Puwadol Jaturawutthichai, Natasha Zakharova, tadaki crew, SARASH SOOM-IM, Karan Bunjean, Fahroni, NIWADEE LAOPHAIBULKUL, fotografos, Sinngern, wk1003mike, Mikhail V. Komarov, AlexLMX, Sukan Saythong, Peakstock, krolya25, WH_Pics, Mariyana M, Alexandra Harashchenko, sbw18, Keena Design, Alex Vainova / Shutterstock.com

Используется по лицензии от Shutterstock.com

* * *

От автора

Привет, любимые.

Как-то пару лет назад моя благоверная, по всей видимости, чтобы оградить себя от моего чувства юмора или хотя бы несколько снизить градус веселья на совместной жилплощади, настояла на переадресации моего косноязычия в эти ваши интернеты. Так появился мой бложик, где я потихоньку, со специфическими потугами на остроумие, стал рассказывать о всяческих недугах, одолевающих область моей компетенции – ухи, горлы, носы. И со временем он даже приобрел довольно широкую известность в узких кругах.

Думаю, тому есть простое объяснение: народ подустал от отечественной медицины с «простынями» сомнительных назначений и начал задаваться вопросом: «А какого?!» (мысленно вставить картинку с Уиллом Фареллом). Тут-то наиболее прогрессивные и въедливые открыли для себя секту EBM, или доказательную медицину. Медицину, которая во главу угла ставит не схоластические умозаключения посеребренных дядек и верования участковых терапевтов, а выводы, подтвержденные крупными исследованиями, где вероятность статистической ошибки сведена к минимуму.

И, ВНЕЗАПНО, как-то так сложилось, что две трети препаратов, назначаемых в Этой стране, не имеют достаточной доказательной базы или вообще не существуют и не применяются (а нередко – запрещены) за пределами Необъятной. Да и методики, позаимствованные скорее из произведений де Сада, нежели из «Анатомии Грея»^[1], оказываются, как минимум, бесполезными. То, что у нас называется доказательной медициной, на просторах «загнивающего Запада» считается просто медициной. Как они не вымерли – непонятно. Быть может, там все-таки делают что-то правильно?

В этом мы и стали разбираться с моими подписчиками. Тепло, лампово, уютненько, но и не без конфликтов, незамысловатых обидных конструкций из пальцев и прочих скабрезностей. Однако события последних месяцев показали, что интернет – штука весьма ненадежная, а рукописи, как учил нас Михаил Афанасьевич, не горят. Вот и осенила меня прекрасная мысль увековечить свое словоблудие в невырубаемую форму. Чтобы для. Потому что.

Так что, как говорят у нас, в Кропоткине, велком. Заранее предупреждаю: некоторые сведения могут вызвать, литературно выражаясь, когнитивный диссонанс и некоторое раздражение. Особенно в отдельных, отличающихся особой нежностью частях тела. Не отчаивайтесь – это нормально. Погнали.

Доказательная медицина

Так исторически сложилось, что на 1/6 части суши из-за склонности к тоталитаризму и империализму, да и, что греха таить, высокой популярности тюремной романтики, определяющую роль во многих областях науки играет мнение условного «авторитета». Думаю, вам неоднократно приходилось слышать или читать: «Профессор такой-то говорил» или «А вот я был у кандидата наук, он сказал…» Причем самое опасное, что очень часто за основу лечебной стратегии берется мнение местечковых «светил» – обычных врачей со стажем, тянущимся со времен до Рождества Христова, просто старших коллег, заведующих отделениями и прочих крайне условных корифеев. Основная проблема состоит в том, что многие из вышестоящих подвисают на определенном этапе карьеры и мумифицируются в янтаре информации времен очаковских и… далее по тексту. А младшие чины и неофиты идут по пути наименьшего сопротивления, не черпая информацию из актуальных источников, а впитывая громогласные рассуждения самопровозглашенных мэтров медицинской науки или с открытым ртом внимая приглашенным недозвездам на лекциях, организованных фармакологическими компаниями.

Вторым важным аспектом в становлении отечественной механики оказания медицинской помощи является повышенное влияние фармакологического лобби на государственную систему. Введение препарата или методики в обиход требует несравненно меньших усилий (мощности исследований, доказательной базы), чем в странах с расшатанными скрепами. Ну и, сами понимаете, общая система коррупции не обошла стороной и врачевание.

Как вы увидите ниже, в аптечном обороте находится такое количество фармакологического хлама, что можно без ложной скромности отнести две трети наименований лекарств в аптеках, применяемых в оториноларингологии, к фуфломицинам.

Доказательную медицину такой подход не устраивает. Здесь методы, схемы лечения и препараты не могут применяться без проведения огромного количества крупных исследований. Здесь не имеют серьезного значения мнения отдельных врачей. Потому что доказательная медицина понимает: времена Великих географических открытий прошли, роль личности в современной науке практически нивелирована. Все важные исследования, внедрения проводятся крупными командами и научными организациями на основе множества побочных изысканий. Это слаженный труд десятков, а то и сотен людей. Иначе никак.

Основной метод научного поиска, признаваемый доказательной медициной, – двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Суть его в том, что испытуемых случайным образом распределяют на две группы. Одной группе пациентов дается лечение (препарат, методика), другой – плацебо (таблетка- или методика-пустышка). При этом ни исследователь, ни испытуемый не знают, кому достается лекарство, а кому – конфетка. Это позволяет снизить вероятность статистической, когнитивной и других ошибок, ибо все завязано на чистейшей математике, с минимизацией того самого человеческого фактора. Подобные исследования чертовски сложны и до́роги, их точность напрямую зависит от количества испытуемых.

Поэтому второй важный источник для доказательной медицины – систематические обзоры. Это очень объемные документы, перелопачивающие максимальное количество исследований со всех концов синего шарика по какой-то конкретной теме, отбирающие наиболее репрезентативные и делающие вывод о том, как и что лечить.

Например, если брать носовые болезни, то таким документом является European position paper on rhinosinusitis and Nasal polyps (сокращенно, EPOS) – основополагающий талмуд по острым и хроническим риносинуситам.

Все это есть в интернете в свободном доступе – читай не хочу. Так в чем же дело? Почему мумие еще в ходу? Ответ банален: источники в большинстве случаев написаны на английском языке. А уровень владения им в среднем по больнице, думаю, вам известен.

Конечно, многие из документов переводятся, адаптируются к отечественным реалиям (взять хотя бы «Клинические рекомендации Российского общества ринологов»), но они тонут в страшном болоте, именуемом стандартами оказания медицинской помощи. Да и, чего фарисействовать, в косномыслии и славянофильстве на местах.

Ваш покорный попал в лапы EBM после слов своего наставника: _«Григорий, вы не читаете книги, вы читаете Пальчуна_». В. Т. Пальчун – автор самого популярного у нас в стране учебника по оториноларингологии. Определенные его аспекты (анатомия, физиология) неплохи, но в отдельных он устарел до уровня шумерских табличек, а в некоторых равносилен трудам средневековых алхимиков. Но понял я это, лишь погрузившись в пучину гайдлайнов – кратких, емких и понятных схем лечения отдельных патологий, составленных с позиций доказательной медицины.

С такого ракурса и будет вестись дальнейшее повествование. Но прежде чем мы перейдем к конкретным болезням, нужно разобрать одно основополагающее медицинское понятие. Как ни странно, именно непонимание его механизмов и приводит часто к бесконечному назначению бесполезных лекарств в самых замысловатых сочетаниях.

Имя зверя – инфекция.

Что такое инфекция?

Вроде бы самая что ни на есть обыденная вещь. Проник в организм микроб – началась болезнь. Что тут выдумывать? Вот многие врачи и придерживаются этого мнения. Но, как всегда, когда дело касается медицины, дьявол в деталях.

Стоит разобраться в главном: что значит «проникнуть в организм»? Залезть в нос? Пробраться в желудок? Прилипнуть к горлу? Покровы нашего организма (кожа, слизистые оболочки) – это внешняя среда. Даже полость носа, глотки, пищевода – все, что соприкасается с воздухом, населено микрофлорой. Вирусами, грибами, бактериями и прочей мелкотравчатой шушерой. Но это не значит, что человек инфицирован. Инфекция подразумевает проникновение возбудителя в стерильные (лишенные микрофлоры) до сего момента ткани. К таковым относится все, что находится под эпителием – верхним плотным слоем клеток, выстилающим поверхность всех тканей. Подобное происходит постоянно, и чаще всего организм без проблем справляется с интервентами. Однако если интервентов слишком много или «силовые структуры» организма в момент проникновения истощены – получаем заболевание.

Инфекция развивается, когда возбудитель попадает внутрь эпителия или под него

Подавляющее большинство инфекций – вирусные. Эти гаденыши имеют настолько простую структуру и так малы, что побеждать их – занятие не для средних умов. Они проникают внутрь клетки, клетка начинает работать на вирус и после погибает. Подобным путем рождается, например, ОРВИ.

Острая респираторная вирусная инфекция

Альфа и омега острых заболеваний верхних дыхательных путей. Тонна описанных ниже заболеваний начинается именно с нее. Это общее название вирусных поражений, так как выявить зачинщика – задача нетривиальная. Да и бессмысленная (спойлер: от подавляющего большинства вирусов лечения не существует). Специфических проявлений практически нет. Сопли, боль в горле, температура, кашель, боли в мышцах – факультативны. Да и длиться повышение температуры тела может неделями (все еще помнят ковид?), а может не подняться ни разу. Иными словами, нет однозначного симптомокомплекса, позволяющего уверенно вычислить конкретного возбудителя.

Такими бывают вирусы

А такими – бактерии

Однако в некоторых случаях вирус нарушает защитные свойства пораженной ткани, бактерии, обитающие на ее поверхности, просачиваются внутрь, и начинается бактериальная инфекция. Микроорганизмы могут проникнуть и первично, но для этого должна быть соблюдена куча условий: особая бактерия, особое состояние организма.

Определиться, что именно кушает организм больного, достаточно сложно. Но есть ряд признаков. Во-первых, для бактериальной инфекции характерно наличие очага, то есть ограниченного участка тела, где произошло проникновение микробов и где они благополучно размножились (гнойная ангина, пневмония, гнойный синусит). Системная бактериальная инфекция – это сепсис, то есть – кирдык. Во-вторых, если говорить о хрестоматийном течении болезни, мы имеем достаточно стабильное состояние пациента (температура сильно не скачет, общее состояние гаденькое, но пойдет), которое внезапно ухудшается. Ну и в-третьих, смотрим на анализ крови. К сожалению, в общем анализе крови, как бы того ни хотелось участковым терапевтам и педиатрам, нет унифицированного признака бактериальной инфекции. Даже уровень С-реактивного белка (показатель выраженности острого воспаления в организме) не дает однозначного ответа. Помним, медицина требует внимания к мелочам. Только комплексная оценка состояния больного позволяет идентифицировать возбудителя.

Отдельно стоит сказать о грибах. От них наш организм защищен весьма хорошо: для проникновения нужен очень серьезный удар по иммунной системе. Да, грибы могут поражать локальные зоны (половые органы, кожу), но это требует травмы и сопутствующих проблем. Если речь идет о серьезных грибковых поражениях (распространенная атака на глотку, полость носа, легкие), тут подозрение непременно падает на иммунодефицит – патологию, при которой организм не способен держать даже базовую оборону.

Казалось бы, ничего сложного, но стоит прийти к такому пониманию проблемы, как перед тобой тут же встает ряд вопросов. Зачем нам антисептики (фурацилин, хлоргексидин) для горла, если они не проникают ни в клетку, ни под слизистую? В чем смысл применения антибиотиков местного действия (фрамицетина, например), если инфекция развивается под слизистой оболочкой, в то время как препарат наносится непосредственно на нее? И если такие вопросы бередят ваше сознание – вы пришли по адресу. Начинаем разбираться.

Глава 1
Нос

Анатомия

Есть у нас на лице такая штуковина. Кому-то нравится, кому-то нет. В принципе, можно и без носа, но смотрится неэстетично. Казалось бы, что может быть проще? Два отверстия, через которые туда-сюда ходит воздух. Ну и для распознавания запахов пригодится, конечно. Но как осозна́ешь, сколько с носом может быть проблем – ужаснешься. А начинаешь вникать, носовые проходы заведут тебя в такие дебри, что черт ногу сломит. Не говоря уже о студенте-медике.

Нос у человека делится на две части: наружный (та красивая пимпочка на вашем обворожительном лице, столь выразительно подчеркивающая его достоинства) и полость носа (мрачная пещера, полная сталактитов и сталагмитов разной степени отвратительности).

Наружный нос состоит из кости и хряща, покрытых кожей. Можете потрогать свой: там, где твердо, начинается костная часть. Два мягких кусочка кожи по бокам – это крылья носа. Между ноздрями начинается носовая перегородка, передний отдел которой носит красивое имя «колумелла» (нежная подвижная перемычка из хрящевой ткани и кожи).

Строение наружного носа

Продвигаясь пальцем в глубь носового прохода и встречая на пути волосы и корочки, мы попадаем в полость носа. Посередине можно нащупать носовую перегородку (на треть длины состоящую из хрящевой, а на две трети – из костной ткани), которая чем дальше забирается наш палец, тем становится все менее приятной и склизкой на ощупь. На этом этапе лучше остановится – вы добрались до слизистой оболочки, которая покрывает воздухоносные пути и вырабатывает (невероятно!) слизь.

Строение носовой перегородки

На незримом, микроскопическом уровне слизистая покрыта клетками со специальными отростками – ресничками, согласованное и стройное биение («мерцание») которых – залог нормального функционирования всей системы полости носа. Реснички гонят слизь, как бы это странно ни звучало, НАЗАД, в горло, откуда она после долгих мытарств и приключений попадает в желудок и там бесславно заканчивает свой путь в соляной кислоте.

Строение мерцательного эпителия

Ежели ваш пальчик отклонится от средней линии вбок, он нащупает мягкий податливый мешочек, обнаружение коего повергает в ужас матерей, имевших смелость заглянуть в нос своим цветочкам жизни. Бояться не нужно: это НИЖНЯЯ НОСОВАЯ РАКОВИНА. Если говорить совсем просто, нечто вроде губки, поры которой – кровеносные сосуды, реагирующие на разные параметры вдыхаемого воздуха (температура, влажность). Идет холодный воздух – сосуды расширяются, раковины набухают, воздух согревается.

А вот дальше начинается самое интересное. Туда может добраться только самый тонкий и любознательный пальчик (правда, скорее всего, экспедиция закончится болью или кровотечением, но процесс познания неостановим). В носу имеются еще две пары раковин: СРЕДНИЕ и ВЕРХНИЕ. Последние нас мало интересуют, а вот средние – штука очень важная. Своей формой они создают оптимальное направление воздушной струи в полости носа плюс участвуют в формировании комплекса, куда открываются отверстия (соустья) ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ. Комплекс этот носит название остеомеатального, а функционирование этих отверстий – главный фактор, оберегающий от гайморитов, фронтитов и прочих страшных слов, которых я разучу бояться в следующий главах.

Теперь пазухи. Хитрые пещерки в полости черепа, сообщающиеся с носовой полостью. Помимо общеизвестных гайморовых (верхнечелюстных) и эпизодически упоминаемых лобных (фронтальных), есть еще полумифические клиновидные (сфеноидальные) и решетчатый лабиринт (этмоидальный синус). И поверьте, демонизируемый гайморит – наименьшее из зол, что может приключиться с этими пещерками.

Еще одной значимой структурой в носовой анатомии является ОБОНЯТЕЛЬНАЯ ЩЕЛЬ. Это участок в верхнем отделе полости носа, которым мы, собственно, нюхаем. Там находятся обонятельные рецепторы – отростки клеток, активно реагирующих на любые пахучие вещества (для любителей кроссвордов – одоранты) и предающие информацию о них в головной мозг.

Заканчивается хитросплетение каналов и полостей ХОАНАМИ, что представляют собой два овальных отверстия, через которые полость носа сообщается с носоглоткой. Данная зона нам интересна по двум причинам. Первая: у детей там расположена носоглоточная миндалина (набившие оскомину аденоиды – виновники панических атак многих родителей. Не переживайте, и с ними справимся.) Вторая: в нижне-боковой части этой области находятся отверстия слуховых труб. Подробнее мы поговорим о них в разделе, посвященном анатомии уха, сейчас лишь подчеркну, что такое соседство – предрасполагающий фактор для перехода воспалительных заболеваний из носа в ухо, особенно у детей.

У цветов жизни вообще куча особенностей строения носовой полости. Во-первых, она миниатюрная, особенно у новорожденных. (Какой я полезный, на такие неочевидные вещи глаза открываю.) Размеры полости носа обусловливают более выраженную симптоматику при всяческих инфекционных процессах и их длительное течение. Во-вторых, слизистая оболочка полости носа у этой категории граждан намного активнее реагирует на воспаление, что тоже усугубляет клинические проявления. И третья, ключевая, особенность детского носика – пазухи. У новорожденных чаще всего развит только решетчатый лабиринт. Позже, годам к 4–6, формируются гайморовы (верхнечелюстные) пазухи, затем лобные (от 5 до 11 лет) и в последнюю очередь – клиновидные (нередки случаи, когда они полностью начинают функционировать к 18 годам).

Строение полости носа (боковая стенка в профиль)

Боковая (латеральная) стенка полости носа

Вся эта система работает хитро и взаимосвязано, и потому повреждение какой-то одной структуры во многих случаях ведет к неприятным последствиям для всего органа. Главное, что следует помнить: слизистая оболочка носа – это одно целое, единая ткань, у которой не бывает нарушений на строго локализованном участке. Если проблема началась, она распространится в той или иной мере на всю поверхность слизистой.

1. «Анатомия Грея» – классический учебник анатомии человека, написанный английским хирургом и анатомом Генри Греем, изданный в 1858 году.