Читать книгу: «Psychiatrische Differenzialdiagnostik»
Der Autor
PD Dr. med. Ulrich Seidl hat nach dem Studium der Humanmedizin an der Universität Heidelberg die Ausbildung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie an der Psychiatrischen Universitätsklinik Heidelberg absolviert und war dort nach seiner Anerkennung als Facharzt von 2008 bis 2009 als Oberarzt tätig. 2013 habilitierte er sich im Fach Psychiatrie und Psychotherapie mit Arbeiten zu Psychopathologie und klinischen Aspekten der Alzheimer-Demenz. Von 2010 bis 2017 war er Leitender Oberarzt und Vertreter des Ärztlichen Direktors der Klinik für Spezielle Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie am Zentrum für Seelische Gesundheit, Klinikum Stuttgart. Seit 2018 leitet er als Chefarzt die Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik der SHG-Kliniken Sonnenberg in Saarbrücken. Er lehrt im Rahmen des Heidelberger Curriculum Medicinale (HeiCuMed) regelmäßig an der Psychiatrischen Universitätsklinik Heidelberg.
Ulrich Seidl
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1. Auflage 2021
Alle Rechte vorbehalten
© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart
Print:
ISBN 978-3-17-037559-8
E-Book-Formate:
pdf: ISBN 978-3-17-037560-4
epub: ISBN 978-3-17-037561-1
Vorwort
Im psychiatrischen Alltag haben wir es mit den unterschiedlichsten Menschen zu tun. Manche sind schwer krank, fühlen sich aber überhaupt nicht so und lehnen jede Hilfe ab. Andere sind nicht krank im eigentlichen Sinne, nehmen aber die Krankenrolle für sich in Anspruch und wünschen eine Hilfe. Auch dann, wenn ganz offensichtlich eine Krankheit vorliegt, ist deren genaue Zuordnung nicht immer leicht. Psychiatrische Erkrankungen und ihre Folgen erfordern vom Behandler immer wieder Entscheidungen von erheblicher Tragweite. Das betrifft nicht nur die Planung einer Therapie, sondern auch die Klärung, ob krankheitsbedingt eine Gefährdung vorliegt und, wenn ja, welche Konsequenzen sich daraus ergeben. Wir bewegen uns dabei in vielfältigen Spannungsfeldern, nicht nur in medizinischer, sondern auch in juristischer, sozialer und ethischer Hinsicht.
Die Grundlage der Entscheidungen und des Handelns muss ein möglichst umfassendes Verständnis des Patienten, seiner Situation und der klinischen Symptomatik sein. Im medizinischen Kontext ist es erforderlich, dieses Verständnis entsprechend der gängigen Klassifikationen in eine Diagnose zu fassen. Dieses Erfordernis mag bisweilen als Zumutung empfunden werden, denn schließlich ist jeder Mensch anders, nicht alles lässt sich auf einfache Begriffe bringen und nicht immer kann eine eindeutige Diagnose vergeben werden. Dennoch muss eine Verständigung erfolgen und die Anforderung, eine Diagnose zu stellen, zwingt zur Unterscheidung und Einordnung einschließlich der Beschäftigung mit der Frage, warum ein Patient zum gegebenen Zeitpunkt erkrankt ist.
»Eine Diskrepanz ist entstanden zwischen der zunehmenden Weiterentwicklung von Therapieansätzen und einer Diagnostik, aus der therapeutische Maßnahmen nicht mehr ableitbar sind.« (Bürgy 2012, S. 40). Die diagnostische Zuordnung nach der 10. Ausgabe der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10, DIMDI 2019) erfordert weiterhin, dass wir uns nicht nur mit der Symptomatik im Querschnitt beschäftigen, sondern auch den Verlauf und mögliche Ursachen betrachten und damit ein grundsätzliches Verständnis gewinnen. Gerade die Frage nach den Ursachen mag angesichts der Komplexität psychiatrischer Krankheitsbilder und der vielfältigen Wechselwirkungen zwischen Psyche und Soma müßig erscheinen. Doch nur die Beschäftigung mit Wesen und Ursachen psychiatrischer Krankheiten führt auch zu therapeutischen Ansätzen, die über eine rein an Symptomen orientierte Behandlung hinausgehen.
Angesichts dieser Herausforderungen und Spannungsfelder ist ein hohes Maß an Klarheit nötig. Klarheit der Sicht, der Begriffe, der Einschätzungen und der Konsequenzen auf Handlungsebene. Für den klinischen Alltag bedeutet dies eine möglichst genaue Zuordnung, bei der das eine vom anderen getrennt, betrachtet, benannt und schließlich in ein System eingeordnet wird – die Differenzialdiagnostik. Und darum soll es im Folgenden gehen. Der Schwerpunkt wird dabei auf Krankheitsbildern liegen, die sich in der psychiatrischen Akutklinik am häufigsten finden. Das prinzipielle Vorgehen jedoch lässt sich auf alle Bereiche übertragen, in denen wir es mit psychischen Erkrankungen zu tun haben.
Das vorliegende Buch ist aus der Praxis heraus entstanden: aus der klinischen Beschäftigung mit den Patienten und ihrem Umfeld, aus der Besprechung mit Kolleginnen und Kollegen, aber auch aus meiner Lehrtätigkeit sowohl im Bereich des Gesundheitswesens als auch für medizinische Laien. Als junger Assistenzarzt war ich immer wieder neugierig auf die differenzialdiagnostische Beurteilung durch den erfahrenen Oberarzt. Oft entstand durch seine Sicht auf einen Patienten, an dessen Einschätzung ich gerade gescheitert war, eine augenblickliche Klarheit, die auch mir die Augen öffnete. Da ich nun selbst in der Ausbildung tätig bin, ist es mir ein Anliegen, eine ebensolche Klarheit zu vermitteln und meine Beobachtungen und Gedankengänge, die mich zu meinen Einschätzungen bringen, zu verdeutlichen. Oftmals fällt es dem Anfänger oder der Anfängerin schwer, das Wissen aus den Lehrbüchern in den klinischen Alltag zu übertragen. Hier soll das Buch helfen, das praktische Vorgehen zu vermitteln und eine gute Basis für die Entwicklung eines diagnostischen Blicks schaffen.
Im ersten Kapitel geht es um Grundlagen, um Krankheitskonzepte, Klassifikationen und begriffliche Klärungen. Danach wird im zweiten Kapitel auf das praktische Vorgehen, also auf Untersuchung, Informationssammlung und den diagnostischen Prozess Bezug genommen. Das dritte Kapitel widmet sich der Psychopathologie mit der Klärung von grundlegenden Begriffen und der Sicht auf spezielle Phänomene. Im vierten Kapitel werden Krankheiten und Syndrome aufgegriffen, die aufgrund ihrer Häufigkeit besondere diagnostische Relevanz haben. Im Anschluss werden im fünften Kapitel wichtige Differenzialdiagnosen angesprochen und exemplarisch aufgezeigt, wie sich einzelne Erkrankungen voneinander unterscheiden lassen. Den Abschluss bilden einige Anmerkungen zur Therapie im sechsten Kapitel.
Gerade das Streben nach Klarheit, Verständnis, Erklärung und Erkenntnis dort, wo es auf den ersten Blick oft recht ungeordnet zuzugehen scheint, und das Ringen um die zutreffende Diagnose, die schließlich zur hilfreichen Therapie führt, gerade das macht meiner Erfahrung nach den besonderen Reiz der klinischen Psychiatrie aus. Ich habe versucht, das, was mir hierfür wichtig erscheint, auf verständliche Weise darzustellen. In diesem Sinne hoffe ich, dass gerade Anfängern in diesem Fach ein hilfreicher Überblick über die Differenzialdiagnostik gegeben und der Einstieg in dieses faszinierende und lebendige Fachgebiet erleichtert wird.
Zugunsten einer guten Lesbarkeit wird im Buch generell die männliche Schreibweise verwendet. Selbstverständlich sind damit alle Geschlechter gemeint.
Saarbrücken, im August 2021
PD Dr. med. Ulrich Seidl
Inhalt
1 Vorwort
2 1 Grundlagen
3 1.1 Vorbemerkung
4 1.2 Gesundheit und Krankheit
5 1.3 Zum Begriff der Psychose
6 1.4 Zum Begriff der Neurose
7 1.5 Krankheitsursachen
8 1.6 Klassifikationen
9 2 Praktisches Vorgehen
10 2.1 Vorbemerkung
11 2.2 Untersuchungssituation
12 2.3 Konsiliarpsychiatrie
13 2.4 Gesprächsführung
14 2.5 Psychopathologischer Befund
15 2.6 Verlauf
16 2.7 Ergänzende Informationen
17 2.8 Schichtenregel
18 2.9 Organische Diagnostik
19 2.10 Katamnese
20 2.11 Komorbidität
21 2.12 Grundregeln der Diagnostik
22 2.13 Revision der Diagnose
23 3 Psychopathologie
24 3.1 Vorbemerkung
25 3.2 Grundlagen
26 3.2.1 Bewusstsein
27 3.2.2 Kognition
28 3.2.3 Aufmerksamkeit und Konzentration
29 3.2.4 Antrieb, Motivation und Wille
30 3.2.5 Psychomotorik
31 3.2.6 Impulsivität
32 3.2.7 Ambivalenz
33 3.2.8 Affektivität
34 3.2.9 Angst
35 3.2.10 Wahrnehmung
36 3.2.11 Formales Denken
37 3.2.12 Inhaltliches Denken
38 3.2.13 Depersonalisation und Derealisation
39 3.2.14 Ich-Störung
40 3.2.15 Krankheitsgefühl
41 3.3 Spezielle Phänomene
42 3.3.1 Zwang
43 3.3.2 Apathie
44 3.3.3 Verzweiflung
45 3.3.4 Panik
46 3.3.5 Dissoziation
47 3.3.6 Gefährdung
48 3.3.7 Selbstverletzung
49 3.3.8 Suizidalität
50 4 Krankheiten und spezielle Syndrome
51 4.1 Vorbemerkung
52 4.2 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen (F00–F09)
53 4.2.1 Demenz
54 4.2.2 Delir
55 4.3 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (F10–F19)
56 4.3.1 Süchtiges Verhalten
57 4.4 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen (F20–F29)
58 4.4.1 Schizophrenie
59 4.4.2 Schizoaffektive Störung
60 4.4.3 Schizotype Störung
61 4.4.4 Induzierte wahnhafte Störung
62 4.5 Affektive Störungen (F30–F39)
63 4.5.1 Depressive Episode
64 4.5.2 Manische Episode
65 4.5.3 Bipolare affektive Störung
66 4.5.4 Dysthymie und Zyklothymie
67 4.6 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F40–F48)
68 4.6.1 Anpassungsstörung
69 4.6.2 Belastungsreaktion
70 4.6.3 Posttraumatische Belastungsstörung
71 4.7 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (F50–F59)
72 4.8 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F60–F69)
73 4.8.1 Persönlichkeitsstörung
74 4.8.2 Borderline-Störung
75 4.9 Intelligenzstörung (F70–F79)
76 4.10 Entwicklungsstörungen (F80–F89)
77 4.10.1 Autismus
78 4.11 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F90–F98)
79 4.11.1 Aufmerksamkeitsdefizitstörung
80 4.12 Spezielle Syndrome
81 4.12.1 Befindlichkeitsstörung
82 4.12.2 Verbitterung
83 4.12.3 Zweckreaktion
84 4.12.4 Burnout
85 4.12.5 Krankheiten mit körperlichem Bezug
86 4.12.6 Hochsensitivität
87 5 Differenzialdiagnosen
88 5.1 Vorbemerkung
89 5.2 Depressive Episode oder Anpassungsstörung?
90 5.3 Bipolare affektive Störung oder Borderline-Störung?
91 5.4 Zwang oder Wahn?
92 5.5 ADHS oder manische Episode?
93 5.6 Persönlichkeitsstörung oder affektive Störung?
94 5.7 Autismus-Spektrum-Störung oder Persönlichkeitsstörung?
95 5.8 Autismus-Spektrum-Störung oder Borderline-Störung?
96 5.9 Schizoaffektive oder bipolare affektive Störung?
97 5.10 Schizophrenie oder schizoaffektive Störung?
98 5.11 Hypochondrische Störung oder hypochondrischer Wahn?
99 5.12 Paranoide Schizophrenie oder wahnhafte Depression?
100 5.13 Burnout oder depressive Episode?
101 5.14 Generalisierte Angststörung oder ängstlichvermeidende Persönlichkeitsstörung?
102 5.15 Delir oder Demenz?
103 5.16 Drogeninduzierte Psychose oder Schizophrenie?
104 5.17 Apathie oder depressive Episode?
105 5.18 Posttraumatische Belastungsstörung oder Borderline-Störung?
106 5.19 Somatisierungsstörung oder hypochondrische Störung?
107 5.20 Depressive Episode bei monopolarer oder bipolarer affektiver Störung?
108 5.21 Posttraumatische Belastungsstörung oder Schizophrenie?
109 5.22 Intelligenzminderung oder Schizophrenie?
110 5.23 Schizophrenie oder organische Psychose?
111 6 Therapie
112 6.1 Allgemeine Therapieprinzipien
113 6.2 Klinische Rahmenbedingungen
114 6.3 Therapie von Psychosen
115 6.4 Therapie von depressiven Syndromen
116 Schlussbemerkung
117 Literatur
118 Sachwortverzeichnis
119 Personenverzeichnis
1 Grundlagen
1.1 Vorbemerkung
Psychiatrische Differenzialdiagnostik ist eine Kunst für sich und selbst erfahrene Untersucher können gelegentlich ihre Schwierigkeiten haben, zu einer genauen Einschätzung zu kommen. Da ist die Vielzahl der klinischen Erscheinungen, da sind die oft kryptischen und nicht immer klar zuzuordnenden Angaben der Patienten. Manchmal fehlt schlicht die Zeit, sich ausreichend lange mit ihnen zu beschäftigen, um einen klaren Blick auf die Problematik zu bekommen, manchmal zeigt das Gegenüber sich verschlossen oder lehnt ein Gespräch gänzlich ab, manchmal gelingt es erst im Verlauf, die Facetten einer Erkrankung zu erfassen. Erforderlich für die Entwicklung differenzialdiagnostischer Kompetenz ist neben einer gewissen theoretischen Grundlage mit Kenntnis der wichtigsten Krankheitsbilder und deren Symptomatik auch eine gute Anleitung durch einen erfahrenen Untersucher und natürlich die permanente Übung im klinischen Kontext.
Fallstricke 
Im Bereich der Psychiatrie lauern einige diagnostische Fallstricke. So besteht die Gefahr, dass Diagnosen vorschnell, sozusagen aus dem Bauch heraus gestellt werden. Oder der diagnostische Blick ist davon beeinflusst, aus welcher der unterschiedlichen Schulen ein Untersucher kommt. Ein biologisch orientierter Psychiater wird einen Patienten möglicherweise ganz anders beurteilen als ein Psychoanalytiker oder ein Verhaltenstherapeut. Selbst wenn eine Diagnose der gängigen Klassifikation gemäß korrekt gestellt wurde, kann die nachfolgende Entscheidung über den therapeutischen Schwerpunkt individuell sehr unterschiedlich getroffen werden. Die einschlägigen Leitlinien geben hier zwar eine Orientierung, aber das Vorgehen wird dennoch davon geprägt sein, welche Hypothese bezüglich der Erkrankung und ihrer Entstehung gebildet wird und was vom Behandler im allgemeinen oder speziellen Falle als wirksam angesehen wird. Natürlich kann auch ganz pragmatisch ein an den Symptomen orientiertes Vorgehen gewählt werden. Hier jedoch besteht die Gefahr, dass zugrunde liegende Prozesse übersehen und folglich nicht behandelt werden, dass die Therapie also an der Oberfläche bleibt und nicht an der Wurzel ansetzt.
Konzepte von Gesundheit und Krankheit
Wenn wir uns mit dem menschlichen Seelenleben in Gesundheit und Krankheit auseinandersetzen und versuchen, das, was wir sehen, zu verstehen, so tun wir dies also immer unter bestimmten Grundvoraussetzungen und Annahmen, selbst wenn uns diese nicht explizit bewusst sind. Es ist deshalb interessant, sich mit den unterschiedlichen Sichtweisen und Konzepten zu befassen, die uns zu unseren Erkenntnissen führen – und sei es, dass wir uns kritisch mit unserer eigenen Vorgehensweise auseinandersetzen oder diese bewusst weiterentwickeln.
Bedeutung der Diagnose
Vor der Therapie steht die Diagnose. Dieser Umstand leuchtet selbst dem medizinischen Laien ein, denn es ist offensichtlich, dass erst gehandelt werden kann, wenn klar ist, was dem Patienten fehlt, ob er erkrankt ist und, wenn ja, an welcher Erkrankung er leidet. Wenn eine Diagnose noch nicht sofort gestellt werden kann, sollte es zumindest eine Arbeitshypothese geben, die leitend für das weitere Vorgehen ist. In den Fällen, in denen ich überhaupt nicht weiß, woran ich bin, muss ich mir zumindest Rechenschaft über mein Unwissen geben, den Fall bewusst in der Schwebe halten und zunächst einmal an den Symptomen orientiert vorgehen. Dabei darf nicht unterschätzt werden, dass Diagnosen, einmal gestellt, ein Eigenleben entwickeln können. Aus einer leichthin geäußerten Verdachtsdiagnose wird ohne entsprechenden Hinweis rasch eine vermeintlich gesicherte Tatsache, die ohne kritische Überprüfung von Mal zu Mal übernommen und tradiert wird. Umso wichtiger sind ein genauer Blick und eine zuverlässige Diagnostik.
Gründe für Fehleinschätzungen
Vielfältige Gründe können zu diagnostischen Fehleinschätzungen führen. Einer davon sind Selbstzuschreibungen von Patienten, die unkritisch übernommen werden. Auf den ersten Blick mag diese Möglichkeit erstaunen, denn wer möchte schon selbst für psychisch krank gelten? Doch psychiatrische Diagnosen können natürlich auch mit einem Krankheitsgewinn verbunden sein, also mit einem (objektiven oder subjektiven) Vorteil, der für einen (vermeintlich) Erkrankten aus seiner Krankheit hervorgeht. Wenn allgemeine Lebensprobleme zu einer Störung des Befindens führen und dies im Folgenden zur Krankheit erklärt und sozusagen psychiatriert wird, dann bedeutet das, dass die Verantwortung für deren Lösung an Ärzte, Therapeuten oder allgemein an das Gesundheitswesen delegiert werden. Der verständliche Wunsch nach einfachen Lösungen von schwierigen Problemen kann so stark sein, dass bereitwillig Medikamente genommen oder sogar biologische Verfahren wie die elektrokonvulsive Therapie (EKT) eingefordert werden, obwohl keine Erkrankung im eigentlichen Sinne vorliegt. Leitend ist möglicherweise der trügerische Gedanke, dass es dem Betroffenen danach schon in irgendeiner Form besser gehen wird und sich die Schwierigkeiten im Folgenden quasi von selbst lösen. Hinzu kommt, wie bei allen Erkrankungen, die Möglichkeit der Entlastung von alltäglichen Aufgaben, etwa durch Krankschreiben oder sogar Berentung. Aus diesem Grunde ist es von großer Wichtigkeit, dass Diagnosen zuverlässig gestellt oder eben auch nicht gestellt werden (auch wenn die zweite Möglichkeit nicht jedem gelegen kommt). In der Psychiatrie ebenso wie in anderen Bereichen der Medizin ist es unmöglich, eine allgemein gültige Krankheitsdefinition zu geben und in jedem Falle klar zwischen »noch gesund« und »schon krank« zu unterscheiden. Ein wesentlicher Kritikpunkt der psychiatrischen Klassifikationssysteme ist von daher die oftmals willkürlich erscheinende Grenzziehung. Auch hier liegen Gründe für Fehleinschätzungen und Irrtümer, denn wo die Grenzen nicht klar sind, kommt es leicht zu fragwürdigen Zuordnungen. Im folgenden Abschnitt soll es deshalb, bevor wir uns näher mit der Differenzialdiagnostik beschäftigen, um den Krankheitsbegriff im Allgemeinen und im Speziellen gehen.
