Читать книгу: «Руководство по интуитивному питанию. Учебное пособие для специалистов по питанию и психическому здоровью», страница 4

Физическое здоровье

Доказательства связи интуитивного питания с физическим здоровьем относительно ограниченны и неубедительны. Есть некоторые доказательства того, что недиетические интервенции могут вызвать устойчивое снижение уровня холестерина и кровяного давления (Bacon et al., 2005; Hawley et al., 2008; Mensinger et al., 2016). Однако другие вмешательства, не связанные с диетой, привели к нулевым результатам (Van Dyke and Drinkwater, 2014). Более раннее перекрестное исследование студенток колледжа показало, что интуитивное питание связано со снижением уровня триглицеридов, повышением холестерина ЛПВП и снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний (Hawks et al., 2005). В недавнем исследовании было обнаружено, что более высокий уровень интуитивного питания во время беременности приводил к более низкому уровню глюкозы в крови после родов (Quansah et al., 2019).

Многое было сделано для установления устойчивых связей интуитивного питания со снижением индекса массы тела (ИМТ). На самом деле во множестве исследований изучалось, может ли интуитивное питание стать действенным способом снижения веса. Проблема подобных исследований частично заключается в том, что они приходят к выводу, что интуитивное питание приводит к снижению ИМТ, не беря в расчет, что низкий ИМТ может сделать интуитивное питание более легким и доступным. Тилка, Калогеро и Менсингер (2019) провели исследование, которое подтвердило мысль о том, что связь между ИМТ и интуитивным питанием может быть обусловлена «привилегией худых»: те, кто от природы имеет меньший вес, возможно, обладают привилегией питаться более интуитивно, потому что они не получают столько посланий, что их тела «неправильные» и нуждаются в контроле или изменении.

Доказательная база интуитивного питания растет. Постоянно публикуются новые исследования. Есть достаточно веские доказательства того, что люди, питающиеся более интуитивно, обладают лучшим восприятием тела и самооценкой, менее склонны к диетам и гораздо реже страдают от нарушений пищевого поведения. Также они, по-видимому, имеют больше адаптивных причин, чтобы заниматься движением, ставя на первый план его пользу для психического и физического здоровья, а не роль в изменении внешности. Некоторые данные свидетельствуют о том, что люди, питающиеся интуитивно, чаще склонны к здоровому поведению (меньше времени проводят перед экранами, больше спят, медленнее едят). И небольшое, но растущее число исследований показывает, что интуитивное питание может принести пользу физическому здоровью.

Собираем все вместе

В этой главе мы рассмотрели десять принципов интуитивного питания и его многообещающую и растущую базу исследований! Принципы взаимозависимы, гибки и всеобъемлющи, охватывают сбалансированное питание, эффективное преодоление трудностей, признание ценности тела, осознанное движение и мягкое насыщение. Исследования показывают, что люди, которые питаются интуитивно, обладают здоровой самооценкой, ценят свои тела и склонны к здоровым моделям поведения. В следующей главе мы обсудим, как работать с клиентом, который находится перед вами, – то есть что представляет сотрудничество с ним в рамках инклюзивного интуитивного питания.

Глава 2. Работа с клиентом, который находится перед вами

Проблемы с восприятием тела и питанием могут повлиять практически на всех. В этой главе я разоблачу распространенные стереотипы, коснусь ряда проблем, которые могут быть у ваших клиентов (от нарушений образа тела до расстройств пищевого поведения), и дам подробные инструкции по работе с теми, кому может понадобиться дополнительная поддержка в применении интуитивного питания (например, со спортсменами). К концу главы вы почувствуете себя более подготовленными к работе с клиентами, которые могут прийти с самыми разными проблемами, опытом и характерами.

Преодолеваем стигму, стереотипы и допущения

Проблемы с восприятием тела или питанием может испытать любой. Неверное представление о том, что трудности с образом тела и питанием влияют только на стройных обеспеченных белых девушек и женщин, преобладало в широком обсуждении, в лечении и исследованиях десятилетиями. Ученые начали оспаривать это предположение в 1980-х годах, предоставив убедительные свидетельства того, что проблемы с питанием возникают не только у людей любой расы, этнической принадлежности, пола и социально-экономического положения, но и у людей, не соответствующих стереотипу; существуют уникальные и важные факторы риска (например, аккультурация, дискриминация), которые могут повысить подверженность нарушениям питания (Andersen and Hay, 1985; Iijima Hall, 1995; Root, 1990; Smolak and Striegel-Moore, 2004).

Одна из причин, по которой нарушения восприятия тела и пищевого поведения стали так тесно ассоциироваться с белыми женщинами, заключается в том, что тематические исследования с их участием послужили основой для разработки диагностических критериев расстройств пищевого поведения. В свою очередь, поскольку интервенции направлены на устранение ключевых симптомов и факторов риска (т. е. диагностических критериев), наши самые ранние и наиболее изученные схемы лечения были разработаны с учетом интересов белых женщин. Еще она причина, по которой эти стереотипы так глубоко укоренились, заключается в том, что существуют повсеместные и устойчивые различия в охвате исследуемых, ограничивающие понимание того, как проблемы с питанием проявляются в других группах. Соответственно, предполагалось, что люди, не соответствующие стереотипу человека с расстройствами пищевого поведения, защищены от них.

Теперь у нас есть множество доказательств того, что эти стереотипы не только неточны, но и чрезвычайно вредны. Проблемы, связанные с образом тела и питанием, влияют на людей независимо от пола, сексуальной ориентации, расы, этнической принадлежности, возраста, социально-экономического статуса и веса. На самом деле многие маргинальные группы подвергаются повышенному риску, но реже всего обращаются за помощью для решения своих проблем и реже получают ее. Достаточно убедительны доказательства того, что люди, которые определяют себя как гомосексуалы, бисексуалы, лесбиянки, гендерно-небинарные личности, гендерно-экспансивные люди и трансгендеры, чаще сталкиваются с проблемами восприятия тела и нарушениями питания, чем гетеросексуальные и цисгендерные люди (Calzo et al., 2017; Diemer et al., 2018; Hartman-Munick et al., 2021; Kamody et al., 2020; Meneguzzo et al., 2018). Мужчины также испытывают проблемы с восприятием тела и питанием, но с меньшей вероятностью определяют собственные симптомы как расстройство, реже обращаются за лечением или их реже выявляют медицинские работники (Brown and Lavender, 2021; Strother et al., 2012). Растущий объем данных показывает, что нарушения пищевого поведения характерны не только для обеспеченных людей. Нарушения питания, по-видимому, растут более быстрыми темпами среди людей с более низким социально-экономическим положением, и мощным фактором развития расстройств пищевого поведения является нехватка продовольствия (Burnette, Burt and Klump, 2023; Hazzard et al., 2020; Huryk et al., 2021).

У нас мало данных по поводу проблем, связанных с питанием, среди женщин среднего и старшего возраста, и они вовсе отсутствуют среди мужчин среднего и старшего возраста. Однако есть данные, свидетельствующие о том, что женщины старше пятидесяти все чаще обращаются за лечением впервые выявленных, хронических и повторяющихся время от времени расстройств пищевого поведения (Samuels et al., 2019). Люди с более высоким весом часто имеют самые высокие показатели нарушений пищевого поведения (скорее всего, частично в силу распространенной стигматизации по весу и связанного с ней давления с целью снижения веса; Sonneville and Lipson, 2018), и им гораздо чаще рекомендуют процедуры снижения веса, которые могут нанести серьезный вред (Hart et al., 2011). Наконец, исследований, рассматривающих людей с пересекающимися идентичностями (например, с нетрадиционной сексуальной ориентацией и темнокожих), катастрофически не хватает, но данные свидетельствуют, что люди, относящиеся к нескольким маргинальным социальным группам, подвержены повышенному риску расстройств пищевого поведения (Burke et al., 2020; Panza et al., 2021).

Следовательно, крайне важно, чтобы вы помнили, что любой человек, обратившийся к вам за помощью, может испытывать проблемы с восприятием тела или питанием. Столь же важно не делать предположений о том, с какими именно проблемами столкнулся ваш клиент, пока он вам о них не расскажет. Регулярная проверка собственных предубеждений поможет не причинить непреднамеренно вреда клиенту и не разрушить доверие и безопасность в терапевтических отношениях. Предрассудки и предположения могут возникать разными путями. Поскольку мы переполнены сообщениями, связывающими вес с поведением и здоровьем, и поскольку стереотипы о том, на кого влияют расстройства пищевого поведения, настолько распространены и живучи, мы должны постоянно размышлять, чтобы убедиться, что не привносим собственные скрытые предубеждения таким образом, что это навредит нашим клиентам.

На страницах этой книги я буду размышлять о культурных и личностных предпосылках, которые могут повлиять на вашу работу с клиентами, в соответствии с различными принципами интуитивного питания. Я привношу в нее свой жизненный и клинический опыт, а также мудрость самых разных специалистов и людей с жизненным опытом. Я надеюсь, что это руководство поможет вам принимать и поддерживать людей самого разного происхождения, с их личностными особенностями и проблемами с питанием. Я призываю вас продолжать работу над пониманием того, как взаимосвязанные системы угнетения влияют на ваших клиентов, и практиковать в рамках вашей компетенции. Образование и консультирование могут иметь решающее значение при работе с клиентами с незнакомым вам жизненным опытом или возникшими проблемами.

Проблемы с восприятием тела

Проблемы с восприятием тела распространены повсеместно. В нашей культуре почти никто не «выигрывает». Почти никто из нас не живет в теле, которое соответствует всем культурным стандартам привлекательности. Те немногие, кто им соответствует, скорее всего, считают, что внешность – главное их достояние, и порой всю жизнь стоят перед необходимостью постоянно соответствовать этим (невозможным) стандартам. Следовательно, любому человеку трудно чувствовать себя спокойно в своем теле и примириться с ним. Тем не менее некоторые сталкиваются с несоразмерными преградами на пути к уважению своего тела. Люди с избыточным весом непрерывно получают сообщения из бесчисленных источников о том, что их тела неправильные и нуждаются в изменении. Эти послания идут не только от СМИ, но и от членов семьи, друзей и медицинских работников. Побуждая полных⁴ клиентов уважать собственные тела, вы решаете совершенно иную задачу, чем с клиентами с худым телом. Работа с клиентами с повышенным весом потребует дополнительной осторожности и такта из-за того, что культура, в которой мы живем, пропитана стигматизацией по весу.

Десятилетиями исследования, посвященные восприятию тела, сосредоточивались на идеале стройности как источнике неудовлетворенности. Однако идеал стройности – лишь один из идеалов красоты (и наиболее существенен он для белых женщин). Идеал пышных форм, с тонкой талией, но крупной грудью и бедрами, более важен для большинства чернокожих женщин и латиноамериканок (Capodilupo, 2015; Hunter et al., 2020; Schooler and Daniels, 2014). Также важны для восприятия тела среди цветных женщин цвет кожи, волос и манера преподносить себя. Цветные женщины также испытывают необходимость выглядеть «ухоженной», что обычно переводится в европоцентричные нормы профессионального ухода за волосами, одежды и поведения. Это стремление соответствовать одновременно европоцентричным идеалам красоты и идеалам другой культуры (которые часто противоречат друг другу) может привести к конфликту и страданиям.

Мужчины могут испытывать давление, стремясь нарастить мышечную массу. Исследования показывают, что мужчины с сильным стремлением к росту объема мускулатуры более склонны вовлекаться в искаженные модели увеличения мышечной массы, например употребление анаболических стероидов (Dryer et al., 2016; Lavender et al., 2017). Транс- и гендерно-небинарные личности могут испытывать гендерную дисфорию, которая часто сопровождается проблемами, связанными с восприятием тела.

Те, кто пережил изменения, связанные с телом, в результате заболевания и лечения (например, химиотерапии, операции), также порой переживают страдания, связанные с восприятием тела. Например, женщины с раком груди иногда трудно восстанавливают свое ощущение женственности и желанности после операции, меняющей внешность. Медицинские состояния, которые подразумевают утрату физической силы или сексуальной функции, могут поставить под вопрос представление мужчины о собственной мужественности.

Способности тела могут оказывать глубокое влияние на восприятие тела, особенно в эйблистских обществах, где физические способности и телесное здоровье рассматриваются как отражение личного выбора. Старение может стать причиной страданий, связанных с восприятием тела, поскольку тело отклоняется от принятых в обществе идеалов внешности.

Наконец, опыта и чуткости требует работа с человеком, который перенес травму, особенно физическую или сексуализированную. Травма может нарушить опыт взаимодействия человека со своим телом и связь с ним.

Важно понимать, что у многих людей особенности их личности различным образом пересекаются. Те, кто являются носителями нескольких социально маргинализированных идентичностей, скорее всего, испытывают несоизмеримо бо́льшие препятствия к уважению собственного тела, что требует признания и учета в лечении.

Интуитивное питание, безусловно, может помочь людям, которые испытывают страдания, связанные с восприятием своего тела. У всех ваших клиентов различные отношения со своими телами, так что ваш подход к уважению к телу будет отличаться в зависимости от их опыта и особенностей личности. Для работы с клиентами, которые испытывают страдания, связанные с формой или массой тела, вам нужно пройти обучение по вопросам борьбы с ожирением, включая его последствия и расистские корни⁵. Для многих клиентов принятие интуитивного питания и отказ от бесконечных попыток снизить вес будут означать, что они останутся в теле с большой массой (и тем самым стигматизированном) или восстановятся в нем. Замалчивание или игнорирование этого факта не окажет терапевтического воздействия на вашего клиента. Если первостепенными для него являются проблемы с восприятием тела, вы можете перенести сессию, посвященную образу тела, на более ранний срок или разделить ее на два сеанса, чтобы у клиента было больше времени для обработки информации и практики. Это особенно верно, если сомнения насчет отказа от диет коренятся в страхе набрать вес или желании его снизить.

Хронические или время от времени повторяющиеся диеты

Интуитивное питание первоначально разрабатывалось для тех, кто хронически сидел на диете. Эвелин Триболи и Элиза Реш создали эту систему противодействия диетам после работы с клиентами, которые пробовали диету за диетой и каждый раз оказывались побежденными – и еще более зацикленными на питании (Tribole and Resch, 1995). Хотя их клиенты чувствовали, что терпят одну неудачу за другой, когда диета не срабатывала, Триболи и Реш смогли увидеть истину – диеты разрушали их клиентов. Они поняли, что настроенность ума на лишения увеличивает новизну и ценность продуктов и они становятся соблазнительны как никогда раньше. Когда решимость человека почти неизбежно дает сбой, он, скорее всего, будет есть запрещенную пищу с настроем «как в последний раз»: если вы чувствуете, что этот раз может быть последним, когда вам удается что-то съесть, вы, скорее всего, наедаетесь этого до степени неприятного перенасыщения. Эти «провалы» часто сопровождаются обновленными (и даже более суровыми) попытками придерживаться диеты.

Младшие поколения, возможно, меньше знакомы с термином «диета» или рассматривают ее как нечто, чем занимались их матери и бабушки, – «быстрая стройность», Дженни Крейг, Аткинз или «наблюдатели за весом». Но диеты со временем развиваются (это многомиллиардная индустрия), и теперь они маскируются под «здоровый образ жизни» или «стиль жизни», и молодое поколение, возможно, не понимает, что 30-дневная диета, палео, кето, подсчет макроэлементов, детоксы, очищения на соке, Noom и интервальное голодание – все это просто диеты.

Поскольку интуитивное питание – система противодействия диетам, разработанная в ответ на их бесполезность, она логично подходит тем, кто хронически сидит на диетах. Однако разные люди по-разному относятся к идее отказаться от диет. У некоторых на лице сразу же отразится облегчение. Другие отнесутся к этому с некоторыми сомнениями или скептицизмом. И то и другое нормально! Первые сессии, описанные в данном руководстве, предназначены для мягкого знакомства с этими идеями. Вы будете побуждать клиентов относиться к тому, что они узнают, с любопытством, брать то, что работает, и отказываться от остального.

Беспорядочное питание и расстройства пищевого поведения

Не существует единого стандартного определения беспорядочного питания. Ограничения в питании, переедание, компенсаторные или компульсивные физические нагрузки, самостоятельно вызываемая рвота, злоупотребление слабительными, неправильное использование мочегонных препаратов, прием диетических таблеток, беспорядочное наращивание мышечной массы (например, прием анаболических стероидов) и орторексия – все это подпадает под распространенные концепции беспорядочного питания (Lavender et al., 2017; Striegel-Moore et al., 1989). Ограничивающие модели пищевого поведения могут включать как сокращение порций, так и отказ от определенных продуктов, пропуск приемов пищи и голодание. Переедание обычно предполагает прием объективно большого объема пищи (объективное переедание) за короткий промежуток времени. Однако исследования показывают, что различия в силе дистресса и ухудшения здоровья, которые возникают в результате объективного и субъективного переедания (поедания скромного количества пищи, которое человек считает большим; Mond et al., 2010), незначительны. Напротив, переедание, сопровождающееся ощущением потери контроля, оказывается более существенным клиническим признаком, чем реальное количество потребляемой пищи (Colles et al., 2008).

Самопроизвольная рвота – наиболее известный пример компенсаторного или очистительного поведения. Однако прием лекарств и пищевых добавок (включая неограниченный прием слабительных, мочегонных, диетических таблеток, добавок для наращивания мышечной массы, анаболических стероидов и веществ, угнетающих аппетит) для противодействия последствиям потребления пищи, манипуляции формой или весом также являются компенсаторным и беспорядочным поведением. Обычно считаются нарушениями физические нагрузки в компенсаторных целях (чтобы противостоять последствиям потребления пищи), вынужденные (для изменения веса или фигуры) или компульсивные (жесткие, совершаемые при болезни или травме, приводящие к нарушениям функций).

Наконец, растет осведомленность о модели нарушения питания, известной как орторексия – навязчивое стремление к «чистому» или «здоровому» питанию (Dunn and Bratman, 2016). Орторексия еще не включена в «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам», и некоторые считают, что это, по сути, проявление нервной анорексии (Bhattacharya et al., 2022). Рост случаев поведения, характерных для орторексии, можно, по крайней мере частично, объяснить повсеместным распространением социальных сетей и инфлюенсеров в сфере здоровья и псевдонауки о питании (Cheshire et al., 2020; Marks et al., 2020; Turner and Lefevre, 2017). Степень тяжести этих моделей поведения различается. Некоторые уже стали в основном нормативными (например, интервальное голодание), в то время как другие соответствуют клиническим расстройствам пищевого поведения (например, жесткие ограничения).

Интуитивное питание может быть полезным для людей с нарушениями питания (особенно учитывая тот факт, насколько привычны стали некоторые из этих моделей) с некоторыми важными оговорками. Для своей докторской диссертации я исключила из исследования женщин, которые соответствовали критериям анорексии или нервной булимии, и направила их в местные службы лечения расстройств пищевого поведения. Я провела еще один отбор среди всех, кто выказывал мнение о степени нарушения питания, чтобы убедиться в целесообразности такого вмешательства. Причина, по которой мы отсеиваем людей с серьезными нарушениями питания, заключается в том, что интуитивное питание не является научно доказанным лечением расстройств пищевого поведения. Это не означает, что человек, который работает над тем, чтобы избавиться от расстройства пищевого поведения, или находится на этапе выздоровления, не может практиковать интуитивное питание. Это также не означает, что нельзя направлять человека к интуитивному питанию во время лечения. Однако, если, по вашей клинической оценке, тяжесть состояния клиента высока (вписывается ли это в конкретный диагноз «Диагностического руководства» или нет), если клиент в данный момент соответствует диагностическим критериям анорексии, булимии или избегающе-ограничительного расстройства приема пищи (ARFID), если он нестабилен с медицинской точки зрения, показаны более интенсивные и целенаправленные методы лечения расстройств пищевого поведения. Если вас по какой-либо причине беспокоит состояние клиента, то, перед тем как перейти на интуитивное питание, ему понадобится стабилизировать состояние здоровья и питания.

Вы, возможно, заметили, что в предыдущем абзаце я не выступала за выведение из исследования людей с расстройством переедания (BED) или другими специфическими случаями расстройств кормления и питания (OSFED). При легком и умеренном уровнях этих расстройств могут быть целесообразны низкоинтенсивные интервенции, связанные с интуитивным питанием. Некоторые исследователи рекомендуют самопомощь (как под внешним руководством, так и без него) как первостепенный метод лечения слабых и умеренных расстройств переедания у взрослых (Traviss-Turner, West and Hill, 2017)⁶. Тем не менее использование интуитивного питания в качестве основного подхода может быть приемлемо для людей, страдающих от переедания или других частных случаев расстройств кормления и питания, если они стабильны с медицинской точки зрения. Я рекомендую дополнительный скрининг и медицинскую оценку пациентов, у которых периодически возникает рвота, особенно самопроизвольная, или злоупотребление слабительными или мочегонными средствами, из-за риска потенциально серьезных медицинских осложнений.

По моему опыту, люди с субклиническими нарушениями питания, расстройством переедания без медицинских осложнений, минимальным нарушением социального или эмоционального функционирования при отсутствии других противопоказаний (например, сопутствующего расстройства, связанного с приемом психоактивных веществ) хорошо реагируют на интуитивное питание. Однако, как подробно описано в третьей главе, чтобы быть уверенным, что вмешательство остается уместным и приемлемым, необходимы постоянная оценка и диалог с клиентом.