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Sascha Bechmann
Ideas, Concerns and Expectations (ICE) in der Arzt-Patienten-Kommunikation
Untersuchungen zu einem patientenorientierten Kommunikationsmodell
Narr Francke Attempto Verlag Tübingen
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© 2020 • Narr Francke Attempto Verlag GmbH + Co. KG
Dischingerweg 5 • D-72070 Tübingen
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E-Book-Produktion: pagina GmbH, Tübingen
Print-ISBN 978-3-8233-8394-9
ePub-ISBN 978-3-8233-0223-0
Inhalt
Vorwort – oder: Warum dieses Buch?
1 Einleitung – das Jahrhundert des Patienten1.1 Rahmenbedingungen – Paradigmenwechsel in der Arzt-Patient-Kommunikation1.2 Das ICE-Modell – Definition, Evidenz und Rahmenbedingungen1.2.1 Ideas1.2.2 Concerns1.2.3 Expectations
2 Arzt-Patient-Kommunikation – Grundbegriffe, Definitionen und Dimensionen2.1 Kommunikation – eine (kurze) Begriffsbestimmung2.1.1 Was ist ein Gespräch?2.1.2 Charakteristik und Typologie ärztlicher Gespräche2.2 Gesprächsinteraktive Besonderheiten in der Arzt-Patient-Kommunikation2.2.1 Institutionelle Rahmenbedingungen2.2.2 Asymmetrien und Informationsinteressen2.3 Ärztliche Gesprächsführung in der universitären Lehre2.4 Berufs- und gesundheitspolitische Bewertung von Arzt-Patient-Kommunikation2.4.1 Stellenwert der Arzt-Patient-Kommunikation aus berufspolitischer Sicht2.4.2 Gesundheitspolitische Rahmenbedingungen2.5 Gesundheitsökonomische Bewertung von Arzt-Patient-Kommunikation
3 Das ICE-Modell in der Arzt-Patient-Kommunikation3.1 Das ICE-Modell in der Forschung – ein systematischer Überblick3.2 Funktionale Einbindung des ICE-Modells in Arzt-Patient-Gespräche3.3 Kognitionswissenschaftliche Einordnung des ICE-Modells3.3.1 Subjektive Theorien in der Krankheitsbewältigung3.3.2 ICE-Elemente und das Common-Sense Model of Illness-Representation3.3.3 ICE und Framing – ein kognitionslinguistischer Zugang zum Modell
4 Anwendung des ICE-Modells – Modellierung eines patientenzentrierten Kommunikationsmodells
5 Schlussbetrachtung
Literaturverzeichnis
Vorwort – oder: Warum dieses Buch?
Das ärztliche Gespräch gerät nicht erst mit dem gesellschaftspolitischen Ruf nach Stärkung der Patientenautonomie und den sich verändernden Rollenvorstellungen im Zeitalter der Digitalisierung in den Fokus. Vielmehr erlebt dieses Thema gegenwärtig eine Art Renaissance. Antike Zeugnisse belegen, dass die Vorstellung von Heilung seit jeher eng verwoben ist mit einer Gesprächsführung, die den Patienten und dessen Bedürfnisse in den Mittelpunkt rückt. Erst der medizinisch-technische Fortschritt im 19. und 20. Jahrhundert bewirkte eine Abkehr von diesen traditionellen Vorstellungen und versetzte den Patienten in eine passive Rolle. Damit scheint es heute vorbei zu sein. Patientenverbände, Politiker und auch viele Mediziner fordern einen Paradigmenwechsel, infolge dessen das Gespräch zur zentralen Schaltstelle für jegliches ärztliches Handeln – und damit zugleich zur Gelingensbedingung – wird.
Doch wie genau soll dieser Paradigmenwechsel aussehen? Wohin entwickelt sich unsere Gesellschaft in Zeiten des Internets und der damit verbundenen informellen Selbstbestimmung, des Fitness- und Gesundheits-Booms, der gesundheitlichen Aufklärung im Kindergarten und dem Trend nach gesunder Ernährung? Welche Rollen spielen Ärzte in einer Zukunft, in der Patienten die Verantwortung für ihre Gesundheit zunehmend selbst in die Hand nehmen sollen und wollen? Eine Zukunft, in der Behandlungen ausgehandelt werden? Wie funktioniert ein System, in dem Patienten als gleichberechtigte Partner im Behandlungsprozess gehört werden wollen? Ein System, in dem Patienten als Experten für ihre eigene Gesundheit auftreten? Vor welchen Herausforderungen stehen Ärzte in einer Gesellschaft, in der Patienten neben ihrer Krankenkassenkarte immer häufiger auch Wissen, Vorstellungen und Erwartungshaltungen mitbringen?
Klar ist, mit den traditionellen Rollenmodellen des 19. Jahrhunderts ist eine solche Zukunft nicht zu bewältigen. Ärzte als Experten, Patienten als Laien – dieses Modell ist kaum tragfähig für eine Zukunft, in der Patienten eine zentrale Rolle einnehmen werden. Patienten wollen und sollen gehört werden. Der Rahmen, in dem dies geschehen kann, ist das Gespräch. Daher ist es nicht verwunderlich, dass dem Gespräch zwischen Patienten und Ärzten in verschiedenen wissenschaftlichen Disziplinen in den letzten Jahrzehnten eine immer breiter werdende Aufmerksamkeit zu Teil wird. Mediziner, Soziologen, Psychologen, Linguisten (und neuerdings sogar Juristen und sehr vereinzelt Ökonomen) beschäftigen sich mit der Frage, wie das Gespräch zwischen Ärzten und Patienten im Idealfall ausgestaltet sein sollte.
So sehr das Interesse der Disziplinen am Gespräch verständlich (und aus Patientensicht erfreulich) ist, so sehr erstaunt jedoch die nahezu durchweg gleiche, einseitige Perspektivierung. Diese Feststellung betrifft (nicht nur, aber) vor allem die Linguistik. Studien, die hier seit den 1980er Jahren sehr zahlreich vorliegen, rücken nahezu immer den Arzt und dessen kommunikative Strategien ins Licht der Betrachtung. Als Forschungsfeld ist die Arzt-Patient-Kommunikation etabliert, nicht etwa die Patient-Arzt-Kommunikation. Auch dieses Buch, das sich über die Beschreibung des ICE-Konzepts dem Themenfeld ausdrücklich patientenorientiert zuwendet, schließt sich mit seiner Titelgebung dieser Tradition an. Der Grund dafür ist trivial: Der Terminus Arzt-Patienten-Kommunikation ist in dieser Konstruktion so geläufig, dass Suchmaschinen solche Publikationen, die diesen Titel tragen, treffsicherer finden als Bücher oder Aufsätze, die mit Patient-Arzt-Kommunikation betitelt sind.1
Jedoch lässt sich anhand dieser vermeintlich beiläufigen und beliebigen Betitelung der zahlreichen Monografien und Aufsätze weit mehr ablesen als ein bloßes Label – nämlich eine Haltung. Beide lexikalischen Konstruktionen, sowohl der Terminus Arzt-Patient-Kommunikation als auch die Wortverbindung Patient-Arzt-Kommunikation, evozieren die Vorstellung von Unidirektionalität in der Interaktion (Arzt-zu-Patient bzw. Patient-zu-Arzt), sie sind daher beide eher unglücklich. Wie viel passender wäre es, künftig von einer Arzt-und-Patient-Kommunikation zu sprechen? Gerade unter den sich verändernden Vorzeichen wäre sprachliche Genauigkeit wünschenswert. Vielleicht würde dies dazu führen, den Patienten auch in der Forschung stärker zu gewichten. Einen ersten, möglichst großen Schritt in diese Richtung möchte ich mit der vorliegenden Veröffentlichung gehen.
Wenn man sich die gegenwärtige kommunikative Praxis ansieht, ist die Vorstellung von einer unidirektionalen Kommunikation, die vom Arzt ausgeht, nicht ganz falsch. Noch immer sind Gespräche zwischen Ärzten und Patienten eher an somatischen Fakten als an subjektiven Theorien orientiert. Sie zeigen sich oftmals in ihrem Kern als stark disease-orientierte Gespräche. Auch mit Blick auf die Forschung zu diesem Thema stellt man fest, dass es sich kommunikativ um eine Einbahnstraße zu handeln scheint. Forscher blicken mit den ihnen jeweils eigenen Interessen und Methoden beispielsweise auf das Frageverhalten von Ärzten, typologisieren Fragehandlungen, analysieren Redeanteile und Sprecherwechsel, entwickeln Phasenmodelle oder skizzieren funktionale Ritualisierungen – fast immer ausgehend von den kommunikativen Bedürfnissen des Arztes.
Diese terminologische Einschränkung der Handlungsrichtung (Arzt → Patient) und die mit ihr verbundene Perspektivierung sind möglicherweise zwei der Gründe, warum die Patientenperspektive deutlich weniger gut erforscht ist als die Arztperspektive. Wenig ist bekannt darüber, wie Patienten Gespräche eröffnen oder beenden, wie ihr Frageverhalten strukturiert ist oder durch welche Strategien es ihnen gelingt, die ihnen wichtigen Gesprächsinhalte zu platzieren. Und eine Frage ist bislang – zumindest in der deutschsprachigen Literatur zu Patient-Arzt-Gesprächen – noch kaum beantwortet: Welche Inhalte sind das überhaupt, die zusammen genommen die Patientenperspektive ausformen?
Dieser Befund lässt sich auch auf die Schulung kommunikativer Kompetenzen im Medizinstudium übertragen: Im Kern geht es auch hier meist darum, was Ärzte wann, wie und in welcher Reihenfolge mit welchen Techniken tun sollen, wenn sie kommunizieren. Dass Ärzte im Gespräch (vor allem in der Phase der Informationsakquise) aktiv zuhören sollen, ist mittlerweile selbst denjenigen bekannt, die gar nicht so genau wissen, was sich hinter dem Aktiven Zuhören nach Carl Rogers überhaupt verbirgt. Zuhören scheint in der Kommunikation mit Patienten der Universalschlüssel zum Erfolg zu sein. Wenn ich Ärztinnen und Ärzte danach frage, worauf es im Gespräch am meisten ankommt, gehört Zuhören zu den häufigsten Antworten. Und tatsächlich: Zuhören ist wichtig. Aber: Auf was genau sollen Ärzte denn hören, wenn sie zuhören? Geht es nicht eigentlich um das richtige Hinhören?
Hier stellt sich zugleich die Frage nach der „richtigen“ Perspektive. Das Zauberwort lautet: Perspektivwechsel. Das Postulat der Ganzheitlichkeit in der medizinischen Diagnose und Behandlung erfordert, dass Ärzte neben ihrer eigenen auch die Patientenperspektive einnehmen. Doch das klingt einfacher als es ist. Die sogenannte biomedizinische Perspektive bereitet Ärzten in der Praxis keine Schwierigkeiten. Die richtigen Fragen zu stellen und genau Zuzuhören, wie Patienten welche Symptome schildern, lernen Ärzte schon früh im Studium. Aber welche Inhalte verbergen sich eigentlich hinter der (weitgehend unerforschten) Patientenperspektive? Worauf müssen Ärzte hören, wenn sie diese Perspektive berücksichtigen wollen? Und warum müssen sie diese Perspektive überhaupt berücksichtigen? Welchen Einfluss haben patientenseitige Vorstellungen, Ängste oder Erwartungen auf den Behandlungsprozess? Solche Fragen sind wenig bis gar nicht systematisch erforscht. Dabei sind Antworten darauf dringend notwendig. Denn: Wenn Ärzte nicht wissen, was sie hören sollen, dann ist es auch nicht sinnvoll ihnen zu vorzuschreiben, dass sie zuhören müssen.
Diesem Thema widmet sich dieses Buch auf der Folie unterschiedlicher Überlegungen und methodischer Zugriffe, die den Patienten und dessen subjektive Theorien in den Blick nehmen. Neben der Vorstellung und Besprechung des in Deutschland noch weitgehend unbekannten ICE-Modells auf der Grundlage allgemeiner und spezieller Überlegungen zum ärztlichen Gespräch haben auch weitere Gedanken und Analysen zur patientenseitigen Beteiligung im Kommunikationsprozess Eingang gefunden. Ich selbst verstehe die damit vorliegenden Untersuchungen als einen kaleidoskopischen Blick auf eine Dimension ärztlicher Gespräche ohne jeden Anspruch an Vollständigkeit oder an methodische Stringenz, wie sie für linguistische Studien ansonsten geboten ist. Durch die Fokussierung auf einen Gegenstandsbereich, der in vielfältiger Weise benachbarte und (auf den ersten Blick weiter entfernte) Disziplinen berührt, tritt die eigene Disziplin (im doppelten Wortsinn) hinter das allgemeine Erkenntnisinteresse zurück. Mein Ziel ist es, dass Leserinnen und Leser möglichst vieler Fachrichtungen dieses Buch mit Gewinn lesen können. Dazu war es nötig, an Stellen zu simplifizieren und zu kürzen, an denen unter methodischen und fachwissenschaftlichen Gesichtspunkten in einer linguistischen Arbeit nicht vereinfacht oder verkürzt werden darf. Dass ich es dennoch getan habe, öffnet den Gegenstand für einen größeren Interessentenkreis. Gerade Themen, die von praktischem Nutzen und hohem Wert weit außerhalb der eigenen wissenschaftlichen Disziplin sein können, dürfen m.E. nicht durch die fachwissenschaftliche Brille in einer Weise verzerrt werden, dass Erkenntnisse für Fachfremde an Kontur und damit an Zweckdienlichkeit verlieren.
Entstanden ist diese Überblicksarbeit im Kontext mehrerer Seminare zur Medizinischen Kommunikation an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf in den Jahren 2015 bis 2019. Auch Ergebnisse studentischer Arbeiten sind in dieses Manuskript eingeflossen. Teile der hier vorliegenden kondensierten Zusammenstellung gesundheits-, kommunikationswissenschaftlicher und linguistischer Betrachtungen hat der Verfasser im Jahr 2018 an der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg als Postgraduierten-Masterthesis im Studiengang Gesundheitsmanagement eingereicht.
Dieses Buch richtet sich aufgrund seiner Vielschichtigkeit an Studierende und Lehrende aller Fachbereiche, die mit dem Themenfeld Kommunikation im medizinischen Kontext befasst sind sowie an Ärztinnen und Ärzte, die hierüber ein tieferes Verständnis für patientenseitige Vorstellungen, Ängste und Erwartungen gewinnen möchten. Die Leserinnen und Leser möchte ich darum bitten, durchaus kritisch mit den hier skizzierten Überlegungen ins Gericht zu gehen und den Diskurs auf diese Weise zu befeuern. Im Idealfall regt dieses Buch zu weiterer Forschung an, die sich von der bisherigen Fokussierung auf die Arztperspektive löst. Nur auf diese Weise kann es gelingen, das Themenfeld Arzt-und-Patient-Kommunikation auch künftig auf ein breites wissenschaftliches Fundament zu stellen.
Der Beitrag, den ich mit diesem Buch zur besseren Sichtbarkeit der Patientenperspektive leisten möchte, mag gültig sein. Die Beurteilung seiner Gültigkeit in der medizinischen Praxis steht mir als Fachfremdem nicht zu. Jedenfalls aber ist er nicht endgültig. Das Themengebiet Arzt-Patient-Kommunikation ist noch nicht hinreichend kartographiert. Ich hoffe aber, dass dieser Beitrag besonders dort Beachtung findet, wo er unmittelbar eine Wirkung entfalten kann: bei – im wörtlichen Sinne – gesprächsbereiten Medizinerinnen und Medizinern ebenso wie bei Kolleginnen und Kollegen aus der Zunft der Linguisten, die ihren Blick für Interdisziplinäres weiten mögen. In beide Richtungen wende ich mich vor allem an die Jungen: Den eigenen, ganz persönlichen Horizont genauso zu öffnen wie den fachwissenschaftlichen Rahmen, gehört zu den Pflichten all derer, die direkt oder indirekt an der Versorgung von Menschen teilhaben. Wenn es die Linguistik im Schulterschluss mit der Medizin schaffen kann, die menschlichen Bedürfnisse den medizinischen Möglichkeiten gewissermaßen auf Augenhöhe gegenüberzustellen, gewinnen die Fachwissenschaften weiter an Bedeutung – als unverzichtbare Steuerungsinstanzen innerhalb einer auf Autonomie und Diskurs basierenden Gesellschaft.
Selbstverständlich sind neben der Autorin oder dem Autor immer auch zahlreiche andere Menschen am Werden und Gelingen eines Buches beteiligt. Auch dieses Buch wäre Idee geblieben, wenn nicht andere seinen Wert und Nutzen erkannt und mich nach Kräften unterstützt hätte. Ihnen möchte ich an dieser Stelle meinen Dank aussprechen.
Als Linguist mit starker Hinwendung zu anwendungsbezogenen, interdisziplinären Fragestellungen und Forschungsinteressen bin ich dankbar dafür, dass ich an der Heinrich-Heine-Universität den nötigen Raum und den organisatorischen Rahmen finde, Projekte wie dieses Buch umsetzten zu können. Ich danke Herrn Univ.-Prof. i.R. Dr. Dietrich Busse und seinem Nachfolger Herrn Univ.-Prof. Dr. Alexander Ziem (Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf) für die Freiheit, das Forschungsfeld Medizinische Kommunikation am Lehrstuhl für Germanistische Sprachwissenschaft in Düsseldorf selbstständig bestellen zu können. Dass die Düsseldorfer Germanistische Sprachwissenschaft mittlerweile das Thema Medizinische Kommunikation als Forschungsschwerpunkt etabliert und über die Stadtgrenzen hinaus bekannt gemacht hat, ist insbesondere ihrer Offenheit und ihrem Interesse für dieses spannende und zukunftsfähige Forschungsgebiet zu verdanken.
Herrn Univ.-Prof. Dr. Oliver Schöffski (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg) danke ich für die Anregung zu diesem Thema im Rahmen meines eigenen Postgraduierten-Masterstudiums. Frau Dr. Anke Peters (Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn) gilt mein Dank für das gewissenhafte Lektorat und meiner (leider ehemaligen) Mitarbeiterin Frau Julia Riedel danke ich für sorgfältige Recherchen, die ich selbst zeitlich nicht hätte leisten können. Den Herausgebern der Reihe Kommunizieren im Beruf. Fachwissenschaftliche und fachdidaktische Perspektiven, Frau Prof. Dr. Kirsten Schindler, Herrn Prof. Dr. Christian Efing und Herrn Prof. Dr. Thorsten Roelcke, danke ich für die Aufnahme dieses Buches in ihre Schriftenreihe. Zugleich gilt mein Dank Herrn Bub vom Narr-Verlag für die professionelle Unterstützung – nicht nur bei diesem Projekt, sondern auch in der Vergangenheit. Dem Narr-Verlag bin ich als Autor eng verbunden.
Fachliche, ideelle und organisatorische Unterstützung allein reicht noch nicht aus, um aus einer Idee ein fertiges Buch werden zu lassen. Ohne die äußerst großzügige finanzielle Unterstützung durch die Anton-Betz-Stiftung der Rheinischen Post hätte dieses Buch nicht entstehen können. Daher möchte ich mich insbesondere bei Frau Dr. Esther Betz, der Ehrensenatorin der Heinrich-Heine-Universität, bedanken, die als Fürsprecherin sprachwissenschaftlicher Projekte im Speziellen und geisteswissenschaftlicher Forschung im Allgemeinen bereits eines meiner früheren Buchprojekte zur Medizinischen Kommunikation interessiert begleitet und unterstützt hat.
Danken möchte ich nicht zuletzt auch den Studierenden in meinen Bachelor- und Masterforschungsseminaren, deren Fragen, Diskussionen und frische Gedanken den Prozess des Schreibens äußerst positiv beeinflusst haben. Besonders freue ich mich darauf, auf der Grundlage dieses Buches auch in Zukunft intensiv mit Euch und Ihnen diskutieren zu können.
Düsseldorf, im Frühjahr 2020 Sascha Bechmann
1 Einleitung – das Jahrhundert des Patienten
Jetzt brauchen wir eine dritte Revolution des Gesundheitswesens. […] Sie sollte das 21. Jahrhundert in ein Jahrhundert des Patienten verwandeln […]. Staatsbürger haben das Recht, die grundlegenden Tatsachen zu kennen, und […] Entscheidungen über ihre Gesundheit auf der Grundlage der besten verfügbaren Evidenz zu treffen. […] Das Jahrhundert des Patienten wird mehr Möglichkeiten umfassen, den Patienten aus einem Problem in eine Problemlösung zu verwandeln.1
Wenn Gigerenzer und Gray das 21. Jahrhundert wie selbstverständlich zum „Jahrhundert des Patienten“ erklären, stellen sich zwei Fragen. Erstens: Warum rückt der Patient neuerdings ins Zentrum der Betrachtung und verdrängt oder ergänzt zumindest die bislang geltende Vorstellung von der dominierenden Rolle des Arztes in nahezu allen, also auch in kommunikativen Aspekten? Und zweitens: Mit welchen Argumenten wird eine solche Verschiebung von historisch gewachsenen und sozial gelernten Rollen begründet? Mit anderen Worten: Welche wissenschaftlichen Erkenntnisse liegen der Aufwertung der Patientenrolle im Konzept der Krankheitsbewältigung zu Grunde? Wodurch ist die Forderung nach einer Auflösung der bisherigen Rollenasymmetrie zwischen Patient und Arzt begründet? Und auf welche Weise kann dies überhaupt gelingen?
Neben diese speziellen Fragen drängt sich eine allgemeinere: Welchen Einfluss hat die von Gigerenzer und Gray skizzierte Entwicklung auf das Gesundheits- bzw. Krankheitsverhalten, auf die Arztrolle und auf das Selbstverständnis von Patienten sowie auf die Arzt-Patient-Interaktion generell?
All das sind Fragen und Aspekte mit denen sich gegenwärtige nicht nur sozioanthropologische, sondern auch linguistische und natürlich medizinische Untersuchungen auseinandersetzen, wie ein Blick in die Forschungsliteratur zeigt. Den Ansatzpunkt für diese Auseinandersetzungen bildet die (kommunikative) Praxis. In den Fokus rückt hier das wohl wichtigste Element der Arzt-Patient-Interaktion: das Gespräch. Dass insbesondere die Linguistik mit ihren eigenen Untersuchungsmethoden und ihren fachspezifischen Zugriffsmöglichkeiten auf den Gegenstand „Gespräch“ im Konzert der Disziplinen eine Schlüsselrolle einnimmt, ist aus der Forschungspraxis heraus evident. Diese Rolle wird auch in der Zukunft in dem Maße weiter verfestigt, in dem das Bewusstsein für die Notwendigkeiten der Veränderung im kommunikativen Handeln von Ärztinnen und Ärzten2 zunimmt. Wenn die kommunikative Praxis künftig den Dialog über den funktionalen Akt der Informationsakquise stellt, werden Studien, die das Gespräch als zentrales Element kommunikativen Handelns weiter systematisch in den Blick nehmen, notwendig werden.3 Nicht zuletzt wird damit für die Zukunft ein Umdenken in den medizinisch-soziologischen Disziplinen notwendig, die den Schulterschluss mit den sprach- und kommunikationswissenschaftlichen Fächern suchen müssen. Auch die Linguistik ist gefordert, sich ein Stück weit für Probleme mit konkreten Handlungs- und Anwendungsbezügen zu öffnen, was diesem Fach aufgrund seiner unklaren Position zwischen den Naturwissenschaften und den Geisteswissenschaften erfahrungsgemäß nicht leicht fällt. Einen Vorstoß in diese Richtung wagt die vorliegende Untersuchung, die sich bewusst nicht (oder nicht nur) als linguistische Studie versteht, sondern stattdessen versucht, interdisziplinäre Bezüge herzustellen, um das Phänomen möglichst ganzheitlich betrachten zu können.
1.1 Rahmenbedingungen – Paradigmenwechsel in der Arzt-Patient-Kommunikation
Mit der aktuellen Forderung nach einer aktiveren Patientenbeteiligung im Zusammenspiel zahlreicher Akteure bei der medizinischen Entscheidungsfindung werden hohe Ansprüche an die kommunikative Kompetenz von Ärztinnen und Ärzten erkennbar. Analysen ärztlichen Gesprächshandelns sind entsprechend darauf ausgerichtet, Defizite sichtbar und Kompetenzziele valide darstellbar zu machen. Ein wichtiges Ziel gesprächsanalytischer Untersuchungen zur Arzt-Patient-Kommunikation und ihrer Aufarbeitung durch Praktiker ist seit einigen Jahren bereits die Identifizierung spezifischer Kommunikationsmuster für z. T. divergierende oder sich ergänzende Beziehungsmodelle (Paternalismus, Dienstleistung, Kooperation). Aus den Befunden lassen sich sowohl Unterschiede zwischen der Förderung und Verhinderung von kommunikativen Aushandlungsprozessen erkennen als auch Lösungen entwickeln, mit denen Konzepte partnerschaftlicher Aushandlung praxisnah ausgestaltet werden können. Auch wenn im Prinzip der Anspruch besteht, durch valide Studienergebnisse kommunikative Kompetenzen nachvollziehbar und damit lehr- und sogar prüfbar zu machen, ist zunächst von einer Asymmetrie zwischen professionellem Wissen und Laienwissen auszugehen, die nicht leicht überwunden werden kann. Jedoch helfen die Ergebnisse aus der Forschung zur Arzt-Patient-Kommunikation dabei, diese Asymmetrie im Sinne einer gemeinsamen, qualifizierten Verantwortungsübernahme bei der Entscheidungsfindung zu überbrücken und damit bei aller Verschiedenheit (in den kommunikativen Voraussetzungen, Interessen und Zielen) so etwas wie partielle Gleichheit herzustellen.
Dazu ist es zwingend erforderlich, die in der Forschungstradition etablierte einseitige Betrachtung zugunsten einer, auch den Patienten und dessen Kommunikationsziele und -voraussetzungen berücksichtigenden, ganzheitlichen Auseinandersetzung um die Patientenperspektive zu erweitern. Auch wenn sich in der Realität das Beziehungsgefüge in der Interaktion zwischen Arzt und Patient auf äußerst vielfältige Weise und in der ganzen Breite weit über die Kommunikation im engeren Sinne hinaus entfaltet, lässt sich der unmittelbarste und methodisch erprobteste Zugriff auf das Phänomen „Arzt-Patient-Interaktion“ über das Gespräch als basales Element im gesamten Kommunikations- und Interaktionsprozess herstellen.
Im Gespräch kumulieren nicht nur medizinische, sondern auch über biomedizinische Faktoren hinausreichende Einflüsse, die ein gegenseitiges Verständnis und Verstehen erleichtern oder erschweren können. Nur auf Basis der Kenntnis und der Berücksichtigung solcher Einflüsse, die sich als sprachliche und außersprachliche Wissensbestände, Emotionen und individualstrategische Ziele beschreiben lassen, so die Annahme hinter der hier vorliegenden Untersuchung, ist eine effektive medizinische Behandlung im Sinne der Ganzheitlichkeit und darüber hinaus ihr nachhaltiger Erfolg möglich. Der Paradigmenwechsel, der mit dieser Betrachtungsweise verbunden ist, ist folgenreich: Standen und stehen traditionell und bisweilen gegenwärtig arztseitige Interessen und Vorstellungen im Zentrum kommunikativer Strategien und Bemühungen, so findet eine Abkehr von dieser arztzentrierten und auf Objektivierbarkeit hin ausgerichteten Kommunikationspraxis statt, indem patientenseitige Vorstellungen (ideas), Ängste (concerns) und Erwartungen (expectations) in den Prozess als zentrale (und zugleich gesprächsstrukturierende) Elemente integriert werden.1 Dieser Wechsel von der auf somatische Fakten begründeten und auf Krankheit ausgerichteten unidirektionalen Arzt-Patient-Kommunikation hin zu einer, die Gesamtheit des Patienten würdigenden, wechselseitigen Interaktion zwischen Arzt und Patient im Sinne eines (auch gesprächsinteraktional) partnerschaftlichen Austauschs, ist nachgerade als Ent-Ritualisierung in der ärztlichen Beziehungsgestaltung zu bezeichnen. Diese Veränderung, die nur durch einen Perspektivwechsel auf Seiten der professionell agierenden Akteure im Interaktionsprozess gelingen kann, entspricht zum einen den Forderungen der Patienten nach einer stärkeren Teilhabe an Ihrer Gesundheit (und zugleich dem gesellschaftlichen Trend nach stärkerer Individualisierung). Zum anderen ist sie – wie zahlreiche Studien, die den Grundstein für die nachfolgenden Überlegungen legen, zeigen – zwingen notwendig zur Sicherung wechselseitigen Verständnisses.
Verständnis ist der passende Schlüssel zum Erfolg im therapeutischen Gesamtprozess. Nur derjenige Patient ist wirklich in der Lage, sich aktiv in diesen Prozess einbringen zu können, der über die notwendigen handlungsleitenden Informationen verfügt.
Dabei steht außer Frage, dass es ein institutionell und situativ bedingtes Wissens- und Kompetenzgefälle zwischen Ärzten auf der einen und Patienten auf der anderen Seite gibt. Ziel gelingender Kommunikation ist beileibe nicht, dieses Gefälle umzukehren oder auszugleichen. Vielmehr muss es darum gehen, Patienten in der Zukunft mit dem nötigen Wissen auszustatten, welches sie dazu befähigt, die Anweisungen der Ärzte nachvollziehen zu können. Verständnis ist die Voraussetzung für Verhalten. Die Transparenz ärztlicher Entscheidungen versetzt Patienten in die Lage, ein Gefühl eigener Kompetenz im Gesamtprozess entwickeln zu können. Es geht nicht darum, den ärztlichen Wissensvorsprung zu verkleinern oder den Patienten durch eine Flut an Informationen an den Wissenshorizont der Ärzte anzugleichen. Nicht die Aufwertung der tatsächlichen (medizinischen) Kompetenz der Patienten führt zum Ziel, sondern der Prozess der Vermittlung eines Kompetenzgefühls. Nur dann, wenn Patienten das (subjektive) Gefühl entwickeln, im Rahmen ihrer Möglichkeiten aktiv im Behandlungsprozess integriert zu sein, werden sie diese aktive Rolle mit gewünschten Handlungsweisen ausfüllen. In der bisherigen Betrachtung von Partizipations- und Beteiligungsstrukturen in der Arzt-Patient-Interaktion spielt weniger der Aspekt der gewünschten Verhaltensweisen auf der Grundlage eines starken Kompetenzgefühls eine Rolle, als vielmehr patientisches Fehlverhalten und die Gründe dafür. So sind paternalistische Beziehungsmodelle, die in den letzten Jahrzehnten handlungsleitend waren und zugleich die etablierten Kommunikationstechniken bestimmt haben (z.B. klassische Frage-Antwort-Sequenzen mit starker arztseitiger Themensetzung), darauf ausgerichtet, mangelnde Therapieeinsichten, die quasi per se den Patienten aufgrund ihrer Laienrolle unterstellt wurden, durch eine straffe Führung in die gewünschte Therapietreue umzuwandeln. Eine solche Bevormundung des Patienten, die wohlmeinend oder fürsorglich gemeint sein kann, führt jedoch – wie wir heute wissen – nicht dazu, dass Patienten sich ihren Fähigkeiten und ihren Bedürfnissen entsprechend in den Prozess einbringen. Wir müssen ganz im Gegenteil davon ausgehen, dass das, was man früher als Therapietreue (engl. Compliance) bezeichnet hat und was heute unter dem Label Adhärenz2 verstanden wird, eher erreicht werden kann, wenn man den Ursache-Wirkungs-Zusammenhang zwischen misslungener Kommunikation und patientenseitigem Fehlverhalten betrachtet und dabei Kommunikation als dem Verhalten nicht nur temporal, sondern auch konditional vorgeschaltet erkennt. Auf diesen wichtigen Zusammenhang, der bislang kaum ausreichend diskutiert worden ist, weisen auch Koerfer und Albus hin:
So sehr das Ausmaß der Nicht-Adhärenz und ihre Folgelasten inzwischen gut untersucht sind, so wenig sind die Ursachen dieses ,Fehlverhaltens‘ bisher ausreichend geklärt. Dabei ist dieses Fehlverhalten nicht einseitig der bloßen „Unvernunft“ von Patienten zuzuschreiben, die es sicher auch geben mag, sondern vielmehr der Art der Beziehung zwischen Arzt und Patient selbst anzulasten, in der offenbar die Kommunikation vor, während oder nach einer medizinischen Entscheidung ,fehlerhaft’, ,missverständlich‘ oder ,dysfunktional’ verlaufen oder auch nur einfach ,zu kurz‘ gekommen ist.3
Die beiden Autoren setzen einen wertvollen Impuls für weitere Forschung zur Nicht-Adhärenz: Anstatt sich mit den Folgen von sogenannter Non-Adhärenz nach der ärztlichen Konsultation zu beschäftigen, ist es notwendig, sich den Gelingensbedingungen zuzuwenden, die im ärztlichen Gespräch ihre Wirkung entfalten.4 Störungen und Defizite in der dem Handeln der Patienten stets vorgeschalteten Kommunikation mit Ärzten führen in der Folge zu Defiziten im Handeln der Patienten. Insofern ist Kommunikation (und dabei das kommunikative Meta-Ziel Verständnis) als Forschungsgegenstand der Erforschung von (Non-)Adhärenz vorgelagert. So ist es wenig sinnvoll und nicht hinreichernd, sich mit den gravierenden individuellen Gesundheitsfolgen (Mortalitätsrisiken und Morbidität) oder den ebenfalls enormen ökonomischen Folgen von fehlender Adhärenz zu beschäftigen. Vielmehr muss die Erforschung der grundlegenden und ursächlichen Kommunikation in den Vordergrund rücken. Die zentrale Fragestellung eines solchen Forschungsbemühens muss lauten: Wie kann es gelingen, durch kommunikative Handlungen auf Seiten der Ärzte die gewünschten Handlungsweisen auf Seiten der Patienten zu bewirken und zugleich die patientenseitigen Perspektiven in diesen Kommunikationsprozess so zu integrieren, dass der Erfolg der beiderseitigen Bemühungen nachhaltig gesichert ist? Wie kann kommunikativ das notwendige Kompetenzgefühl vermittelt werden? Und was ist dazu notwendig, wechselseitig Verständnis herzustellen und zu sichern?
Dabei ist Verständnis deutlich mehr als Verstehen. Missverständnisse in der Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten sind folgenreich für den gesamten Prozess medizinischer Intervention. Längst ist bekannt, dass Verstehen (im Sinne reiner Sprachverarbeitung als kognitive Leistung) außersprachlich eine enorme Wirkung entfaltet. Verstehen dient nicht allein der (sprachlichen) Verständigung, Verstehen ist als Eckpfeiler des Verständnisses handlungsauslösend und verhaltensändernd. Zudem ist Verstehen als Basis des Verständnisses auch sozial bedeutsam, denn Verständnis ist die Voraussetzung für das in der medizinischen Interaktion zwingend notwendige Vertrauen. Gerade in einem Prozess, der in entscheidender Weise von der Mitwirkung des Patienten abhängt, ist wechselseitiges Vertrauen wichtig: Vertrauen des Patienten in die Fähigkeiten des Arztes sowie umgekehrt das Vertrauen des Arztes in den Willen des Patienten, die professionellen Empfehlungen in konkrete Handlungsweisen zu überführen. Nur dann, wenn Patienten den Ratschlägen ihrer Behandler folgen, wird der Behandlungsprozess erfolgreich verlaufen. Gegen- und wechselseitiges Vertrauen ist aufgrund der Diskrepanz zwischen Laien- und Expertenwissen einerseits und des Umstandes, dass Schnittstellen zwischen diesen beiden Wissenssphären vorhanden sind, andererseits nicht nur wichtig, sondern kann als geradezu konstituierend für den medizinischen Gesamtprozess betrachtet werden.
Auf welche Weise im Kommunikationsprozess wechselseitig Verstehen und Verständnis gewährleistet werden können, wann und auf welche Weise die Patientenperspektive Eingang in das Gespräch finden soll, und was geschieht, wenn dies ausbleibt, das ist ein wichtiges Forschungsfeld der angewandten Linguistik und der Kommunikationswissenschaft und entsprechend auch Gegenstand dieser Untersuchung.
Ziel ist es, anhand des ICE-Modells (als Akronym für ideas, concerns & expectations) die Bedeutung des Gesprächs insgesamt aus einem neuen und bislang kaum gewählten Blickwinkel hervorzuheben und die Kommunikationsschwierigkeiten und -gefahren zwischen Arzt und Patient im Spannungsfeld von subjektiven und wissenschaftlichen Konzepten von Gesundheit und Krankheit aufzuzeigen.5
Dass es sich beim (auch und vor allem gesundheitspolitisch) postulierten „Jahrhundert des Patienten“ insgesamt um ein soziales Phänomen handelt, das sich in besonderer Weise in einer sich (zumindest in den sogenannten Informationsgesellschaften) verändernden kommunikativen Praxis zeigt, wird evident, wenn man einen Blick auf neuere Konzepte und sich daraus ergebende Strategien der Patient-Arzt-Kommunikation wirft. Der Forderung nach einer stärkeren Einbeziehung patientenseitiger Vorstellungen und Kompetenzen in alle Prozesse der gesundheitlichen Versorgung (nicht allein die Behandlung, sondern beispielsweise auch die Prophylaxe) entspricht eine, mit diesen Forderungen korrelierende, Veränderung in den kommunikativen Prozessen. Die (kommunikative) Berücksichtigung patientenseitiger Vorstellungen (ideas), Ängste (concerns) und Erwartungen (expectations) entspricht eben dieser Forderung nach Patientenautonomie in besonderer Weise.
Diese Erkenntnis, die alles andere als neu ist, gewinnt in Deutschland erst sehr langsam an praktischer Relevanz. Das liegt vor allem daran, dass Ärztinnen und Ärzte ihre Kommunikation an (gelernten) Techniken ausrichten, die eher gesprächssystematisch ausgerichtet sind und damit als im Kern (rein) prozessorientiert zu beschreiben sind. Daraus ergeben sich kommunikative Schwierigkeiten, denn in der ärztlichen Gesprächsführung gibt es im Idealfall keine Trennung zwischen Prozess und Inhalt, sondern eine Prozess-Inhalt-Korrelation. Es ist also kaum zielführend und wenig erfolgversprechend, durch Frage-Antwort-Abfolgen oder durch strukturelle Techniken, wie beispielsweise die WWSZ-Technik6, die Kommunikation zwischen Arzt und Patient allein gestalten zu wollen. Ohne die Betrachtung und ohne die kommunikative Einbeziehung der zentralen Gesprächsinhalte, die sich arzt- und patientenseitig aus unterschiedlichen Bedürfnissen und Wissensbeständen speisen, kann Kommunikation kaum gelingen.
Das Wissen über die arztseitigen Bedürfnisse und Wissensbestände ist hinreichend untersucht und soll nicht im Zentrum der nachfolgenden Überlegungen stehen. Dass Ärzte vorrangig somatische Fakten benötigen, ist evident. Welche Bedürfnisse auf Seiten der Patienten bestehen und auf welche Weise diese Bedürfnisse mit Wissensbeständen verwoben sind, dazu ist in der deutschsprachigen Literatur zur Kommunikation zwischen Patienten und Ärzten wenig zu finden. Die Forschung zur Patient-Arzt-Kommunikation lenkt seit den frühen 1980er Jahren den Fokus stark auf das kommunikative Verhalten von Ärztinnen und Ärzten. Diese eher einseitige Betrachtung, die sich auch terminologisch darin spiegelt, dass vorwiegend von einer Arzt-Patient-Kommunikation gesprochen wird, vernachlässigt die in zahlreichen Studien als bedeutsam erkannte Patientenperspektive. Indem man sich vorwiegend mit dem ärztlichen Frageverhalten beschäftigt (gesprächslinguistische Untersuchungen lenken häufig genau darauf den Blick), geraten die kommunikativen Bedürfnisse von Patienten ebenso aus dem Blickfeld, wie die kommunikativen Strategien, mit denen Patienten ihre Bedürfnisse kenntlich machen und versuchen, ihnen Raum im Gespräch zu verschaffen.
Dies ist umso erstaunlicher, als dass im angelsächsischen Raum bereits seit den 1960er Jahren Studien zu den patientenseitigen Bedürfnissen vorliegen. Während in Deutschland erst seit 2012 durch die Änderung der ärztlichen Approbationsordnung ein Bewusstsein für die Bedeutung kommunikativer Kompetenzen erkennbar wird, das sich in mehr oder weniger elaborierten curricularen Vorgaben ausdrückt, konnte bereits 1985 von Leventhal et al. gezeigt werden, dass die kommunikative Berücksichtigung patientenseitiger Vorstellungen, Ängste und Erwartungen ein wesentlicher Schlüssel zum Erfolg ist. Die Überführung des ICE-Modells in konkrete Handlungsempfehlungen für eine patientenorientierte Kommunikation ist in Deutschland noch nicht gelungen. Bislang lassen sich auch noch keine Versuche erkennen. Im Wesentlichen dürfte dies an der Unkenntnis dieses Modells liegen. Untersuchungen zu diesem Modell sind nachgerade als ein Desiderat zu betrachten. Insbesondere kann das Modell dadurch an Akzeptanz gewinnen, dass es aus verschiedenen Blickwinkeln betrachtet wird. Im Zentrum der hier vorliegenden Untersuchungen stehen (neben einer kommunikationstheoretischen Hinführung) auch gesprächs- und kognitionslinguistische Dimensionen, die das Modell greifbar machen sollen. Dass eine linguistische Betrachtung fachfremder Kommunikationsmodelle überhaupt sinnvoll (und gewissermaßen erlaubt) ist, ergibt sich aus dem spezifischen Gegenstandsbereich: Die Wirkung von Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten entfaltet sich zwar im Kontext medizinischer Entscheidungen und sie ist im Kern medizinisch (wie jedes andere ärztliche Handeln auch), sie entfaltet sich aber eben ausschließlich im Gespräch. Daher steht es Linguisten nicht nur zu, sondern es gehört auch ihrem Selbstverständnis nach zu ihren Kernkompetenzen, die im Gespräch kumulierenden kommunikativen Rollen, Konzepte und Wirkungen nicht nur zu beschreiben (= Deskription), sondern auch unter normativen Gesichtspunkten zu betrachten. Ausgehend von allgemeinen Überlegungen zum Gespräch im medizinisch-institutionellen Rahmen soll im Folgenden ein Kommunikationsmodell auf breiter Forschungsbasis und im Kontext v.a. kognitionslinguistischer Erkenntnisse zu subjektiven Krankheitstheorien skizziert werden, das in der praktischen Anwendung seine Stärken zeigen kann.
In der vorliegenden Untersuchung wird das ICE-Modell auf der Folie kommunikationstheoretischer Überlegungen näher beleuchtet. Ziel ist es, dieses in Deutschland recht unbekannte Modell vorzustellen und einzuordnen, die wesentlichen kommunikativ-interaktionalen Vorzüge anhand von Studienergebnissen herauszuarbeiten und das Modell einzubinden in ein kommunikatives Gesamtkonzept.
Dazu wird das ICE-Modell w. u. in ein Phasenmodell ärztlicher Gesprächsführung (Calgary-Cambridge-Guides) integriert und mit konkreten kommunikativen Techniken verknüpft. Die Basis für diese Überlegungen bildet eine Betrachtung interaktionaler Besonderheiten der Arzt-Patient-Kommunikation, die im nächsten Kapitel folgen wird. Wesentlich für die Bewertung des ICE-Modells wird anschließend die Verknüpfung mit dem Modell der Krankheitsrepräsentation (Common-Sense Model of Illness-Representation) nach Leventhal7 sein, das gewissermaßen die (kognitionswissenschaftliche) Basis für das ICE-Modell bildet. Verwoben wird dieses mentale Repräsentationsmodell mit Überlegungen zu subjektiven Theorien. Auf dieser Folie werden linguistische Überlegungen zu sogenannten Frames den Blick auf das ICE-Modell weiten. Diese Überlegungen können dabei helfen, Missverständnisse zu erklären, die über die Aktualisierung falscher Frames (ich nenne das Phänomen weiter unten Falscher-Frame-Fehler (FFF)) entstehen können. Ein Exkurs in die Frame-Theorie mit weiterführenden Gedanken zur strukturellen Bestimmung von sprachlichem Wissen in Frames speziell im medizinischen Kontext wird auch unkundigen und fachfremden Lesern das nötige Verständnis ermöglichen.
In der Gesamtbetrachtung wird sich zeigen, dass die Exploration der Elemente des ICE-Modells mithilfe eines geeigneten Kommunikationsmodells maßgeblich zu einer Verbesserung der Patientenversorgung – v.a. über die Faktoren Patientenzufriedenheit und Adhärenz – beitragen kann.
1.2 Das ICE-Modell – Definition, Evidenz und Rahmenbedingungen
Während im deutschsprachigen Raum sowohl in der Lehre als auch in der Forschung in erster Linie konkrete Techniken der ärztlichen Gesprächsführung im Fokus stehen (beispielsweise die WWSZ-Technik oder das NURSE-Schema)1, werden seit den 1970er-Jahren vor allem in Nordamerika Modelle der Arzt-Patient-Interaktion diskutiert, die für das Verhältnis zwischen Ärzten und Patienten von besonderer Bedeutung sind und die in gegenwärtigen gesundheitspolitischen Forderungen auch hierzulande berücksichtigt werden. Kern dieser Überlegungen bildet die Überzeugung, dass es einen Paradigmenwechsel in der Arzt-Patient-Beziehung gegeben hat, der das Ideal der Patientenorientierung und -zentrierung hervorhebt und eine Abkehr von traditionellen paternalistischen Rollenvorstellungen darstellt.2 In der Konsequenz bedeutet dieser Paradigmenwechsel die Einbeziehung der Patientensicht unter der Berücksichtigung der Patienteninteressen.3 Kommunikation gilt dann als gelungen, wenn diese Einbeziehung gelingt. Gelungene Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten kann nachweislich positive Auswirkungen auf den Behandlungserfolg und somit auf die Gesundheit des Patienten haben: „When the advice is ‚congruent‘ with their beliefs, people are more likely to adhere to medical treatment.“4 Fühlen sich Patienten wertgeschätzt und ernstgenommen, stärkt dies die Vertrauensbasis und führt zu einer Verbesserung der Adhärenz.
Das Modell des shared decision making (SDM) oder collaborative decision making5 (CDM) wird in Deutschland mit der Bezeichnung partizipative Entscheidungsfindung6 (PEF) übersetzt und sagt aus, dass ein tragfähiges Beziehungsmodell zwischen Ärzten und Patienten auf einem „wechselseitigen Prozess der Berücksichtigung medizinischer und zugleich psychologischer Erfordernisse basiert“7. Dieser Prozess ist untrennbar verwoben mit der Einsicht, dass einzig durch den wechselseitigen Austausch relevanter Informationen a) Verständnis hergestellt und b) Einverständnis erzielt werden kann:
Damit der Patient unmittelbar an der Verantwortung beteiligt ist (und nicht nur an der Entscheidung wie im Konsumentenmodell), bedarf es hier der Bereitschaft des Patienten, wichtige Informationen zu teilen, Entscheidungen zu treffen und die Konsequenzen mitzutragen.8
Das Teilen von Informationen, das Tragen von Konsequenzen und die Möglichkeit, Entscheidungen treffen zu können, korreliert m.E. mit den kognitiven Dimensionen Ideen (ideas), Befürchtungen (concerns) und Erwartungen (expectations), die als Grundlage für die Entwicklung des ICE-Modells zu werten sind.9
1.2.1 Ideas
So ist die Informationsebene stets verbunden mit Vorstellungen und Ideen (ideas) über z.B. Krankheitsschwere, Krankheitsdauer oder Krankheitsursachen.1 Solche Laienvorstellungen, insbesondere über die Ätiologie von Krankheiten (verstanden als Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge), sind traditionell Gegenstand der medizinischen Psychologie sowie der Ethnomedizin.2 Der Ansatz dieser Forschungsrichtung ist stark geprägt von der Einsicht, dass das Wissen des Arztes über Laienvorstellungen entscheidend dazu beitragen kann, das Beziehungsgefüge zwischen Arzt und Patient positiv zu beeinflussen. Die Vorstellungen und Ideen der Patienten zu kennen ist notwendig, „um sie für eine positive Veränderung von Krankheitsverläufen im Sinne einer verbesserten ,compliance‘ durch den Patienten selbst fruchtbar zu machen“3. Somit stellen die Laienvorstellungen das Fundament dar, auf dem erfolgreiche Aufklärung und die weiteren Schritte auf dem Weg hin zu einer partizipativen Entscheidungsfindung überhaupt erst einen sicheren Stand finden. Verbunden damit ist die Tatsache, dass es sich bei den meisten Krankheiten
1 um sehr komplexe und abstrakte – und für Laien oft schwer zu fassende – medizinisch-pathologische Zusammenhänge handelt und
2 Ideen von der Pathogenese sowie von den Möglichkeiten der Heilung oft eingebunden sind in ein festes Werte- und Normengefüge, in welchem der Arzt aufgrund seiner Profession eine zentrale Rolle spielt.
Insbesondere Erwartungen (expectations) sind eng verwoben mit dieser Vorstellung von der Rolle des Arztes als Heiler (s.u.). Als Problem für die Arzt-Patient-Beziehung erweist sich mit Blick auf das (disparate) Wissen der Patienten über Krankheiten die Diskrepanz zwischen den Wissensbeständen der Patienten als Laien und dem Wissen der Ärzte als Experten. Hier gilt es, durch gezieltes Erfragen der ideas, eine Vorstellung davon zu bekommen, was Patienten wissen (bzw. glauben) und was nicht. In Zeiten von „Dr. Google“ ist dieses Wissen sehr unterschiedlich ausgeprägt und oft bruchstückhaft.
Die Erfragung von Vorstellungen und Ideen ist funktional bedeutsam: Die patientenseitigen Vorstellungen werden sehr häufig von ihnen selbst für Erklärungsversuche eingesetzt, was zu erheblich greifbareren und nachvollziehbareren Zusammenhängen beiträgt.
Dieser Aspekt könnte für die Arzt-Patient-Interaktion insgesamt förderlich sein:
Diese Art des Erklärens, die auf bruchstückhaftem Wissen und heterogenen Vorstellungen sowie auf Ableitungsregeln mit hinreichendem Allgemeingültigkeitsanspruch basiert, könnte man als ,Laientheoretisieren’ ansehen. Der Umgang der [Patienten] mit ihren eigenen Wissensbeständen innerhalb eines Institutionenkontextes hat einen prozeßhaften Charakter. Gerade der Einblick in diese Prozeßhaftigkeit […] könnte für die Beratungspraxis (insbesondere für die Informationsvermittlung und -bewertung) fruchtbar gemacht werden.4
Neben die medizinisch-psychologische Betrachtung treten gegenwärtig die kognitionswissenschaftlichen Disziplinen, die in neuerer Zeit Krankheitsmodelle auf der Basis von kollektiven und individuellen Wissensbeständen entwerfen. So ist etwa aus der Kognitionslinguistik bekannt, dass bereits Krankheitslabels (Krankheitsnamen) Vorstellungen über solche Parameter (verstanden als konkrete Vorstellungen oder Ideen) evozieren. Die sogenannte Frame-Theorie geht davon aus, dass in Begriffen Sprach- und Weltwissen gemeinsam angelegt sind und dass solche Begriffe abstrakte Vorstellungswelten auslösen.5 Die Idee von einer Krankheit wird auf diese Weise durch Welt- und Erfahrungswissen maßgeblich beeinflusst. Im Modell des CDM (dt. PEF) sind die Informationen über die eigenen Vorstellungen und das Wissen über die eigene Erkrankung tragende Säulen des wechselseitigen Aushandlungsprozesses, da dieser wesentlich auf dem Teilen und der Bereitstellung gemeinsam nutzbaren Wissens basiert. Es handelt sich nämlich um einen „Interaktionsprozess mit dem Ziel […], unter gleichberechtigter und aktiver Beteiligung von Patient und Arzt auf Basis geteilter Informationen zu einer gemeinsam verantworteten Übereinkunft zu gelangen“6. Ideas werden im ICE-Modell verstanden als „every opinion of the patient about a possible diagnosis, treatment, or prognosis“7.
1.2.2 Concerns
Auf der Ebene der Konsequenzen sind u.a. Befürchtungen (concerns) verortet. Hier wird die emotive Dimension der Arzt-Patient-Kommunikation erkennbar, die ebenfalls von Bedeutung für den w. o. genannten Aushandlungsprozess ist (an dessen Ende im Idealfall gegenseitiges Verständnis und Vertrauen steht). Levenstein et al. erkennen bereits 1986 insbesondere diese emotive Dimension des Patienten-Frameworks als zentral für den Prozess der Patientenzentrierung über den Weg der Zusammenführung von Arztperspektive und Patientenperspektive:
When a patient consults a physician, he has a certain agenda in mind. We have chosen to define this in terms of his expectations, feelings and fears. The doctor also has his agenda, which in general may be stated as the correct diagnosis of the patient’s complaints and the implementation of preventive procedures that are appropriate for the patient’s age, sex and risk factors. For individual patients he may have a more specific agenda based on previous knowledge of the patient and his family. In the patient-centred method, the physician’s aim is to ascertain the patient’s agenda and to reconcile this with his own.1
Matthys et al. beschreiben diese emotive Dimension sehr treffend als „the expressed fear/worry of the patient about a possible diagnosis or treatment“2.
Die gesprächsinteraktionale Berücksichtigung von Ängsten und Befürchtungen stellt eine Abkehr von der traditionellen schulmedizinischen Konzeption dar, in der allein die somatischen Komponenten von Bedeutung sind.3 Dabei bilden somatische Phänomene und psychische Prozesse eine untrennbare Einheit, die auch im Gespräch nicht aufgelöst werden darf: „Gegenstand des Arzt-Patienten-Gesprächs sind […] mehr oder weniger gravierende Beschwerden, Krankheiten und somatische Ausnahmezustände, und diese sind unweigerlich mit einem bestimmten, mehr oder weniger starken Erleben und entsprechenden Emotionen verbunden“4. Diese Festlegung gilt nicht nur für Erkrankungen, sondern auch für lebensverändernde Situationen, in denen Ärzte die Rolle des Aufklärers übernehmen. So kann auch die Mitteilung einer Schwangerschaft ohne medizinische Risiken bereits zahlreiche Ängste auslösen. An diesem Beispiel lässt sich die Komplexität psychischer Prozesse infolge eines somatischen Befunds gut zeigen, denn eine Schwangerschaft ist
die Einheit aus einer Gravidität und den Sorgen um die Entwicklung des Fetus, Unsicherheiten darüber, welche Veränderungen dies für das eigene zukünftige Leben bedeutet, Überlegungen, ob die Partnerschaft der neuen Situation gewachsen sein wird, und letztlich auch der Freude auf das Kind.5
Eine Asymmetrie der Informationsinteressen von Arzt und Patient lässt sich in diesem Beispiel, in dem krankheitsbezogene Parameter eigentlich keine Rolle spielen, sehr gut ablesen. Sie zeigt sich in prinzipiell allen Ereignissen, in denen somatische und psychische Komponenten verschmelzen. Für die Medizin kann angenommen werden, dass dies immer dann der Fall ist, wenn Ärzte Diagnosen stellen – seien es schwerwiegende Erkrankungen oder leichtere Verletzungen. Selbst ein gebrochenes Bein „ist so die Einheit aus der Fraktur von Tibia und Fibula und Befürchtungen, Sorgen etc. […]“6 über vielerlei Folgen (berufliche Einschränkung, Heilungsdauer und -qualität, Folgeschäden etc.). Insofern spielen Ängste und Befürchtungen, also die Erlebnissituation, in der modernen patientenzentrierten Kommunikation eine wesentliche Rolle: „Im Hinblick auf seine Beschwerden sind beim Patienten Angst, Sorge, Befürchtungen, Unsicherheit und eine Minderung des Selbstwertgefühls […] die wesentlichen Emotionen und Formen des Erlebens“7. In sachorientierten Gesprächen kommen diese psychischen Komponenten der Patientenperspektive kaum zur Sprache, sodass die Abkopplung von Erleben und Emotionen u.U. zu einer Verdrängung dieser Emotionen führt, die sich negativ auf das Befinden des Patienten auswirkt. Dies gilt gleichermaßen auch für die Beziehungsebene zwischen Arzt und Patient selbst: Jegliche Interaktion zwischen Ärzten und Patienten löst aufseiten des Patienten ein „spezifisches Erleben“8 aus, das im Idealfall Zufriedenheit und Beruhigung darstellt, in denjenigen Fällen aber, in denen concerns unausgesprochen bleiben, als Enttäuschung, Unzufriedenheit und Verärgerung manifest wird. Gesprächssituationen, in denen Patienten nicht zugleich mit ihren Beschwerden auch ihre Gefühle thematisieren können oder (in der traditionell sachorientierten Anamnese) dürfen, können „als [defizitär, S.B.] empfunden werden und dazu führen, dass der Patient von der Arzt-Patienten-Interaktion enttäuscht ist“9.
Gerade in der Einbindung der emotiven und psychosozialen Dimension in das Gespräch liegt ein wesentlicher Faktor, der für das Gelingen der Interaktion als Ganzes verantwortlich ist.
Nach Lalouschek (1993) erfordert diese Einbindung „neben der Erhebung der somatischen Anamnese die Erfassung des familiären und beruflichen Hintergrunds [der Patienten] sowie deren erlebensmäßig-emotionale Struktur“10. Gemeint ist dabei, die Befürchtungen und Ängste der Patienten (concerns) in den Prozess der Bewertung von patientenseitigen Aussagen einzubeziehen. In dieser Einbeziehung erkennt Lalouschek den Schlüssel zum Erfolg einer patientenzentrierten Kommunikation, die sich als prozesshaftes Erarbeiten eines gemeinsamen Krankheitskonzepts manifestiert:
Über die Herausarbeitung lebens- und krankheitsgeschichtlicher Zusammenhänge erfolgt die gemeinsame Erarbeitung eines Krankheitskonzepts. Dieses Vorgehen ist schließlich die Grundlage einer tragfähigen Arzt-Patient-Beziehung.11
Der Hinweis auf diesen Integrationsgedanken ist deswegen wichtig und notwendig, weil die Bearbeitung von Emotionen in der Vergangenheit nicht oder zumindest nicht häufig auch Teil der ärztlichen Verantwortung gewesen ist bzw. von den Ärzten als weniger wichtig bewertet wurde. Einen Hinweis auf dieses Problem, der sicher als Mahnung verstanden werden darf, formuliert Lalouschek 1993 auf der Basis ausgewerteter Patientengespräche wie folgt:
Wenn PatientInnen Erleben und Emotionen thematisieren, wird die affektive Dimension dieser Darstellung normalerweise nicht interaktiv manifestiert, sondern vom Arzt / von der Ärztin als Teil des ,somatischen Problems‘ behandelt oder als dysfunktional dethematisiert. Wenn es doch zur Manifestation von Emotionen kommt, wird im Normalfall die somatisch-technische Perspektive wieder etabliert. Bei den kommunikativen Mustern der Emotionsbearbeitung im herkömmlichen Arzt-Patient-Gespräch handelt es sich daher vorwiegend um die Regulation von Emotionen in Form von Glaubensbekundungen und nicht um interaktiv weiterführende Prozessierungsstrategien wie Fokussierung, Deutung, Eingehen oder Hinterfragen.12
Bis heute scheint dieses Grundproblem nicht gelöst zu sein. Die Regeln, nach denen Arzt-Patient-Gespräche ritualisiert, formalisiert und institutionell determiniert sind, scheinen sich nur langsam – und wesentlich durch die Kenntnis der patientenseitigen Dimensionen, die im ICE-Modell erst in neuerer Zeit in den Vordergrund treten (in ihrer Wichtigkeit für den Interaktionsprozess zahlreich belegt durch Studien, s. Kap. 3.1) – zu verändern. So stellt Fiehler noch im Jahr 2005 fest: „Arzt-Patienten-Gespräche sind eine besondere Form institutioneller Kommunikation. Sie dienen der Erfüllung bestimmter Zwecke, und für sie sind eigene Regeln herausgebildet worden, Regeln, die von denen der Alltagskommunikation abweichen“13. Diese funktional begründeten Abweichungen sind problematisch für die Arzt-Patient-Beziehung, weil sie sich v.a. in der Ausblendung von Emotionen manifestieren:
Eine der Abweichungen besteht darin, dass das Arzt-Patienten-Gespräch – im Rahmen einer somatisch-naturwissenschaftlichen Konzeption von Medizin – dem Anspruch nach ganz weitgehend sachorientiert auf die Behandlung von somatischen Beschwerden, Krankheiten und Ausnahmezuständen […] bezogen ist und dass das Erleben und die Emotionalität des Patienten wie auch des Arztes weitgehend ausgeklammert bleiben.14
In der neueren Forschung liegen zahlreiche Untersuchungen vor, die insbesondere auf den hohen Stellenwert der Berücksichtigung von Emotionen hinweisen und die belegen, dass Emotionen einen wichtigen Aspekt medizinischer Kommunikation insgesamt bilden.15 Diese Erkenntnisse scheinen sich bei den Ärzten selbst noch nicht ausreichend herumgesprochen zu haben. Zugleich weist Lindemann nämlich noch im Jahr 2015 darauf hin, dass Emotionen im Gespräch häufig nur als Randbemerkungen thematisiert, häufig nur implizit angedeutet und bisweilen sogar explizit als nicht relevant bezeichnet werden:16 „Emotionen zeichnen sich bei genauem Hinsehen vor allem durch ihren nur angedeuteten Charakter, ihre Verneinung oder ihre offensichtliche Problematik für den Gesprächsverlauf aus“17. Hier kommt es künftig (stärker als bisher) bei der Entwicklung von Kommunikationscurricula für die Lehre darauf an, diese emotive Dimension in Modelle ärztlicher Gesprächsführung zu integrieren und fest zu verankern.18
Modelle wie das ICE-Modell, das als patientenorientiertes Modell in der Arzt-Patient-Kommunikation vor allem die Erlebensdimension in das traditionell eher sachorientierte Problemlösungsgespräch integrieren will, helfen dabei, der somatischen Fragmentierung der Patienten entgegenzuwirken.
Dass hierbei besonders die Dimension der Ängste und Befürchtungen (concerns) stärker in den Blick genommen werden muss, liegt in der (untrennbaren) Einheit aus somatischen Phänomenen und psychischen Prozessen begründet, die eine Integration beider Dimensionen in das Gespräch fordert.
Zugleich ist es hilfreich, Gefühle zu prozessieren, bevor sie aufgetreten sind, diese also im Gesprächsverlauf zu antizipieren, wodurch sich Ängste kommunikativ beeinflussen bzw. regulieren lassen: „Eine […] Form des Umgangs mit Erleben und Emotionen besteht in der Prozessierung von Gefühlen, bevor sie aufgetreten sind: der Erlebnisprävention durch den Arzt“19. Diese Form von Gefühlsarbeit basiert auf der Kenntnis der Komponente concerns des ICE-Modells, was diesem Element eine zentrale Rolle im Interaktionsprozess zuweist.
Verglichen mit den beiden anderen Elementen ideas und expectations werden concerns seltener im Gespräch aktualisiert (sowohl von Patienten als auch von Ärzten), was in der traditionellen Sachorientierung dieser Gesprächsform sowie der Rollenasymmetrie zwischen Ärzten und Patienten begründet sein dürfte. Denn: Auch Patienten besitzen eine sehr genaue (gelernte) Vorstellung davon, welche Inhalte im Arzt-Patient-Gespräch üblich und relevant sind und vermeiden häufig die aktive Bezugnahme auf ihre Erlebnissituation. Lalouschek bezeichnet diesen Umstand als ,doppelte Fragmentierung‘20, weil Patienten zum einen die aus ihrer Sicht medizinisch relevanten Informationen aus ihrem komplexen Lebenszusammenhang herauslösen müssen, um diese Informationen sprachlich einzubringen, und weil sie zum anderen die Erlebnissituation, die sie für irrelevant halten, ausblenden müssen. Diese traditionelle Rollenvorstellung, die viele Patienten haben, führt dann zu einem Fragmentierungsproblem (somatische Fragmentierung), wenn Ärzte als die Gesprächsverantwortlichen nicht genau dies zu vermeiden wissen. Die Exploration der emotiven Komponente des ICE-Modells ist im Sinne der ganzheitlichen Betrachtung des Patienten als Menschen zwingend erforderlich.
1.2.3 Expectations
Für das patientenzentrierte Modell des CDM (dt. PEF) spielen auch Erwartungen (expectations) eine wichtige Rolle, weil Arzt und Patient auf der Folie gemeinsamen Wissens mögliche Behandlungsoptionen besprechen und gemeinsam Ziele festlegen sollen. Die Kenntnis der Vorstellungen des Patienten sind für die Planung des weiteren Vorgehens (i.d.R. zum Abschluss der Gesprächssituation) entscheidend. Wenn Patienten möglichst umfassend in den Behandlungsprozess involviert werden sollen, müssen Ärzte auch in Erfahrung bringen, welche Erwartungen (Präferenzen) patientenseitig vorhanden sind.
Konkret werden Patientenerwartungen im ICE-Modell aufgefasst als „the expressed or reported expectations about treatment, a diagnosis, or a certificate“1.
Matthys et al. beziehen mit dieser Definition den Aspekt der Erwartung nicht nur auf das Behandlungsergebnis (treatment), sondern auch auf die Diagnose und die institutionellen Rahmenbedingungen. Hier stellt sich jedoch die Frage, ob die so weit gefasste Dimension expectations trennscharf von den beiden anderen Dimensionen unterschieden werden kann. Vorstellungen möglicher Diagnosen (ideas) sind m.E. per se geknüpft an die Erwartung der Diagnoseerhebung (expectations) als medizinische Leistung sowie an Befürchtungen (concerns), was das Ergebnis einer Diagnose betrifft (positiver vs. negativer Befund):
Was Patienten über Diagnosen und Behandlungen wissen (ideas; z.B. Identität, Machbarkeit und (Behandlungs-)Verfahren), ist untrennbar verwoben mit ihren Erwartungen (expectations) zu Diagnosen und Behandlungen und wirkt sich auf der emotiven Ebene unmittelbar auf ihre Ängste (concerns) aus. Dieses Wissen ist z. T. erfahrungsbasiert.
Das ICE-Modell, das diese drei Dimensionen ins Zentrum patientenorientierter Gesprächsführung stellt (indem nach diesen Dimensionen zu fragen ist)2, ist also nur holistisch zu verstehen. Damit stellt sich das Modell zunächst als ein kognitiver und emotiver Bezugsrahmen für das Arzt-Patient-Gespräch dar, dem allerdings in Deutschland – auch in der Forschung und der konkreten Umsetzung in der Lehre – bislang der Bezug zu interaktionalen Techniken und die Phasenorientierung (wann frage ich was und wie?) fehlt.
In Kapitel 4 soll dieses Desiderat in der Betrachtung der Calgary Cambridge Guides ein Stück weit aufgelöst werden.3 In Kapitel 3 wird zuvor ein systematischer Überblick über die Entwicklung des ICE-Modells und über Evidenzen zu dessen Wirksamkeit in der Arzt-Patient-Kommunikation gegeben, der den internationalen Forschungsstand kondensiert abbildet.4 Außerdem zeigen kognitionslinguistische Überlegungen, dass es sich beim ICE-Modell um das Abbild komplexer kognitiver Vorgänge handelt, die für die Organisation von Gesprächen maßgeblich sind.
Im nächsten Kapitel soll zunächst das große Ganze, also der kommunikative Rahmen für die Entfaltung des Modells, in den Blick genommen werden. Der Blick wird dabei vom Allgemeinen (Kommunikation) zum Speziellen (Arzt-Patient-Gespräche) geführt. Es wird sich zeigen, dass Arzt-Patient-Gespräche in besonderer Weise geordnet sind und mentalen Skripten folgen, die bislang die soeben skizzierten Dimensionen ideas, concerns und expectations noch kaum involvieren.
2 Arzt-Patient-Kommunikation – Grundbegriffe, Definitionen und Dimensionen
2.1 Kommunikation – eine (kurze) Begriffsbestimmung
Die Wirkung von Kommunikation im medizinisch-therapeutischen Bereich ist gut vergleichbar mit dem Bild einer Waagschale: Gelingende Kommunikation kann Krankheiten lindern, mangelhafte Kommunikation kann Krankheitsverläufe und das subjektive Krankheitsgefühl der Patienten negativ beeinflussen. Ein erfolgreiches Gespräch wird sich in vielen Fällen positiv auf die Gesundheit der Patienten auswirken. Mängel in der kommunikativen Interaktion führen in vielen Fällen zu Verschlechterungen des Gesundheitszustands.1
Diese Zusammenhänge basieren nicht allein auf den subjektiven Empfindungen von Patienten und Ärzten, es handelt sich nicht um introspektive Einschätzungen. Zahlreiche internationale Untersuchungen zeigen, dass Kommunikation ein wesentlicher Wirkungsfaktor in der medizinischen Therapie ist – und damit ein zentrales Instrument zur Qualitätssicherung.2 So hat sich beispielsweise gezeigt, dass eine einfühlsame Zuwendung und eine patientenzentrierte Kommunikation bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen den Krankheitsverlauf signifikant verkürzen und die Quote der Nebenwirkungen von Medikamenten nachweislich senken können.3 Wenn Ärzte hingegen die Sorgen und Nöte ihrer Patienten nicht ausreichend berücksichtigen, ihr subjektives Krankheitserleben nicht hinterfragen und sich auf das Krankheitsmodell ihrer Patienten nicht einlassen, sinkt deren Lebensqualität bisweilen deutlich.4 Die Studien zeigen:
Ineffektive Arzt-Patient-Kommunikation führt zu unrealistischen Behandlungserwartungen, psychischer Komorbidität, psychosozialer Belastung, Behandlungsunzufriedenheit, geringerer Lebensqualität und zu einer ungünstigeren Krankheitsbewältigung.
Zudem können Mängel in der Kommunikation zu einer emotionalen Belastung mit langfristig negativen Folgen (Burnout) aufseiten der Ärzte führen.5
Im Sinne der Professionalisierung ärztlichen Handelns ist es notwendig, die „Spielregeln“ zwischenmenschlicher Kommunikation und Interaktion nicht nur zu kennen, sondern zielführend nach ihnen zu agieren. Das Befolgen bestimmter kommunikativer Regeln dient nicht nur der Sicherung des Behandlungserfolgs; auch der ökonomische Erfolg und eine langfristige Patientenbindung sind eng verwoben mit dem Gelingen kommunikativer Bemühungen. Anders als viele andere Berufsgruppen müssen Ärzte daher ihr Sprachhandeln (zu dem auch nonverbale Interaktionsformen zählen) bewusst wahrnehmen, reflektieren und situativ anpassen.
Die Kenntnis bestimmter Kommunikationstechniken hilft dabei, das verbale und nonverbale Handeln an die spezifischen Erfordernisse des Patientengesprächs anzupassen. Jedoch müssen Gesprächstechniken immer an kommunikative Bedürfnisse der Beteiligten rückgebunden werden. Aktives Zuhören beispielsweise ist als Gesprächstechnik dann sinnvoll, wenn der Zuhörende weiß, bei welchen Aussagen er genau hinhören muss. Auch das Stellen zielführender Fragen im Arzt-Patient-Gespräch kann nur gelingen, wenn Ärzte wissen, wonach sie fragen sollen.
Somatische Fakten sind oft geknüpft an subjektive Empfindungen, sodass das reine Abfragen von somatischen Informationen oft nur die halbe Wahrheit ans Licht bringt. Häufig kommt es durch die fachwissenschaftliche Fixierung an Objektivitätsidealen zu einer somatischen Fragmentierung der Patienten, weil Patienteninteressen oft nicht abgefragt und berücksichtigt werden.6 Im Sinne einer ganzheitlichen Beschwerdeerfassung ist die Patientensicht jedoch entscheidend. Dazu gehört zwingend das Wissen darüber, mit welchen Vorstellungen (ideas), Ängsten und Befürchtungen (concerns) und Erwartungen (expectations) Patienten ihren Ärzten gegenübertreten. Dieses Wissen ist der entscheidende Schlüssel, um beispielsweise Partizipationspräferenzen antizipieren zu können. Die Elemente ideas, concerns und expectations stehen im Zentrum des ICE-Modells, das als ein Beispiel für ein patientenzentriertes Kommunikationsmodell skizziert und bewertet werden soll.
Bevor die (v.a. institutionell bedingten) Besonderheiten der Arzt-Patient-Kommunikation näher betrachtet werden, soll im Folgenden zunächst einführend diskutiert werden, welcher allgemeingültige Kommunikationsbegriff am ehesten dazu geeignet ist, das komplexe Wechselspiel der zwischenmenschlichen sprachlichen und nichtsprachlichen Interaktionsabfolgen in Gesprächen im Allgemeinen zu bestimmen.
Unter dem Begriff Kommunikation versteht man dem Wortsinn nach (lat. communicatio) den wechselseitigen Austausch von Informationen mithilfe eines Mediums.7 Während Bienen beispielsweise über Duftstoffe miteinander in Kontakt treten, dienen in der menschlichen Kommunikation sprachliche und nichtsprachliche Zeichen (Wörter und Gesten) zur Verständigung. Auch in der Arzt-Patient-Kommunikation ist der Austausch von Informationen von Bedeutung, jedoch – und das gilt für menschliche Kommunikation insgesamt – erschöpft sich unsere kommunikative Kompetenz nicht in der Codierung und Decodierung von Informationen in einem Zeichensystem. Vielmehr folgt Kommunikation immer einem Zweck, sodass Kommunikationshandlungen immer als intentionale und finale Handlungen in einem sozialen Bezugsrahmen zu verstehen sind.
Der Aspekt der Intention ist für zwischenmenschliche Kommunikation elementar. Lehrbücher, die sich mit Kommunikation beschäftigen, verweisen häufig auf das von Watzlawick entworfene Axiom „Man kann nicht nicht kommunizieren“8. Dieses Axiom fußt auf der Annahme, dass sich a) Menschen stets verhalten, b) Kommunikation eine Form des Verhaltens ist und c) der Beobachtung, dass Verhalten kein Gegenteil hat. Aus eben dieser Beobachtung folgt der Schluss: Man kann sich nicht nicht verhalten. Dieser Schluss ist korrekt, jedoch kann man ihn nicht ohne Weiteres auf den Gegenstand Kommunikation übertragen. Durch die (falsche) Gleichsetzung von Verhalten und Kommunikation und die (korrekte) Auffassung, dass Verhalten kein Gegenteil hat, entsteht das vielzitierte Axiom, demzufolge man nicht nicht kommunizieren könnte. Jedoch ist dieser Analogieschluss problematisch. Wenn man Kommunikation nämlich als das Bemühen versteht, durch soziales Handeln Ziele zu erreichen (beispielsweise eine bestimmte Verhaltensweise bei seinem Gegenüber auszulösen), dann weitet man den Kommunikationsbegriff unangemessen weit aus, wenn man jedem Verhalten ein kommunikatives Potenzial zuweist. Zwar ist jedes kommunikative Handeln eine Form des Verhaltens, jedoch ist nicht jedes Verhalten Kommunikation. Richtig ist: Intentionale sprachliche Handlungen sind Verhaltensweisen und erlauben damit einen interpretativen Zugriff. Nicht-intentionale Verhaltensweisen besitzen hingegen kein kommunikatives Potenzial. Darauf weist auch Burkart hin:
Obwohl es zunächst einsichtig erscheint (und auch gar nicht in Abrede zu stellen ist), daß jedes Verhalten gewissermaßen ein ,kommunikatives Potenzial’ besitzt, d.h. Bedeutungen vermitteln kann, so hieße es dennoch den Begriffsrahmen überspannen […], wollte man jedes Verhalten mit Kommunikation gleichsetzen: wenn alles Verhalten Kommunikation ist, dann wäre ja z.B. auch das Betragen eines schlafenden Individuums bereits als ,Kommunikation‘ zu bezeichnen.9
In der kommunikativen Wirklichkeit spielen Bemühungen, Kommunikation willentlich abzubrechen oder sich kommunikativen Situationen bewusst zu entziehen, eine besondere Rolle. Zugleich beobachten wir Rituale der Kommunikationsaufnahme, die wir als Kommunikationsversuche beschreiben können. Solche Bemühungen sind intentionale Handlungen, die über reines Verhalten hinausgehen. Die Fähigkeit, durch unser Verhalten handeln zu können, also bewusste und finale Entscheidungen zu treffen und zugleich gewünschte Wirkungen zu erzielen, ist eine der grundlegenden menschlichen Eigenschaften. Der Begriff Kommunikationsfähigkeit involviert entsprechend einen Handlungsbegriff, der durch seinen intentionalen Charakter geprägt ist. Für die Untersuchung zwischenmenschlicher Kommunikation – und damit auch für die Modellierung von Kommunikationsprinzipien und -regeln beispielsweise im Kontext der Arzt-Patient-Interaktion – ist diese Sichtweise elementar, weil „menschliches Handeln nicht Selbstzweck (‚ich handle nicht, um des Handelns willen‘), sondern stets Mittel zum Zweck ist“10. Die Sprecherabsichten lassen sich erkennen, beschreiben und kategorisieren. Zugleich können wir erkennen, wann und wodurch Ziele erreicht bzw. nicht erreicht werden, wenn wir Korpusdaten mit dieser Fokussierung betrachten. Wenn wir kommunikatives Handeln als soziales Handeln ansehen, können wir sozial bestimmte Abläufe rekonstruieren und zugleich Basisregeln der Kommunikation identifizieren. Dabei handelt es sich um Idealisierungen, die Menschen in ihrer Verständigungspraxis vornehmen. Die Austauschbarkeit von Standpunkten sowie die Kongruenz der Relevanzsysteme gehören ebenso dazu wie zahlreiche Interpretationsverfahren oder Verstehensmethoden, die wir auf der Folie von Basisregeln anwenden. Insbesondere im Prozess des Aushandelns von Status und Rolle spielen normative Regeln des Kommunizierens eine zentrale Rolle. Im Wesentlichen sind dies (nach Cicourel):11
Reziprozität / Gegenseitigkeit der Perspektiven, d.h. die Unterstellung einer für alle gleichermaßen verbindlichen Sichtweise,
die Unterstellung von Normalität bzw. Rationalität des Handelns und
das et-cetera-Prinzip, also die Annahme eines unausgesprochenen Konsenses zwischen den Gesprächsbeteiligten, so dass abweichend erscheinendes Verhalten stillschweigend ergänzt wird, bzw. erwartet wird, dass diese Diskrepanzen durch später nachgelieferte oder nachlieferbare Informationen in ihrer Normalität erkennbar würden.
Wenn man Kommunikation als gerichtetes soziales Verhalten begreift, dann sind jegliche kommunikative Bemühungen stets auf einen anderen Menschen hin ausgerichtet (Dialog) – und sie können gelingen oder scheitern.
Unter dem Aspekt der Dialogizität, die für Kommunikation schon dem Wortsinne nach bestimmend ist,12 verbirgt sich die Vorstellung von einem dualen System, in dem Kommunikationspartner ihre Interessen wechselseitig einbringen. Kommunikation erfordert (neben den rein technischen Einheiten Sprecher und Hörer) die Fähigkeit zur Interpretation. Das bekannte, aus der Informationswissenschaft stammende, Sender-Empfänger-Modell von Shannon und Weaver taugt aus diesem Grund zur Bestimmung dessen, was Kommunikation im engeren Sinn bedeutet, wenig. Dieses Modell geht (grob gesagt) davon aus, dass Menschen über den Weg der Informationsverschlüsselung (in Sprache) Informationen austauschen.
Dieser Vorgang ist gut vergleichbar mit dem Versenden eines Pakets. Dabei werden Gegenstände, z.B. ein Buch, ein Pullover und ein Paar Socken in einen Karton gelegt, der Karton wird verschlossen und über einen Versanddienstleister auf die Reise geschickt. Wenn das Paket nach ein paar Tagen bei seinem Empfänger angekommen ist – und wenn es auf dem Weg dorthin nicht beschädigt wurde –, findet der Empfänger ganz genau das darin vor, was der Absender zuvor hineingegeben hat. Die Übermittlung der verpackten Waren ist verlustfrei geglückt. Bezogen auf Kommunikation würde dieser Prozess wie folgt ablaufen: Der Sender einer Botschaft verpackt gewissermaßen seine Informationen in Sprache, sendet diese verpackte Information und der Empfänger dieser sprachlich kodierten Nachricht entschlüsselt die Information und wertet sie aus.13
Was ist an dieser Sichtweise problematisch? Würde das Modell zwischenmenschliche Kommunikation korrekt abbilden, müssten wir in der Lage sein, Informationen verlustfrei übertragen zu können. Das Gegenteil ist der Fall: Missverständnisse, die dadurch entstehen, dass der andere etwas nicht so versteht, wie wir es meinen, sind nicht die Ausnahme, sondern die Regel beim Kommunizieren. Auch sind unsere Gedanken, die wir sprachlich verpacken und durch die Bildung von Lauten verschicken wollen, nicht in dem Maße gegenständlich wie ein Buch, ein Pullover oder ein Paar Socken. Dazu ein Beispiel: Der Satz „Dieser Baum ist schön“ ist auf den ersten Blick eine schriftlich fixierte (Kodierung) Sachaussage, die ich mit der Absicht hervorbringe, die Information in den Kopf eines Lesers zu transportieren, der diesen Satz gerade liest. Aber kann mir das überhaupt gelingen? Das Problem beginnt bereits auf der lexikalischen Ebene, wenn es um die Bedeutung der Wörter dieser, Baum, ist und schön geht. Zwar kann ein Leser, der des Deutschen mächtig ist und über das notwendige Regelwissen verfügt, nachvollziehen, dass es sich bei dieser um ein Demonstrativpronomen, bei Baum um ein Nomen, bei schön um ein Adjektiv und bei ist um ein Hilfsverb handelt. Auch lassen sich lexikalische Bedeutungen näherungsweise konstruieren, beispielswiese über semantische Merkmale. So ist die Bedeutung des Wortes Baum durch Merkmale wie lebendig, aus Holz, trägt Blätter oder Nadeln u.v.m. bestimmbar. Jedoch ist weder klar, welcher Baum mit dieser gemeint ist, noch ist selbstverständlich, dass es sich beispielsweise um einen Eichenbaum handelt (es könnte auch ein Bonsai-Baum gemeint sein). Eine Eiche und ein Bonsai sind zwei doch deutlich unterschiedliche Entitäten, sprachlich werden sie aber beide mit demselben Ausdruck repräsentiert. Missverständnisse entstehen also, weil es keine intersubjektiven Allgemeinvorstellungen gibt. In der Folge lassen sich auch vermeintlich klare Sachinformationen nicht verlustfrei vom Kopf des Sprechers in den Kopf des Hörers transportieren.
Das Sender-Empfänger-Modell offenbart hier eine Schwäche, die es prinzipiell untauglich zur Erklärung und Beschreibung menschlicher Kommunikation werden lässt. Zudem entspricht der reine Austausch von Sachinformationen nicht hinreichend dem Kommunikationsbedürfnis von Menschen. Vielmehr verfolgen wir beim Kommunizieren oftmals ganz individuelle Ziele, die wir mit individuellen sprachlichen Mitteln erreichen wollen. Wir wollen überzeugen, überreden, uns erklären, Emotionen zeigen und vieles andere mehr.
In der kommunikativen Wirklichkeit, die über Modelle prinzipiell nur äußerst schematisch und damit nie hinreichend abgebildet werden kann, ist der sachliche Informationsaustausch nur ein Kommunikationsziel unter vielen, die wir im alltäglichen Miteinander verfolgen.
Unsere kommunikativen Strategien erschöpfen sich bei weitem nicht in Informationsakquise und -vermittlung. Außerdem verfügen wir über ein äußerst vielfältiges sprachliches Repertoire, das uns befähigt, beispielsweise etwas anderes zu meinen als wir sagen. Dem Sender-Empfänger-Modell zufolge sind Stilmittel wie Ironie, Metaphern (sprachliche Bilder) oder indirekte Sprechakte (z.B. indirekte Aufforderungen) nicht möglich, denn der Informationsgehalt solcher Äußerungen lässt sich nicht aus der übermittelten Information ableiten. Stattdessen wird in sehr vielen Fällen menschlicher Kommunikation ein pragmatisches Schlussverfahren bemüht, um vom Gesagten auf das Gemeinte schließen zu können. Dieses Schlussverfahren kann man als Interpretieren beschreiben. Der Prozess des wechselseitigen Interpretierens ist eine Art soziales Gesellschaftsspiel:
Der kommunikative Gehalt eines Gesprächs oder einer einzelnen Äußerung in einem Gespräch wandert nicht vom Sprecher zum Hörer, er entsteht vielmehr im Raum dazwischen. Er ist in erster Linie dieser Zwischenraum. Und so erfolgt auch die Kommunikation zwischen Arzt und Patient im Raum zwischen beiden Akteuren und nicht etwa durch den ,Austausch’ von Informationen vom einen zum anderen.14
Interpretation als Verfahren ist funktional bestimmt: Menschen wollen, wenn sie kommunizieren, zahlreiche Ziele erreichen. Der Austausch von Information ist dabei nur eines der Ziele, die Sprecher und Hörer verfolgen können. Gerade in der Arzt-Patient-Kommunikation spielen oft psychosoziale Faktoren (Gefühle, Ängste, Vorstellungen und Erwartungen)15 eine sehr viel stärkere Rolle und treten neben objektive Informationen. In Kapitel 2.2.2 werde ich darlegen, dass zwischen Patienten und Ärzten eine Asymmetrie festzustellen ist, die sich auch in unterschiedlichen Informationsinteressen nachweisen lässt. Auch in der Alltagskommunikation sind Faktoren wie Überzeugen, Beeindrucken, zum Nachdenken bringen, Erheitern, Loben oder Beleidigen u.v.m. weit häufiger gesprächsbestimmend als der reine Austausch von Informationen. Der Linguist Rudi Keller schlussfolgert daher: „Kommunikation ist nicht die Lösung eines Transportproblems, sondern eines Beeinflussungsproblems“16. Konkret bedeutet dies: „Allgemein gesagt, heißt also kommunizieren: etwas tun in der Absicht, dass der Adressat etwas Bestimmtes erkennen möge, und dass er außerdem merken möge, dass er ihm eben dies zu erkennen geben will“17. Durch kommunikative Handlungen versuchen Menschen, ihre Interessen (spezielle Intentionen) durchzusetzen. Kommunikation ist somit der Versuch, der Realisierung inhalts- und/oder situationsbezogener Interessen. Kommunikation gilt dann als erfolgreich, wenn die „konkret erwarteten Folgen tatsächlich eintreten“18. Dabei ist das konstante Ziel von Kommunikation die wechselseitige Verständigung über einen bestimmten Sachverhalt (also im Wesentlichen das Verstehen des Gesagten). Zudem gibt es spezielle Interessen, die darüber hinausgehen. Solche speziellen Interessen sind handlungsleitend, sie lassen Kommunikation überhaupt erst entstehen. Auf ihrer Folie werden variable Ziele verfolgt, die man als Interessensrealisierungen charakterisieren kann. Während das konstante Ziel mithilfe sprachlichen Wissens erreicht werden kann, dienen kommunikative Strategien dem Erreichen variabler Ziele – und letztlich dem Verständnis.19
Das Erreichen des konstanten Ziels ist die Voraussetzung für das Erreichen des variablen Ziels und damit eine notwendige Bedingung im Kommunikationsprozess, jedoch im Gesamtprozess allein nicht hinreichend.
Dass es sich bei dieser Art des Kommunizierens um ein riskantes Unterfangen handelt, erkennt man in der Anfälligkeit für Missverständnisse (die in Arzt-Patient-Gesprächen folgenreich sein können). Jede Interpretation sprachlicher und nichtsprachlicher Zeichen erfolgt prinzipiell auf der Folie sprachlichen Wissens, Weltwissens und Kontextwissens. Zu verstehen, was ein anderer meint, erfordert die Kompetenz, gewissermaßen auch hinter das Gesagte zu blicken. Dazu gehört auch, zu beurteilen, in welchem Rahmen das Gesagte geäußert wird, welche Rolle der Sprecher einnimmt und wem er gegenübersteht. Besonders in Situationen, in denen Sprecher und Hörer nicht auf Augenhöhe kommunizieren, bleiben viele Informationen (wie Ängste oder Erwartungen) oft unausgesprochen.
Diese Erkenntnis ist für die im Rahmen dieser Arbeit besprochene Thematik von besonderer Bedeutung. Ärzte müssen nämlich zum einen in der Lage sein, ihre eigenen kommunikativen Handlungen so zu gestalten, dass Patienten möglichst wenig Interpretationsspielraum haben (klare und verständliche Sprache trägt beispielsweise dazu bei). Sie müssen darüber hinaus aber – und das ist m.E. deutlich schwieriger – aus den Gesprächsbeiträgen ihrer Patienten deren kommunikative Ziele herausdeuten. Ohne die Kenntnis der Patientenperspektive auf das Krankheitsbild, die entscheidend durch die Parameter ideas, concerns und expectations bestimmt ist, kann über das Gespräch keine vertrauensvolle Beziehung hergestellt werden. Mit Blick auf Kellers Definition von Kommunikation als Mittel der Beeinflussung lässt sich sagen:
Kommunikation scheitert immer dann, wenn das beabsichtigte Beeinflussungsziel nicht erreicht wird. Insbesondere, wenn der Partner nicht erkennt, wozu man ihn bringen möchte, kommt es regelmäßig zum Scheitern von Kommunikationshandlungen, woraus sich Fehl- und Missverständnisse ergeben können.20
Da Ärzte als Experten aufgrund der unter 2.2.1 noch näher zu bestimmenden institutionellen Rahmenbedingungen entscheidend für das Gelingen der Kommunikation verantwortlich sind, ist die Kenntnis dieser gerade kurz skizzierten allgemeinen und der im Folgenden zu umreißenden speziellen Grundsätze, Merkmale und Regeln zwischenmenschlicher Kommunikation von entscheidender Wichtigkeit.21
Kommunikation ist in der Arzt-Patient-Interaktion ein gesteuerter Prozess und erfordert eine hohe Reflexionsfähigkeit aufseiten des Arztes, zu der insbesondere die Kenntnis der Patientenperspektive, die im ICE-Modell ihren Kristallisationspunkt findet, entscheidend dazugehört.
Bevor in Kapitel 3 das Augenmerk auf dieses Modell gelenkt wird, soll nachfolgend näher auf die kommunikativen Besonderheiten der Gesprächsinteraktion zwischen Ärzten und Patienten eingegangen werden.22 Auch wenn die Frage möglicherweise banal klingt, so ist sie doch (und gerade wegen des besonderen Stellenwerts innerhalb der Arzt-Patient-Kommunikation) wichtig und bedarf der Klärung: Was ist eigentlich ein Gespräch?
2.1.1 Was ist ein Gespräch?
Gespräche sind geordnete Abfolgen (Wechsel) einzelner Kommunikationsakte und sprachlicher Handlungen von Individuen im Prozess sozialer Interaktion.1 In diesem Prozess besetzt das Gespräch die Position einer „Grundeinheit sprachlicher Kommunikation“2. Der hohe Stellenwert des Gesprächs innerhalb der Kommunikation – die auch andere Realisierungsmöglichkeiten kennt – ergibt sich aus der menschlichen Fähigkeit, mithilfe von Sprache intentionale und finale Handlungen vollziehen zu können. Mit anderen Worten:
Sprachfähigkeit ist eine wesentliche Bedingung für Kommunikationsfähigkeit. Wir können kommunizieren, weil wir eine Sprache haben (und nicht etwa umgekehrt).
Dem Gespräch fällt dabei auch unter anthropozentrischen Gesichtspunkten eine tragende Rolle zu:
Wenn der Mensch durch seine Sprachfähigkeit erst zum Menschen wird, dann bedeutet diese Sprachfähigkeit zugleich, daß der Mensch mit anderen Menschen in ein Gemeinsames und das heißt: in ein Gespräch eintreten kann. Die Kategorie Gespräch muß somit als grundlegend für jede Form menschlicher Gesellschaft angesehen werden.3
Der Rahmen, in dem das Gespräch aufgespannt wird, ist der Dialog. Das Wesen des Dialogischen, also der dem Dialog zugrunde liegende Dualismus (zwei Gesprächspartner in Interaktion) ist bereits im Wort Gespräch selbst angelegt. Henne und Rehbock weisen darauf hin, dass auf der morphologischen Ebene der Bildung des Wortes Gespräch dieser, dem Dialog immanente Dualismus sichtbar wird, indem „durch das kollektivierende Präfix ge- die Gemeinsamkeit der anredenden und erwidernden Gesprächspartner bezeichnet [wird]“4. Auch unter philosophischen Gesichtspunkten lässt sich dieser Dualismus beschreiben. Zu den Grundkategorien menschlichen Sprachhandelns, Anrede und Erwiderung, heißt es bei Wilhelm von Humboldt: „Es liegt […] in dem ursprünglichen Wesen der Sprache ein unabänderlicher Dualismus, und die Möglichkeit des Sprechens selbst wird durch Anrede und Erwiederung [sic!] bedingt“5. Es ergibt sich daraus ein bis heute gültiger dialogischer Sprachbegriff, der das Gespräch in das Zentrum des Sprachhandelns rückt.
Der Dualismus findet auch in den Gedanken des Sprachtheoretikers Karl Bühlers seinen Ausdruck: „Wir folgen einem aus intimer Kenntnis der Dinge oft ausgesprochenen, aber niemals methodisch restlos fruktifizierten Satz, wenn wir den Ursprung der Semantik nicht beim Individuum, sondern bei der Gemeinschaft suchen“6. Auch der kanadische Soziologe Erving Goffman akzentuiert den dialogischen Sprachbegriff, wenn er von einem grundsätzlichen Paar-Charakter von Sprache spricht: „Whenever persons talk there are very likely to be questions and answers“7. In der späteren Erweiterung seiner Überlegungen geht Goffman davon aus, dass nicht nur Fragen und Antworten einen solchen Paar-Charakter aufweisen. Er schlägt vor, vielmehr von Darlegung und Erwiderung auszugehen, was prinzipiell Humboldts Kategorien Anrede und Erwiderung entspricht.8 Jedoch sind die Humboldt’schen Begriffe – wie auch Henne und Rehbock bemerken – aus kommunikativ-pragmatischer Perspektive als Oberbegriff für alle möglichen Gesprächspaare eher geeignet, weil sie als weiter gefasste, universale Kategorien den Zugriff auf den Gegenstand erleichtern.9
Mit Blick auf funktionale Aspekte und auf pragmatische Gesprächssituierungen (v.a. unterschiedliche Gesprächstypen) muss einschränkend erwähnt werden, dass die w. o. konstatierte Gemeinsamkeit der Beteiligten im Gesprächshandeln nur bedingt zutreffend ist. Sie gilt nur für freie Gespräche unter Gleichberechtigten, die in der kommunikativen Wirklichkeit zwar sicher vorkommen, jedoch beileibe nicht als Normalfall des Kommunizierens gelten dürfen. Besonders für institutionalisierte Gespräche lässt sich feststellen, dass in bestimmten Situationen weder die Themeninitiierung und -akzeptierung noch das gegenseitige Akzeptieren eines Rechtfertigungsverlangens wechselseitig sind. Mit einem Blick auf die kommunikative Wirklichkeit bei Arzt-Patient-Gesprächen ist diese Einschränkung sicher zutreffend, handelt es sich ja um Gespräche, die zwar interpersonal dyadisch sind, jedoch oft direktive Handlungsdimensionen aufweisen, die sich aus einem asymmetrischen, komplementären Verhältnis der Gesprächspartner ergeben. Insbesondere die Themeninitiierung und -akzeptierung sind nicht wechselseitig. Auch ergeben sich Schieflagen, was das Rechtfertigungsverlangen angeht: Patienten befinden sich deutlich stärker in der Rolle, ihr Handeln rechtfertigen zu müssen oder wollen als es umgekehrt der Fall wäre. Lediglich der Rollenwechsel Sprecher-Hörer (turn-taking) findet in allen Gesprächsformen, i.d.R. auch in Arzt-Patient-Gesprächen, wechselseitig statt.10 Damit tritt v.a. unter sprachkommunikativen Gesichtspunkten ein gesprächskonstituierendes Merkmal deutlich ins Licht und lässt die anderen Merkmale ein Stück weit hinter sich: die Wechselbeziehung zwischen Sprecher und Hörer. Für jedes Gespräch gilt: „Das Gemeinsame im Wechsel muß in jedem Gespräch von den Gesprächspartnern zumindest unterstellt werden“11.
Gespräche dienen – ganz allgemein formuliert – dazu, im Prozess der sozialen Interaktion Struktur und Ordnung herzustellen, die notwendig sind, um die eigenen Gedanken, Ziele und Erwartungen für einen anderen nachvollziehbar zu machen und zugleich dessen Gedanken, Ziele und Erwartungen verstehen zu können.12 In Gesprächen kumulieren soziale Ordnungen, interaktive Techniken und finale Einzelhandlungen zu einer kommunikativen Einheit.
In der linguistischen Forschungstradition haben sich mit der Ethnomethodologischen Gesprächsanalyse und später mit der Diskursanalyse zwei Disziplinen herausgebildet, die sich mit Fragen der internen Strukturiertheit sozialer Ereignisse im Allgemeinen, mit den darin wiederkehrenden Mustern, und im Besonderen mit den strukturellen Eigenschaften in der Organisation von Gesprächen beschäftigen. In der neueren Forschung geraten insbesondere Fragen der sequenziellen Organisation von Gesprächen (Sprecherwechsel, Paarsequenzen etc.) in den Blick. Einfach ausgedrückt geht es um die Frage: Wer spricht wann, wie zu wem und wie strukturieren die Beteiligten ihre Gesprächsbeiträge?
Wenn Ärzte mit Patienten sprechen, stehen aufgrund der institutionellen Rahmung des Gesprächs drei wesentliche, gesprächskonstituierende Elemente bereits fest: Thema, Informationsinteressen und Rollenverteilungen13. In besonderem Maße gilt das für klassische Anamnesegespräche, bei denen zudem die Gesprächsstruktur (Frage-Antwort-Sequenzen) bereits stark vorgegeben und bisweilen standardisiert ist.
Gespräche involvieren im Wesentlichen vier Strukturelemente, die im Zusammenspiel den Gesprächstyp festlegen. Im Einzelnen sind das
Gesprächszweck,
Institutioneller Rahmen,
Situativer Rahmen und die
Gesprächsrollen.
Dabei bestehen zwischen einzelnen Elementen Wechselwirkungen. So ist der Gesprächszweck in der Arzt-Patient-Kommunikation (Beratung, Hilfeersuchen) eng mit dem institutionellen Rahmen (Arztpraxis oder Klinik) verwoben. Zugleich gibt es Überlagerungen des institutionellen Rahmens mit dem situativen Rahmen: Ort, Dauer des Gesprächs und dessen Zeitpunkt sowie die besonderen Umstände der Situation (etwa die Notwendigkeit einer Terminvereinbarung oder das Warten auf das Gespräch) sind durch den institutionellen Rahmen, in dem diese Gespräche stattfinden, determiniert. Dasselbe gilt für die Ausgestaltung und Verteilung der Gesprächsrollen mit ihren rollentypischen Verpflichtungen. Im institutionellen Gefüge ist insbesondere die Konstellation der gesprächsübergreifenden Personen-Rollen über das Verhältnis Experte – Laie sowie über Statusrollen und bisweilen Altersunterschiede festgelegt. Zudem sind die Gesprächsrollen auch durch eine besondere Beziehungskonstellation gekennzeichnet, da sich Arzt und Patient in aller Regel fremd oder zumindest nicht näher bekannt sind. Dieses starre Gefüge aufzubrechen, ist Ziel aller Bemühungen um eine Stärkung der Patientenrolle und der damit verbundenen Berücksichtigung patientenseitiger Interessen. Mit dieser Stärkung ist – da sich weder der Gesprächszweck noch der institutionelle oder der situative Rahmen ändern lassen – eine Veränderung der Gesprächsprozeduren sowie der Beziehungsgestaltung im Gespräch (Ent-Ritualisierung der bisherigen Gesprächshandlungen) notwendig, die arztseitig durch die Exploration der Patientenperspektive (ideas, concerns & expectations) erreicht werden kann.
In diesem Zusammenhang kann auch ein intensiverer Blick auf den Aspekt der Beziehung und die komplexen kommunikativen Handlungen im Gespräch, die Beziehungsrelevanz aufweisen, erhellend sein. Ein solcher Blick kann helfen, den gesprächsübergreifenden Gesamtzusammenhang der Beziehung für die Arzt-Patient-Interaktion insgesamt in den Mittelpunkt zu rücken – und den Stellenwert des Gesprächs in diesem Gesamtzusammenhang stärker zu konturieren. Dies ist auch deswegen wichtig, weil durch die Betrachtung sozialer Phänomene und Konzepte – zu denen Beziehungen zählen – auf der Gesprächsebene perspektivische Differenzen (unterschiedliche Perspektivierungen von Arzt und Patient) und Asymmetrien deutlich ins Licht treten, die in einem Gesamtkontext an der Bildung gesprächsübergreifender Konzepte (z.B. Beziehung, Vertrauen) maßgeblich beteiligt sind. Das Gespräch formt insofern einen eigenen Wirkungsraum aus, als dass innerhalb der Prozeduren Beziehungsrelevanzen (z.B. durch Fremd- und Selbstbilder) hergestellt und sichtbar gemacht werden. So sind Selbst- und Fremdbilder, die durch das Gespräch akzentuiert werden, immer beziehungsrelevante Größen.
Dem Gespräch fällt in der Beziehungsrelevanz eine besondere Rolle zu. So stellt Susanne Poro fest, dass „Beziehung nicht gleich dem Gespräch ist, sondern daß im Gespräch Handlungen vollzogen werden, die für das übergeordnete Konzept der Beziehung relevant, konstitutiv sein können bzw. sind“14. So verstanden sind Gesprächshandlungen immer zugleich beziehungsrelevante kommunikative Handlungen. Beziehung stellt sich dar als „gesprächsübergreifendes soziales Konzept, das sich neben anderen Möglichkeiten auch im Gespräch realisiert“15. Für die Arzt-Patient-Kommunikation ist eine Festlegung fundamental, weil sie sowohl soziale und institutionelle Rahmen als auch situative Kontexte berücksichtigt und zugleich das Potenzial der Veränderung dieser Interaktionsrahmen hervorhebt: „Beziehung [ist] ein inter- und intrapsychisches Phänomen auf der Basis sozialer Rollenverteilung, das sich durch Dynamik auszeichnet“16. Beziehungsrelevante kommunikative Handlungen sind also im Kern dynamisch. Diese Sichtweise evoziert, dass Gesprächshandeln (als eine mögliche Realisationsform von Kommunikation) Beziehungen verändern und (im besten Fall) stabilisieren kann. Beziehungsrelevante sprachliche Handlungen im Gespräch, die sich u.a. in der Exploration des ICE-Modells, in Unterbrechungen oder in der Verteilung von Redeanteilen nachweisen lassen, stehen für die Linguistik im Fokus. Jedoch sind diese beziehungsrelevanten Handlungen nicht gleichzusetzen mit Beziehung als übergeordnetes Konzept: „Beziehung ist nicht identisch mit Gespräch oder Interaktion“17. Richtig ist: „Beziehung kann sich im Gespräch konstituieren, darüber hinaus jedoch auch in nonverbaler Interaktion, in bewußter Nicht-Interaktion und in vorgegebenen sozialen bzw. institutionellen sowie situativen Rollenverteilungen“18.
In der nachfolgenden Abbildung, die aus der Studie von Poro zur Beziehungsrelevanz in der beruflichen Kommunikation entnommen und leicht modifiziert ist, zeigt sich, dass Beziehungsrelevanz als gemeinsame Schnittmenge zwischen übersituativer Beziehung und aktuellem Gesprächsgeschehen aufgefaßt werden kann.
Abb. 1: Beziehungsrelevanz in Arzt-Patient-Beziehungen (modifiziert nach Poro 1999:50)
Besonders starre Gesprächsprozeduren und -modi (standardisierte Sequenzen) lassen sich in Anamnesegesprächen finden. Aber auch offene Gesprächsformen innerhalb der Arzt-Patient-Kommunikation sind in einen institutionellen Rahmen eingespannt, auch für sie gelten Ordnungsprinzipien, von denen nur selten abgewichen wird. In erster Linie liegen die Gründe für die weitgehende Geschlossenheit auch vermeintlich offener Gespräche in der w. u. ausführlicher beschriebenen Rollenasymmetrie zwischen Ärzten und Patienten. Dasselbe gilt für Verkaufsgespräche oder Vorstellungsgespräche. In Alltagsgesprächen hingegen entfalten sich diese Elemente oft erst im Gesprächsverlauf. Im Dialog werden Themen und Rollen im Prozess jeweils aktualisiert. Dennoch gibt es allgemeine Ordnungsprinzipien, denen Sprecher und Hörer unbewusst folgen. Dass beispielsweise Unterbrechungen nicht nur unhöflich sind, sondern zudem das Kommunikationsziel gefährden, gehört zu unserem angelernten Prozesswissen.
Verwoben mit sprachlichen Wissensbeständen können wir Gespräche führen, die einer inneren Logik folgen. Diese innere Logik wirkt im Kommunikationsprozess stabilisierend. Intuitiv kennen und befolgen wir die Spielregeln, die für Gespräche gelten. Wir kennen Höflichkeitsformen, wissen, wie Gespräche abzulaufen haben (geordnet, indem erst der eine spricht und dann der andere) und wissen auch, welche Erwartungen in Gesprächen an uns gestellt werden (z.B. Zuhören und auf das Gesagte reagieren, eigene Gesprächsbeiträge geordnet hervorbringen, nicht lügen etc.). Verstöße gegen die ungeschriebenen Gesetze des Kommunizierens werden von den Beteiligten nicht nur erkannt, sie werden auch geahndet. Jemand, der beispielsweise in einem Vorstellungsgespräch ohne Begrüßung den Raum betritt, sein Gegenüber ständig unterbricht, sich selbst Rederechte einräumt, die ihm nicht zugewiesen wurden (turn-taking) oder auf die gestellten Fragen mit Gegenfragen antwortet, wird wohl kaum Chancen auf eine Anstellung haben. Die Art und Weise, wie sich Gesprächspartner kommunikativ verhalten, wie sie beispielsweise ihre Gesprächsbeiträge zu denen ihrer Gesprächspartner in Beziehung setzen (Sprecherwechsel etc.), zeigt auf, „wie sie die sich entwickelnden Aktivitäten verstehen, wie sie den vorangegangenen ,Turn‘ und die entsprechenden Erwartungen der Partner interpretieren und welche Erwartungen sie selbst in Bezug auf den nächsten ,Turn’ haben“19.
Die Spielregeln, die wir im kommunikativen Miteinander gelernt und verinnerlicht haben, entsprechen allgemeinen Basisregeln:
Derartige Basisregeln beinhalten die Bedingungen der Möglichkeit von Kommunikation. Kern dieser Bedingungen ist die Bewältigung der grundsätzlichen Unvergleichbarkeit der beteiligten Selbstidentitäten, die Vagheit der ausgetauschten Symbolgesten, die mangelnde Angleichung ihrer wechselseitigen Interpretation.20
Die Gesprächsbeteiligten müssen in der Gesprächspraxis wechselseitige Idealisierungen vornehmen, die Schütz als Herstellung einer Kongruenz der Relevanzsysteme beschreibt.21 Solche Idealisierungen gelten mithin als wesentliche Prozeduren in Gesprächen. Wechselseitige Idealisierungen garantieren das Gemeinsame innerhalb der Gesprächskommunikation: den Wechsel. Dasselbe gilt für die von Herbert Paul Grice entwickelten Ansprüche an die in der Kommunikation erzeugten Äußerungen, die sich in Form von Konversationsmaximen beschreiben lassen: „Voraussetzung dafür, daß Gesprächspartner in ein Gespräch und damit in eine Verständigung eintreten, ist die wechselseitige Akzeptierung dessen, was Grice […] als ,kooperatives Prinzip‘ bezeichnet hat“22. Ausgehend von der Idee, dass beim Kommunizieren prinzipiell das Kooperationsprinzip gilt, nach dem alle Beteiligten sich kooperativ verhalten, also kommunizieren wollen, und dabei rationalen Prinzipien des Kommunizierens folgen, entwirft Grice Regeln des Kommunizierens, die er als Konversationsmaximen bezeichnet.23 Nach diesen Regeln sollte ein Sprecher seinen Redebeitrag im Gespräch grundsätzlich gestalten:24
1 Maxime der QuantitätMache deinen Beitrag (für deinen Gesprächszweck) so informativ wie nötig.Mache deinen Beitrag nicht informativer als nötig.
2 Maxime der QualitätVersuche, deinen Beitrag so zu machen, dass er wahr ist.Sage nichts, das du für falsch hältst.Sage nichts, wofür dir angemessene Gründe fehlen (was du nicht weißt).
3 Maxime der RelationSei relevant (rede nicht um den heißen Brei herum).
4 Maxime der ModalitätSei klar und deutlich.Vermeide Unverständlichkeit.Vermeide Mehrdeutigkeiten.Sei kurz (vermeide unnötige Weitschweifigkeit).Der Reihe nach (strukturiere deinen Gesprächsbeitrag).
Insbesondere die Maximen der Modalität zahlen auf die sequenzielle Ordnung im Gespräch ein. Verstöße gegen Konversationsmaximen werden mithilfe des w. o. in Kapitel 2.1 beschriebenen pragmatischen Schlussverfahrens als konversationelle Implikaturen aufgelöst. Der Prozess des Interpretierens, der für Kommunikation im Allgemeinen wesentlich ist, findet im Gespräch in diesem pragmatischen Schlussverfahren seinen Fluchtpunkt. Außerdem wird in den Grice’schen Überlegungen eines der (auch für die linguistische Konversationsanalyse) zentralen Prinzipien der Gesprächsordnung erkennbar bzw. es lässt sich daraus ableiten:
Sofern sich […] Gesprächspartner auf der Basis des kooperativen Prinzips in ein Gespräch einlassen, ist für jedermann einsichtig, daß die Initiierung und Akzeptierung des Gesprächsschrittwechsels oder einfacher: des Sprecherwechsels […] zu den grundlegenden Verpflichtungen der Gesprächspartner gehört.25
Die Frage nach der konkreten Ausgestaltung von Prozeduren in Gesprächen ist Gegenstand der linguistischen Gesprächsforschung. In Gesprächsanalysen stehen auf der einen Seite die kommunikativ-pragmatisch bedeutsamen Gesprächskategorien und deren Subkategorien im Mittelpunkt. Nach Henne/Rehbock lassen sich die folgenden zehn Kategorien unterscheiden:26
1 Gesprächsgattungen (natürliche vs. fiktive/fiktionale bzw. inszenierte Gespräche)
2 Situationeller Kontext (Raum-Zeit-Verhältnis)
3 Konstellation der Gesprächspartner
4 Grad der Öffentlichkeit
5 Soziales Verhältnis der Gesprächspartner
6 Handlungsdimensionen im Gespräch
7 Bekanntheitsgrad der Gesprächspartner
8 Grad der Vorbereitetheit der Gesprächspartner
9 Themafixiertheit des Gesprächs
10 Verhältnis von Kommunikation und nichtsprachlichen Handlungen
Auf der anderen Seite interessiert sich die Gesprächsforschung für Phänomene wie Turns, Hörerrückmeldungen bzw. -signale, Sprechakte, Gesprächsschritt-Regelungen (turn-taking, Pausen, Unterbrechungen etc.), Sequenzen als Ordnungen auf mittlerer Ebene und Gesprächsphasen als Ordnungen auf der Makroebene, Gesprächsmuster und Schemakomponenten (Gesprächsteile), Gesprächskonstellationen (Zweck, Rahmen und Rollen), Prozeduren und Modi sowie deren Markierungen, Beziehungsgestaltungen und Themensteuerungen (z.B. Korrekturen, Reformulierungen oder Wiederaufnahmen).27 Nicht alle gerade genannten Aspekte sind für die Untersuchung der Arzt-Patient-Kommunikation gleichermaßen von Bedeutung. Für die Modellierung eines Gesprächsmodells etwa spielen Fragen der Ordnung auf der Makroebene (Phasen) eine wichtige Rolle.28
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