Читать книгу: «Selbst- und Welterleben in der Schizophrenie»

1 Schizophrenie – eine Störung des basalen Selbsterlebens
Lily Martin, Max Ludwig und Thomas Fuchs
1.1 Einleitung

Störungen aus dem schizophrenen Spektrum sind nach ICD-10 und DSM-5 als eine Agglomeration von Symptomen definiert, die sich in erster Linie an der akuten Psychose orientieren (ICD-10 und DSM-5). Retrospektive Studien an Patienten mit einer erstmaligen Episode haben jedoch gezeigt, dass den meisten psychotischen Erstmanifestationen eine im Durchschnitt etwa fünf Jahre währende Prodromalphase voraus geht (Häfner et al. 1995). Präpsychotische, subklinische Störungen von Antrieb, Affekt, Wahrnehmung und Denken wurden schon in den 1960er Jahren im Rahmen des »Basissymptom-Konzepts« von Gerd Huber und seinen Mitarbeitern beschrieben (Huber 1966). Diese subtilen Veränderungen der Selbstwahrnehmung konnten mithilfe der 1987 veröffentlichten »Bonner Skala für die Beurteilung von Basissymptomen – BSABS« erfasst werden (Gross et al. 1987).

Eine Arbeitsgruppe um den dänischen Psychiater Josef Parnas und den amerikanischen Psychologen Louis Sass integrierte diese Basissymptome seit etwa 2000 in eine umfassendere phänomenologische Theorie, die die Schizophrenie als eine Störung des basalen Selbsterlebens versteht (Sass und Parnas 2003). In ihrem Zentrum steht eine Schwächung des präreflexiven Selbstempfindens und der Selbstpräsenz, die phänomenologisch auch als »Ipseität« (Selbstheit) bezeichnet wird. Damit einher geht ein Verlust des »Common Sense« und eine sogenannte »Hyperreflexivität« (Sass 2003; Fuchs 2011). Individuelle Veränderungen der Wahrnehmung, des Leiberlebens und des Kontakts mit anderen ergeben sich danach aus einer tiefgreifenden Veränderung der Erlebnisstrukturen. Auch die Symptome ersten Ranges in der akuten Psychose (Ich-Störungen, Wahn und Halluzinationen) sind demnach als vorübergehende Manifestation der zugrundeliegenden Selbststörungen anzusehen. Dieses Modell speist sich aus Konzepten phänomenologischer Philosophen wie Maurice Merleau-Ponty und Michel Henry sowie Psychiatern wie Eugène Minkowski und Wolfgang Blankenburg.

Um die Störungen des basalen Selbsterlebens zu erfassen, entwickelte die Arbeitsgruppe um Parnas die »Examination of Anomalous Self Experience – EASE« (Parnas et al. 2005). Das semistrukturierte, qualitative Interview bildet in den fünf Domänen »Kognition und Bewusstseinsstrom«, »Selbstgewahrsein und Präsenz«, »Leiberleben«, »Demarkation und Transitivismus« sowie »Existenzielle Reorientierung« mit insgesamt 94 Items das veränderte Selbsterleben differenziert ab. Da das Leiden von Menschen mit Schizophrenie bis heute nicht in befriedigendem Maße gelindert werden kann – es gibt beispielsweise kaum Therapieverfahren, die belastende Negativsymptome nachhaltig verringern (Martin et al. 2016b) – , lohnt es sich, mithilfe der EASE die Störung des basalen Selbst als möglichen pathogenetischen Kern der Schizophrenie zu untersuchen. Dadurch können Symptomzusammenhänge erkennbar werden, die für die weitere Aufklärung der Pathogenese, für eine verbesserte Früherkennung und nicht zuletzt für die Entwicklung innovativer, z. B. körper- und kreativtherapeutischer Interventionen bedeutsam sind. 2017 veröffentlichte eine weitere Arbeitsgruppe um Louis Sass die »Examination of Anomalous World Experience – EAWE¹« (Sass et al. 2017), die sich mit insgesamt 75 Items den fünf weiteren Domänen »Raum und Objekte«, »Zeit und Ereignisse«, »Sprache«, »Atmosphäre« und »Existenzielle Orientierung« widmet. Damit werden die EASE-Kategorien bedeutsam ergänzt und erweitert.

Das vorliegende Buch beinhaltet die bislang unveröffentlichten deutschsprachigen Versionen der EASE und der EAWE. Die Übersetzung der EASE wurde im Rahmen einer Fall-Kontroll-Studie am Universitätsklinikum Heidelberg erstmals an einer Stichprobe von 33 Menschen mit einer Ersterkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis sowie an 24 Kontrollprobanden angewandt, inhaltlich analysiert sowie klinisch validiert (Ludwig 2013). Die Validierung geschah unter Einbezug bereits etablierter Instrumente wie der PANSS (Positive and Negative Symptom Scale; Kay et al. 1987), der CDS (Cambridge Depersonalisation Scale; Michal et al. 2004) und dem M.I.N.I. (Mini-International Neuropsychiatric Interview; Sheehan et al. 1998). Eine Validierung der deutschsprachigen EAWE steht noch aus.

Das Buch bettet die beiden Interviews in einen historischen und psychopathologischen Kontext ein. Die EASE wird zudem durch einen ausführlichen Interviewleitfaden ergänzt, der zum Einsatz im Klinikalltag sowie für die Forschung genutzt werden kann, ferner durch eine mehrstufige Auswertungsskala zur quantitativen Be- und Auswertung der EASE-Items. Selbstverständlich können und sollen die Inhalte des Interviews aber auch mithilfe qualitativer Methodik ausgewertet werden.

1.2 Das basale Selbst

Die phänomenologische und ontologische Natur des Selbsterlebens wird in verschiedenen Wissenschaften kontrovers diskutiert (Berrios und Marková 2003; Fuchs 2020). Es besteht kein Konsens darüber, ob so etwas wie »das Selbst« real erfahrbar ist oder eher eine theoretische Konzeption der Philosophie darstellt. Viele verstehen das Selbstempfinden als einen integralen Bestandteil des Bewusstseins (Damasio 1999; Zahavi 1999), der z. B. bei der Suche nach neuronalen Korrelaten von bewusstem Erleben zu berücksichtigen sei. Andere dagegen behaupten, dass es weder notwendig noch logisch sei, die Existenz eines Selbst anzunehmen (Metzinger 2003). Darüber hinaus bestehen divergierende Vorstellungen davon, aus welchen Komponenten sich das menschliche Selbsterleben konstituiert: James (1890/1950) unterscheidet zwischen einem materiellen, sozialen und geistigen Selbst; Neisser (1988) definiert ein ökologisches, ein interpersonelles, ein erweitertes, ein privates und ein konzeptuelles Selbst. Daneben gibt es Ausführungen zum ›autobiografischen, ›relationalen‹, ›fiktionalen‹ und ›neuronalen‹ Selbst ebenso wie zu einem ›Kernselbst‹, einem ›verkörperten‹, ›minimalen‹ oder ›basalen‹ Selbst (z. B. Damasio 1999; Strawson 1999; Zahavi 1999). Das Disparate der Konzepte ist sowohl problematisch als auch produktiv: Es erzeugt einen Reichtum an methodologischen Zugängen – sie reichen von der Introspektion und phänomenologischen Analyse über Gedankenexperimente, linguistische Analysen, empirische Experimente bis hin zu Studien von pathologischen Zuständen –, verhindert jedoch eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse und Befunde sowie die Entwicklung einer einheitlichen Theorie.

Kircher und David (2003, S. 2) definieren das Selbst als »die allgemein geteilte Erfahrung, dass wir wissen, dass wir über die Zeit hinweg die gleiche Person sind, dass wir der Autor unserer Gedanken/Handlungen sind, und dass wir uns von der Umwelt unterscheiden«. Dies umfasst das sehr grundlegende, unmittelbare und implizite Empfinden, als Person eine Ganzheit zu bilden, verschieden von anderen zu sein und über die Zeit hinweg ein kontinuierliches Zentrum der eigenen Erfahrungen darzustellen. Bezug nehmend auf neuere phänomenologische, entwicklungspsychologische und neurowissenschaftliche Konzepte wollen wir im Folgenden zwei grundlegende Formen dieses Selbsterlebens unterscheiden: (1) das basale, präreflexive oder leibliche Selbst und (2) das erweiterte, reflexive oder personale Selbst (Damasio 1999; Gallagher 2005; Rochat 2004; Zahavi 1999).

1. Das basale Selbst ist ein inhärenter Bestandteil aller Bewusstseinsprozesse. Es ist charakterisiert durch ein implizites, präreflexives (dh. unbewusstest) und verkörpertes Selbstgewahrsein (›Ich bin ich und ich selbst mache diese Erfahrung‹), das in jeder Erfahrung mitgegeben ist, ohne dass dafür eine explizite Introspektion oder Reflexion erforderlich wäre. Einen Baum zu sehen oder zu berühren, schließt immer auch das implizite Bewusstsein des eigenen Sehens oder Spürens und des eigenen Leibes im Hintergrund ein. Darin besteht die ›Erste-Person-Perspektive‹ oder ›Ipseität‹ (Klawonn 1991; Henry 1963). In der Literatur wird auch von einem »minimalen Selbst« (minimal self) oder »Kernselbst« (core self) gesprochen (Zahavi 2011; Cermolacce et al. 2007), da das basale Selbst das Minimum an Selbstsein beschreibt, das für ein subjektives Erleben erforderlich ist. Das basale Selbsterleben lässt sich nach Fuchs (2012) weiter in das ›primäre leibliche‹, das ›ökologische‹ (auf die Umwelt bezogene) und das ›soziale‹ (auf die anderen bezogene) Selbst differenzieren.

2. Das erweiterte, personale oder reflexive Selbst ist durch eine Reihe von eng miteinander verknüpften Fähigkeiten charakterisiert: (a) durch ein höherstufiges Bewusstsein der eigenen Zustände und Erlebnisse (introspektives oder reflexives Selbstbewusstsein), (b) durch die Fähigkeit, andere als intentionale Wesen zu verstehen und ihre Perspektive nachzuvollziehen (Perspektivenübernahme) (Tomasello 2002; Fuchs 2013); (c) durch die Fähigkeit, die eigenen Erfahrungen zu kohärenten Geschichten zu verknüpfen (narrative Identität) (Carr 1986; Schechtman 1996); (d) durch ein begriffliches und biografisches Wissen von sich selbst (Selbstkonzept).

Eine Großzahl neuerer theoretischer und empirischer Forschungsarbeiten beschreibt eine Störung des basalen Selbsterlebens als charakteristisch für die schizophrene Erkrankung (Ardizzi et al. 2015; Benson et al. 2019; Fuchs 2005; Møller und Husby 2000; Parnas und Handest 2003; Parnas und Sass 2011; Thakkar et al. 2011). Vielfach werden die Veränderungen des Selbsterlebens der Betroffenen auch unter dem Begriff der Entkörperung (disembodiment) zusammengefasst und als psychopathologischer Kern oder Grundstörung der Erkrankung verstanden (Laing 1960; Fuchs 2001, 2005; Stanghellini 2004; Fuchs und Röhricht 2017). Störungen der Reflexivität oder der Perspektivenübernahme (»Theory of Mind«)sind nach dieser Konzeption eher als sekundäre Folgen der basalen Selbststörung zu verstehen. Dieser Grundstörung wollen wir im Folgenden anhand der historischen Entwicklung des Schizophreniekonzepts sowie aktueller psychopathologischer Erklärungsansätze nachgehen.

1.3 Schizophrenie als Selbststörung – ein historischer Rückblick

Frühe Beschreibungen von Selbstentfremdung oder Depersonalisation in der Psychopathologie waren nicht auf die heute im Schizophreniespektrum versammelten Erkrankungen beschränkt: Ein Sich-selbst-Fremdwerden im weiteren Sinne zeigte sich als so charakteristisch für psychische Erkrankungen, dass bereits der Psychiater Wilhelm Griesinger (1861) die Entfremdung als ihr Grundmerkmal ansah und die französische Psychiatrie sie generell mit dem Begriff aliénation (Entfremdung) bezeichnete.

1.3.1 Emil Kraepelin und Eugen Bleuler – Dementia Praecox und Schizophrenie

Die Frage nach der Grundstörung in der Schizophrenie beginnt mit deren erstmaliger Konzeption bei Emil Kraepelin. Er unterteilte die endogenen Psychosen 1896 in zwei Gruppen: einerseits die phasisch verlaufenden Psychosen mit vorherrschender affektiver Symptomatik, die er als »manisch-depressives Irresein« bezeichnete (Kraepelin 1899, S. 160); andererseits die Psychosen mit paranoid-halluzinatorischen, katatonen oder desorganisierten Syndromen und progressiv-chronischem Verlauf, für die er den Begriff »Dementia praecox« wählte². Neben der psychotischen Symptomatik beschrieb Kraepelin verschiedene prodromale Anzeichen, die der Produktivsymptomatik vorausgingen:

»Oft gehen schon lange Zeit Erscheinungen von ›Nervenschwäche‹ voraus. Die Kranken werden still, gedrückt, teilnahmslos, ängstlich, dabei reizbar und widerspenstig, klagen über […] Erschwerung des Denkens, Mattigkeit, verlieren Schlaf und Esslust, ziehen sich von ihrer Umgebung zurück, wollen ins Kloster gehen, hören auf zu arbeiten, bleiben viel im Bett liegen. Dieser Zustand der unbestimmten Vorboten kann kürzere oder längere Zeit andauern« (Kraepelin 1899, S. 160).

Die eigentliche Psychose verstand er als eine Manifestation psychischer Funktionsstörungen, der »Grundstörungen der seelischen und geistigen Leistungen«. Sie führten zu einem Verlust der »inneren Einheitlichkeit von Verstandes-, Gemüts- und Willensleistungen«. Eine Abschwächung des Wollens und eine »Zersplitterung des Bewußtseins« sei die Folge, sodass das psychische Leben einem »Orchester ohne Dirigenten« gleiche (Kraepelin 1913, S. 668–747). Kraepelin hob darüber hinaus immer wieder die »Schädigung des Gemütslebens« hervor und sprach von einer gemütlichen Stumpfheit und Gleichgültigkeit, grundlosem Lachen, einem Verlust des Mitleids, Schwinden des Feingefühls und paradoxen Gefühlen (Kraepelin 1913, S. 668). Zusammengefasst äußerte sich die »Dementia praecox« für Kraepelin in kognitiv-dynamischen Beeinträchtigungen nach Art eines persistierenden Grundsyndroms (Kraepelin 1913, S. 177). Paranoid-halluzinatorische, katatone und hebephrene Symptome stellten nur vorübergehende Überlagerungen dieses Grundsyndroms dar. Kraepelin blieb in der Ausdifferenzierung dieser Grundstörung jedoch sehr unbestimmt. Darüber hinaus fand der Frühverlauf der Dementia praecox trotz seiner eindeutigen Erwähnung insgesamt wenig Beachtung.

In Abgrenzung zu Kraepelin prägte der Schweizer Psychiater Eugen Bleuler 1911 den Begriff der »Schizophrenie« bzw. der »Gruppe der Schizophrenien«. Bleuler verstand die »Aufspaltung des Geistes« (griech. schizo = ich spalte, phren = Geist) als Kernmerkmal der Erkrankung – nicht etwa ihren Verlauf und Ausgang. Zur besagten Aufspaltung gehörten laut Bleuler hauptsächlich eine mangelhafte Einheit des Denkens, Fühlens und Wollens: Das Ich der Betroffenen durchlebe »die vielfältigsten Veränderungen«, die durch die Dissoziation psychischer Vorgänge gekennzeichnet seien und z. B. zu einer »Spaltung der Persönlichkeit« sowie einem Verlust der Gerichtetheit des Denkens führten (Bleuler 1911, S. 58, 143). Er beschrieb zudem bereits Anomalien des Selbsterlebens, z. B. einen Verlust der »Transparenz« des Bewusstseins oder den »Transitivismus« als Verlust der Ich-Grenzen (Bleuler 1911). Später formulierte Bleuler sein Konzept der Grundstörung, die vor allem in einer »Assoziationsstörung« zu sehen sei. Seine Grund- oder Primärsymptome wurden später als die »3 As« zusammengefasst:

1. Störung der Assoziation (Bleuler 1911, S. 10), wie Gedankenabbrechen, -drängen, -sperren, paralogische Verknüpfungen oder Ideenarmut;

2. Störung der Affekte (Bleuler 1911, S. 31) wie Gemütsverödung, Gleichgültigkeit, Stimmungen der Depression, Angst, Wut oder Manie, Fehlen einheitlicher Gefühlsäußerungen und Labilität der Affekte;

3. Autismus: Die »Loslösung von der Wirklichkeit mit dem relativen oder absoluten Überwiegen des Binnenlebens nennen wir Autismus« (Bleuler 1911, S. 52).

Die Auseinandersetzung des Erkrankten mit diesem kognitiv-affektiven Grundsyndrom führt nach Bleuler zu den sogenannten akzessorischen oder Sekundärsymptomen der Schizophrenie, d. h. zu Halluzinationen, Wahnideen, Katatonie oder funktionellen Störungen von Gedächtnis und Sprache (Bleuler 1911), die er für grundsätzlich reversibel hielt.

Bleuler schrieb der Schizophrenie keinen zwingend negativen Verlauf zu und legte deshalb ein besonderes Augenmerk auf den Frühverlauf der Erkrankung. Für die schleichend auftretenden und wenig charakteristischen Frühstadien, die auch lebenslang auf einem Niveau unterhalb der akuten Psychose verbleiben könnten, wählte er den Begriff der »latenten Schizophrenie«. Sie ist heute unter der Bezeichnung »schizotype Störung« (F21) in der ICD-10 als eine der schizophrenen Spektrumsstörungen berücksichtigt und kann sowohl im familiären Umfeld von Menschen mit Schizophrenie als auch im individuellen Vorfeld der akuten Psychose vorkommen. Auch Bleuler beschrieb schon 1911 einige Merkmale des schizophrenen Prodroms:

»Gelingt es, eine gute Anamnese zu erheben, findet man vor dem Ausbruch der Psychose meist Änderungen im gewohnten Wesen: Die späteren Kranken werden empfindsamer und zurückgezogener, geben persönliche Beziehungen und Interessen auf, beschäftigen sich mit abstrakten Wissenschaften, die ihnen früher fernlagen, entwickeln verschrobene hypochondrische Ideen und versagen mehr und mehr in ihrer Arbeit und familiären Aufgaben. Sie zeigen mannigfache Symptome, wie sie bei Neurosen vorkommen« (Bleuler 1911, S. 447–448).

1.3.2 Josef Berze – die »Hypotonie des Bewusstseins«

Auch der österreichische Psychiater Josef Berze vertrat Kraepelins und Bleulers Konzept einer Grundstörung der Schizophrenie. Er verstand darunter eine »Insuffizienz der psychischen Aktivität« oder eine »Hypofunktion des eigentlichen Denkapparates (der intentionalen Sphäre)«, für die er auch den Begriff der »Hypophrenie« gebrauchte (Berze 1914, IV). Psychopathologisch sei diese Grundstörung schwer zu fassen, da sie oft durch Positivsymptome und Affektstörungen überlagert und von den Betroffenen nur schwer zu beschreiben sei (Berze 1914, S. 1).

Berze versuchte zu zeigen, dass alle Symptome der Psychose aus der »Herabsetzung der psychischen Aktivität« bzw. aus der Störung der Intentionalität abgeleitet werden können. Eine »Steigerung des Passivitätsgefühls« führe zum Verlust der Intentionalität der Wahrnehmung und des Denkens, mit der Folge einer Entfremdung von Gedanken bis hin zur völligen Abspaltung im Sinne des Stimmenhörens. Mögliche Depersonalisationsphänomene erstrecken sich aber auch auf die Motorik, resultierend in dem Gefühl, ein Automat oder ein Instrument zu sein. Insgesamt zeige sich in der Schizophrenie eine »Lockerung des Ichverbandes, aus welcher sich die verschiedenen Arten der Spaltung der Persönlichkeit ergeben,« bis hin zum völligen Ichverlust (Berze 1914, S. 138).

Berze verstand somit die Transformation des Selbsterlebens als die Wurzel der Schizophrenie und leitete daraus die Vielfalt ihrer Symptome ab. Darunter finden sich viele der heute im EASE-Interview versammelten Selbststörungen, etwa die verringerte Transparenz und Präsenz des Bewusstseins (»Störungen des Persönlichkeits- oder Ich-Bewußtseins«) oder Störungen der Affektivität mit Verarmung des Gefühlslebens und der Affektmodulation, bis hin zur Dissoziation der Ausdrucksbewegungen und zur Parathymie (Berze 1914, S. 181–186). Zusammen mit Hans Gruhle entwickelte Berze später seine Konzeption weiter. In dem gemeinsamen Buch »Psychologie der Schizophrenie« wird zwischen Prozess- und Defekt-Symptomen unterschieden und die Prodromalphase der Erkrankung besonders hervorgehoben: Die »schizophrene Grundstimmung« entspreche einer sich mitunter Jahre vor einer Psychose vollziehenden »Umwandlung der Persönlichkeit« (Berze und Gruhle 1929, S. 87).

1.3.3 Karl Jaspers und Christian Scharfetter – das Konzept der Ich-Störungen

Etwa gleichzeitig mit Berze schlug Karl Jaspers in seiner »Allgemeinen Psychopathologie« (1913) erstmals eine nähere Bestimmung des »Ichbewusstseins« nach vier formalen Merkmalen vor: (1) Aktivität, (2) Einheit, (3) Identität des Ich und (4) Ichbewusstsein im Gegensatz zum Außen (Jaspers 1973, S. 101 ff.).

1. Als »Aktivität des Ich« verstand Jaspers eine alle Wahrnehmungen, Vorstellungen, Gedanken und Gefühle begleitende Tönung »des ›mein‹, des ›ich‹, des ›persönlichen‹, des eigenen Tuns«, die er auch als »Personalisation« bezeichnete (Jaspers 1973, S. 101). Störungen der Personalisation bestimmte er dementsprechend als »Depersonalisationserscheinungen« (Jaspers 1973).

2. Die beim Gesunden vorhandene »Einheit des Ich« könne im Sinne der Ich-Spaltung und Ich-Verdoppelung gestört sein, wobei Betroffene mit zunehmender Distanzierung vom eigenen Erleben ihre eigene Wahrnehmung, ihr eigenes Denken und Handeln wie von Außen beobachteten.

3. Die »Identität des Ich« verstand Jaspers (1973, S. 103) als das Bewusstsein, »in der Zeitfolge identisch derselbe zu sein«. Er bezog sich damit auf die häufige Erfahrung von Menschen mit Schizophrenie, in der Psychose eine andere Person geworden zu sein.

4. Als »Ichbewußtsein im Gegensatz zum Außen« bezeichnete Jaspers die Demarkation von Ich und Nicht-Ich. Ihre Beeinträchtigung führe zu Verschmelzungen der Betroffenen mit Objekten oder Personen der Umwelt (Transitivismus nach Bleuler) oder zu Phänomenen der Gedankenausbreitung (1973, S. 106).

Von diesen formalen Merkmalen des Ichbewusstseins grenzte Jaspers das »Persönlichkeitsbewußtsein« als inhaltlich ausgestaltete, auch in ihrer psychologischen Genese verstehbare Dimension ab. Er benannte Veränderungen der Persönlichkeit und nicht integrierte Triebregungen in der Pubertät, aber auch die Labilität des Persönlichkeitsbewusstseins bei Patienten mit Schizophrenie, die sich z. B. als bestimmte historische Personen erleben können (Jaspers 1946, S. 106 f.). Schließlich definierte Jaspers noch die »abgespaltenen Personifikationen«, die Betroffenen als eigenständige Anteile der eigenen Persönlichkeit innerlich oder in Halluzinationen gegenübertreten (Jaspers 1946, S. 107 f.).

Jaspers’ Klassifikation hatte nachhaltigen Einfluss, insbesondere auf das Konzept der Ich-Störungen, denen bereits im Lehrbuch der Psychiatrie von Oswald Bumke (1932) ein maßgeblicher Status für die Diagnose der Schizophrenie beigemessen wurde. Kurt Schneider verwies in seiner 1950 erstmals erschienenen »Klinischen Psychopathologie« auf Jaspers’ Kriterien, stellte aber fest, dass in der klinischen Praxis de facto nur der Aktivitätssinn gestört sei (Schneider 1950/1959). Da der Begriff der Aktivität jedoch kaum auf Gefühle und spontane Gedanken angewandt werden könne, ersetzte er das Aktivitätsgefühl durch den Begriff der »Meinhaftigkeit«. Störungen der Meinhaftigkeit wurden nun gleichbedeutend mit den schizophrenen Ich-Störungen bzw. Erlebnissen der Fremdbeeinflussung. In der letzten Ausgabe von 1992 fasste Schneider Gedankeneingebung, -entzug, -übertragung und alle Phänomene »gemachter« Gefühle, Empfindungen und Handlungen unter dem Begriff der Ich-Störungen zusammen und charakterisierte sie als eine abnorme Durchlässigkeit der Grenze zwischen Ich und Umwelt. In seinem bis heute wirksamen System nahmen die Ich-Störungen den Status von Symptomen ersten Ranges für die Diagnose der Schizophrenie ein, während subtilere, prodromale Störungen des basalen Selbsterlebens unberücksichtigt blieben.

In jüngerer Zeit schlug der Psychopathologe Christian Scharfetter eine durch »deskriptive, phänomenologische, existenzanalytische und psychoanalytisch-psychodynamische« Ansätze modifizierte Klassifikation des Selbsterlebens nach Jaspers vor (Scharfetter 1995, S. 71 ff.). Danach setze sich das Ich-Bewusstsein aus fünf basalen Dimensionen zusammen: (1) Vitalität, (2) Aktivität, (3) Kontinuität, (4) Demarkation und (5) Identität.

1. Die »Ich-Vitalität« stellt die Gewissheit der eigenen Lebendigkeit dar. Ihre Störung manifestiert sich im Gefühl des Absterbens bzw. in einem darin begründeten hypochondrischen Wahn, in der Angst vor dem Weltuntergang oder dem Nicht-mehr-Sein.

2. »Ich-Aktivität« ist das Erleben der Selbstbestimmung des eigenen Erlebens, Denkens und Handelns. Ihre Beeinträchtigung geht mit dem Erleben von Fremdbeeinflussung oder -steuerung des Fühlens, Denkens oder Handelns einher und kann in einen Beeinflussungswahn münden. Auch eine Beeinträchtigung der Intentionalität des Denkens, Gedankenabreißen oder -entzug, Echopraxie, Echolalie oder Stereotypien erklärte Scharfetter durch eine mangelnde Ich-Aktivität.

3. »Ich-Konsistenz« oder -Kontinuität bezeichnet die Zugehörigkeit wechselnder Zustände und unterschiedlicher Selbstanteile zu einem einheitlichen Selbsterleben. Störungen der Ich-Konsistenz führen zur Desintegration von Selbstanteilen oder Selbstfunktionen, wie etwa bei der Entfremdung von Leibempfindungen (Coenästhesien), von Gedanken (Stimmenhören) oder Handlungen (Willensbeeinflussung), bis hin zur Persönlichkeitsverdoppelung oder -auflösung.

4. Die »Ich-Demarkation« entspricht der Ich-Umwelt-Abgrenzung bei Jaspers und Schneider. Ihre Beeinträchtigung äußert sich in Appersonierung oder Transitivismus, Gedankenausbreitung sowie, in Reaktion darauf, in eigenweltlichem Rückzug als Schutz vor dem drohenden Selbstverlust.

5. Die »Ich-Identität« schließlich stellt die Gewissheit der eigenen personalen, leiblichen, sexuellen und biografischen Identität dar. Ihr drohender Verlust manifestiert sich in Angst vor oder der Wahrnehmung von physiognomischen und Gestaltveränderungen (Spiegelphänomen),Geschlechtswechsel, Veränderung der Herkunftsidentität (Abstammungswahn) oder Verwandlung in ein anderes Wesen.

Scharfetter kommt der Verdienst zu, die noch primär auf die Diagnostik bezogenen Störungen des Selbsterlebens in der Schizophrenie bei Jaspers und Schneider um existenzielle Aspekte erweitert und sie zum Teil einer Psychopathologie gemacht zu haben, die die persönliche Wirklichkeit der Betroffenen berücksichtigte und daraus therapeutische Schritte ableitete. Seine Ich-Psychopathologie lässt auch viele Überschneidungen mit der Psychopathologie des Selbsterlebens erkennen, auf der das EASE- und das EAWE-Interview aufbauen. Allerdings unterscheidet seine Einteilung nicht klar zwischen den gravierenden Selbststörungen – vor allem den wahnhaften Ich-Störungen – in der akuten Psychose und den subtileren Störungen des basalen Selbsterlebens, wie sie für die neuere phänomenologische Psychopathologie der Schizophrenie in erster Linie relevant wurden. Diese tiefer liegende Ebene der Erkrankung erschließt sich erst phänomenologischen Ansätzen, wie sie in erster Linie von Eugène Minkowski und Wolfgang Blankenburg entwickelt wurden.

1.3.4 Eugène Minkowski – der »Verlust des vitalen Kontakts« als Grundstörung

Anders als Jaspers und Schneider stellte Eugène Minkowski, ebenfalls Psychiater und Philosoph, nicht die produktiven Symptome, sondern den »schizophrenen Autismus« als Ausdruck einer tiefgreifenden Störung des Selbst in den Mittelpunkt seiner Untersuchungen. 1927 erschien sein erstes Werk »La Schizophrenie«, 1933 sein Hauptwerk »Le temps vécu« (»Die gelebte Zeit«, 1971). Darin beschrieb er den Verlust des »vitalen Kontakts mit der Wirklichkeit« als die Grundstörung der Schizophrenie (»perte du contact vital avec la réalité«; Minkowski 1928/1997, S. 106). Diese führe schließlich zu einer fortschreitenden Verarmung und Erstarrung der Persönlichkeit – einer Art »verarmtem Autismus« (»autism pauvre«, Minkowski 1928/1997, S. 191), in dem die Erkrankung in Reinform in Erscheinung trete.

In seinen umfangreichen Untersuchungen des alltäglichen Lebens führte Minkowski aus, was unter dem »vitalen Kontakt« zu verstehen sei, nämlich die Fähigkeit, mit der Welt und mit anderen in Resonanz zu treten, von ihnen affiziert zu werden und angemessen zu reagieren, oder mit anderen Worten, eine präreflexive »Immersion« in die soziale Welt. Von dem französischen Lebensphilosophen Henri Bergson übernahm Minkowski darüber hinaus den Begriff des »élan vital«, ein vitalistisches Prinzip der Lebensenergie, das Minkowski auch im menschlichen »élan personnel« wirksam sah; gemeint ist der Grundantrieb, das eigene Leben zu führen und zu gestalten (Minkowski 1928/1997, S. 165 ff.). Dieser personale Elan sei durch eine Polarität zwischen zwei Prinzipien charakterisiert, nämlich Verbundenheit und Trennung, die Minkowski nach Bleuler auch als »Syntonie« und »Schizoidie« bezeichnete (Minkowski 1928/1997, S. 74 ff.).

In der Syntonie erlebt der Mensch, so Minkowski, den vitalen Kontakt mit der Realität in den Phänomenen der gelebten Zeit – der Gegenwart, der Dauer, der Kontinuität, dem Rhythmus kosmischer Prozesse ebenso wie in der Resonanz und Sympathie mit anderen, als »gelebten Synchronismus« (Minkowski 1928/1997). Zum personalen Elan gehört für Minkowski andererseits ein gewisses Maß an Schizoidie, d. h. an Distanzierung, Autonomie, Für-Sich-Sein und Trennung. Schizoidie und Syntonie stehen normalerweise in einem zyklischen Wechsel und Ausgleich. Im Falle einer überhandnehmenden Schizoidie jedoch tritt ein Erkrankungsprozess ein, der schließlich zur Schizophrenie führen kann.

In der schizophrenen Erkrankung ist der primäre Zyklus von Schizoidie und Syntonie gestört: Die Immersion in die Umwelt geht verloren, und mit dem »vitalen Kontakt« schwindet auch der personale Elan. Im Verlauf ihres autistischen Rückzugs entwickeln die Betroffenen nach Minkowski einen »pathologischen Rationalismus« und versuchen, die »Beweglichkeit des Lebens im Verstand einzusperren« (Minkowski 1928/1997). Während die dynamischen, flexiblen und anpassungsfähigen Aspekte ihrer Beziehungen verloren gehen, treten die festen, statischen und rationalen Elemente hervor – eine dem Konzept der »Hyperreflexivität« verwandte Beschreibung. Den resultierenden Autismus betrachtete Minkowski als eine »Störung der innersten Struktur des Selbst« (»trouble de la structure intime du moi« (Minkowski 1928/1997, S. 114), und damit zugleich im pathogenetischen Sinn als die Grundstörung (»trouble génerateur«) der Schizophrenie, von der die verschiedenen Kardinalsymptome ihren Ausgang nehmen.

1.3.5 Wolfgang Blankenburg – der »Verlust der natürlichen Selbstverständlichkeit«

Auch der Psychiater und Philosoph Wolfgang Blankenburg bemühte sich »um die Freilegung dessen, was bei Schizophrenen im Grunde ihres Menschseins ›gestört‹ ist« (Blankenburg 1971, S. 4). Er verstand es als eine der wichtigsten Aufgaben der phänomenologischen Psychopathologie, »nach Abwandlungen des In-der-Welt-Seins gerade auch da zu fahnden, wo kein Wahn, wo keine abnormen ›Inhalte‹ im engeren Sinne vorliegen« (Blankenburg 1971, S. 2). Im Rahmen seines Habilitationsprojekts »Der Verlust der natürlichen Selbstverständlichkeit« (Blankenburg 1971) interviewte Blankenburg über 400 Patienten mit Schizophrenie, die zwischen 1955 und 1967 in der psychiatrischen Universitätsklinik Freiburg aufgenommen wurden, und wählte diejenigen aus, die »einer deutlichen Wahrnehmung ihres Verändertseins Ausdruck geben« konnten (Blankenburg 1971, S. 26). Mit einzelnen Patienten konnte Blankenburg auch schon vor dem ersten Ausbruch der Produktivsymptomatik sprechen. Bei ihnen erkannte er einen hohen Leidensdruck, den er – wie andere vor ihm – als Prodromalsymptomatik zusammenzufassen versuchte:

»Das Charakteristische liegt darin, daß sie einerseits in ihrer Einbettung in die Gesamtlebensgeschichte als relativ neurosennah […] imponieren. Auf der anderen Seite erweckt die Symptomatik in ihrer starren Monotonie und Unverrücklichkeit zugleich den Eindruck einer elementaren Defizienz« (Blankenburg 1971, S. 50).

Seine Interviews führten Blankenburg zu der Einsicht, der psychopathologische Kern der symptomarmen, hebephrenen Schizophrenie sei ein Mangel an »Selbststand«, ein Verlust der natürlichen Selbstverständlichkeit oder des sogenannten »Common Sense«:

»Der »Mangel an ›Halt‹, an Selbststand kann geradezu als ein konstitutives Moment für den hebephrenen Wesenswandel angesprochen werden. […] Solche Patienten fühlen sich fortwährend auf eine unerklärliche Weise ›allein‹ gelassen, auf sich selber gestellt […] Auch wenn keinerlei Anforderungen an sie herangetragen werden, erleben sie sich ständig in einer ganz bestimmten Weise überfordert. Das Auf-sich-Selbst-Gestelltsein, die Spontaneität, von sich aus zu urteilen, von sich aus etwas zu tun, ja überhaupt nur zu sein, können sie nicht leisten« (Blankenburg 1971, S. 95f.).

Das »Sichselbersein« müssen die Patienten, so Blankenburg, mit einem ungeheuren Kraftaufwand eigens bewerkstelligen. Bei allem, was sie tun, fehle das entscheidende Gefühl des eigenen Selbst als Begründungsinstanz. Die Ausführungen Blankenburgs beinhalten die implizite Unterscheidung zwischen einer präreflexiven, basalen Ebene des Selbst und einem narrativen, bewussten Ich, wie er von modernen Phänomenologen ( Kap. 1.1) sowie den Autoren des EASE-Interviews vorausgesetzt wird. Um die beschriebene Ich-Schwäche von Selbstwertproblemen oder Mangel an Selbstvertrauen abzugrenzen, wie sie von Personen mit Neurosen oder Persönlichkeitsstörungen bekannt sind, unterschied Blankenburg zwischen einem »natürlichen«, »empirischen« und »transzendentalen« Selbst:

»Auch da, wo ich von mir selbst nicht viel halte, wo ich mich als ein relativ insuffizientes oder minderwertiges Subjekt entwerfe, kann dieser Entwurf doch in sich als solcher stabil und fundiert sein. Die Verunsicherung des Entwerfens ist etwas anderes als die Unsicherheit, die in einen bestimmten Selbstentwurf hineingehört. Das heißt, sie ist etwas anderes als Selbstunsicherheit in dem gewöhnlichen psychologischen Sinn des Wortes« (Blankenburg 1971, S. 100).

Die »natürliche Selbstverständlichkeit« hat nach Blankenburg zugleich »Hintergrund- und Grundlagencharakter«, sie ist »basal« (Blankenburg 1971, S. 62). Basal zum einen, weil sie sich »von dem Boden des gewöhnlichen, alltäglichen Bewusstseins nicht abhebt und deshalb meist übersehen wird; zum anderen, weil sie – mit diesem Boden identisch – als Basis die Alltäglichkeit des menschlichen In-der-Welt-Seins trägt« (Blankenburg 1971, S. 62). Blankenburg verknüpfte den Verlust der natürlichen Selbstverständlichkeit mit dem überlappenden Konzept des Verlustes des »Common sense«, der das implizite (Handlungs-)Wissen davon umfasst, was »sich gehört«, »sich schickt«, und was allgemein als selbstverständlich gilt. Der Begriff beschreibt die stillschweigend vorausgesetzten Spielregeln, die unser alltägliches Zusammenleben bestimmen (siehe auch Blankenburg 1969, S. 144 ff.).

Die tiefe Verunsicherung der Betroffenen führt laut Blankenburg häufig dazu, dass sie sich auf jede Aussprache oder Begegnung mit einem Menschen innerlich vorbereiten müssen. Jede einzelne Situation müssen sie vorausentwerfen:

»Diese Fragen, die den Gesunden im praktischen Leben kaum behelligen, füllen bei Kranken […] zeitweise das Bewußtsein so sehr, daß sie darüber weder zu den Dingen noch zu sich selbst noch zu den anderen Menschen finden. Sie sind ständig mit der Herstellung jener Basis beschäftigt, die der Gesunde bedenkenlos voraussetzt, um sich von dort aus den Anforderungen des konkreten Lebens zuzuwenden« (Blankenburg 1971, S. 82).

Als Folge des tiefgreifenden Verlusts von Selbstverständlichkeit und Common sense bewegen sich Betroffene fortwährend in der Alternative zwischen schablonenhafter Übernahme von Umgangsformen (z. B. floskelhafte Wendungen) und autistischem Rückzug (in extremen Zustandsbildern zwischen Echopraxie oder Echolalie einerseits, Negativismus oder Stupor andererseits). Selbstverständlichkeiten des Alltags wandeln sich zu Fragwürdigkeiten. Offensichtlich wirkt sich der Verlust der natürlichen Selbstverständlichkeit auch auf die Intersubjektivität im Kontakt mit anderen aus. Dies zeige sich z. B. im Unvermögen, den Blick der anderen auszuhalten. Betroffene können die Rivalität zwischen Blicken und Erblicktwerden, Vergegenständlichen und Vergegenständlicht- (d. h. »Fixiert«-)Werden nicht aufheben:

»Beim Gesunden findet sich statt der starren Alternative ein feines Oszillieren zwischen den beiden Polen der Selbstbehauptung und Selbsthingabe. In einer für das Bewußtsein unterschwellig bleibenden Form bildet dieser Vorgang die Grundlage für die Wahrnehmung des Anderen, in gröberer Form für die reale Begegnung mit ihm, sei sie nun freundlicher oder feindlicher Art. Die wechselseitige Bezogenheit der Pole ist dabei nie ganz durchbrochen. Das bedeutet: die Alternativstruktur ist stets mehr oder weniger aufgehoben, erst unter psychopathologischen Bedingungen tritt sie als solche hervor« (Blankenburg 1971, S. 109).

Eine »Tendenz zur Aufspaltung der Erfahrung in Alternativen« ist nach Blankenburg bei Menschen mit Schizophrenie auf vielen Ebenen erkennbar: Sie erleben sich als zerrissen zwischen Desautomatisierung und totalem Automatismus in den Bewegungen, zwischen schablonenhafter Übernahme von Haltungen oder Rollen und autistischem Rückzug in Beziehungen. Oft führe diese Verselbständigung der Alternativen innerhalb der mitmenschlichen Begegnung zum Wahn, da aus dem Vertrauensschwund Misstrauen werde und der Wahn die einzige Möglichkeit sei, mit der Übermächtigung durch das Fremde fertigzuwerden: Der andere werde in seiner Vereinnahmung zum Verfolger, Hypnotiseur, Vergewaltiger oder geheimen Geliebten.

Blankenburg beschreibt neben dem Verlust von »natürlicher Selbstverständlichkeit« sowie der damit verbundenen Hyperreflexivität zahlreiche Veränderungen des basalen, präreflexiven Selbsterlebens, die später auch in die Items der EASE Eingang fanden. Dazu gehören die Ambivalenz, das verminderte basale Selbsterleben (Verlust des Selbststands), das mimetische Erleben, die Selbstvergewisserung im Spiegelbild, der Verlust der Initiative, das Missverhältnis zwischen intendiertem und tatsächlichem Ausdruck, transitivistische Phänomene und Phänomene der existenziellen Reorientierung.

1.4 Die Renaissance der Phänomenologie

Die beschriebenen Arbeiten verhalfen den Selbststörungen zu einem zwar soliden, jedoch lange Zeit randständigen Platz im pathogenetischen Verständnis der Schizophrenie. Dass Beschreibungen schizophrener Selbststörungen in der psychiatrischen Fachwelt bis vor Kurzem eine Nischenexistenz führten, lag zum einen an den lange fehlenden englischen Übersetzungen der Arbeiten, zum anderen an dem oft hohen Abstraktionsgrad der philosophisch fundierten Texte. Sie erschienen weit entfernt vom raschen klinischen Alltag und deshalb wenig anwendbar. Von 1960–1985 gab es kaum englischsprachige Schriften, die sich mit der Phänomenologie der Schizophrenie befassten. Sowohl Mayer-Gross mit seinem »Textbook of Psychiatry« (1954) als auch Fish mit »Schizophrenia« (Hamilton und Fish 1984) versuchten phänomenologische Konzepte in die englischsprachige Psychiatrie einzuführen, allerdings mit wenig Erfolg.

Erst Sass (1992, 1994), Schwartz und Wiggins (1987), Cutting, Dunne und Shepherd (1987, 1989) sowie Bovet und Parnas (1993) griffen die phänomenologische Tradition systematisch wieder auf und verhalfen ihr zu einer Renaissance in der internationalen Psychiatrie (Sass et al. 2011). Seit 2000 erschienene englischsprachige Publikationen zur schizophrenen Erkrankung beschäftigten sich mit dem Selbsterleben (Sass und Parnas 2003), Zeiterleben (Fuchs 2005), der Wahrnehmung (Nelson und Sass 2008; Schwartz et al. 2005), dem Wahn und der Wahnstimmung (Parnas und Sass 2001; Fuchs 2020), Störungen des Common Sense (Stanghellini 2001, 2004; Stanghellini und Ballerini 2007), Affekt und Emotion (Ratcliffe 2008), Negativsymptomen (Sass 2003) sowie Persönlichkeit und Autonomie (Sass 2011). Daraus erwuchsen auch empirische Studien, welche die Störungen des Selbsterlebens als einen Kern- und Differenzierungsfaktor der frühen Schizophrenie zu kennzeichnen suchen (Møller und Husby 2000; Parnas et al. 2003; Parnas et al. 2005).

Ein wesentliches Motiv für die Renaissance der Phänomenologie stellte nicht zuletzt eine zunehmende Desillusionierung hinsichtlich der manualisierten, operationalisierten Diagnosesysteme dar, die mit dem DSM III (1980) in die Psychiatrie Einzug hielten (Sass et al. 2001). Schlüsselfiguren der nordamerikanischen und europäischen Psychiatrie beklagten in der Folge einen fehlenden Fortschritt in der Erforschung und Behandlung der Schizophrenie (Andreasen 2007). Grund sei der Verlust von Validität infolge einer Überbewertung der Reliabilitätder Diagnostik, einhergehend mit dem Verlust der reichen psychopathologischen, häufig phänomenologischen Tradition der europäischen Psychiatrie (Andreasen 2007).

Eine gewisse Ernüchterung ist auch hinsichtlich neurozentrischer und reduktionistischer Ansätze in der Psychiatrie festzustellen. Trotz intensiver Forschung in den letzten zwei bis drei Jahrzehnten vermochten die Neurowissenschaften kaum diagnostisch oder therapeutisch relevante Ergebnisse für die Psychiatrie zu liefern (Fuchs 2017). Zur gleichen Zeit entwickelte sich mit den Konzepten der »Embodied« und »Enactive Cognitive Science« eine alternative Sicht auf Gehirn und Psyche, die die Verkörperung geistiger Funktionen und ihre Einbettung in die Umwelt als unabdingbar für ihr adäquates Verständnis betrachtet; damit gab sie auch der phänomenologischen Erforschung der subjektiven Erfahrung von Leiblichkeit und Intersubjektivität neuen Auftrieb (Varela et al. 1991; Gallagher 2005; Gallagher und Zahavi 2008; Thompson 2007; Fuchs 2008, 2018).

1.5 Schizophrenie heute: Prodromalphase, Basissymptome und Selbststörungen

Die phänomenologische Konzeption der Schizophrenie als basale Selbststörung steht in Einklang mit einer zunehmenden Fokussierung der Interventionen auf die Früherkennung und Prävention der Erkrankung; denn solche Interventionen sind ohne ein adäquates Verständnis des subjektiven Erlebens in präpsychotischen Phasen nicht denkbar.

Tabelle 1.1 gibt einen Überblick über die häufigsten Symptome in der sogenannten Prodromalphase (Vorläuferphase) schizophrener Erkrankungen, durchschnittlich fünf Jahre vor der ersten Psychose. Viele der Symptome sind mit einem hohen Leidensdruck und einer funktionalen Einschränkung der Betroffenen verbunden. Dies führt dazu, dass im Mittel bereits zwei bis vier Jahre vor einer Erstaufnahme der soziale Abstieg der Betroffenen beginnt. Eine frühe Behandlung im Prodromalstadium ist daher auch mit der Hoffnung auf eine positive Beeinflussung des Krankheitsverlaufs verbunden (Häfner 1995).

Viele dieser Prodromalsymptome finden sich in ganz ähnlicher Form in der EASE wieder. Dies ist nicht überraschend, da die Inhalte der EASE maßgeblich durch das Basissymptom-Konzept von Huber (Huber 1966, 1983; Huber und Gross 1989) sowie die dazugehörige Bonner Skala für die Beurteilung von Basissymptomen (BSABS, Gross et al. 1987) beeinflusst wurde. Huber ging in seinem einflussreichen Früherkennungsansatz von hirnorganischen Abweichungen bei Menschen mit Schizophrenie aus, die ihren psychopathologischen Ausdruck in Form feiner, selbst wahrnehmbarer Defizite finden. Erst sekundär kommt es, laut Huber, beim Fortbestehen ungünstiger Lebensbedingungen oder Bewältigungsmechanismen zu produktiv-psychotischen Symptomen.

Tab. 1.1: Prodromalsymptome schizophrener Erkrankungen nach einer Literaturübersicht von Yung und McGorry (1996). Mit Sternchen* gekennzeichnet: am häufigsten beschriebene Symptome in retrospektiven Erstepisoden-Studien

SymptombereichSymptom

Nuechterlein und Dawson (1984) unterscheiden in ihrem Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungs-Modell zwischen sogenannten »state-« und »trait-Merkmalen«:state-Merkmale sind nur in bestimmten Stadien einer Erkrankung (Prodrom, manifeste Erkrankung, Remission) deutlich ausgeprägt, trait-Merkmale hingegen zeigen ein dauerhaft erhöhtes Ausprägungsniveau. Vulnerabilitätsfaktoren und auch Basisymptome weisen nach dieser Konzeption trait-Charakter auf, da in ihnen eine generelle Anfälligkeit für schizophrene Erkrankungen zum Ausdruck kommt.

Auch phänomenologische Psychopathologen gehen davon aus, dass die schizophrene Vulnerabilität in einer trait-artigen Störung des basalen Selbsterlebens oder des »minimalen Selbst« besteht (Sass und Parnas 2003; Parnas und Sass 2011; Fuchs 2012; Fuchs und Röhricht 2017). Die Konzeption der Selbststörungen hat ihren Ursprung in Berichten von Beschwerden, die sowohl Jahrzehnte vor der ersten akuten Episode als auch im Vorfeld schizophrener Rezidive auftreten können. Die Arbeitsgruppe um Josef Parnas und Louis Sass entwickelte daraus ein umfassendes psychopathologisches Modell, dass sich aus dem Basisstörungskonzept von Huber, aus Konzepten von Phänomenologen wie Maurice Merleau-Ponty und Michel Henry sowie von Psychiatern wie Eugène Minkowski und Wolfgang Blankenburg speist ( Kap. 1.3).

Danach lässt sich die Grundstörung der Schizophrenie, wie bereits erwähnt, als eine Schwächung des basalen Selbsterlebens beschreiben, die zunächst das präreflexive, selbstverständliche In-der-Welt-Sein erfasst. Dieses wird gewöhnlich vermittelt durch eine transparente, im Hintergrund aller Erfahrungen fungierende Leiblichkeit. Als Ursprung der veränderten Selbstwahrnehmung bei schizophrenen Erkrankungen gilt daher auch eine fehlende Verkörperung des Selbsterlebens (disembodiment) (Laing 1960/1990; Stanghellini 2004; Fuchs 2005, 2020; Kap. 2). In der Schizophrenie scheint das präreflexive, implizite Selbstsein, die Einbettung des Selbsterlebens in den Leib in unterschiedlichem Ausmaß verloren zu gehen. Der gelebte Leib trägt und vermittelt das alltägliche In-der-Welt- und Mit-anderen-Sein nicht mehr in selbstverständlicher Art und Weise. Gewohnte Handlungssequenzen zersetzen sich und müssen nun eigens geplant oder gezielt »gemacht« werden. Die sonst durch den Leib automatisch vermittelten Lebensvollzüge verlieren ihre »Meinhaftigkeit« und damit auch ihre Transparenz (Fuchs 2015).

Zugleich lösen sich integrale Wahrnehmungsgestalten auf, störende Details treten in den Vordergrund, und die wahrgenommene Welt verliert zunehmend ihre vertrauten Sinnbezüge. Schließlich werden auch die Beziehungen zu anderen fragwürdig, und die selbstverständliche Teilnahme an der gemeinsamen Lebenswelt und ihrem »common sense« misslingt (Stanghellini 2000; Thoma und Fuchs 2018). Soziale Interaktionen mit anderen können für Betroffene zunehmend belastend oder bedrohlich werden. Vergeblich versuchen sie, diese verschiedenen Formen von Entfremdung und Selbstverlust durch zwanghafte Selbstbeobachtung, Hyperreflexivität und bewusste Steuerung des eigenen Tuns zu kompensieren.

In der akuten Psychose steigert sich die zuvor noch schleichende Entfremdung zum Erlebnis der Selbstentmächtigung. Nun treten den Betroffenen die entfremdeten Bruchstücke des eigenen Wahrnehmens, Denkens und Handelns wie von außen gegenüber, als scheinbar von anonymen Mächten ausgelöste Empfindungen, gesteuerte Bewegungen, eingegebene Gedanken oder – bei noch weitergehender Entfremdung – als akustische Halluzinationen (»Stimmen«). Die sogenannten »produktiven« Symptome der akuten Psychose (Ich-Störungen, Beeinflussungswahn, Halluzinationen) stellen demnach Externalisierungen vollständig entfremdeter und als solcher nicht mehr erkannter Eigentätigkeiten dar, die sich den Betroffenen von außen her entgegenstellen. Damit ist die phänomenologische Konzeption der Schizophrenie, wie sie den hier vorgestellten Interviews zugrunde liegt, im Überblick skizziert.

1.6 Zusammenfassung

Der historische Überblick sowie neuere phänomenologische Untersuchungen legen die Existenz einer Grundstörung der Schizophrenie nahe, die ähnlich einer Vulnerabilität schon vor dem Ausbruch der Erkrankung erfasst werden kann. Sie besteht modernen phänomenologischen Theorien zufolge in einer Beeinträchtigung des basalen, leiblich verankerten Selbsterlebens. Dies bedeutet nicht etwa, dass Erkrankte kein Selbstkonzept aufweisen, sondern umschreibt vielmehr die Tatsache, dass sie ihr Kernselbst als grundsätzlich fragil, bedroht und instabil empfinden. Nach heutigem Stand umfasst die schizophrene Grundstörung folgende pathogenetische und kompensatorische Aspekte (Fuchs 2012):

a. Störung der »Ipseität«, der »Ersten-Person-Perspektive« oder der »Selbstaffektion«

b. Schwächung des primären leiblichen Selbsterlebens

c. Störung der impliziten Funktionen des Leibes, mit der Folge einer Entfremdung des Wahrnehmens und Handelns

d. Verlust des »Common Sense«

e. »Hyperreflexivität«

f. Störung des zwischenleiblichen Kontakts mit anderen

g. sozialer Rückzug (schizophrener Autismus).

Die »Examination of Anomalous Self-Experience (EASE)« (Parnas et al. 2005) und die »Examination of Anomalous World Experience (EAWE³)« (Sass et al. 2017) stellen semi-strukturierte Interviews dar, die der detaillierten Erfassung dieser und anderer basaler Störungen des Erlebens bei Menschen mit Schizophrenie dienen. Sie haben eine hohe deskriptive, diagnostische und differenzialdiagnostische Relevanz für Störungen innerhalb des Schizophreniespektrums. Damit dienen sie besonders auch der Früh- und Differenzialdiagnostik und bieten Möglichkeiten der psychoedukativen sowie therapeutischen Unterstützung – nicht zuletzt für die Entwicklung innovativer, etwa körper- und kreativtherapeutischer Interventionen (Röhricht und Friebe 2006; Martin et al. 2016a, b; Galbusera et al. 2018). Für Betroffene bedeuten sie oft die Möglichkeit, zum ersten Mal über sonst meist unberücksichtigte, schwer beschreibbare Veränderungen ihrer Erlebniswelten Auskunft zu geben, sich darüber Klarheit zu verschaffen und sich verstanden zu fühlen.