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bb) Leistungsinhalte
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Die im EBM aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung sind gem. § 87 Abs. 2b S. 1 SGB V in Versichertenpauschalen abgebildet, die den gesamten üblichen Behandlungsaufwand eines Versicherten im Quartal vergüten. Für besondere Inanspruchnahmen sind Zuschläge vorgesehen. Auch sind einige wenige Einzelleistungsvergütungen für besonders förderungswürdige Leistungskomplexe definiert, z.B. Langzeit- oder Belastungs-EKG. Zusätzlich dürfen Qualifikationsanforderungen, die über die berufsrechtlichen Anforderungen hinausgehen, im EBM aufgestellt werden. Der Arzt darf dadurch aber nicht von Leistungen ausgeschlossen werden, die zum Kernbereich seines Fachgebietes gehören.[133]
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Die Leistungen der fachärztlichen Versorgung sind arztgruppenspezifisch gem. § 87 Abs. 2c SGB V in Grund- und Zusatzpauschalen abgebildet, die einerseits den üblicherweise in einem Behandlungsfall auftretenden Aufwand vergüten und anderseits besonderen Leistungs-, Struktur- und Qualitätsmerkmalen Rechnung tragen. Einzelleistungen sind definiert, wenn es medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung oder Ausführung der Leistung geboten ist, so z.B. bei den arztgruppenübergreifenden speziellen Gebührenordnungspositionen nach Abschnitt IV.
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Sowohl die hausärztliche Versichertenpauschale, als auch die fachärztlichen Grundpauschalen tragen durch unterschiedliche Punktmengendotierungen dem altersabhängig unterschiedlichen Behandlungsbedarf der Versicherten unter sechs Jahren, über fünf Jahren bis unter 60 Jahren und der über 59-jährigen Rechnung.
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Beispiel
einer Zusatzpauschale aus dem fachärztlichen Versorgungsbereich, Kap. III, Abschnitt 7 Chirurgie:
Nr. 07330 „Behandlung eines Patienten mit einer Funktionsstörung der Hand“,
Obligater Leistungsinhalt:
| – | Behandlung eines Patienten mit einer Funktionsstörung der Hand mit einer Leistungseinschränkung – mindestens in einer Funktionsebene, |
| – | Dokumentation der Leistungseinschränkung mit Angabe des Bewegungsumfangs, |
| – | Erstellung eines Behandlungsplanes und/oder |
| – | Anlage und/oder Wiederanlage eines immobilisierenden Verbandes und/oder |
| – | Anlage und/oder Wiederanlage eines Schienenverbandes und/oder |
| – | Anlage und/oder Wiederanlage einer Orthese, |
| – | mindestens drei Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall, |
Fakultativer Leistungsinhalt:
| – | Anleitung zur Durchführung von Bewegungsübungen, |
| – | lokale Infiltrationsbehandlung, |
einmal im Behandlungsfall – 23,29 € – 212 Punkte.
Nach Kap. VI, Anhang 3 beträgt die Kalkulationszeit 13 Minuten, die Prüfzeit 12 Minuten und ist nur für das Quartalsprofil geeignet.[134].
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Die bei den einzelnen Leistungen jeweils aufgeführten obligaten Leistungsinhalte müssen vollständig erbracht werden (Ziff. 2.1 Allgemeine Bestimmungen). Alternativ zu erbringende Bestandteile werden mit „oder“ gekennzeichnet. Auf kumulativ zu erbringende Bestandteile wird durch das Wort „und“ hingewiesen. Wird die Kombination „und/oder“ verwendet, bedeutet dies, dass nur ein Bestandteil erbracht werden muss und dass die Erbringung beider Bestandteile die Gebühr nicht ein weiteres Mal auslöst.
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Im Beispiel muss daher immer die Behandlung der Funktionsstörung des Patienten einschließlich der Dokumentation der Leistungseinschränkung erfolgen. Alternativ ist die Erstellung eines Behandlungsplanes oder die Anlage eines der genannten Verbände bzw. der Orthese erforderlich. Erforderlich sind in jedem Fall mindestens drei Arzt-Patienten-Kontakte im Quartal.[135] Damit wird auch klar, dass alle weiteren Verbände und zusätzlichen Behandlungsleistungen im Zusammenhang mit der Funktionsstörung der Hand in der Gebühr inbegriffen sind. Folgerichtig kann die für diese Leistung angesetzte Prüfzeit von 12 Minuten nicht einem bestimmten Tag zugeordnet werden und findet deshalb nur Eingang in das Quartalsprofil (siehe dazu Rn. 910). Zur Bedeutung der Prüfzeiten siehe Rn. 1032 ff.
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Problematisch, da nicht eindeutig, ist im Beispiel das Tatbestandsmerkmal „Erstellung eines Behandlungsplanes“, weil hier weder aus medizinischer noch aus rechtlicher Sicht ein eindeutiges Leistungserfordernis aufgestellt wird. Selbstverständlich hat der Behandler auf Grundlage seiner Diagnose ein therapeutisches Konzept „im Kopf“, wie er vorgehen möchte. Ein schriftlicher Behandlungsplan wird nicht gefordert, weil dies nach den gültigen Auslegungsregeln zum Ausdruck gebracht hätte werden müssen. Damit bleibt offen, ob das zweifellos vorhandene therapeutische Konzept der Vorstellung des Bewertungsausschusses von einem Behandlungsplan entspricht und, falls ja, wie dieser „Plan“ zu dokumentieren ist, damit die Nr. 07330 abgerechnet werden darf.
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Die KV erwarten in den Abrechnungsprüfungen nach § 106d SGB V diesen „Behandlungsplan“ in der Dokumentation aufzufinden. Daraus entsteht das nächste Problem, nämlich die Frage, ob dieser gedankliche Plan dokumentationspflichtig ist, und falls ja wie. Denn der EBM würde es zum Ausdruck bringen, wenn ein Detail speziell dokumentiert werden muss, z.B. GOP 07311: obligater Leistungsbestandteil „Dokumentation von Bewegungseinschränkungen (z.B. nach der Neutral-Null-Methode)“.
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Der EBM ist auch nicht konsequent in seinen Leistungsbeschreibungen, wie GOP 03370 zeigt. Diese fordert als obligaten Leistungsbestandteil die „Erstellung und Dokumentation eines palliativmedizinischen Behandlungsplanes“. Anders als bei der GOP 07330 muss hier der Plan nicht nur erstellt werden, sondern auch dokumentiert. Das bedeutet bei wörtlicher Auslegung der o.g. GOP 07330, dass hier der Behandlungsplan nicht dokumentiert werden muss.
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Nr. 2.1.1. Allgemeine Bestimmungen EBM enthält zu den fakultativen Leistungsinhalten folgende sprachlich verunglückte Erläuterung: „Fakultative Leistungsinhalte sind Bestandteil des Leistungskatalogs in der Gesetzlichen Krankenversicherung; deren Erbringung ist vom Einzelfall abhängig.“ Gemeint ist, dass fakultative Leistungsbestandteile nicht erbracht werden müssen, um die Leistung abrechnen zu dürfen. Eine zusätzliche Gebühr fällt aber auch nicht an, wenn der fakultative Leistungsbestandteil erbracht wird.
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Der Arzt muss aber nach Ziff. 4.3.2 Allgemeine Bestimmungen alle für den fakultativen Leistungsbestandteil notwendigen apparativen, räumlichen und persönlichen Voraussetzungen erfüllen, und dies sogar nachweisen können, auch wenn er den fakultativen Leistungsteil nie erbringt.[136] Bei Berufsausübungsgemeinschaften, MVZ und Praxen mit angestellten Ärzten muss wenigstens ein Arzt diese Voraussetzung erfüllen.
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Dazu folgendes Beispiel
Nr. 13250 Zusatzpauschale fachinternistische Behandlung. Obligat ist die Erhebung eines Ganzkörperstatus oder alternativ die Erbringung einer von sechs aufgeführten internistischen Spezialuntersuchungen aus ebenso vielen fachinternistischen Schwerpunkten. Fakultativ muss jeder Internist zu einer klinisch-neurologischen Basisdiagnostik, einer Prämedikation, einer Proktoskopie und einer rektalen Palpation in der Lage sein. Warum beispielsweise ein Kardiologe, der ein 18-stündiges Langzeit-EKG gem. dem obligaten Leistungsbestandteil der Nr. 13250 erbracht hat, ein Proktoskop vorhalten und die zum Fachgebiet der Urologen gehörende Technik der rektalen Palpation beherrschen muss, erschließt sich nicht.
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Die ambulanten Operationen nach Kapitel 31 und die belegärztlichen Eingriffe nach Kapitel 36 sind jeweils nach Ziff. 7 der jeweiligen Präambel einer Operationenprozedur nach Anhang 2 zuzuordnen, andernfalls gilt die Leistung als nicht erbracht. Durch die Klassifizierung der operativen Eingriffe mittels des OPS-Schlüssels wird die Vergleichbarkeit bzw. Kompatibilität der ambulanten Operationen mit den stationären Eingriffen erreicht, die seit dem Jahr 2000 nach ICD-10[137] verschlüsselt werden.[138] Das ist notwendig um die ambulanten von den stationären Eingriffen abzugrenzen und insbesondere die Einhaltung der prä- und postoperativen Fristen zu überwachen, wenn der Patient sektorenübergreifend behandelt wird. Zu den vom DIMDI erstellten Schlüsseln siehe auch Rn. 102 ff.
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Seit Anfang 2008 hat der BewA in weit über 400 Sitzungen Beschlüsse mit unzähligen Modifikationen der Leistungsbeschreibungen des EBM vorgenommen.[139] Der Erweiterte Bewertungsausschuss musste ihn dabei noch mit über 40 Beschlüssen unterstützen, vgl. dazu Rn. 88. Das Gebot der Normenklarheit ist dabei auf der Strecke geblieben.[140] Ohne Hilfe einer leistungsfähigen EDV ist kein Arzt mehr in der Lage, alle Ausschlüsse und Kombinationsverbote zu beachten und fehlerfrei abzurechnen. Gleichwohl hält das BSG an seiner Rechtsprechung fest, wonach von einem Vertragsarzt die genaue Kenntnis des EBM erwartet wird.[141] Wenn KV und Krankenkassen in den Abrechnungsprüfungen nach § 106d SGB V ihre, durch monetäre Interessen geprägten Auffassungen vollständiger und korrekter Leistungserbringung verfolgen, wirken sich die durch Überregulierung zwangsläufig unvermeidbaren Unklarheiten der Normgebung regelmäßig zu Lasten der Vertragsärzte aus, siehe dazu Rn. 1032 ff.
cc) Zeitvorgaben
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§ 87 Abs. 2 S. 1 Hs. 2 SGB V verpflichtet den BewA im EBM die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand zu versehen. Für jede Leistung bzw. jeden Leistungskomplex ist daher in Kap. VI, Anhang 3 eine Kalkulationszeit und eine Prüfzeit in Minuten hinterlegt. Die Kalkulationszeit gibt Aufschluss über die Bewertung der Leistung. Die Erbringung der Prüfzeit ist obligatorischer Leistungsbestandteil, wenn dies in der einzelnen Gebührenbeschreibung gefordert wird, z.B. GOP 03230 („Problemorientiertes ärztliches Gespräch“, obligater Leistungsbestandteil: Gespräch von mindestens 10 Minuten Dauer). Die Leistung ist erst erbracht, wenn die obligate Leistungszeit absolviert ist. Bei allen Leistungen ohne Zeitvorgabe in der Leistungsbeschreibung, müssen die im Anhang angegebenen Prüfzeiten im Durchschnitt eingehalten werden, andernfalls droht eine Kürzung der Abrechnung.[142] Normalerweise ist die Prüfzeit länger als die Kalkulationszeit. Andersherum hätte man die Leistung mit einem höheren Zeitbedarf bewertet wohl wissend, dass sie schneller erledigt wird.[143]
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§ 106d Abs. 2 S. 2 SGB V verpflichtet Krankenkassen und KV bei den arztbezogenen Plausibilitätsprüfungen den Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand zu prüfen (ausführlich dazu siehe Rn. 1031). Zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbare Leistungsvolumina zu Grunde gelegt werden. Dazu muss ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen angelegt werden (Tagesprofil). Zusätzlich wird ein Quartalsprofil erstellt. Die Vorgaben für diese Profile sind in den Richtlinien nach § 106d Abs. 5 SGB V festgelegt.[144]
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Soweit die EBM Leistungen nicht schon nach § 87 Abs. 2 Hs. 2 SGB V mit Zeitvorgaben versehen sind, benötigt man Zeitangaben für die Einzelleistungen und die in bestimmten Zeitperioden berechenbaren Leistungskomplexe. Aus diesem Grunde ist im Anhang 3 angegeben, ob sich die zur Leistung angegebene Prüfzeit für Tages- und/oder nur für Quartalsprofile eignet. Die Prüfzeiten beruhen auf den betriebswirtschaftlichen Kalkulationszeiten, siehe dazu Rn. 873. Deren Tauglichkeit als Indiz für eine unzulässige Leistungserbringung wird von der Sozialgerichtsbarkeit unterstellt, obwohl Zweifel angebracht sind.[145] Eine Quartalsabrechnung ist nach § 8 Abs. 4 RL auffällig, wenn anhand der Prüfzeiten im Tagesprofil an mindestens drei Tagen im Quartal 12 Stunden oder im Quartalszeitprofil 780 Stunden überschritten werden. Weitere Abrechnungsprüfungen sollen dann eingeleitet werden (siehe dazu Rn. 1026 ff.). Auf diese Weise wirken die ursprünglich nur zur betriebswirtschaftlichen Kalkulation der Leistung großzügig bemessenen Durchschnittszeiten über die Normqualität des Anhang 3 i.V.m. den Obergrenzen des § 8 Abs. 4 RL wie ein Zeitbudget zur Leistungsbegrenzung,[146] zumal wenn dem Arzt vom BSG der Einwand einer schnelleren Leistungserbringung verwehrt wird.[147]
2. Ergänzende Vereinbarungen
a) Sachkosten
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Die Regelungen zum Ersatz der allgemeinen Praxiskosten, nicht zu verwechseln mit den Sachkosten ärztlicher Leistungen nach Kapitel V EBM, sind im EBM ähnlich der GOÄ geregelt. Nach Ziff. 7.1 der Allgemeinen Bestimmungen sind die allgemeinen Praxiskosten, die Kosten die durch die Anwendung von Instrumenten und Apparaten entstanden sind, die Kosten für Einmalartikel, für Reagenzien und Laborbedarf, für Filmmaterial und für Versand und Transport von Arztbriefen in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten. Nicht enthalten sind nach Ziffer 7.3 der Allgemeinen Bestimmungen die Kosten für Arzneimittel, Verbandmittel, Materialien, Instrumente, Gegenstände und Stoffe, die nach der Anwendung verbraucht sind oder die der Kranke zur weiteren Verwendung behält sowie die Telefonkosten. Diese Kosten sind nach § 44 Abs. 6 BMV-Ä gesondert abrechenbar, soweit sie nicht zum Sprechstundenbedarf zählen. Die rechnungsbegründenden Unterlagen zum Nachweis der tatsächlichen Kosten sind beizufügen. Die sog. rechnungsbegleichende Stelle ist in den Gesamtverträgen bestimmt. Vereinbarungen der Gesamtvertragspartner über die Abrechnung von Sprechstundenbedarf sind auf Grundlage von § 44 Abs. 8 BMV-Ä zu treffen. Spezielle Regelungen existieren für den Bezug von Röntgen-Kontrastmitteln, wonach in der Regel die tatsächlichen Kosten der bezogenen Kontrastmittel an die Krankenkassen weiter verrechnet werden dürfen. Es gibt auch Vereinbarungen über die Erstattung von Kostenpauschalen. In dem Fall hat der Vertragsarzt Anspruch auf die Pauschale unabhängig von seinem Einkaufspreis.[148]
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Davon zu unterscheiden sind die nach Kapitel V EBM erstattungsfähigen Sachkosten kostenintensiver (meist technischer) Leistungen, wie z.B. die Versand- und Transportkosten von Untersuchungsmaterial, der Materialbedarf bei Herzkatheteruntersuchungen und bei der Dialyse und die eingesetzten Radionuklide bei nuklearmedizinischen oder strahlentherapeutischen Untersuchungen.
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Die durch die Corona-Pandemie notwendig gewordene Schutzausrüstung (Atemmasken, Einmalschutzkittel, Schutzbrillen) wird von den staatlichen Beschaffungsämtern den KV zur Verfügung gestellt und über diese an die Praxen verteilt. Die Kosten tragen aufgrund Ergänzungsvereinbarung zum BMV-Ä die Krankenkassen.[149] Die von den Praxen aufgewendeten Kosten für selbst beschaffte Schutzausrüstung sind als allgemeine Praxiskosten nicht ersatzfähig.
b) Ausgedeckelte Leistungen
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Von ausgedeckelten Leistungen spricht man, wenn bestimmte Leistungen außerhalb der pauschalierten Gesamtvergütung (extrabudgetär) bezahlt werden.[150] Dabei kann es sich um sowohl Leistungen des EBM handeln, die nicht der Budgetierung unterliegen (vgl. § 87a Abs. 3 S. 6 SGB V) als auch um Leistungen, die nicht im EBM definiert sind, sondern in Sondervereinbarungen. In der Regel betrifft dies Leistungen, die einen zusätzlichen Aufwand an technischer Ausstattung, besonderer Qualifikationen oder besonderer Qualitätsmaßnahmen erfordern. Entsprechende Vereinbarungen zwischen KV und Krankenkassen wurden früher in Strukturverträgen nach § 73a SGB V a.F. oder in besonderen Versorgungsaufträgen nach § 73c SGB V a.F. getroffen. Nunmehr beruhen sie meist auf Ergänzungsverträgen zu den strukturierten Behandlungsprogrammen bei chronischen Krankheiten (DMP) der Krankenkassen oder auf Qualitätsförderverträgen (siehe Rn. 207). Pauschalvergütungen mit festen Beträgen oder festen Punktwerten existieren in der Schmerztherapie, bei der Diabetikerbehandlung, in der Onkologie und für diverse Vorsorge- und Präventionsbehandlungen.
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Hinweis
Um eine unkontrollierte Inanspruchnahme dieser für Ärzte lukrativen Leistungen zu verhindern, sind sie in der Regel an vorherige Genehmigungen gebunden, haben oft tatbestandlich schwierige Leistungsbeschreibungen und unterliegen regelmäßigen Abrechnungsprüfungen nach § 106d SGB V, oft auf Betreiben der zahlungspflichtigen Krankenkassen. Die Schwierigkeit einer korrekten Abrechnung wird von Ärzten oft unterschätzt.[151]
3. Honorarverteilungsmaßstab
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Die KV und die KZV verteilen die mit den Krankenkassen vereinbarten Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte bzw. Vertragszahnärzte. Da die Gesamtvergütungen pauschal für die gesamte vertragsärztliche Versorgung bezahlt werden (siehe Rn. 832 ff.) liegt es auf der Hand, dass diese nicht ohne weitere Aufteilung, quasi als durchlaufender Posten, an die verschiedenen Arztgruppen mit Vertragsärzten t unterschiedlichem Leistungsverhaltens durchgereicht werden kann. Es bedarf insoweit eines sehr diffizilen Verteilungssystems, das den unterschiedlichsten Anforderungen gerecht werden muss. Die Verteilungsregelungen wurden daher in einem Honorarverteilungsmaßstab (HVM) festgelegt. Rechtsgrundlage war bis zum Jahrgang 2008 einheitlich § 85 Abs. 4 S. 1 SGB V. Für die KZV gilt die Vorschrift noch immer, für KV gilt § 87b SGB V mit ähnlichen, aber nicht mehr identischen Grundsätzen.
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Die Bestrebungen der Vertragspartner, wie auch der Reformgesetzgebung der letzten Jahrzehnte, waren darauf gerichtet Mengenausweitungen bei den ärztlichen Leistungen zu verhindern, um die Punktwerte dadurch zu stabilisieren. Dem liegt die Erkenntnis zugrunde, dass bei einer begrenzten Geldmenge, die zur Verteilung zur Verfügung steht (Gesamtvergütung), der Preis für die Einzelleistung inflationiert, wenn die Zahl der vergütungspflichtigen Einzelleistungen unter dem Deckel der Gesamtvergütung zunimmt. Stabile Punktwerte sollten dem einzelnen Arzt zu kalkulierbaren Praxiseinnahmen verhelfen und ihn vom Zwang, das eigene Leistungsvolumen auszudehnen um das Umsatzvolumen erhalten zu können (sog. Hamsterradeffekt), befreien. Hieraus entstand die Erkenntnis, dass eine budgetierte Gesamtvergütung auch nur in Budgets an die Vertragsärzte weitergegeben werden kann.[152] Diesem Ziel dienten die zum 1.7.1997 im EBM (1996) eingeführten Praxisbudgets.[153] Die Budgets beschränkten das insgesamt vergütungspflichtige Punktzahlvolumen.[154] Darüber hinausgehende Leistungen konnten verringert vergütet werden. Dadurch konnten feste Punktwerte bis zur Budgetobergrenze garantiert werden. Als Folge der Abschaffung der Praxisbudgets verpflichte der Gesetzgeber in § 85 Abs. 4 S. 7 SGB V i.d.F. GMG die KV, arztgruppenspezifische Grenzwerte im HVM festzulegen, die dem Verfall der Punktwerte verhindern sollten.
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In den Jahren 2009–2011 übernahmen die arzt- oder praxisbezogenen Regelleistungsvolumina nach § 87b Abs. 2 SGB V die Aufgabe der zum 1.7.2003 abgeschafften[155] Praxisbudgets.[156] Innerhalb der RLV sollen die erbrachten Leistungen mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden (§ 87b Abs. 2 S. 2 SGB V). Die das RLV überschreitende Leistungsmenge wird mit abgestaffelten Preisen vergütet (§ 87b Abs. 2 S. 3 SGB V). Allerdings müssen die RLV nicht so bemessen werden, dass die wesentlichen Leistungen auch mit den Euro-Preisen vergütet werden können.[157] Nur soweit die Beschlüsse des BewA noch regionale Besonderheiten zuließen, durften die HVM eigenständige Regelungsinhalte enthalten.
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Seit dem Jahr 2012 ist es nach § 87b Abs. 2 S. 1 SGB V i.d.F. GKV-VStG wieder den KV überlassen, die Honorarverteilung in ihren HVM unter Beachtung der Vorgaben der KVB nach § 87b Abs. 4 SGB V eigenständig zu regeln. Nach § 87b Abs. 2 SGB V müssen die HVM Regelungen enthalten, die eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeiten der Vertragsärzte über deren Versorgungsauftrag hinaus verhindern und zur Kalkulationssicherheit der Vergütungen beitragen. Dabei haben die KV wieder einen weiten eigenen Gestaltungsspielraum.[158] Geblieben ist die Abkoppelung der zahnärztlichen Honorarverteilung, für die noch § 85 Abs. 4 SGB V gilt. Andersherum dürfte das in § 85 Abs. 4 S. 4 SGB V ausdrücklich den KZV aufgegebene Gebot der gleichmäßigen Verteilung der Gesamtvergütungen über das ganze Jahr verallgemeinerungsfähig sein, soweit § 87b SGB V nichts Abweichendes bestimmt.[159]
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