Чем нас пичкают! Вся правда о правильном питании и современной медицине

Глава 5. Стоматологи потеряли дорогу

Вы когда-нибудь испытывали мучительную зубную боль? Постоянную тупую боль во рту? Вы не можете жевать, не можете спать и не можете думать ни о чем другом. Возможно, вы случайно раскололи зуб, но более вероятно, что у вас кариес, которым страдают 92 % взрослых. Вы думали, что жевательная резинка с ксилитом поможет, но она не принесла ни малейшей пользы, и в итоге вам поставили коронку – вовсе не ту, что сверкает. Или, что еще хуже, лечили корневой канал, что обошлось вам более чем в 3 000 долларов, которые вы, скорее всего, заплатите из своего кармана, даже если у вас есть стоматологическая страховка. Вот вам и отпуск в Мексике.

С тех пор вы чистите зубы в соответствии с указаниями стоматолога, но вам все еще нужны страховые тарифы, включающие внеплановые стоматологические процедуры. Почему? Стоматологи знали, как защищать зубы – до 1947 года они изучали диетологию в стоматологических школах. Но потом они это забыли. На самом же деле, они никогда не забывали о диетологии. Скорее, она стала «неудобной правдой», которая встала на пути современной стоматологии.

Стоматологи были первыми сторонниками борьбы с сахаром. Так почему же они раздают леденцы?

Вначале был хирург-парикмахер, который вырывал больной зуб сразу после стрижки и тщательного бритья. Лишь в начале ХХ века стоматолог из Огайо Вестон Прайс (1870–1948) сделал здоровье полости рта сферой компетенции стоматологии. Фактически, стоматологи узнали истинную причину кариеса (заболевания, которое вызывает кариес) благодаря Вестону Прайсу. Прайс был, пожалуй, самым важным и влиятельным стоматологом в истории стоматологии, но сегодня он (в основном) забыт. И не потому, что ему доказали его неправоту. А потому, что он оказался прав.

Болезнь называется «Рот „Маунтин Дью“»^[5]. Это беда гор Аппалачи, вплоть до Нэшвилла, штат Теннесси, где придумали «Маунтин Дью», и далее. Кариес зубов является причиной номер один хронической боли и потери зубов во всем мире, хроническим заболеванием детей, причиной необходимости в амбулаторной анестезии и источником дохода практикующих стоматологов в США. И ситуация ухудшается, а не улучшается. Это беда (или благо, в зависимости от точки зрения стоматолога, поскольку кариес полезен для их бизнеса) для стоматологов.

Недавно у меня была возможность опросить 340 стоматологов из Санта-Клары, Калифорния, на их ежегодном собрании: выиграет или проиграет их практика, если каким-то волшебным образом кариес исчезнет? Все, кроме одного, ответили, что их практика пострадала бы, но все, кроме одного, сказали, что хотели бы никогда больше не видеть кариеса.

Кариес зубов – это современное явление. Наши предки не чистили зубы, и у них также не было заметного кариеса. Анализ окаменелостей, относящихся к эпохе палеолита, говорит о плохой минерализации зубов, изредка – о неправильном прикусе, но вот кариеса практически нет. Даже с начала документированной истории (3000 лет до н. э. и позже), распространенность кариеса зубов у европейского населения была относительно низкой и составляла 1–5 %, оставаясь такой до начала и середины индустриальной революции. Затем произошел огромный скачок распространенности до 25 % за очень короткий период времени. Как это произошло?

Нигде эта эпидемия не была так заметна, как в Англии. Британцы часто становятся объектом шуток о своих плохих зубах. Вспомните фильм Austin Powers («Остин Пауэрс», 1997), хотя это уже не так. На самом деле британские зубы в настоящее время превосходят американские, по крайней мере, в отношении кариеса. Но Великобритания 1800-х годов была испытательной кухней для обработанных продуктов питания; белую муку и сахар смешивали со всем. Работая долгие часы на мельницах и в шахтах, британские рабочие не имели времени на нормальную еду, а довольствовались бисквитом (часто с сахаром). Они также пили чай, привезенный из Индии, по крайней мере, с одним куском сахара, а то и с двумя. В результате распространенность кариеса заметно возросла.

Но теперь британцы снова на вершине (или внизу, в зависимости от вашей метрики), по крайней мере, в конкурсе на отсутствие кариеса. Почему? Не потому, что они чаще чистят зубы. А потому, что они потребляют меньше сахара, чем мы, янки.

Зарождение диетологической стоматологии

Вестон Прайс наблюдал рост распространенности кариеса на примере своей кливлендской практики. Его мнение о том, что причина кроется в «вытесняющих продуктах современной торговли», было верным. Виновниками были и остаются белая мука и рис, упакованные кондитерские изделия и выпечка, рафинированный сахар и джемы, консервы и пресервы, а также обработанные растительные масла. Прайс оставил свою прибыльную практику, чтобы путешествовать по миру, и провел десятилетие с 1925 по 1935 год, посещая примитивные культуры и страны с развитой промышленностью, чтобы понять антропологию кариеса, сердечных заболеваний и рака. Независимо от расовой принадлежности изолированных групп, которые он изучал, будь то инуиты, перуанские индейцы, австралийские аборигены, кенийские ватуси или масаи, Прайс обнаружил, что все они имели почти идеально выровненные зубы и челюсти без кариеса, если следовали своей традиционной диете. И наоборот, в каждой стране, перешедшей на питание обработанными продуктами, наблюдался непомерный рост разрушения зубов. Он назвал этот процесс современной дегенерацией и стал автором ставшего классическим труда Nutrition and Physical Degeneration («Питание и физическая дегенерация», 1939). Исследуя изолированные группы населения к югу от США, Прайс пришел к простому выводу – все дело в питании. Его учение стало основополагающим для фундамента зарождающейся области антропологии питания.

27 марта 1934 года в отеле «Пенсильвания», расположенном напротив Пенсильванского вокзала в Нью-Йорке, состоялись, возможно, самые значительные дебаты в истории стоматологии. Перед аудиторией из 1 500 работников сферы здравоохранения стоматологи спорили о том, что вызывает кариес. В одном углу была «команда бактерий»: доктор Таддеус П. Хайатт из Metropolitan Life и Нью-Йоркского университета; доктор Альфред Уокер из Нью-Йоркского университета; и доктор Морис Уильям из Комитета по гигиене полости рта Большого Нью-Йорка. Они пришли с доказательствами того, что чистые зубы не портятся. Чистите их достаточно часто, и все будет в порядке. В другом углу находились члены «команды питания»: доктор Элмер В. Макколлум из Университета Джонса Хопкинса, доктор Артур Х. Мерритт из Американской академии пародонтологии и, конечно же, Уэстон Прайс. Они были вооружены доказательствами того, что в других странах чистят зубы меньше, чем мы, и при этом не страдают от кариеса.

Что касается бактерий, то мы знаем, что флора полости рта и кишечника значительно изменилась в ходе эволюции человека. Нативная бактериальная флора полости рта наших предков больше не является местной, по крайней мере, в полости рта; произошла массовая миграция бактерий в разные концы кишечника. Когда окружающая среда становится негостеприимной, наступает время для этих обитателей подняться и переехать в другое место или умереть. Например, изучая ДНК в древних зубных отложениях, мы узнали, что один тип бактерий, Proteobacteria, был редкостью в ротовой полости наших предков – охотников и собирателей, но со временем, по мере биологической и культурной эволюции, они стали доминировать. И наоборот, другой тип бактерий, Firmicutes, был распространен во рту наших предков, но с тех пор мигрировал и поселился в нижней части нашего кишечника, где теперь наводит панику (см. главу 19). На самом деле, раньше во рту было множество видов бактерий, которые вносили свой вклад в бактериальное разнообразие, но с приходом промышленной революции это разнообразие сократилось, и новые, прежде «чужеродные» бактерии заселили ротовую полость. Во рту поселился новый обитатель – особенно неприятный вид бактерий под названием Streptococcus mutans, который, как было доказано, является основным производителем молочной кислоты и деминерализует зубы (прожигает дыры в них). Хотя эта бактерия не является единственным виновником кариеса и последующего гниения зубов, она – главный подозреваемый.

Чем может объясняться такая массовая миграция бактерий? В начале 1910-х годов была обнаружена зубная биопленка, в которой, как было показано, обитают различные бактерии. Несмотря на доказательства обратного, многие стоматологи считали биопленку источником кариеса, поэтому частая чистка зубов была признана методом избавления зубов от нежелательных бактерий.

Некоторые считают, что за эту позицию ответственна индустрия зубных паст, поскольку компания Pepsodent пропагандировала эту политику еще в 1919 году, до того, как появились данные в ту или иную сторону (большой бизнес наносит новый удар). Но даже несмотря на разоблачение, это одна из причин, по которой стоматологи пропагандируют концепцию частой чистки зубов в качестве профилактики кариеса, и эта идея остается с нами по сей день. Возможно, в этом что-то есть – например, недавно было доказано, что частая чистка зубов связана со снижением риска сердечной недостаточности, но не кариеса. Для того чтобы удалить молочную кислоту достаточно быстро, чтобы предотвратить кариес только за счет чистки зубов, вам придется чистить зубы в течение десяти минут после употребления соленой ириски. Это нереально.

Что касается питания, то обычно считается, даже стоматологами, что основной причиной возникновения кариеса (полости рта) являются углеводы. Технически это верно, но эта концепция может быть источником заблуждений и упускает суть. В конце концов, как уже говорилось ранее, наши предки-собиратели ели тонны углеводов и не страдали кариесом.

Существует три различных формы легкоусвояемых углеводов: 1) моносахариды (одна молекула сахара – глюкозы, фруктозы или галактозы; кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы содержит сразу два моносахарида); 2) дисахариды (две молекулы сахара, связанные между собой; мальтоза (например, в пиве) – это глюкоза-глюкоза, сахароза (например, во фруктах) – глюкоза-фруктоза, а лактоза (например, в молоке) – глюкоза-галактоза); и 3) крахмал, который представляет собой полимер из молекул глюкозы. Но только первые два, моносахариды и дисахариды, могут вызывать кариес. Причина в том, что бактерии полости рта могут метаболизировать только те углеводы, которые являются «ферментируемыми», то есть отдельные свободные молекулы. Это особенно верно для напитков с сахаром, поскольку глюкоза и фруктоза не связаны и не заперты в пищевой матрице, что дает бактериям немедленный доступ к ним. Крахмал, поскольку он является полимером, не может сразу же ферментироваться бактериями; напротив, он защищает от кариеса, поскольку способствует образованию биопленки вокруг зуба. Однако Streptococcus mutans, самая кариесогенная бактерия во рту, обладает изящной хитростью: она обладает ферментом, который может расщеплять связь глюкозы и фруктозы в сахарозе примерно за наносекунду, что делает Streptococcus mutans чемпионом по образованию полостей. Связь между молекулой сахарозы и кариесом уходит корнями в 1954 год, когда в ходе основополагающего исследования Vipeholm – 436 человек, наблюдавшихся в течение пяти лет, – было установлено, что увеличение частоты потребления сахара между приемами пищи привело к заметному росту кариеса, в то время как отказ от сахара остановил его прогрессирование. Вскоре после этого было выявлено, что заболеваемость кариесом напрямую связана с потреблением сахара у детей и взрослых. Например, избавление от сахара в блюдах школьной столовой снижало заболеваемость кариесом у детей Новой Зеландии.

Стоматологи поняли идею…

В 1930-е годы предостережения Прайса, казалось, имели вес. Его коллега Макколлум писал: «Кажется, что если бы мы перешли на диету с низким содержанием сахара и высоким содержанием жиров, как это предписывается пациентам с диабетом, мы могли бы ожидать быстрого и заметного снижения восприимчивости к кариесу. Такой тип диеты возможен во многих странах, но производство жиров во многих регионах обходится значительно дороже, чем крахмал и сахар». Другой коллега, Уильям Дэвис, довольно изящно решает эту проблему: «Большинство людей предпочтут скорее иметь кариес, чем отказаться от сладостей, будем надеяться, что наши исследователи откроют более практичное средство контроля или предотвращения кариеса зубов».

Я понял. Я люблю мороженое и чищу зубы два раза в день. Как и большинство людей, я ненавижу ходить к стоматологу. Но что, если, исключив из своего рациона большую часть сахара, можно полностью избежать посещения стоматолога?

…Но потом отказались от нее из-за фтора

Молитвы Дэвиса были услышаны в 1945 году, когда в борьбу вступила третья гипотеза кариеса. Команда «Зуб» взяла верх и навсегда изменила стоматологию. Было обнаружено, что простое соединение, фторид натрия, в низкой концентрации 0,1 к миллиону, может препятствовать образованию кариеса. Это происходит двумя путями: фторид натрия уменьшает время, в течение которого pH слюны остается низким, тем самым сокращая время прожигания дырки в зубе; и он связывается с кристаллами гидроксиапатита кальция в самой эмали, делая их более труднорастворимыми при низком pH. Фторид натрия был на пути к управлению современной стоматологией. Исследователь в области стоматологии Фрэнк Макклюр сказал: «В 1945 году Гранд-Рапидс стал первым городом в мире, где питьевая вода была фторирована. В рамках 15-летнего проекта исследователи следили за уровнем кариеса среди почти 30 000 школьников Гранд-Рапидса. Спустя всего 11 лет [Др. H. Трендли] Дин – который теперь директор NIDR (Национального института стоматологических исследований) – объявил об удивительном открытии. Уровень заболеваемости кариесом детей из Гранд-Рапидс, родившихся после добавления фтора в водопровод, снизился более чем на 60 %». Вследствие этого правительство вмешалось в ситуацию; фтор начали добавлять в питьевую воду по всему миру, и уровень распространенности кариеса снизился вдвое. Это была большая победа здравоохранения.

Но подобно тому, как компания Kellogg смещает чаши весов в диетологических исследованиях, якобы триумф фтора имеет более темную сторону и, вероятно, прикрывает промышленный заговор, движимый политикой и прибылью. История превращения фторида из промышленного загрязнителя в панацею на протяжении десятилетий служила пищей для бесчисленных трактатов о здоровье и окружающей среды. Первоначальное открытие «волшебства» фторида произошло совершенно случайно, на него впервые указал дантист Фредерик Маккей, который в 1909 году заметил, что, несмотря на то, что у семи из восьми детей, проживающих в Колорадо-Спрингс, на зубах появлялись коричневые несмываемые пятна, они тем не менее были защищены от кариеса. Маккей объяснил причину этого фтором, содержащимся в водопроводной воде.

В 1927 году Маккей обратился за помощью в Службу общественного здравоохранения США (в то время это было подразделение Министерства финансов США). Совершенно неожиданно такие же коричневые пятна на зубах были обнаружены у жителей города Боксит (названного так из-за высокого содержания алюминия), штат Арканзас, после бурения трех водяных скважин корпорацией Aluminum Company of America (ALCOA). Эти две отдельные стоматологические странности независимо друг от друга привлекли внимание Эндрю У. Меллона (из Карнеги-Меллона), который одновременно был министром финансов США (1921–1932) и соучредителем ALCOA.

До этого момента фтор считался токсичным отходом алюминиевой и фосфатной промышленности и главным фактором загрязнения окружающей среды. Очевидно, что алюминий нуждался в новом блестящем фасаде. Меллон сделал три быстрых расчета. Прежде всего, в 1930 году он поручил стоматологу Джеральду Коксу из недавно основанного Института Меллона при Питтсбургском университете изучить влияние фтора на профилактику кариеса. Его работа проложила путь к фторированию воды в населенных пунктах. Во-вторых, в 1930 году он поручил химику компании ALCOA Генри Черчиллю совместно с лабораторией Кеттеринга в Университете Цинциннати найти «оптимальную дозу», при которой фтор мог бы предотвратить кариес без образования коричневых пятен на зубах, как в Колорадо-Спрингс и Боксите. Они пришли к дозе в одну часть на миллион. В 1931 году Меллон привез дантиста Х. Трендли Дина из госпиталя морской пехоты США в NIH – специально для того, чтобы он донес положительное мнение о фторе до стоматологического сообщества. Дин не имел формального образования в области исследований, но для цели это не имело значения. В 1932 году Дин доложил генеральному хирургу США, что коричневые пятна, называемые флюорозом зубов, оказались действительно ключом к борьбе с кариесом. Дин до конца своей карьеры занимался продвижением фтора в качестве стоматологической панацеи. Он получил свою награду – в 1948 году он был назначен первым директором Национального института стоматологических исследований.

Фтор в питьевой воде и зубной пасте казался волшебным средством, которое называли «концом кариеса». Так ли это? С 1971 по 1988 год уровень кариеса в США снизился с 25 до 19 % у дошкольников и с 55 до 24 % среди детей в возрасте от шести до девяти лет. Это определенно улучшение, но, несмотря на все усилия стоматологов, уровни так и не смогли опуститься ниже этого показателя. Было испробовано все: стандартная зубная паста с фтором (1 500 ppm^[6]), которая привела к 30 %-ному снижению распространенности кариеса у взрослых; но увеличение количества фтора до 5 000 ppm привело лишь к 40 %-ному снижению. Они даже не превысили 50 %. Вряд ли это чудо.

Более того, стоматологи начали сетовать: «Если мы каким-то образом избавимся от кариеса, то где мы будем брать клиентов?» Профилактика кариеса может быть вопросом общественного здравоохранения для стран, но пособничество развитию кариеса – это экономический вопрос для стоматологов и большого бизнеса, продвигающего огромное количество зубных паст, ополаскивателей для рта, рентгеновской пленки и материалов для пломбирования. Медленно, но верно, рядовые стоматологи отступили от позиции Вестона Прайса и своей первоначальной позиции против сахара, и все больше и больше стоматологов стали раздавать детям леденцы после осмотра (в конце концов, стоматологи – страшные люди, они лезут в рот с иглами и сверлами). И в ответ на это за последние семьдесят лет увеличилось количество «ртов „Маунтин Дью“», которые продолжают процветать в этой стране, с переменными изменениями в состоянии здоровья.

Неудачи фторида

Стоматологи сделали большую ставку на фтор, и они не собираются так просто от нее отказываться. Но в последнее время по всей стране прокатилась волна общественного несогласия и недоверия к фториду. В Портленде, штат Орегон, фторирование запрещено с 1956 года. Если вы смотрели сериал Portlandia, вы могли посмеяться про себя над их персонажами, чересчур озабоченными здоровьем и экологией. Но сейчас семьдесят четыре города по всей стране последовали примеру Портленда и также запретили фтор. Они знают что-то, чего не знаете вы?

Существует множество псевдопричин для избавления от фтора. Некоторые считают, что он способствует развитию сахарного лобби, позволяя людям есть больше сладостей без кариеса, а некоторые полагают, что чиновники от здравоохранения просто боятся прекратить фторирование после того, как поддерживали его в течение десятилетий. И, конечно, были приверженцы теорий заговора, которые были убеждены, что это советский заговор для контроля сознания (в фильме Dr. Strangelove («Доктор Стрейнджлав», 1964)) генерал Джек Д. Риппер говорит: «Фторирование – это самый чудовищный и опасный коммунистический заговор, с которым нам когда-либо приходилось сталкиваться!»). Новые данные также показывают небольшую, но статистически значимую отрицательную корреляцию между воздействием фтора и детским IQ, которая усиливается, когда фторированная вода используется для приготовления детских молочных смесей.

Честно говоря, эффект небольшой, и корреляция не является причинно-следственной связью. Я ни в коем случае не эксперт по фторидам, я агностик в этом вопросе. Вот что я знаю: фтор является проверенным и верным дополнением к профилактике, но сам по себе он не является основной профилактикой. Если бы он ею являлся, то стоматология добилась бы большего, чем 50 %-ное снижение кариеса. Мое мнение по этому поводу очень простое. Делайте то, что работает. Что говорит наука?

Ограничение сахара является наиболее эффективным способом снижения и профилактики такого современного бедствия, как кариес. По оценкам британского стоматолога-эпидемиолога Обри Шейхама, сокращение количества сахара в рационе до 5 % калорий значительно снизит распространенность кариеса. Этот метод нетоксичен, и он ничего не стоит. Тогда, возможно, фтор нам даже не понадобится.

Дорогая, я не могу сегодня поскандалить – у меня болит зуб

«Рот „Маунтин Дью“» может показаться достаточно безобидным, но это серьезная вещь. Особенно для Вооруженных сил США. В 1994 году 30 % новобранцев армии не могли быть направлены на службу из-за кариеса 3-й стадии (когда инфицируется пульпа зуба), который может перейти в абсцесс. К 2008 году Министерство обороны США задокументировало 3-ю стадию кариеса у 42 % новобранцев – это означает, что почти половина армии не может быть отправлена на службу из-за зубов, из-за «Рта „Маунтин Дью“».

Это не ракетостроение. Это даже не стоматология. Без сахара распространенность кариеса был бы ничтожно мала. Профессия знает цифры, но отдельные врачи, похоже, не знают. Американская стоматологическая ассоциация выпустила рекомендации по лечению кариеса, и ограничение сахара даже не упоминается. Они перечисляют восемь нехирургических методов лечения кариеса. Питание даже не упоминается в качестве профилактики.

Напротив, у Всемирной стоматологической федерации (FDI), состоящей из двухсот организаций-членов, нет иного выбора, кроме профилактики кариеса, особенно в самых бедных странах Южной Америки и Азии. Там просто не хватает стоматологов, чтобы высверлить все полости и поставить пломбы всем, кому это необходимо, и уж точно не хватит денег, чтобы оплатить эту работу. В «Белой книге» FDI ограничение сахара является стратегией № 1 в борьбе с кариесом. Это должно быть непреложным условием во всем мире, но это не так. Из-за денег.

Хорошая новость: стоматологи снова начинают выступать против сахара, так как они чувствуют, что теперь у них есть поддержка со стороны медицинского сообщества, поскольку растет доказательная база вреда для метаболизма и сердечно-сосудистой системы из-за токсичности сахара. Когда врачи, стоматологи, диетологи и пациенты будут вместе, когда мы, медики, стоматологи и диетологи, сможем говорить одним громким и ясным голосом, тогда пищевая промышленность и Вашингтон прислушаются. А пока все идет своим чередом.