Читать книгу: «Schematherapie»

Geleitworte
Eckhard Roediger, Präsident (2014–2016) der Internationalen Gesellschaft für Schematherapie (ISST)

Zugegeben: Es gibt schon eine ganze Reihe von Büchern zur Schematherapie. Was soll ich jetzt noch in ein Geleitwort für ein weiteres Buch zu diesem Thema schreiben? Zumal es sich noch nicht einmal mit einer bestimmten Thematik bzw. einem speziellen Störungsbild befasst! Und – Hand aufs Herz: Auch in diesen Büchern steht mehr oder weniger immer dasselbe drin, nicht wahr?

Bei einer genaueren Betrachtung ist das aber keine Überraschung, sondern liegt in der Natur der Sache, denn die Schematherapie ist konzipiert als ein Diagnosenübergreifender Ansatz. Entsprechend erfolgt die Anwendung des Modells und der Beziehungsgestaltung immer in ähnlicher Weise, wobei die Techniken den jeweiligen Symptomen angepasst werden. Die eigentlichen störungsspezifischen Interventionen sind und bleiben die Domäne der Verhaltenstherapie. Wir verstehen die Schematherapie in diesem Sinne als eine Erweiterung der Verhaltenstherapie, um schwierigen interaktionellen Verhaltensmustern der Behandelten besser begegnen zu können. Die Interaktion im Therapieraum ist dabei gewissermaßen die Blaupause für die Interaktionsmuster der Behandelten in anderen Kontexten. Das ist ja gerade die Idee der Schemata, dass diese sich sozusagen in alle aktuellen Interaktionen unerkannt »hineinschieben«. Diese maladaptiven Interaktionsmuster sollen sich in der Therapie inszenieren können und dadurch bearbeitbar werden.

Ein Schwerpunkt des Buchs, das Sie gerade in der Hand halten (oder auf Ihrem Bildschirm sehen) sind daher eine große Anzahl von Übungen, mit deren Hilfe ein Verständnis der Interaktionsmuster gewonnen und dasselbe dann ggf. modifiziert werden kann, damit die Behandelten eine »korrigierende emotionale Erfahrung« in der Therapie machen können. Auch in Schematherapien wird noch zu viel »über die Dinge geredet«. Mit den 50 Übungen, die in diesem Praxisbuch enthalten sind, können Sie das ändern! Die Stärke der Schematherapie liegt gerade in diesen erlebnisaktivierenden Übungen. Diese verbinden die Erlebenstiefe der Gestalttherapie mit einem Orientierung gebenden (Störungs-)Modell, wie wir es aus der Verhaltenstherapie kennen. Gerade diese Verbindung macht die Stärke der Schematherapie aus! In diesem Buch finden Sie die Übungen dazu.

Neben der Emotionsfokussierung erweitert das Buch den Blickwinkel der Therapierenden in Richtung auf eine kontextuelle Perspektive. Man kann die Funktion des gesunden Erwachsenenmodus eigentlich nur differenziert verstehen, wenn man sich mit den funktionalen Prozessen der Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) vertraut gemacht hat – ob die nun so expliziert werden oder nicht. Der Autor ist in dieser Methode ausgebildet und sie fließt organisch in dieses Buch ein. Und das ist wirklich neu – zumindest in dieser Intensität und Praxisnähe. Hier zeigt sich das kreative und integrative Potenzial der Schematherapie, die einen hervorragenden Bezugsrahmen zur konzeptuellen Integration sehr verschiedener Techniken und Perspektiven schafft. In der Sprache der Computerwelt ist sie sozusagen das »Linux« der Betriebssysteme: Sie ist transparent, vom Grundkonzept her leicht zugänglich und verständlich und so offen, dass sie mühelos anschlussfähig ist an andere Konzepte und Techniken. Dadurch kann das grundlegende Modell der Schematherapie immer besser an die verschiedenen Erscheinungsformen von sogenannten Persönlichkeitsstörungen und deren unterschiedliche symptomatische Ausdrucksformen angepasst werden.

Dabei bleibt das Modell aber immer übersichtlich. Denn auch das ist ein besonderes Merkmal dieses Buchs: Es baut nicht auf einer zunehmend kleinteiliger werdenden Systematik aller möglicher Modi auf, sondern es arbeitet mit einem grundlegenden dimensionalen Modell. Damit greift es bereits den immer populärer werdenden Ansatz des »alternativen Modells« des DSM-5 auf. Auch das in der Schematherapiewelt nicht selbstverständlich, sondern innovativ.

Und noch etwas ist wichtig: Die Integration der Akzeptanz- und Commitment-Therapieperspektive beschränkt sich nicht nur auf die Einbeziehung der funktionalen Prozesse. Auch die Akzeptanz-orientierte Grundhaltung wird integriert. Sie ist – besonders in der zweiten Hälfte der Therapie – ein wichtiger Ausgleich der veränderungsorientierten Nachbeelterungshaltung und stellt eine sanfte Art der empathischen Konfrontation dar. Bekanntlich neigen Schematherapierende stark zur Nachbeelterung. Aber bei vielen Behandelten sind (aus inneren oder äußeren Gründen) die Ressourcen zur Veränderung begrenzt. Dieser Begrenzung müssen wir wohlwollend begegnen können. Dabei ist Akzeptanz und die Einnahme einer Haltung der sogenannten »kreativen Hoffnungslosigkeit« eine wichtige Erweiterung unseres therapeutischen Repertoires im Sinne von Marsha Linehans Modell der dialektischen Wippe zwischen Veränderung und Akzeptanz. Damit wird Schematherapie zu einer wirklichen Therapie der sogenannten »dritten Welle« der Verhaltenstherapie, ohne ihre Emotionsfokussierung zu verlieren. Die therapeutische Beziehungsgestaltung wird nur noch flexibler und »breiter« in der Anwendung, gerade bei den »schwierigen Fällen«. Viele dieser Chronifizierten haben über die Jahre einen »Therapieroutine-Modus« entwickelt, in den sie sich in der Therapie zurückziehen. Um mit diesen Menschen auch in Phasen der Stagnation effektiv weiter arbeiten zu können, bietet der Fundus der in diesem Buch enthaltenen Übungen ein schier unerschöpfliches Repertoire.

Sie sehen, es gibt doch einige gute Gründe, warum dieses Buch geschrieben wurde – und ich habe gerne dieses Geleitwort beigesteuert. Nun wünsche ich Ihnen viel Freude beim Lesen. Vielleicht überträgt sich die Begeisterung des Autors etwas auf Sie. Und vor allem: Probieren Sie die Übungen wirklich aus! Mit den konkreten Anleitungen in diesem Buch ist das gar nicht so schwer. Außerdem gibt es ja auch noch die Videos dazu, auf die der Autor im Laufe des Buches immer wieder hinweist. Viel Erfolg dabei!

Wendy T. Behary, Präsidentin (2010–2014) der Internationalen Gesellschaft für Schematherapie (ISST)

Als mein Kollege und Freund Dr. Matias Valente mir über sein Buchprojekt »Schematherapie: Ein Leitfaden für die Praxis« erzählte, freute ich mich sehr. Daraus resultierte ein ausführliches Werk, das auf wunderschöner und sehr praktischer Art und Weise die Anwendung der evidenzbasierten Schematherapie nach Dr. Jeffrey Young für die Arbeit mit sehr komplexen und herausfordernden Patienten in der Psychotherapie darstellt.

Dr. Valente führt den Leser sehr bedacht in Richtung eines tiefen Verständnisses der Schematheorie und zeigt die konkrete Anwendung diagnostischer Instrumente und strategischer Interventionen. Er vermittelt uns systematisch eine sorgfältige Betrachtung des Narrativen des Patienten unter Berücksichtigung von dessen unbefriedigten emotionalen Grundbedürfnissen, Beziehungstraumata und lebenslangen Lebensfallen, welche vor uns im Behandlungszimmer ans Licht kommen. Dem Autor gelingt es, zahlreiche Techniken und Strategien sehr lebendig in die Schematherapie zu integrieren, und zeigt dem Leser die Wichtigkeit eines integrativen Vorgehens, um sehr früh erworbene dysfunktionale Erlebnismuster unserer Patienten effektiv zu korrigieren, neu zu organisieren und letztendlich zu heilen.

Das vorliegende Buch bietet dem Behandler einen sehr anwenderfreundlichen und gut zugänglichen Wegweiser für die Arbeit mit Persönlichkeitsstörungen und anhaltenden destabilisierenden klinischen Symptomen. Dr. Valente ist nicht nur ein sehr talentierter Kliniker und Psychotherapeut, sondern auch ein Experte der Schematherapie und ein erfahrener Trainer und Supervisor. Er zeigt uns, wie effektiv die Kombination aus einer sicheren nachbeelternden Beziehung, einer gut formulierten Fallkonzeptualisierung mit entsprechenden Veränderungszielen sowie der strategisch-zielgerichteten Anwendung zahlreicher Techniken zur Reduktion dysfunktionaler Schemaaktivierungen, intensiver Emotionsregulationsstörungen und verinnerlichter selbstkritischer »Botschaften« führen kann. Pathologische kognitiv-emotionale Muster und Bewältigungsreaktionen werden dann allmählich durch gesunde und adaptivere ersetzt.

Ich fühle mich geehrt und möchte meine Unterstützung und meine Begeisterung für dieses Buch zum Ausdruck bringen, das eine Bereicherung für jeden klinisch Tätigen darstellt.

Inhalt

1  Geleitworte

2  Bevor wir beginnen …

3  Der Kampf der Titanen

4  Das SORK-Schema als Rückkoppelungsmodell der Verhaltenssteuerung

5  Interpersonelle Rückkoppelungskreise: »SORK im Kontext«

6  Warum Schematherapie?

7  Der Aufbau dieses Buches und die praktische Anwendung

8  Teil I: Theoretische Grundlagen

9  1 Emotionale Grundbedürfnisse

10  1.1 Die dimensionale Perspektive: Bindung und Selbstbehauptung

11  1.1.1 Wieso eine dimensionale Perspektive?

12  1.1.2 Wie interagieren Bindung und Selbstbehauptung?

13  1.2 Emotionale Grundbedürfnisse sind keine konkreten Wünsche

14  1.3 Fazit

15  2 Emotionsgeneration und -regulation

16  2.1 Basisemotionen

17  2.2 Neurobiologische Grundlagen

18  2.2.1 Komplexe neuronale Netzwerke (»large scale brain networks«)

19  2.3 Akzeptanz als Emotionsregulationsstrategie

20  3 Das Schemakonzept

21  3.1 Die Lerntheorie der Schemaentstehung

22  3.2 Frühe maladaptive Schemata

23  3.2.1 Emotionale Entbehrung

24  3.2.2 Verlassenheit und Instabilität

25  3.2.3 Misstrauen und Missbrauch

26  3.2.4 Unzulänglichkeit und Scham

27  3.2.5 Soziale Isolation und Entfremdung

28  3.2.6 Abhängigkeit und Inkompetenz

29  3.2.7 Verletzbarkeit

30  3.2.8 Verstrickung und Unentwickeltes Selbst

31  3.2.9 Versagen/Erfolglosigkeit

32  3.2.10 Anspruchshaltung/Grandiosität

33  3.2.11 Unzureichende Selbstkontrolle

34  3.2.12 Unterordnung/Unterwerfung

35  3.2.13 Selbstaufopferung

36  3.2.14 Streben nach Zustimmung und Anerkennung

37  3.2.15 Emotionale Gehemmtheit

38  3.2.16 Überhöhte Standards

39  3.2.17 Negatives Hervorheben

40  3.2.18 Strafneigung

41  3.3 Schemata als »O-Variable« in der SORK-Analyse

42  3.4 Unkonditionale und konditionale Schemata

43  3.5 Schema-Bewältigungsoperationen

44  3.5.1 Das Problem mit dem Konzept von Bewältigungsstilen

45  3.6 Relevanz des Schemamodells in der klinischen Praxis

46  4 Das Modusmodell

47  4.1 Das Modusmodell in der »gesunden Persönlichkeit«

48  4.2 Kindmodi

49  4.2.1 Verletzbares Kind

50  4.2.2 Ärgerliches/wütendes Kind

51  4.2.3 Undiszipliniertes und impulsives Kind

52  4.2.4 Glückliches Kind

53  4.3 Kritische Modi (früher »Elternmodi«)

54  4.3.1 Reale Eltern und die Entstehung kritischer Modi

55  4.3.2 Fordernder Modus (»Antreiber«, früher »Fordernder Elternmodus«)

56  4.3.3 Strafender Modus (»Kritiker/Bestrafer«, früher »Strafender Elternmodus«)

57  4.4 Bewältigungsmodi

58  4.4.1 Unterwerfung (Folgen)

59  4.4.2 Vermeidung (Erstarren, passive Vermeidung und aktive Flucht)

60  4.4.3 Überkompensation (Kämpfen/Dominieren)

61  4.5 Der integrative Modus des gesunden Erwachsenen

62  4.5.1 Der Erwachsenenmodus als Beobachter

63  4.5.2 Die aktive Rolle des Erwachsenenmodus

64  5 Kontextuelle Schematherapie und die 3. Welle der Verhaltenstherapie

65  5.1 Schemamodi in der SORK-Analyse

66  5.2 Das dimensionale Verständnis des Modusmodells

67  5.2.1 Internalisierende Dynamik

68  5.2.2 Externalisierende Dynamiken

69  5.3 Das Modell der Acceptance and Commitment Therapy (ACT)

70  5.4 Der Erwachsenenmodus aus einer kontextuellen Perspektive

71  Teil II: Behandlungsgrundlagen und spezifische Techniken

72  6 Behandlungsziele

73  6.1 Allgemeine Behandlungsziele entlang der SORK-Analyse

74  6.1.1 Stimulus

75  6.1.2 Organismus

76  6.1.3 Emotionale Reaktion

77  6.1.4 Kognitive Reaktion

78  6.1.5 Sichtbare Handlungen

79  6.1.6 Konsequenzen

80  6.2 Das Behandlungsrational der Schematherapie

81  6.3 Störungsspezifizität und prozessorientiert-transdiagnostisches Vorgehen

82  6.4 Grundsätzliche »modusbezogene« Therapieziele

83  6.4.1 Reduktion dysfunktionaler Bewältigung

84  6.4.2 Entmachtung kritischer Modi

85  6.4.3 Selbstfürsorglicher Umgang mit Kindmodi

86  6.4.4 Stärkung des gesunden Erwachsenen

87  7 Therapeutische Beziehung

88  7.1 Begrenzte elterliche Fürsorge

89  7.2 Empathische Konfrontation

90  7.3 Die Balance zwischen Bindung und Selbstbehauptung in der therapeutischen Beziehung

91  8 Übungen in der Schematherapie

92  8.1 Interventionsspektrum

93  9 Imaginationstechniken

94  9.1 Praktische Empfehlungen

95  9.1.1 Die besondere Sprache der Imagination

96  9.1.2 Sitzposition

97  9.1.3 Perspektiven in der Imaginationsarbeit

98  9.2 Gezielte emotionale Aktivierung

99  9.3 Stabilisierung und Ressourcenaktivierung

100  9.4 Imaginatives Überschreiben (imagery rescripting)

101  9.5 Imaginative Modus-Arbeit und Training des GE-Modus

102  10 Übungen mit Stühlen

103  10.1 Ziele der Arbeit mit Stühlen

104  10.2 Praktische Empfehlungen

105  10.2.1 Die besondere Sprache der Modus-Dialoge

106  10.2.2 Emotionale Validierung: »Ich verstehe dich« vs. »Ich sehe dich«

107  10.2.3 Arbeit mit Symbolen, Modus-Karten und echten Fotos

108  10.3 Zwei-Stühle-Technik

109  10.4 Komplexe Übungen mit drei und mehr Stühlen

110  11 ACT-Strategien und das Training des Erwachsenenmodus

111  11.1 Der Erwachsenenmodus als Beobachter

112  11.1.1 Achtsamkeit für das Hier und Jetzt: Gegenwärtigkeit

113  11.1.2 Die Metaebene: Selbst-als-Kontext

114  11.2 Der Erwachsenenmodus und die Freiheit von innerer aversiver Kontrolle

115  11.2.1 Emotionale Akzeptanz

116  11.2.2 Kognitive Defusion

117  11.3 Der Erwachsenenmodus und tatkräftiges Handeln

118  11.3.1 Übungen zu Werteklärung

119  11.3.2 Engagiertes Handeln und Commitment

120  12 Verwendung von Arbeitsblättern, kognitive Interventionen und behaviouristische Techniken

121  12.1 Selbstbeobachtungsprotokolle

122  12.2 Spezifische Arbeitsblätter

123  12.3 Klassische kognitive Umstrukturierungstechniken

124  12.4 Verhaltensbezogene Interventionen

125  Teil III: Leitfaden für die Praxis

126  13 Behandlungsstruktur

127  13.1 Ist eine Stabilisierungsphase notwendig?

128  13.2 Flexibilität bei geringerem Störungsgrad

129  14 Kombinierte Behandlung von Persönlichkeits- und Achse-I-Störungen

130  15 Konkretes Vorgehen und Sitzungsaufbau

131  15.1 Inhalts- und Prozessebene

132  15.2 Emotionale Aktivierung und Toleranzfenster

133  15.2.1 Herunterregulation bei Übererregung

134  15.2.2 Aktivierung bei Untererregung

135  15.3 Komplementäre Beziehungsgestaltung

136  15.4 Audioaufnahmen während der Sitzungen

137  15.5 Kommunikation via E-Mail und SMS

138  16 Diagnostik und Fallkonzeption

139  16.1 Die therapeutische Haltung während der diagnostischen Phase

140  16.2 Psychoedukation und Vermittlung des Modells

141  16.2.1 Verschiedene Metaphern und das »2-Beine-Modell«

142  16.3 Anamnese, klinische Diagnostik und wichtigste Problembereiche (»Lebensfallen«)

143  16.4 Lebensgeschichte und prägende biografische Bilder

144  16.5 Prägende Beziehungserfahrungen

145  16.6 Arbeit mit spezifischen Fragebögen

146  16.6.1 Auswertung

147  16.6.2 Besprechung der Ergebnisse mit dem Patienten

148  16.7 Grafische Darstellung des Modusmodells

149  16.7.1 Deskriptive Modelle

150  16.7.2 Dynamische Modelle

151  16.8 Erstellung eines individualisierten Modusmodells mit dem Patienten

152  16.8.1 Fokus auf biografische Entwicklung: »Es war einmal ein kleines Kind…«

153  16.8.2 Fokus auf aktuelle Aktivierungen

154  16.9 Umgang mit Schemaaktivierungen während der diagnostischen Phase

155  16.10 Training spezifischer Fertigkeiten während der diagnostischen Phase

156  16.10.1 Aktivitätsaufbau bei reaktiver Depressivität und Rückzug

157  16.10.2 Stresstoleranz, Spannungsregulation und Aufmerksamkeitslenkung

158  16.10.3 Achtsamkeit und Akzeptanz

159  17 Die erste Therapiephase: Vergangenheitsbewältigung und Entwicklung von Modus-Bewusstsein

160  17.1 Die therapeutische Haltung während der ersten Therapiephase

161  18 Schemabehandlung durch Vergangenheitsbewältigung

162  18.1 Imaginatives Überschreiben (ImRs)

163  18.1.1 Sexueller Missbrauch

164  18.1.2 Körperliche Misshandlungen durch Familienangehörige

165  18.1.3 Unerbittliche Kritik und Mangel an emotionaler Unterstützung

166  18.1.4 Zu strenge Behandlung oder Bloßstellung durch Lehrer u. Ä.

167  18.1.5 Mobbing und Gewalt durch Gleichaltrige

168  18.1.6 Soziale Isolation und Ausschluss

169  18.1.7 Verlust wichtiger Menschen

170  18.2 Schwierige Situationen während ImRs

171  18.2.1 Beschützeraktivierung

172  18.2.2 Dissoziation

173  18.2.3 Schwierigkeiten bei der Konfrontation/Entmachtung

174  18.2.4 Schwierigkeiten bei der Tröstung

175  18.3 Historische Rollenspiele

176  18.4 Unterstützende Hausaufgaben

177  18.5 Abschied und Schuldgefühle

178  19 Klärende Modusarbeit im Hier und Jetzt und Training des GE-Modus während der ersten Therapiephase

179  19.1 Modusarbeit mittels Stühle-Übungen (Zwei-Stühle-Technik)

180  19.1.1 Stühle-Übungen mit Bewältigungsmodi

181  19.1.2 Stühle-Übungen mit kritischen Modi

182  19.1.3 Stühle-Übungen mit Kindmodi

183  19.2 Modusarbeit mittels Imaginationsübungen

184  19.2.1 Bewältigungsmodi imaginativ umgehen

185  19.2.2 Kritische Modi imaginativ entmachten

186  19.2.3 Kindmodi imaginativ wahrnehmen, ernstnehmen und trösten

187  19.3 Training des GE-Modus mittels ACT-Fertigkeiten

188  19.3.1 Kognitive Defusion bei Kritikersätzen

189  19.3.2 Akzeptanzübungen im Umgang mit Modusaktivierungen

190  19.3.3 Gezielte emotionale Akzeptanzübungen

191  19.4 Modusarbeit anhand von Arbeitsblättern

192  19.4.1 Selbstbeobachtungsprotokolle

193  19.4.2 Modus unter der Lupe

194  19.4.3 Schema-Memo

195  20 Training des GE-Modus im Hier und Jetzt

196  20.1 Therapeutische Haltung und Sitzungsgestaltung

197  20.2 Komplexe situationsbezogene Stühle-Übungen

198  20.2.1 Stühle-Übungen bei internalisierender Modusdynamik

199  20.2.2 Stühle-Übungen bei externalisierender Modusdynamik

200  20.2.3 Auflösung innerer Konflikte auf Stühlen

201  20.2.4 Stühle-Übung vor dem Ganzkörperspiegel

202  20.2.5 Förderung von Empathie bei Überkompensation

203  20.2.6 Training von Selbst-als-Kontext auf Stühlen

204  20.3 Schwierigkeiten bei komplexen Stühle-Übungen

205  20.3.1 Aktivierung von Bewältigungsmodi während der Arbeit auf der hinteren Bühne

206  20.3.2 Geringe emotionale Aktivierung auf Kindstühlen

207  20.3.3 Zu starke emotionale Aktivierung

208  20.4 Imaginationsübungen

209  20.4.1 ImRs während der 2. Therapiephase

210  20.4.2 Imaginatives GE-Training, Erprobung neuer Strategien und Modusarbeit

211  20.4.3 Positive Imaginationsübungen: Das Kind glücklich machen

212  20.4.4 Interpersonelle Balanceübungen in der Imagination

213  20.5 Modusarbeit während Expositionsübungen und Verhaltensexperimenten

214  20.6 Ermittlung von Werten und konkrete Umsetzung

215  20.7 Therapiethema: Partnerschaft, Sexualität und Intimität

216  20.7.1 Sexualität

217  20.7.2 Partnerlosigkeit

218  20.7.3 Promiskuität

219  20.7.4 Paargespräche

220  20.8 Therapiethema: Freundschaften und Familie

221  20.8.1 Zu wenige soziale Kontakte

222  20.8.2 Kontakt zur Ursprungsfamilie

223  20.9 Therapiethema: Freizeit, Hobbys und Selbstfürsorge

224  20.10 Therapiethema: Beruf

225  21 Behandlungsbeendigung: Von der Mikro- zurück zur Makroebene

226  21.1 Therapeutische Haltung während der letzten Therapiephase

227  21.2 Spezifische Techniken

228  22 Therapiephasenübergreifende schwierige Situationen

229  22.1 Konflikte in der therapeutischen Beziehung

230  22.2 Zu geringe Veränderungsmotivation

231  22.3 Aggressivität und Entwertungen

232  22.4 Suizidalität

233  22.5 Verliebtheit

234  22.6 Selbstfürsorge im Umgang mit schwierigen Patienten

235  Bevor wir zum Ende kommen…

236  Literatur

237  Stichwortregister