противопоказаний (например, истории сложной травмы). Работа с клиентами с историей избегающе-ограничительного расстройства приема пищи также может потребовать специализированного лечения, особенно если клиент никогда не обращался к врачу с симптомами данного расстройства. Доктор Дженнифер Томас, психолог в Общей больнице Массачусетса, специализируется на лечении избегающе-ограничительного расстройства приема пищи на протяжении всей жизни и опубликовала книгу для клиницистов, посвященную когнитивно-поведенческой терапии такого расстройства (Thomas and Eddy, 2018), а также в соавторстве с Кендрой Беккер и Камрин Эдди написала книгу по самопомощи для обычных людей под названием «Книга выздоровления для разборчивого едока: избегающе-ограничительное расстройство приема пищи» (Thomas et al., 2021). Я настоятельно призываю вас обратиться к работе доктора Томас, чтобы больше узнать о научно обоснованном лечении избегающе-ограничительного расстройства приема пищи.

Если вы собираетесь включить интуитивное питание в работу со своим клиентом, крайне важно, чтобы он был на вашей стороне. Если клиент проявляет незаинтересованность в интуитивном питании или нежелание его использовать, я рекомендую спросить, может ли он открыто поделиться причинами этого. Ни в коем случае не давите: он имеет полное право отказаться! Если вы заметили, что у клиентов неверные представления об интуитивном питании или они не понимают, как оно может помочь им, спросите, не согласятся ли они узнать больше, и расскажите, как вы видите работу с ними. Если клиенты не желают обсуждать интуитивное питание, уважайте это. Возможно, они захотят вернуться к этой теме в будущем, а может, они понимают, что интуитивное питание не подходит им на данный момент или вообще.

Когда клиент не готов

Если клиент не готов отказаться от своего плана приема пищи, все же можно включить элементы интуитивного питания. Например, если клиент фиксирует приемы пищи и перекусы, можно попросить его отмечать, насколько сильно он голоден до них и после. Клиенты, проходящие курс коррекции веса, диетологии или медицинскую реабилитацию, не могут использовать сигналы голода и насыщения, чтобы регулировать питание, поскольку они зачастую снижены или даже полностью отсутствуют. Однако внимание к голоду и насыщению может помочь им развить осознанность по отношению к этим сигналам и тому, как на них влияют разные виды продуктов. Это может помочь клиентам понять, как голод и насыщение проявляют себя в теле, а это может отличаться от их ожиданий (например, они ждут, что у них начнет бурчать живот, а вместо этого чувствуют усталость). Работая с клиентами с расстройствами пищевого поведения, я часто используют приложение под названием Recovery Record («Данные восстановления»). Оно позволяет клиентам фиксировать приемы пищи и перекусы, включая время, содержимое (помимо информации о пищевой ценности), связанные с ними эмоции и использование каких-либо моделей поведения (например, ограничения). Приложение помогает клиентам получить поддержку в составлении плана питания, а также развить понимание и мотивацию. Вам оно позволяет индивидуализировать записи клиентов. Я всегда даю клиентам возможность зафиксировать голод до и после еды как способ практиковать интероцептивную осознанность.

Доктор Бортон часто включает принципы интуитивного питания, не сосредоточенные на голоде и насыщении, в работу с выздоравливающими клиентами. Например, иногда полезно начать работать над уважением к телу с людьми, которые испытывают серьезные проблемы, связанные с восприятием тела, учитывая, что они могут пробуждать и подпитывать симптомы расстройств пищевого поведения. По мере того как клиенты будут избавляться от продуктов, вызывающих у них страх, и увеличивать разнообразие употребляемых продуктов, им, скорее всего, потребуется найти общий язык с едой и изменить образ мышления. По сути, возможно и зачастую полезно начать работать с некоторыми из принципов интуитивного питания, даже если клиенту все еще необходимо придерживаться плана питания и он еще не готов есть согласно сигналам голода и насыщения.

Для людей с опытом расстройства пищевого поведения интуитивное питание всегда будет выглядеть иначе, чем для людей без такого опыта. Интуитивное питание заключается в удовлетворении собственных потребностей. Это не диета голода и насыщения, как и не антиструктурный план питания. Люди, в течение нескольких лет находящиеся на стадии уверенного выздоровления, могут по-прежнему нуждаться в структурированном питании, чтобы избежать срывов или рецидива. Три приема пищи и несколько перекусов каждый день примерно в одно и то же время (без пропусков приемов пищи или перекусов) помогают таким людям надежно восстанавливаться. Я не считаю, что этот распорядок противоречит интуитивному питанию, поскольку постоянство – это то, в чем человек нуждается для своего благополучия. Внутри этой структуры есть множество возможностей для интегрирования принципов интуитивного питания. Примирение с пищей, употребление пищи, приносящей удовлетворение, работа с эмоциями без использования иных моделей поведения, осознанное движение и мягкое насыщение – все это можно использовать, не уделяя особого внимания приему пищи в соответствии с чувством голода.

Ограничения и модификации питания

Есть несколько законных, не обозначающих расстройства причин, по которым у клиента могут быть ограничения в питании, включая те, что обусловлены, но не ограничены медицинскими условиями (например, целиакией), религиозными ограничениями или постами (например, кошерной пищей, Рамаданом) и этически определяемым выбором (например, вегетарианством или веганством). Опять же, я не считаю, что интуитивное питание несовместимо с этими соображениями, поскольку оно не требует, чтобы люди употребляли все виды пищи.

Изменения, необходимые с медицинской точки зрения

Если у вашего клиента есть необходимые с медицинской точки зрения ограничения в питании и вы не диетолог, рекомендую сотрудничать с диетологом, имеющим опыт и в расстройствах пищевого поведения, и в лечебной питательной терапии, для оказания медицинской помощи в зависимости от покрытия страховки и финансовых ресурсов клиента. Если у вас нет опыта, вам как минимум нужно обратиться за консультацией.

Меган Сичи, сертифицированный диетолог, сыграла важную роль в создании пособий по лечебному питанию с учетом снижения веса⁹ для самых разных заболеваний – от рака, целиакии и почечно-каменной болезни до мигреней и поликистоза яичников (среди прочих). Эти материалы могут помочь вашим клиентам сориентироваться в любых необходимых с медицинской точки зрения изменениях рациона питания мягко, без диеты. Я поняла, что сосредоточение на том, что можно добавить, оказывает более положительное психологическое воздействие, чем на том, что нужно устранить или сократить. Акцентирование на том, что нам нельзя есть, формирует депривационное мышление, что может привести к навязчивым мыслям о еде и перееданию.

Если во время вашей работы с клиентом поставлен диагноз, который требует изменений в рационе питании, дайте ему возможность пережить печаль и разочарование. Потеря доступа к вкусной еде – это глубокое переживание. Порой развитие новых привычек питания дается сложно и даже вызывает страх. Определенные медицинские состояния, например гипертензия, повышенный уровень холестерина и диабет второго типа, могут вызвать чувства вины и унижения, поскольку такие заболевания часто неверно приписывают исключительно нездоровому образу жизни, несмотря на их сложную и многогранную этиологию. Информирование клиентов об этих заболеваниях и помощь в снижении этой внутренней стигматизации могут оказаться крайне важными.

Доктор Бортон полагает, что помощь клиентам, страдающим заболеваниями или находящимся в трудном финансовом положении, которые ограничивают выбор пищи, означает, что находить радость в еде еще более важно. Моя бывшая клиентка, у которой только что диагностировали целиакию, с радостью открыла для себя такую вкусную альтернативу, как, например, немолочный безглютеновый вариант ее любимого мороженого.

Наконец, некоторые медицинские состояния могут обманывать интероцептивные сигналы или требовать дополнительной энергии. Например, у человека, проходящего химиотерапию, может снижаться аппетит и увеличиваться потребность в энергии. Возможно, ему приходится питаться механически и находить еду и напитки, которые вызывают меньшую тошноту, но заряжают питательными веществами. Например, творчески подойти к добавлению жиров и белков в смузи и большого количества арахисового масла. Порой интуитивное питание – это механическое питание, потому что это то, что нужно организму.

Работа со спортсменами

Работа со спортсменами над интуитивным питанием требует особой осторожности. Атлеты часто испытывают высокие или специфические энергетические потребности. Спортсмены в видах на выносливость во время тренировок часто истощают запасы гликогена¹⁰, так что их нужно восполнять во время высоких нагрузок и после них. Из-за нагрузок и стрессов, которым подвергаются спортсмены, для восстановления им требуются правильное питание и гидратация. Организм человека умен и вынослив, так что спортсмены способны короткое время обходиться без достаточного количества топлива или гидратации. Однако со временем плохое питание и недостаточное восстановление приводят к ухудшению результатов и, возможно, к травмам или заболеваниям. У спортсменов также порой ослаблены сигналы голода, что означает, что они не всегда смогут полагаться на них при приеме пищи (Kawano et al., 2013).

У атлетов выше риск нарушений питания и расстройств пищевого поведения (Chapman and Woodman, 2016; Greenleaf et al., 2009). Хотя это особенно актуально для спортсменов, занимающихся видами спорта, где особое внимание уделяется стройности (гимнастика, бег), исследования показывают, что повышенные показатели нарушений питания среди атлетов не ограничиваются этими видами спорта (Mancine et al., 2020). Некоторые виды спорта требуют, чтобы для состязаний человек оставался в определенной весовой категории (например, в борьбе). Хотя целевой вес спортсмена может не быть низким с медицинской точки зрения, требуемый диапазон веса может выходить за пределы контрольных значений для атлета, поэтому стремление к нему может побудить к нарушениям пищевых привычек (Satterfield and Stutts, 2021).

Порой атлеты испытывают непропорциональное социальное давление, связанное с весом, со стороны социума, спортивного сообщества и тренеров (Petrie and Greenleaf, 2007). Иногда сложно усомниться в глубоко укоренившихся убеждениях, что для наивысшего результата нужно определенное строение тела. Однако попытки вписать тело в форму, для которой оно не было предназначено (например, снижение веса для обретения скорости), почти неизбежно будут иметь долгосрочные последствия. Спортсмены, пытающиеся сбросить вес, поначалу замечают очень кратковременное улучшение результатов. Однако без должной энергии и восстановления организм начинает разрушаться. «Относительный дефицит энергии в спорте» – состояние, при котором недостаток калорий является результатом дисбаланса между потреблением и расходованием энергии. Это влияет на спортсменов любого пола и связано с нарушениями эндокринной системы (например, нерегулярными или отсутствующими менструациями), обезвоживанием, разрывами или слабостью мышц, тревожностью, депрессией, трудностями с концентрацией внимания, брадикардией, непереносимостью холода и даже стрессовыми переломами из-за низкой плотности костей (Mountjoy et al., 2014).

Призывы к спортсмену «есть больше» вне верного контекста вряд ли будут убедительными или успешными, особенно учитывая давление, с которым они сталкиваются. Предоставление спортсменам информации о том, как недостаток энергии со временем навредит их результатам (не говоря уже о психологическом и физическом здоровье), – важный первый шаг.

Чтобы больше узнать о работе со спортсменами, я поговорила с Кристин Кларк – сертифицированным диетологом и дипломированным специалистом по спортивной диетологии. Она отметила, что спортсмены уже глубоко связаны со своими телами, потому что это необходимо для достижения результатов. Однако из-за конкурентного давления, с которым они сталкиваются, их напряженного графика, высоких энергетических потребностей и нагрузок, подавляющих аппетит, они могут быть менее настроены или менее восприимчивы к энергетическим потребностям своего тела (Holtzman and Ackerman, 2019). Кларк работает над тем, чтобы помочь спортсменам установить связь между своим питанием, результатами и общим самочувствием. Она отметила, что этот подход – при котором спортсмен, по сути, сам себе ученый – гораздо более успешен и надежен, чем рекомендации, что им нужно делать. Если спортсмен жалуется, что неважно себя чувствует на вечерних тренировках, возможно, полезно пересмотреть его привычное питание перед тренировками. Вместе вы сможете определить возможности для изменений: например, дополнить завтрак некоторым количеством углеводов или взять с собой на занятия легкий и калорийный перекус. Когда спортсмен замечает преимущества должного насыщения, возрастает вероятность того, что изменения станут устойчивыми.

Если вы работаете со спортсменом с нарушениями в рационе питания и понимаете, что он неспособен увеличить потребление или снизить активность самостоятельно, скорее всего, он нуждается в более интенсивном лечении. Если человек продолжает заниматься, ограничивать себя или иным образом вести себя неадекватно, несмотря на последствия, например травмы или болезни, возможно, у него клиническое расстройство пищевого поведения, требующее лечения. Кроме того, крайне важно проконсультироваться с тренерами спортсмена или тренировочным персоналом (если это возможно) и врачом, разбирающимся в расстройствах пищевого поведения. Врач может помочь обследовать спортсмена и убедиться, что возвращение в спорт безопасно, а интуитивное питание уместно.

Травма

Хотя медитация и подходы, основанные на осознанности, показывают многообещающие результаты при работе со множеством состояний, есть данные о том, что людям с травмами в анамнезе они могут нанести вред (Duane et al., 2021; Van Dam et al., 2018). В ответ на такие опасения исследователи все чаще применяют учитывающий травму подход к программам, основанным на осознанности (Duane et al., 2021; Kelly, 2015). Подходы, основанные на информации о травме, обычно предполагают психологическое просвещение по поводу травмы, чтобы дать человеку опору для понимания своих симптомов и реакций с состраданием, укрепить безопасность в терапевтическом пространстве и научить техникам самоограничения и саморегуляции, позволяющим снизить реактивность на физиологические и когнитивные последствия травмы.

Со временем цель состоит в том, чтобы снизить обусловленные страхом реакции, запускаемые физиологическими симптомами, которые часто сопровождают травму. Без такого подхода, основанного на информации о травме, акцент на осознанном восприятии и сонастройке может усилить ее симптомы, не предоставляя клиентам инструментов для устранения таких реакций. К сожалению, без адаптации, основанной на информации о травмах, у нас нет сведений о наилучшем подходе к интуитивному питанию клиентов с такими симптомами. Если у вас есть опыт в лечении травмы или в применении методик лечения с учетом травмы, вы сможете безопасно использовать свои знания при проведении этой интервенции. Но, если такой подготовки у вас нет, при обнаружении соответствующих симптомов советую отправить клиента к специалисту по травме.

Соединяем все воедино

Если ваш клиент испытывает проблемы, связанные с восприятием тела или питанием, высока вероятность, что интуитивное питание сможет ему помочь. Однако для клиентов с расстройствами пищевого поведения или травмами в анамнезе или тех, у кого есть заболевания, требующие изменения рациона, а также для спортсменов интуитивное питание может выглядеть иначе и, скорее всего, потребует участия специалистов в разных областях. Если интуитивное питание не подходит конкретному клиенту в данный момент из-за более неотложных проблем, это тоже нормально. Он всегда сможет вернуться к нему в будущем.

Глава 3. Внедряем лечение в практику

Эта глава содержит информацию, которая понадобится вам, чтобы начать работать с клиентами над интуитивным питанием. Я опишу структуру интервенции, теоретические основы, способы ее проведения (включая рекомендации по групповой терапии), начало работы (включая прием и оценку), структуру сессии, варианты изменения продолжительности интервенции, изменение порядка сессий, участие других значимых людей и размышления по поводу исследования. Давайте погрузимся в это!

Структура интервенции

Стандартный формат терапии по интуитивному питанию – десять сессий. Возможно, их у вас будет больше или меньше, так что я также дам рекомендации, как охватить содержание в четырех, шести, восьми и двенадцати сессиях и как посвящать больше или меньше времени определенным принципам. В конце каждой главы, посвященной сессии (с 4-й по 13-ю главу), я предлагаю более подробную информацию о том, как сократить или удлинить сессию, включая то, какое содержание можно опустить или расширить.

Чаще всего проводятся еженедельные сессии, но, если необходимо, можете увеличить время между сессиями. Такое увеличение времени порой дает клиентам дополнительные возможности для практики. Однако слишком большие перерывы могут привести к откатам в лечении и замедлить прогресс. Если вы увеличиваете время между сессиями, подумайте над включением кратких контрольных сессий, которые помогут повысить вовлеченность, обеспечивая постоянную поддержку и ответственность.

Каждая сессия рассчитана примерно на один час. Студентке колледжа в нашем примере полуторачасовые сессии казались слишком длинным. Однако могут быть уместны более продолжительные занятия в зависимости от контекста. Если ваш клиент или группа особенно разговорчивы, возможно, вам будет трудно уложиться в один час и придется сокращать содержание или виды работы.

Каждая сессия сочетает психолого-педагогические и интерактивные виды работы, а к следующей сессии даются упражнения для закрепления полученных знаний. Поскольку интуитивное питание противоречит общепринятым представлениям о питании, требуется значительное обучение. Интерактивные виды деятельности необходимы для того, чтобы сбалансировать дидактические части, повысить вовлеченность и закрепить понятия. Хотя многим взрослым сложно найти время для выполнения «домашней работы»¹¹, такие упражнения дают возможность практиковать новые навыки и получить больше отзывов на следующем занятии. Упражнения разработаны с учетом реалий повседневной жизни большинства взрослых. На каждой неделе они будут посвящены конкретным навыкам (например, повышению осознанности чувства голода), которые можно адаптировать для каждого клиента (например, минимизировать отвлекающие факторы во время ужина). Каждый раз приводится несколько упражнений, и вы и ваш клиент (клиенты) можете отобрать те, которые вам покажутся приоритетными.