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Capítulo 02.
Prácticas en Salud Mental

Los problemas así llamados de Salud Mental adquieren en la actualidad una relevancia que obliga a una revisión de las acciones que se plantean en relación a los mismos. Por un lado, su magnitud demanda soluciones: por otro, no es improbable que se convoque una vez más a las acciones de Salud Mental a ocupar el lugar de gendarmes que se les asignó desde sus mismos orígenes.

La existencia de un término lo suficientemente equívoco (como es la categoría de “mental”, cuyo abordaje epistemológico constituye la primera parte de este trabajo) ha permitido que se engloben bajo su denominación una serie de “hechos”, “conductas” o “acciones sociales” sumamente disímiles.

Sería interesante preguntarse qué tienen de común, por ejemplo, el alcoholismo, la demencia senil, la oligofrenia, la depresión posparto, la delincuencia juvenil, las crisis adolescentes y una larga lista más de hechos absolutamente diversos (entre los que resalta la imbricación de lo biológico, lo social y lo histórico-subjetivo) para que los agrupemos en una misma categoría. Al hacerlo, sucumbimos a lo que con justicia ha sido llamado “el círculo vicioso positivista” (Braunstein et al., 1979), que consiste en suponer similitudes a partir de la creación de una categoría, como si la misma estuviera dada en la realidad. Nuestro análisis epistemológico no arribará, entonces, a ningún tipo de definición de salud mental en cuanto concepto, por considerar que la misma se fundaría en un equívoco de raíz dualista.

Reconocemos, sin embargo, que existe un campo de prácticas sociales que se denominan “de salud mental”. En él coexisten y antagonizan cuerpos conceptuales diversos, entran en contradicción formas hegemónicas y alternativas, se imbrican ideologías y teorías. Es en este espacio donde se devela en su forma más clara el carácter indefectiblemente político de toda práctica en salud.

Por otro lado, este campo de prácticas no es homologable, de ninguna manera, a la Psiquiatría. Esta constituye una parte del mismo, pero aun compartiendo marcos ideológicos comunes, la salud mental reconoce un nacimiento en la higiene mental, cuyo análisis no es reducible a la historia de la terapéutica de la locura, convertida en “enfermedad” en la era moderna.

Para la medicina “científica”, biologista e individualista, los problemas psiquiátricos constituyeron siempre el talón de Aquiles de la eficacia de la cual se jactó.

Frente a ellos, sus intentos de curación jamás tuvieron los espectaculares resultados obtenidos con las enfermedades infectocontagiosas. A partir del momento en que se apropió de la locura, catalogándola como enfermedad, solo pudo categorizarla, establecer sus nosografías, aplicarle técnicas biológicas (algunas de las cuales, como los choques eléctricos o insulínicos, poco disimulan su carácter punitivo) o, siguiendo una vieja tradición nacida en los leprosarios, recluirla y custodiarla.

El desarrollo de los psicofármacos no fue la panacea que se esperaba, aunque resultó en una rama particularmente redituable de la industria de los medicamentos. Su consumo se transformó en la medicación indicada para cualquier forma de “malestar subjetivo”, desde una depresión melancólica hasta la tristeza de la pérdida de un ser querido; desde un delirio psicótico hasta la extravagancia adolescente. En Argentina, por ejemplo el consumo de psicofármacos es una de las formas silenciosas de las adicciones socia1mente aceptadas.

Sin embargo, la convocatoria que el ideario cientificista de raíz “positiva” hizo a la medicina (que coadyuvara a regir “científicamente” el orden social) encontró una veta fértil en la higiene mental. Al respecto, es transparente este comentario: “A alguien se le ocurrió que la salud mental y la corrección de la conducta también podían ser objeto de medidas profilácticas. Si era posible tomar medidas para evitar la viruela y la tuberculosis, se podría encontrar asimismo la manera de prevenir la insania y el crimen” (Kanner, 1971).

Menéndez señala que el nacimiento del Comité Nacional de Higiene Mental en 1908, en EE.UU., estuvo estrechamente ligado a la necesidad de la sociedad norteamericana de controlar los efectos que pudieran tener sobre ella los inmigrantes (Menéndez, 1979).

En su Primer Congreso internacional, este movimiento de higiene mental reunió en Washington a delegaciones de más de cincuenta países. Desde principios de siglo hasta ahora, los intentos de utilizar las “ciencias de la conducta” o el “saber psicológico” para seleccionar sujetos y controlar situaciones sociales han rebasado en mucho los límites de las prácticas psiquiátricas. Valga el ejemplo del desarrollo de la psicometría y su utilización en esferas como la educación, la industria y el ejército. Las teorías psicológicas de diversas índoles han servido de herramienta no solo en las variadas formas terapéuticas, sino en espacios sociales como la educación y la publicidad.

Hemos incorporado en la segunda parte de nuestro trabajo una referencia a tres cuerpos conceptuales de indudable y contradictorio peso en las prácticas: el conductismo (como corriente psicológica más acabada del positivismo), el psicoanálisis y el materialismo dialéctico. Rastrearemos en ellos sus concepciones implícitas acerca del sujeto y el “bienestar” subjetivo. No se cuenta dentro de los objetivos de esta exposición analizar sus efectos y contextuaciones (tal el caso del materialismo dialéctico y la psicología cubana, o el psicoanálisis y su particular desarrollo en la Argentina).

Finalmente, vamos a incorporar un rápido análisis de los modelos posibles o existentes de prácticas en Salud Mental, ligándolos a la concepción ideológico-política de Salud Pública en la cual se imbrican.

Creemos innecesario insistir en la perentoriedad de la búsqueda de alternativas y opciones autónomas. Hemos afirmado que:

La dependencia de nuestros países adquiere una faz dramática. Esta etapa de la llamada civilización posindustrial, caracterizada por la brutal concentración financiera, el reemplazo de la mecánica por la electrónica, el desempleo, los sueños neoliberales o el escepticismo posmoderno, no tiene propuestas para ofrecernos, ni siquiera falsas propuestas (Stolkiner, 1987).

La actual faz monopólica financiera del capitalismo que tiende a la concentración corporativa del poder a nivel internacional no deja de tener significación en la forma de vida (y en la “salud mental”) de las poblaciones de los países capitalistas desarrollados. Por citar un ejemplo, “en los EE.UU. en 1975 el costo económico total del abuso de alcohol se estimó en US$ 43.000 millones, el del uso indebido de drogas en US$ 10.000 millones y el de la enfermedad mental en US$ 32.000 millones” (Feldman, 1985). Pero los países dependientes tienen problemas cuyas particularidades requieren análisis propios.

Como marco a cualquier diagnóstico para fundamentar prácticas en “salud mental” debe incluirse:

1 El peso sobre la realidad vital y sobre el imaginario colectivo de la deuda externa. Si en EE. UU. Incluso las pequeñas recesiones económicas parecen tener repercusión en la demanda de internación psiquiátrica, la que aumentaría durante las crisis y disminuiría en los períodos de reactivación económica (Brenner, 1973), ¿qué resultados arrojaría un estudio de esta índole en relación a nuestros pueblos, sometidos a políticas recesivas permanentes?

2 Los efectos de las diversas formas organizadas de implementación del terror de Estado como política. En el campo de las prácticas de Salud Mental nos hemos visto obligados a desarrollar marcos teóricos y técnicas de asistencia para los afectados directos (víctimas o familiares de ellas). Pero todos los estudios tienden a señalar que tal política tiene efectos sobre el conjunto de la población, que no han sido suficientemente estudiados.

3 Las amenazas de invasión y las formas de guerra franca o encubierta con que deben enfrentarse los pueblos que intentan vías de independencia con respecto a las políticas que fija el gobierno de EE.UU.

4 Las formas sociales particulares que genera el capitalismo dependiente, como nuestras grandes concentraciones urbanas, las migraciones de importantes sectores de la población, la ruptura de formas tradicionales de vida y relación social (el caso de las comunidades indígenas), la influencia de medios de comunicación masiva en los hábitos de consumo, etcétera.

5 Los efectos de las catástrofes naturales (terremotos, inundaciones, etc.) sobre los sectores más vulnerables de nuestros pueblos.

Vamos a tratar de fundamentar la necesidad de integrar las acciones de Salud Mental en las acciones generales de salud y de fomentar prácticas participativas e integrales. Las prácticas en Salud Mental pueden dejar de ser “gendarmes de la conciencia” y pasar a ser “prácticas de la conciencia” solo si salimos de las propuestas tecnocráticas.

Algunas aclaraciones acerca de la epistemología en la que nos situamos

No es nuestra intención realizar un desarrollo acerca de la epistemología y sus líneas actuales. Simplemente deseamos explicitar lo implícito (quizás sea eso, a otro nivel, una de las labores de “Salud Mental”) y dejar enunciado en qué concepción nos situamos para nuestro análisis posterior.

La suposición de la existencia de una epistemología en cuanto “ciencia de las ciencias”, capaz de dar cuenta de la “validez” de un campo del saber nos parece una perpetuación del pensamiento positivista, la categorización de un “método científico” o “sistema científico” que definiría, en su aplicación o no, el carácter de toda “disciplina”. Decir que es posible una ciencia de las ciencias es afirmar que “la ciencia” puede develar por simple autorreflexión las leyes de su constitución y, por ende, tanto de su funcionamiento como de su formación. Esto es afirmar que el “discurso científico” tiene la virtud intrínseca –y excepcional– de poder enunciar por sí mismo y sin salir de sí, los principios de su propia teoría (Lecourt, 1982).

Para nosotros, una aproximación epistemológica consiste en el develamiento de la filosofía implícita en un cuerpo teórico y la contextuación simultánea de esa filosofía en las determinantes históricas que la ubican en su lugar de representación estructurada de una ideología.

Plantear la filosofía como ideología estructurada en un saber no le quita su carácter de conocimiento válido: “Se trata de formas de pensar socialmente válidas y por lo tanto objetivas para las relaciones de producción que caracterizan ese modo de producción social e históricamente determinado” (Marx, 1976).

Coincidiendo con esto y con la definición de ideología, consideramos que no hay una distinción tajante entre ciencia e ideología: “La relación entre la ciencia y la ideología no es de ruptura sino de articulación” (Rancière, 1975). Pero sí hay rupturas entre campos del saber a lo largo de la historia, al gestarse intrincadamente nuevos espacios científicos, nuevas formas de representación y nuevas formaciones económico-políticas.

Es esta concepción la que nos lleva a afirmar que es esperable el surgimiento de propuestas originales en teoría y prácticas de la salud en los países de América Latina y el Tercer Mundo en general, por tratarse de un campo de problematización del saber atravesado por múltiples contradicciones, que imponen la necesidad de generación de soluciones propias frente a problemas acuciantes.

La posibilidad de esta producción está directamente ligada a las posibilidades de autonomía y autodeterminación. A su vez, no implica desechar las teorías y propuestas que puedan provenir de países desarrollados, sino utilizarlas como materia prima en una reinterpretación o recontextuación.

Hoy, la polémica central acerca de la participación en Salud, muy ligada a los modelos posibles de democracia en América Latina, nos parece un espacio de desarrollo teórico-práctico que solo puede encontrar su respuesta en nuestros países.

A su vez, la discusión acerca de los aspectos teórico-técnicos en Salud Mental (por ejemplo, concepciones terapéuticas) se debe derivar y encuadrar en una referencia permanente a los objetivos generales de Salud y el modelo o paradigma de situación deseada que se propone, partiendo de una caracterización de las demandas y potencialidades actuales.

La “salud mental” en cuanto concepto o representación

Las concepciones dualistas y sus distintas representaciones del “bienestar de la psique”

La concepción dualista (mente-cuerpo) está contenida en los orígenes del pensamiento occidental desde los primeros sistemas filosóficos (no siendo sin embargo exclusiva del mismo).

Hemos formulado la hipótesis de que tal dualismo expresa su congruencia, en el campo del pensamiento, con un sistema en el cual la división del trabajo (manual e intelectual) diferencia en la práctica social lo que aparece entonces como dividido en el sujeto. No estamos afirmando que la división del trabajo sea la “causa” de la concepción dualista, sino que esta última expresa su congruencia en carácter de representación. También puede relacionarse tal división con el asignar un carácter ontológico intrínseco al sujeto a realidades materiales del orden de la producción cultural humana como el lenguaje. Planteada la existencia de una “psique”, es dable suponer un “estado óptimo” posible de la misma. Un estado de bienestar que nosotros llamaremos salud y que trataremos de rastrear en aquellos modelos de pensamiento que aún repercuten en los nuestros.

También una doctrina dualista contendrá un supuesto de cuál es la relación entre tal “psique” y el “soma’’.

El pensamiento griego: la virtud y la lógica

En Platón (427-348 a. C.) esta dualidad ocupa su lugar en la naciente filosofía idealista.

En el contexto de una república de equilibrio entre los hombres libres soportada en un régimen esclavista, plantea que “el alma debe dominar al cuerpo como el amo al esclavo”. El alma platónica es inmortal, antecede y precede al cuerpo y logra el conocimiento, pese a la engañosa sensorialidad por “reminiscencia” de su contacto con las esencias inmutables.

Su bienestar deviene de las virtudes, como la Justicia y la Pureza:

El alma que mejor haya visto las esencias deberá formar un hombre consagrado a la sabiduría, a la belleza, a las musas y al amor; la que ocupa la segunda categoría, por un rey justo o un guerrero hábil en el mando; la que ocupa la tercera jerarquía, un político, un financiero, un negociante; la que ocupa la cuarta, un atleta infatigable o un médico; la de la quinta, un adivino o un iniciado; la de la sexta, un hacedor de poemas u otro de los que se dedican a imitar; la de la séptima, un artesano o un labrador; la de la octava, un sofista o un demagogo; la de la novena, un tirano. En todos estos estados el que practicó la justicia es llamado después de su muerte a un destino más elevado (…) no tendrá modo de huir de los males, ni salvación alguna, sino volviéndose muy buena y muy prudente (Platón, 1973).

Queremos señalar que este “bienestar” del alma está lejos de definirse por la ausencia de un mal determinado, sino por la presencia de virtudes “esenciales”. Nos hallamos ante una definición positiva (en el sentido matemático del término) de “salud mental”, coherente con la definición positiva que la cultura griega dará de la salud del cuerpo: no solo ausencia de enfermedad sino despliegue de sus potencialidades de fuerza, belleza y placer. Podríamos afirmar que en esta estructura de representaciones, la “enfermedad’’ es la ausencia de las virtudes que caracterizan y definen a la salud, no la inversa.

No resulta así sorprendente que el delirio se desvincule de la enfermedad:

Bien estaría eso si fuera evidente que el delirio de un mal; pero por el contrario, al delirio inspirado por los dioses es a lo que debemos nuestros más grandes bienes (…) puedo invocar el testimonio de los antiguos que formaron los nombres: ellos no consideraron al delirio (manía) como afrentoso y deshonesto, pues no hubiesen atribuido este nombre a la más noble de las artes (Platón, 1973).

Más aún, en esa misma obra el delirio aparece como prevención y cura: “Al delirio pues, se debieron los ritos de iniciación y purificación que preservaron, al que de ellos participa, de los males presentes y futuros, dándole un medio de librarse de tales males”.

El esencialismo idealista subyace en las concepciones “naturalistas” o “innatistas”.

En la filosofía construida por Aristóteles (384-322 A.C.) se fundan las bases de la lógica formal y se estructura el empirismo como base del conocimiento. Los sentidos exteriores son la vía por la cual el intelecto capta la “forma” de las sustancias materiales. El alma es indisociable del cuerpo, “como la forma lo es de la sustancia”.

Los “sentidos interiores” (sentido común, imaginación, memoria, etc.) son los encargados de escindir las formas de los contenidos perceptivos, mediante un proceso de abstracción.

Se puede deducir, como implícito de esta concepción, que la “salud” de tal “mente” será el correcto funcionamiento lógico del intelecto. La “psique” consiste en la adecuación de sus sentidos interiores a una “norma” ideal: las leyes de la lógica, universales y trascendentales al sujeto.

Si Platón se ligaba a lo innato, Aristóteles remite a lo adquirido (por la vía del empirismo) y replica en muchas concepciones de salud mental como ‘’correcta percepción de la realidad” (siendo esta realidad considerada como factible de una sola forma “objetiva” de representación).

Por último, señalaremos que, si bien en el pensamiento griego el dualismo está instalado, la relación entre el alma y el cuerpo no es de antagonismo sino de equilibrio (el equilibrio no exento de poderes de la República ideal).

El orden feudal: el sometimiento

Durante la Edad Media, en el orden feudal, la reflexión acerca del hombre y la naturaleza se realiza en el campo del pensamiento religioso. Solo el poder absoluto e incuestionable, fundado en el de Dios, puede sostener la relación de servidumbre, orden divino donde la Iglesia se estrecha con el poder secular.

San Agustín enuncia: “Nada debe aceptarse que no esté bajo la autoridad de la Sagrada Escritura, puesto que tal autoridad es mucho mayor que la de cualquier mente humana” (White, 1972).

Los hombres se dividen en “pastores” o “doctos” y “rebaño” o “simples”. Estos últimos deben ser estrictamente guiados por su tendencia al desorden, producto de las amenazas del mal. En este contexto, la dualidad alma-cuerpo se convierte en antagonismo y lucha despiadada.

Si bien las teorías de Platón y Aristóteles son replicadas en el interior de la Teología por San Agustín y Santo Tomás, se les aplica a los griegos el chaleco de hierro de la escolástica. El sujeto está dividido en un cuerpo (origen de las caídas y las degradaciones, puerta de entrada del demonio) y un alma capaz de toda perfección.

Prima la teoría de la “caída” del hombre (existente ya en la tradición judía), que “se funda en la creencia de que el hombre fue creado ‘en el principio’ como un ser perfecto, dotado con todos los poderes intelectuales y morales y que, al sobrevenir la ‘caída’ entraron como consecuencia de ella el mal, la angustia, las penalidades y la muerte”.

Esta “caída” o “pecado originario” señala al hombre como portador de tendencias “constitutivas” hacia el mal, a las que debe someter.

Podemos deducir que “el bienestar del alma” en esta época es el estado de gracia al que se llega por la vía del sometimiento. La enfermedad adquiere un carácter moral, es el producto de la “caída”, de permitir que el “demonio” entre o se apodere del alma por la vía de los sentidos y del cuerpo, o por la de la “soberbia” del pensamiento al cuestionar el dogma eclesiástico.

Esta connotación moral de la enfermedad sigue vigente hasta la fecha en algunas instancias ideológicas. También, como veremos, resurge en la concepción positivista el criterio de salud como acatamiento o sometimiento a la norma.

En este espacio maniqueo poblado de “basiliscos’’ “dragones”, “unicornios” y “ángeles”, el delirio es considerado según la jerarquía del que delira. Tanto puede ser posesión demoníaca como éxtasis místico. Alterna así entre su expresión máxima del “malestar del alma” o de su “bienestar”.

Este es el campo de representaciones que Europa trae a América durante la conquista como una forma más de ejercer el dominio y la “Santísima Inquisición” se instala en los virreinatos, dejando huellas en la cultura de nuestros países, que aún forman parte de nuestra identidad.

El pensamiento moderno: la razón/conciencia

En el seno de este mundo aparentemente monolítico, un nuevo orden comienza a gestarse en los burgos (ciudades), donde los artesanos agrupados en corporaciones y los encargados del comercio van reclamando, no sin conflicto, poderes que son antagónicos con los vigentes. Este nuevo orden se acompaña de nuevas formas de representación, el pensamiento medieval comienza a mostrar fisuras.

Bacon permite entrever la aurora de una ciencia experimental y entre el siglo XVI y el XVIII se suceden Copérnico, Kepler, Galileo, Descartes y Newton.

Esto no significa que la religión desaparezca en cuanto instancia de poder, sino que pierde espacio en el campo del desarrollo de la ciencia (aún la encontraremos polemizando con Darwin en el siglo XIX). El alma sigue siendo espacio de lo teológico, pero lo “natural” es pensado desde la Lógica, la Mecánica y la percepción empírica.

Comienza a insinuarse una nueva forma del poder político, que aliará su representación completa en el ideario de la Revolución Francesa: Suárez (1548-1617), el jesuita español “último de los escolásticos”, le da un giro a la teoría del poder delegado por Dios: este no delega el poder en el monarca sino en el pueblo, que a su vez lo delega en sus representantes. Pero esto es un preanuncio y el poder vigente es el de las monarquías, algunas de ellas, “ilustradas”.

Descartes (1596-1650) estructura en una filosofía el pensamiento moderno, y el dualismo se convierte en el eje central de su doctrina. El sujeto cartesiano está radicalmente dividido en dos “sustancias” distintas por naturaleza: res cogitans (pensante) y res extensa (materia). Se reservan para esta última los principios de la física mecánica que Newton (1642-1727) estableciera como el orden del cosmos.

En cuanto a la mente “conciencia pura”, tiene sus propias leyes: las de la razón; tal razón y su buen desempeño constituirá en el modelo de “bienestar de la psique” que asignamos a esta teoría.

Ambas sustancias (cogitans y extensa) entran en contacto en la glándula pineal, centro del cerebro. ‘’Esta doctrina impregnó tenazmente la psicología académica desde aquel entonces hasta nuestros días” (Braunstein et al., 1979). De esta concepción, según se elija como prioritario uno de sus ejes, se desprenden distintas relaciones entre “mente” y “cuerpo”: biologismo, psicologismo o interaccionalisrno. Volveremos a encontrarla junto con el concepto de causalidad mecánica en las distintas elaboraciones acerca de las “causas” de la psicopatología.

La Revolución Francesa: la “libertad”

La Revolución Industrial inglesa y la Revolución Francesa representan, en lo productivo y en lo político, el advenimiento de una nueva forma de estructuración social.

Surge el concepto de “libertad” e “igualdad” entre los hombres, junto con el de valor del individuo. Este concepto idealista de libertad individual en cuanto esencia de lo humano es, quizás, la representación de “bienestar subjetivo” que aporta esta época (consecuente con el de alienación o enajenación como enfermedad).

Esta “libertad”, consistente en la evitación de toda sujeción extrínseca, es la base, por ejemplo, del ideario pedagógico de J. J. Rousseau (1670-1741): Emilio encontrará un “sano desarrollo” en contacto con la naturaleza y a distancia de la sociedad, de esa misma sociedad que debe regirse por un “contrato” entre los hombres. Lo “sano” es la potencialidad “natural” que se despliega en el sujeto libre, lo “enfermo” proviene de la influencia social.

Este concepto de un orden al que se llega por contrato, sostenido por y garantizado/garantizante de la libertad individual, fue un progreso innegable en relación al de sometimiento absoluto a un poder divinizado.

Su repercusión en América Latina se liga a las independencias con respecto al poder colonial, para entrar en el difícil camino de la constitución de los Estados.

Sin embargo, la sociedad regida por contrato deviene en el imperio napoleónico. La Revolución Industrial somete a los hombres “libres de elegir” a jornadas interminables de trabajo, a la sujeción a las máquinas, a la insalubridad y al sufrimiento.

El desarrollo de la producción demanda, por otra parte, acelerar las ciencias, liberarlas de la “metafísica” que todavía las frena.

Entre el siglo XIX y el XX el pensamiento se revoluciona y veremos surgir distintas tendencias que, en su “determinismo”, van a generar opciones diferentes al concepto idealista de la libertad y, por la vía del reduccionismo o esbozando posibilidades nuevas, cuestionarán la concepción dualista.

Las teorías

El conductismo: de Comte a Skinner, “más allá de la libertad y de la dignidad”

Comte (1798-1857) sistematiza simultáneamente la necesidad de liberar a las ciencias “empíricas’’ de la Metafísica y de ofrecer un nuevo modelo político, en el que, ante las dificultades de mantener el contrato, se instituye una nueva razón de poder: la ciencia.

El positivismo como ideario abarca y fundamenta desde una concepción del conocimiento hasta un modelo político de Estado.

El empirismo llega a su máxima expresión. El conocimiento científico, según él, se construye por observación de las regularidades de los fenómenos a partir de las cuales se enuncian las leyes.

En América Latina, este ideario tuvo repercusiones diversas según los países, pero generalmente ligadas a la constitución de los estados liberales (Zea, 1973).

Cabe mencionar en Argentina a Sarmiento, Alberdi y Echeverría (como prepositivistas); a un grupo poderoso de influencia (posterior) en la Universidad de Buenos Aires y una tendencia de liberalismo avanzado y socializante (Juan B. Justo y José Ingenieros).

Bajo el influjo positivista, los problemas psíquicos o de la mente se categorizan en “enfermedad” y se los supone (coherentemente) como localizados en un órgano: el cerebro. En nuestro país vemos surgir instituciones manicomiales con carácter de hospital en las que se investiga, se enseña y se desarrolla “la ciencia”.

Derivan de esta concepción también las grandes categorizaciones de cuadros y nosografías psiquiátricas del siglo pasado, meticulosas descripciones de regularidades observadas en el “hombre asilar”. Lo observado “objetivamente” en la medida en que se repite constituye la norma, que adquiere categoría de “ley natural”.

Lo que se desvía de la norma constituye una alteración de ese orden que la ciencia convalida. He allí el criterio de salud-enfermedad que, como señala Canguilhem (1984), entre lo “normal” y lo “patológico” plantea una diferencia exclusivamente de grado o desviación.

Por una parte, Comte pretende codificar los métodos científicos y, por la otra, pretende fundar científicamente una doctrina política. Al afirmar de manera general que las enfermedades no alteran esencialmente los fenómenos vitales, Comte justifica su afirmación de que la terapéutica de las crisis políticas consiste en volver a conducir a las sociedades a su estructura esencial y permanente, en tolerar solo el progreso dentro de los límites de la variación del orden natural que define la estática social (Canguilhem, 1984).

Lo “sano” será así lo “normal”, la ausencia de desviación de la norma (“salud” será ausencia de “enfermedad”). En Comte lo “mental” no existe, es reemplazado por la “conducta” en cuanto fenómeno observable y factible de experimentación. En este sentido, afirma la imposibilidad de una ciencia psicológica autónoma (“lo que en los seres humanos no es atribuible a la Fisiología lo es a la Sociología”).

Pese a esto, y frente a la demanda social de mayor eficiencia técnica, surge en el contexto del pragmatismo de los EE.UU. una teoría que afirma hacer de la Psicología una “ciencia natural”: el conductismo. Construye un modelo de determinaciones posibles de la conducta humana y sus formas de “encarrilamiento”. Repercute en la educación (los objetivos conductuales de la tecnología educativa) y en las técnicas terapéuticas.

Más allá de la libertad y la dignidad

Más allá de la libertad y la dignidad es el título de un libro de Skinner (1973), representante actual del conductismo. En este texto, el autor polemiza con el concepto idealista de libertad que enunciara la Revolución Francesa. Afirma que esa “supuesta libertad” no existe. Toda conducta humana está, intencionalmente o no, determinada (condicionada) y lo eficiente es condicionarla científicamente para el correcto funcionamiento de la sociedad.

Su sueño es una “tecnología de la conducta” puesta al servicio del orden social. La desarrolla en un texto novelado: Hacia una sociedad humana científicamente construida (1973). Como se ve, no difiere esencialmente del sueño del Estado positivo de Comte, salvo que para sustentarlo utiliza una ciencia cuya posibilidad Comte negó.

Nos hemos extendido en el positivismo porque es el sostén de los modelos tecnocráticos en Salud Pública. También, porque su concepto de “normatividad” como salud, extendida a “conducta socialmente adaptada” en cuanto a salud mental, es un concepto vigente en muchas de las prácticas en Salud Mental y sus fundamentos diagnósticos. Por ejemplo, las pruebas de inteligencia.

Lo mismo puede afirmarse de las prácticas de salud en general. Por ejemplo, la construcción de “Tablas de crecimiento y desarrollo” por países o regiones (no negamos su utilidad) incurre en el error de considerar “sano” al niño que a veces es normal, en cuanto comparte con la mayoría de los de su edad un mismo subdesarrollo; al decir de Escudero¹, “Sanciona como sano lo inaceptable”.

En el proyecto de Skinner, la “ciencia de la conducta” transformada en gendarme de las conciencias parece ofrecerse como forma de mantenimiento de la estática social perfecta, cuyo carácter de perfección, ¿quién lo define?

Queremos señalar que encontramos en esta propuesta un modelo de prevención: programar “científicamente” para evitar que aparezcan conductas fuera de la norma. Es lo que llamaremos en relación a los aspectos operacionales, el criterio normativizante de prevención (unidireccional, dirigida a sujetos pasivos). No creemos necesario redundar en los alcances ideológico-políticos de esta doctrina.

El carácter normativo del positivismo se extiende a las ciencias, al afirmar la acientificidad de cualquier teoría que no siga el método empirista de las Ciencias Naturales del siglo pasado. Particularmente, en las ciencias así llamadas “del hombre” (como el psicoanálisis, por ejemplo), ha logrado frenar su inclusión en muchos núcleos académicos o, por otra parte, obligarlos a aplicar métodos experimentales ajenos a su modelo teórico para poder ser reconocidas.

Sin embargo, debemos estar de acuerdo en que el conductismo pone en juego la existencia de determinaciones extrínsecas a lo biológico, en contra de las teorías innatistas de mucho peso en la Psicopatología; las teorías de la inteligencia hereditaria, etcétera. Concluiremos este punto con una cita de Watson que lo sintetiza:

El interés del conductista en las acciones humanas significa algo más que el mero espectador: desea controlar las reacciones del hombre, del mismo modo como en la física los hombres de la ciencia desean examinar y manejar otros fenómenos naturales. Corresponde a la psicología conductista poder anticipar y fiscalizar la actividad humana (Watson, en Braunstein et al., 1979).

Si bien en Argentina el peso de esta teoría no es mucho en el campo de las prácticas terapéuticas (siendo hegemónico en la mayoría de los países), sí lo es en áreas como la publicidad (tan ligadas a la salud y a lo “mental”).

El materialismo histórico: la dialéctica del sujeto social

Mientras el positivismo se constituía como culminación del empirismo, el idealismo desembocaba en “la última de las filosofías”: la estructura del pensamiento de Hegel (1770-1831) y su particular Filosofía de la Historia, colocando la dialéctica en oposición al mecanicismo, también ligado al sueño de un Estado perfecto, producto final de la conciencia.

Desde la matriz de este pensamiento pero atravesado por los conflictos que desembocan en la Comuna de París, donde la “sociedad contractual” estalla en sus contradicciones, Marx (1818-1883) replantea la interpretación de la historia asignándole un sujeto (tampoco es ajeno a su pensamiento el sueño de una “sociedad perfecta”: el comunismo). De su teoría deseamos señalar únicamente que, al sentar las bases de una Ciencia de la Historia, simultáneamente enuncia las características de un sujeto activo de la misma en cambio permanente.

En su campo referencial el individuo desaparece radicalmente en cuanto eje central (si bien Durkheim en su Sociología positivista entra en el mismo intento, no estructura un sujeto social). Por ende, el sujeto social de Marx no es un individuo, sino un conjunto de ellos: una clase. Y es a su vez el sujeto de la conciencia, pero no de la conciencia como conocimiento o especulación, sino como acción.

La teoría idealista de la libertad como carencia de determinación reside en él como respuesta: “Libertad es conciencia de la necesidad” (entendiendo “necesidad” como determinación y “conciencia” como praxis transformadora).

Es inútil buscar en la obra de Marx una psicología del individuo. Sus producciones teóricas son de otro campo. Si bien define al hombre como “el conjunto de sus relaciones sociales”, su objetivo teórico es otro. Sin embargo, se deduce su antagonismo con las posiciones empiristas (“Se llega a lo concreto por la vía de lo abstracto”, Marx, 1978) y con el concepto positivista de “normalidad”, lo esperable (lo “sano”, forzando el término) es lo que cambia, lo que está permanentemente sujeto a constitución de síntesis nuevas, no imprevisibles en cuanto se rigen por leyes definidas; lo “enfermo” será lo estático.

Asimismo desaparece el mecanicismo; la relación causa-efecto es reemplazada por la estructuración particular que adquieren las determinaciones.

El psicoanálisis: la constitución subjetiva

Está lejos de nuestro intento en este trabajo hacer una Epistemología del psicoanálisis. Sin embargo, sabemos que nos basamos en una de sus lecturas posibles, siendo un campo, para nosotros no resuelto.

Hemos afirmado en la introducción que esta doctrina trasciende el positivismo, a pesar del carácter hegemónico del mismo en la cultura en la cual se gesta.

También hemos sostenido que elude la dicotomización mente-cuerpo. En este último sentido, diferimos de la afirmación acerca de que “el psicoanálisis divide el sujeto cartesiano”, lo que lo colocaría en el lugar del idealismo (dividir la res cogitans, a su vez dividida del cuerpo mecánico). El psicoanálisis rompe con el racionalismo cartesiano y nos presenta un sujeto separado así en consciente-inconsciente, eludiendo la división mente-cuerpo. No en vano surge relacionado con la histeria de conversión (esa patología del cuerpo poblada de significaciones).

Lo “psíquico” no resulta así un objeto de existencia ontológica sino teórica. Su representación del “aparato psíquico” adquiere el carácter de metáfora teórica para dar cuenta de la significación de los síntomas, sueños y demás “formaciones del inconsciente’’.

También hemos afirmado que se trata de una doctrina que sale del campo de la causalidad mecanicista para situarse en el de las estructuras de determinación.

Por otra parte, en sus concepciones lo “normal” no difiere “esencialmente” de lo “patológico” y a su vez el concepto de “normalidad” en cuanto “normatividad de las regularidades observables” no le es constitutivo.

Con respecto a sus concepciones de lo “sano”, ha tenido diversas derivaciones. Las lecturas evolucionistas han tornado la “genitalidad” como modelo de salud, otras la “capacidad de sublimación o la fortaleza del yo, en su doble función de controlar lo pulsional y adaptarse a la realidad”; otras en la capacidad de establecer relaciones de objeto “maduros”. Cada una de estas necesitaría un abordaje particular.

Pensamos que esto es una hipótesis, que si alguna concepción de “salud” puede encontrarse en el psicoanálisis, esta sería la capacidad de romper el circuito de repetición en el cual se desenvuelve el destino personal, resignificándolo. Insistimos en el carácter de hipótesis de esta afirmación; proviene de nuestra relectura de los textos a partir de la experiencia clínica con pacientes sometidos a situaciones traumáticas (y puede estar sesgada por ella).

No creemos que pueda deducirse del psicoanálisis una concepción de “estructura sana” del sujeto, radicalmente distinta de la psicótica, neurótica o perversa.

En cuanto a su concepción de bienestar (que diferencia de la felicidad) podríamos citar:

Como se advierte, quien fija el objetivo vital es simplemente el programa del Principio del placer (…) lo que en un sentido más estricto se llama felicidad surge de la satisfacción de necesidades acumuladas que han alcanzado elevada tensión y, de acuerdo con esta índole, solo puede darse como fenómeno episódico. Toda persistencia de una situación anhelada por el Principio del placer solo proporciona una sensación de tibio bienestar, pues nuestra disposición no nos permite gozar intensamente sino del contraste, pero solo en escasa medida de lo estable. Así nuestras posibilidades de felicidad están ya limitadas por nuestra propia constitución (...) En cambio, nos es mucho menos difícil experimentar la desgracia; el sufrimiento nos amenaza por tres lados: desde el propio cuerpo (...) del mundo exterior (...) por fin, de las relaciones con otros seres humanos (Freud, 1973).

Curiosa frase esta última, porque, ¿desde qué lado puede “amenazarnos” el bienestar que no sea del propio cuerpo, del mundo exterior o de las relaciones con los otros?

Algo de terrible debe haber en la representación de lo ‘’exterior” que constituye en un mundo azotado en medio siglo por dos guerras.

Arrastrados por el torbellino de esta época de guerra, solo unilateralmente informados, a distancia insuficiente de las grandes transformaciones que se han cumplido ya, o empiezan a cumplirse, y sin atisbo alguno del futuro que se está estructurando, andamos descaminados en la significación que atribuimos a las impresiones que nos agobian y en la valorización de los juicios que nos formamos (Freud, 1975, el subrayado es nuestro).

Con frecuencia oímos mencionar como derivada del psicoanálisis una concepción opuesta a toda prevención en Salud Mental. Eventualmente, se basa esta afirmación de imposibilidad en el carácter constitutivo del displacer y en la “imprevisibilidad del inconsciente”. No creemos que pueda homologarse exactamente el placer (en el sentido psicoanalítico del término) al bienestar y, por otra parte, “prever’’ y “prevenir” son cosas distintas (existen programas de prevención para sucesos tan imprevisibles como los terremotos).

Es por esta razón que subrayamos la frase de Freud (‘’solo unilateralmente informados”), porque nuestra experiencia de trabajo en Salud Mental con poblaciones sometidas a situaciones traumáticas nos ha permitido pensar que la información correcta, el sentirse partícipe resolutivo “en las grandes transformaciones” (en lugar de víctimas pasivas de ellas) sumado al poder construir en solidaridad con otros “un atisbo de futuro” tiende a prevenir eficazmente el sufrimiento de “andar descaminados en la significación que (se) atribuye a las impresiones que (nos) agobian”.

Creemos, sin embargo, que muchas de esas críticas a la prevención se dirigen a lo que llamaremos “prevención normativa” (por ejemplo, la tradicional psicohigiene) en el desconocimiento de otras posibilidades que recién comienzan a afirmarse.

No es imposible pensar que el “peligro del sufrimiento’’ pueda prevenirse en los espacios desde los cuales amenaza: el cuerpo, el mundo externo y las relaciones con otros seres humanos.

Volviendo al criterio de salud, el psicoanálisis aportará este sujeto de bienestar inestable y dinámico, en búsqueda permanente, amenazado por la repetición. Es indudable su repercusión en las prácticas de Salud Mental, en la medida en que rompe con la concepción causalista y biologista de la psicopatología (aquella instaurada por el positivismo) e introduce una nueva concepción de la cura.

Creemos que su aporte al campo de la Salud Mental es, entre otros, una teoría de la constitución subjetiva que reconoce su especificidad sin negar su carácter material. Pese a esto, no pocas veces ha sido instrumentado en prácticas adaptativas y normativizantes. En Argentina se han utilizado como ideario para la “psicologización de lo social”, concomitante a la medicalización de la vida. En ocasiones, se instrumenta su discurso con una clara connotación liberal ligada al ejercicio privado de la profesión.

Algunas reflexiones sobre “salud mental” como categoría

La expresión “salud mental” debe ser entrecomillada. En la medida en que se tiende a romper el dualismo mente-cuerpo y se integran las determinaciones sociales y culturales, las líneas entre salud y salud mental se tornan convergentes hasta producirse su integración. Hay prácticas que se definen como del campo de la salud mental, partiendo de cuerpos conceptuales y teóricos propios. Eso no significa un “tipo”, “carácter” o “especie” particular de salud, sino una parcialización operatoria fundamentada en la especificidad de sus formas de abordaje de la problemática de salud en general.

No planteamos ninguna definición de “salud mental” (no obstante la utilidad, eventualmente, de seguir empleando un término con reconocimiento consensual). La confluencia del carácter ontológico asignado a “lo mental” (no desde una perspectiva idealista y el empirismo positivista) nos ha llevado a crear esta categoría que debemos revisar.

¿Qué tiene en común el alcoholismo, la debilidad mental, las neurosis, la demencia senil, la depresión postraumática, las adicciones, el bajo rendimiento escolar, las conductas agresivas, las disfunciones sexuales, las esterilidades así llamadas psicógenas, las crisis familiares y una larga lista más que permita afirmar su categoría de “mentales”, salvo el hecho de que las agrupamos bajo ese término? Lo hacemos porque la razón “objetiva” muestra que está afectada ‘’la mente” o “el discurso” o “la percepción de la realidad” o “la inteligencia”, o porque “no hay señales claras del cuerpo que indiquen su origen”.

En nuestra práctica misma se han roto esas barreras. Por citar un ejemplo: ¿no se postuló la necesidad de que la madre acompañara al niño internado pensando en su salud mental, para terminar comprobando que eso disminuía el tiempo de convalecencia y aun la mortalidad?

Es necesaria la convergencia hacia nuevos modelos teóricos, ahora que la Biología rompe las ataduras del positivismo y el causalismo mecanicista y la Medicina biologista choca con sus propios límites frente a problemas de salud de grupos humanos y enfermedades enigmáticas.

Por otro lado, y en relación a lo social, ¿qué es lo que define a la debilidad mental como minusvalía: el daño neurológico que subyace o las exigencias de una sociedad con altos niveles de tecnificación y eficiencia, que no tiene espacio para el sujeto que lo porta? ¿Es igualmente “débil” un débil mental rural integrado a su ámbito a través de formas de producción sencillas, que el urbano condenado a depender en forma absoluta de otros? ¿Es el fracaso escolar algo intrínseco al niño o a una intersección de determinaciones entre el niño, la escuela y su familia?

Con respecto al delirio: ¿es tan ajeno o “alejado de la realidad” el delirio de Schreber (Freud, 1976) de que “Dios lo convertiría en mujer para gestar una nueva raza perfecta de hombres”; delirio paranoico del hijo del autor de un ideario educativo, que fuera recogido casi un siglo después por el nazismo? (Shatzman, 1979).

En las definiciones de salud mental que encontramos resuenan concepciones positivistas (“conducta normal o adaptada”), racionalistas (“correcto funcionamiento de las funciones mentales”), aristotélicas (adecuada percepción de la realidad), platónicas (armonioso desenvolvimiento de potencialidades naturales). Todas encubren un soporte ideológico bajo una supuesta objetividad.

Tomemos como ejemplo la elaborada por un comité de la Organización Panamericana de la Salud: “Salud mental: estado sujeto a fluctuaciones provenientes de factores biológicos y sociales, en que el individuo se encuentra en condiciones de conseguir una síntesis satisfactoria de sus tendencias instintivas potencialmente antagónicas, así como de formar y mantener relaciones armoniosas con los demás y participar constructivamente en los cambios que puedan introducirse en su ámbito físico y social”.

Podríamos criticarle su raíz funcionalista o su referencia a los instintos, apreciar su reconocimiento de la dinámica y objetar su definición de salud como un “estado”, señalar que los cambios no se “introducen”, sino que se “producen” o preguntarnos quién define lo que es “participar constructivamente’’. Pero fundamentalmente, ¿qué es lo que diferencia esta definición de salud mental de una definición de salud en general?

Salud no puede definirse en forma de una categoría absoluta, objetiva e inmutable (de tipo kantiano); no tenemos una piedra “científica” sobre la cual edificar nuestras prácticas. Nos toca construirla y reconstruirla junto con ellas. Es por eso que hemos afirmado que:

Preferimos definir “salud” como el máximo bienestar posible en cada momento histórico y circunstancia determinada, producto de la interacción permanente de transformación recíproca entre el sujeto (sujeto social) y su realidad. Se torna así en una definición abierta que debe cubrirse en cada circunstancia (funcionalmente), sujeta a tomas de posición ideológicas y políticas (…) La conceptualización de salud y la definición de sus indicadores constituye una tarea a desarrollar junto con sus práctica (Stolkiner, 1985).

Para nosotros, el principal indicador de “salud mental” de una comunidad o población será su nivel de participación y las vías de organización y aceptación de las diferencias (no de las contradicciones). Estos son quizás los indicadores de salud (no de enfermedad) de comunidades y poblaciones. Si bien no excluyen los estudios epidemiológicos basados en patologías individuales, descentran el diagnóstico de ellos. La incorporación de las conceptualizaciones y las prácticas de Salud Mental en las prácticas generales de Salud no puede dejar de tener un efecto de transformación en ambas y en los cuerpos conceptuales en los que se imbrican. Como lo hemos afirmado en otras oportunidades, la ruptura de las representaciones dualistas debe darse en una interacción constante y recíproca entre teorizaciones y acciones.

Las prácticas de la Salud Mental

Existen diversas formas operatorias de definir acciones, planes y programas de Salud Mental. Sus instituciones, sus orientaciones preventivas (o la ausencia de ellas) e incluso sus técnicas terapéuticas se enmarcan y son determinadas por concepciones ideológico-políticas diversas de la Salud “Pública”. En ellas encontraremos operando, en forma implícita, los supuestos filosófico-ideológicos enunciados anteriormente.

En una síntesis esquemática, podemos representarlos en el cuadro siguiente, con la salvedad de que los modelos no aparecen en forma pura. El espacio de las prácticas en salud es un ámbito en el que se ponen en juego contraindicaciones sociales, donde se preanuncian formas y, eventualmente, coexisten modelos antagónicos.

Concepciones de la Salud Pública, filosofías y modelos médicos implícitos en las distintas prácticas de Salud Mental.

La concepción liberal

La consideración liberal clásica plantea el cuidado de la salud como una responsabilidad individual, basada en la “libertad de elección”. Es fácil leer en ella el ideario filosófico de “libertad’ (idealista) de la Revolución Francesa. En ella se mantiene la consideración de lo “privado” de la salud, reservándose la intervención de lo “público” para aquellos individuos o “grupos de indigentes” que no pueden valerse por sus propios medios.

Los nacientes Estados liberales del siglo pasado se hicieron cargo de lo que, hasta ese momento, había estado en manos de las congregaciones religiosas o la caridad pública.

El Estado, según este ideario, debe ocuparse de las medidas preventivas (consideradas como marginales) y de administrar las instituciones para indigentes. El resto de las prácticas en salud, consideradas en forma mercantil, quedan en manos del libre juego de la oferta y la demanda, ya sea desde la consideración individual, ya sea desde la versión “novedosa” de las agrupaciones de la comunidad (“representantes de las fuerzas vivas”) que generan y sostienen sus propias instituciones como sociedades civiles, seguros privados, etcétera.

Es el modelo que José Carlos Escudero llamará “La Salud Pública tradicional”. Con respecto a ella, afirma:

Esta visión de la Salud Pública como algo puntual y des contextuado, posible de soluciones técnicas igualmente puntuales, tiene (independientemente de su utilidad en circunstancias políticas difíciles) un origen histórico en el comienzo de la Salud Pública en los países latinoamericanos. En efecto, cuando se rastrean las primeras acciones sanitarias en nuestros países y el establecimiento de las primeras reparticiones oficiales encargadas de la salud colectiva, se ve que estas tuvieron su campo de acción en la lucha contra enfermedades con cadenas causales simples, vehiculizadas generalmente por insectos (…) sobre todo si se trata de enfermedades cuya existencia ponía en peligro la integración de los países de América Latina con la economía mundo capitalista (Escudero, 1985).

El modelo de atención en salud coherente con esta propuesta es el llamado Modelo Médico Hegemónico (Menéndez, 1979). Según este autor, las características de este modelo son: biologismo-ahistoricidad, asocialidad, individualismo, mercantilismo, eficacia pragmática.

Como vemos, tiene características básicas del modelo positivista. Se trata de una práctica centrada en lo curativo que se refleja en la “medicina del órgano” y que suma en los últimos tiempos la “eficacia” de la “alta tecnología” o “tecnología de punta” en salud. Lo preventivo son acciones específicas y puntuales.

Se basa en lo “normal” (en el sentido más frecuente o normativo) para definir lo “sano”. Salud es, así, ausencia de enfermedad o “el silencio de los órganos”. Mantiene una concepción dualista, velada por su biologismo.

En Salud Mental, la asistencia difiere según sea pública o privada. En la privada las posibilidades terapéuticas varían según lo que ofrezca el momento sociocultural. La pública se centra en el hospital psiquiátrico, desvinculada de la población. La actitud hacia la persona enferma, considerada como “anormal”, es una forma explícita o implícita de violencia.

La “eficacia pragmática’’ fracasa en esta “especialidad”, demostrando escasas posibilidades curativas con la consecuente acumulación de pacientes crónicos. Estos últimos recaen en el sector estatal. Ambas (pública y privada) coinciden en su nula intencionalidad de actuar sobre los determinantes sociales que interactúan en el malestar del paciente y por lo tanto se reducen a lo curativo. Suelen fundamentar “teóricamente” la imposibilidad de la prevención en Salud Mental, fundándose en criterios biologistas (carácter hereditario) o estructurales. En lo público, particularmente, priva el mandato custodial sobre el curativo.

Su forma clásica asigna al poder profesional en cuanto ejercicio liberal de la profesión. Su forma actual se basa en la inversión masiva de capital en instituciones privadas de diagnóstico o curación, centradas en la alta tecnología médica. Buena parte de los profesionales se transforman en trabajadores a sueldo y la necesidad de expandir el mercado lleva a la medicalización de la vida.

Esta tendencia a la concentración por inversión masiva de capitales en tecnología de alta complejidad no encuentra campo en las prácticas psiquiátricas. No obstante, siempre existe el recurso de la industria de los psicofármacos. En los últimos años es notorio un reflorecimiento de las terapias biológicas que parece congruente con el reflorecimiento de los idearios conservadores y neoliberales.

Concepción tecnocrática normativa

La hemos ligado a la concepción desarrollista (en su sentido amplio), porque su irrupción en los países de América Latina fue correlativa a la propuesta de la Alianza para el Progreso.

En realidad, tiene sus raíces en la década de 1930, cuando el principio de la natural regulación del libre mercado mostró sus fisuras, obligando al mundo occidental a aceptar un concepto (y una práctica) nacida con los países socialistas: la planificación.

La “planificación normativa” mantiene el sueño positivista de la “sociedad científicamente programada”. El Estado deja de ser el mejor garante del contrato y pasa a tener una participación más activa en el ordenamiento de las líneas a seguir por la sociedad.

La equiparación poder-saber del positivismo coloca los resortes de la planificación en manos de aquellos a quienes supone calificados para tal fin: los técnicos. La salud es reconocida en su dimensión social, incorporándose aportes de la Medicina Social Funcionalista, pluricausalista. Sin embargo mantiene, aunque velado, el concepto positivista de la salud en cuanto normalidad. Se desplaza el eje de la demanda explícita (modelo liberal) al diagnóstico de las necesidades de la población, necesidades evaluadas como tales por los técnicos.

Esta concepción asigna particular importancia a la prevención, dentro de un esquema que podríamos llamar de prevención “normativa”. Se centra, en la mayoría de los casos, en la disminución de la incidencia de problemas específicos planteados como necesidad a partir del diagnóstico. No excluye actividades de promoción de salud, basadas fundamentalmente en la educación y el saneamiento ambiental.

En Salud Mental, esta “prevención normativa” reconoce su afinidad con el sueño positivista/conductista. Se halla al filo de la evitación de conductas consideradas “inadaptadas” (no olvidemos que incluso se gesta un nuevo cuadro psicopatológico: sociopatía, luego psicopatía).

En EE.UU. aparecen los Centros de Salud Mental de la Comunidad, en los años sesenta, dentro de lo que se populariza como Plan Kennedy.

Esta propuesta es retomada y transformada en nuestros países, donde asistimos a una tendencia a la “modernización”. Como en la concepción tecnocrática, aquí también subyace el dualismo, desvinculándose Salud Mental del resto de las prácticas en salud. Surgen sin embargo, los servicios de psicopatología en hospitales generales, los centros periféricos de Salud Mental, la “acción sobre el área programática”, y el uso de técnicas terapéuticas combinadas con psicofármacos, suma con las medidas de “readaptación” a la sociedad del paciente psiquiátrico. Se incorpora el trabajo en equipos multidisciplinarios, coherentemente con el criterio multicausal.

La “comunidad” es llamada a colaborar (que no es lo mismo que participar), aunque se mantiene el poder de las decisiones en aquellos que, se supone, sostienen el saber.

Su modelo de salud-enfermedad subyacente sigue siendo el normativo y conlleva formas de violencia. Un expaciente psiquiátrico de EE.UU. dice, al respecto: “La des-institucionalización prometía un tratamiento más humano, sin embargo, el etiquetamiento psiquiátrico y el recetar al por mayor drogas psicotrópicas y tratamientos coercitivos continúan detrás de las paredes de los centros de Salud Mental de la comunidad (Masten, 1983).

Es necesario señalar que se mantiene el concepto “esencialista” de la enfermedad como algo que le sucede al sujeto, aunque se reconoce que pueda tener “causalidad” social. Se trata de un modelo con flexibilidad para absorber concepciones terapéuticas diversas, “dirigiéndolas” a sus propios objetivos.

Concepción participativa integral

La participación es “en sí” un hecho de “salud mental”, en la medida que permite a las poblaciones (y a los sujetos) salir de un lugar “imaginario” (y real) de sometimiento a una “autoridad” sentida como omnipotente y arbitraria. La ruptura de los vínculos de “servidumbre” real entra en interacción dialéctica con la ruptura de las formas de “servidumbre imaginaria”.

Es probable que muchas de nuestras concepciones acerca del sujeto estén imbricadas, en carácter de representación, con las formas de sometimiento reales existentes. Las acciones tendientes a su ruptura permitirán quizás la constitución de nuevas representaciones.

En Salud, esto implica que la participación debe hacerse en el contexto de la ruptura del vínculo de poder-saber entre los técnicos-científicos y la población. Ambos se constituyen en la construcción de modelos teóricos y de acción (simultáneamente). Se replantean los conceptos de planificación, debiendo esta ser pensada como un proceso permanente de formulación, acción, evaluación y reformulación. En todas estas instancias (que no son sucesivas sino simultáneas) deben incluirse explícitamente las formas de participación del conjunto de la población, reconociendo que hay fuerzas e intereses antagónicos (algunos de ellos, claramente antipopulares).

En América Latina este modelo puede ser considerado en gestación; existen experiencias puntuales con resultados diversos. Muchas de las propuestas encuadradas dentro de los grandes lineamientos de esta concepción han sido interrumpidas junto con las habituales interrupciones de las formas democráticas de vida.²

En las prácticas de asistencia de Salud Mental, solo un marco referencial y teórico de esta índole puede romper el claro carácter represivo de las mismas y facilitar la aceptación de las diferencias. Es en este sentido que algunos proyectos aparentemente transformadores no se encuadran en ella, en la medida en que siguen suponiendo la existencia de un saber preconstruido a la acción y que justifica su imposición por su carácter de verdad.

Pensamos que las teorías que entran en prácticas de esta índole son necesariamente transformadas, pero creemos que se puede (y debe) recurrir a referentes conceptuales disímiles (que van desde el psicoanálisis y la semiótica hasta la economía) y revisar experiencias que, como el caso de la italiana, tienden a plantear alternativas en Salud Mental.

La concepción de salud implícita en este tipo de prácticas es la de un proceso de búsqueda y constitución de situaciones nuevas. El criterio de normalidad no define la salud, y por ende sus acciones preventivas consisten en facilitar procesos en los cuales emergen conflictos y se transforman situaciones productoras de malestar. No se trata de propuestas “adaptativas”.

Hemos podido participar o conocer experiencias de Salud Mental de esta índole en Nicaragua, favorecidas por las formas organizativas de masas del sistema político democrático popular.

NOTAS

1. Clase sobre nutrición del Dr. José Carlos Escudero (ESPUBA, 1985).

2. En Argentina hubo un notable desarrollo de propuestas de esta índole, incluyendo formas organizativas interdisciplinarias de los profesionales: la de los trabajadores de Salud Mental, interrumpida por el golpe militar de 1976. Dentro de esta concepción se tiende a acciones integrales, incorporando formas comunitarias continentes que eviten la reclusión forzada de los asistidos o las acciones mutilantes y limitativas de atención. Esta propuesta supone rupturas radicales con la concepción positiva, parando lo específico de salud mental en las acciones generales de salud en relación permanente con otras prácticas sociales como educación, cultura, etcétera. La posibilidad de desarrollo de propuestas de esta índole está básicamente relacionada con las posibilidades y formas de participación popular en nuestros países.

ACERCA DE ESTE CAPÍTULO

Texto publicado originalmente en Revista Investigación y Educación en Enfermería. Facultad de Enfermería, Universidad de Antioquía. Vol. VI, Nº 1, pp. 31-51. Medellín, Colombia, marzo, 1988.