Детская психосоматика. Подробное руководство по диагностике и терапии

Психотерапия детей с СДВГ

Важно, чтобы ребенок не был ограничен в движениях и, ведя беседу с психотерапевтом, мог свободно перемещаться по кабинету, манипулировать предметами и выполнять другие действия, если в этом появится необходимость.

В начальной фазе работы, когда ребенок рассказывает терапевту о своих трудностях и опасениях, используется клиентоцентрированный подход. Эмпатия, конгруэнтность терапевта и безусловное принятие клиента помогают ребенку почувствовать проявляемый к нему интерес и более полно раскрыть то, что беспокоит его на данный момент. Ребенок открывает для себя, что такое психотерапия и как строятся взаимоотношения с психотерапевтом. Техники активного слушания помогают ребенку сделать его рассказ более стройным и понятным, а также способствуют концентрации внимания на главных моментах происходящих событий и структурированию деятельности.

Во второй фазе, когда ребенок входит в контакт со своими чувствами, используются техники гештальттерапии, с помощью которых ребенок осознает свои стремления и желания. Это помогает ему снизить уровень стресса, тревоги и депрессии.

Третья фаза – рассказывание историй – способствует развитию воображения и повышению самооценки. Рассказанная ребенком история о его проблемах, неудачах, переживаниях, пересказывается терапевтом в новом ключе, чтобы ребенок мог почувствовать себя успешным. На этой стадии терапевт может включить песочную терапию, арт-терапию, музыкальную терапию.

Четвертая фаза – когнитивно-поведенческая терапия, направленная на то, чтобы ребенок осознал разрушительный характер используемых им до сих пор действий и научился находить конструктивные модели поведения, которые он может применять в травмирующих ситуациях.

Пятая фаза – поведенческая терапия, в ходе которой терапевт обеспечивает ребенку помощь и поддержку, отрабатывая с ним конструктивные способы поведения, пока те не станут частью повседневного алгоритма действий ребенка и заменят деструктивные модели поведения (Монина Г. Б. и др., 2007).

Нейропсихологическая коррекция проводится по специально разработанным программам, включающим комплекс упражнений: растяжки, дыхательные, глазодвигательные упражнения, упражнения для языка и мышц челюсти, перекрестные (реципрокные) телесные упражнения, упражнения для развития моторики рук, для релаксации и визуализации, функциональные упражнения, упражнения для развития коммуникативной и когнитивной сферы.

Для ослабления выученных неадаптивных поведенческих реакций и подкрепления социализированного поведения используются поведенческие техники. Для когнитивной коррекции сниженной самооценки, дезадаптивных социальных установок и улучшения импульсивного контроля полезно разработать индивидуализированную программу постепенного приближения к сложным ситуациям межличностного взаимодействия, которую можно реализовать в процессе ролевых игр с тренировкой внутреннего контролирующего диалога.

Необходимые условия терапии – ее непрерывность, поддержание единых принципов в отношении к ребенку дома и в школе: помощь и поддержка взрослых, участие их в совместной деятельности с ребенком, использование системы «вознаграждений». В домашней программе преобладает поведенческий аспект, в школе же основной упор делается на когнитивную терапию, чтобы помочь детям справиться с трудностями в учебе (Брязгунов И. П., Бондарь В. И., 2009; Волошенюк Т. П. и др., 2020; Шевченко И. А., 2018).

Домашняя программа коррекции включает:

• изменение поведения взрослого и его отношения к ребенку (демонстрировать спокойное поведение, избегать слов «нет» и «нельзя», взаимоотношения с ребенком строить на доверии и взаимопонимании); изменение психологического микроклимата в семье (взрослые должны меньше ссориться, больше времени уделять ребенку, проводить досуг всей семьей);

• организацию режима дня и места для занятий;

• специальную поведенческую программу, предусматривающую преобладание методов поощрения и вознаграждения.

Важнейшим условием терапии является работа с окружением ребенка. Она состоит из следующих частей (Брязгунов И. П., Бондарь В. И., 2009; Заваденко Н. Н., 2018; Сиротюк Е. Л. и др., 2002, Шевченко Ю. С., 2018, Хэлловэлл Э., Рэйти Дж., 2017):

• работа с родителями гиперактивного ребенка, направленная на коррекцию отношений в семье, и помощь родителям в формировании адекватной системы воспитания;

• информирование учителей и воспитателей гиперактивного ребенка о сути СДВГ и принципах взаимодействия с таким ребенком;

• обучение родителей и учителей эффективным способам общения с ребенком;

• помощь в выработке правил и санкций за их нарушение, определение обязанностей и запретов; налаживание обратной связи между психологом и участниками педагогического процесса.

В семейной терапии акцент делается на тренировке ведения диалога с ребенком и оптимизации системы поощрения и наказаний, а также коррекции открыто агрессивного поведения ребенка. Родителям не следует все позволять ребенку и освобождать его от ответственности. Полезно разработать вместе с ними предсказуемую для ребенка систему поощрений и наказаний с четким подкреплением желательного и торможением нежелательного поведения.

Предложите ребенку заполнить следующую анкету:

– Когда я злюсь, я обычно… (опиши, что ты делаешь).

– Это тебе помогает?

– Почему да или почему нет?

– Как выражают гнев в моей семье: мама, папа, братья и сестры.

– Что я могу сделать, чтобы лучше справляться с гневом, обидой и т. п.?

Спросите у матери ребенка:

– Провоцировали ли вы проступки ребенка, употребляя слова «ты», «твой», «твоя» и т. п.? Задавая вопросы? Отдавая распоряжения? Выражая недовольство? Делая пренебрежительные замечания? Делая первой то же самое, что вызывает у вас недовольство вашим ребенком?

– Подкрепляли ли вы проступки ребенка после их совершения, фиксируя на них отрицательное внимание: ругая? наказывая? отчитывая? плача? расстраиваясь? тревожась?

– Не провоцируете ли вы грубость, когда говорите с ребенком пренебрежительно, резко? Не забывайте о законе «Действие равно противодействию». Враждебность ребенка может быть также реакцией на то, что вы расцениваете как недружелюбие его мрачность и отгороженность, а он просто занят своими переживаниями. Или его молчаливость, склонность к уединению, скрытность являются качествами его личности, и тогда это нужно принять как норму. Ведь на самом деле подобное поведение не угрожает вашему благополучию.

«Скорая помощь» при работе с гиперактивным ребенком

1. Отвлечь ребенка от его капризов.

2. Предложить выбор (другую возможную в данный момент деятельность).

3. Задать неожиданный вопрос.

4. Отреагировать неожиданным для ребенка образом (пошутить, повторить его действия).

5. Не запрещать действие ребенка в категорической форме.

6. Не приказывать, а просить (но не заискивать).

7. Выслушать то, что хочет сказать ребенок (в противном случае он не услышит вас).

8. Автоматически, одними и теми же словами повторить многократно свою просьбу (нейтральным тоном).

9. Сфотографировать ребенка или подвести его к зеркалу в тот момент, когда он капризничает.

10. Оставить в комнате одного (если это безопасно для его здоровья).

11. Не настаивать на том, чтобы ребенок во чтобы то ни стало принес извинения.

12. Не читать нотации (ребенок все равно их не услышит).

Профилактическая работа с гиперактивным ребенком

1. Заранее договариваться с ребенком о времени игры, о длительности прогулки и т. д.

2. Об истечении времени сообщает не взрослый, а заведенный заранее будильник, кухонный таймер, что будет способствовать снижению агрессии ребенка.

3. Выработать совместно с ребенком систему поощрений и наказаний за желательное и нежелательное поведение.

4. Выработать и расположить в удобном для ребенка месте свод правил поведения в группе детского сада, в классе, дома.

5. Просить ребенка вслух проговаривать эти правила.

6. Перед началом занятий ребенок может сказать, что он хотел бы пожелать себе сам при выполнении задания.

Школьная программа коррекции

• Изменение окружения (место ребенка в классе – рядом с учителем, изменение режима урока с включением минуток активного отдыха, регулирование взаимоотношений с одноклассниками).

• Создание положительной мотивации, ситуаций успеха.

• Коррекция негативных форм поведения, в частности немотивированной агрессии.

• Регулирование ожиданий (касается и родителей), так как положительные изменения в поведении ребенка проявляются не так быстро, как бы хотелось окружающим.

Школьная программа коррекции гиперактивных детей должна опираться на когнитивную коррекцию, чтобы помочь детям справиться с трудностями в обучении:

1. Изменение окружения:

– изучите нейропсихологические особенности детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности;

– стройте работу с гиперактивным ребенком индивидуально. Он всегда должен находиться перед глазами учителя, в центре класса, прямо у доски;

– оптимальное место в классе для гиперактивного ребенка – первая парта напротив стола учителя или в среднем ряду;

– измените режим урока с включением физкультминуток;

– разрешайте гиперактивному ребенку через каждые 20 минут вставать и ходить в конце класса;

– предоставьте ребенку возможность быстро обращаться к вам за помощью в случае затруднения;

– направляйте энергию гиперактивных детей в полезное русло: вымыть доску, раздать тетради и т. д.

2. Создание положительной мотивации на успех:

– введите знаковую систему оценивания;

– чаще хвалите ребенка;

– расписание уроков должно быть постоянным;

– избегайте завышенных или заниженных требований к ученику с СДВГ;

– вводите проблемное обучение;

– используйте на уроке элементы игры и соревнования;

– давайте задания в соответствии со способностями ребенка;

– большие задания разбивайте на последовательные части, контролируя каждую из них;

– создавайте ситуации, в которых гиперактивный ребенок может показать свои сильные стороны и стать экспертом в классе в некоторых областях знаний;

– научите ребенка компенсировать нарушенные функции за счет сохранных;

– игнорируйте негативные поступки и поощряйте позитивные;

– стройте процесс обучения на положительных эмоциях;

– помните, что с ребенком необходимо договариваться, а не стараться сломить его!

3. Коррекция негативных форм поведения:

– способствуйте элиминации агрессии;

– обучайте необходимым социальным нормам и навыкам общения;

– регулируйте его взаимоотношения с одноклассниками.

4. Регулирование ожиданий:

– объясняйте родителям и окружающим, что положительные изменения наступят не так быстро, как хотелось бы;

– объясняйте родителям и окружающим, что улучшение состояния ребенка зависит не только от специального лечения и коррекции, но и от спокойного и последовательного отношения.

Рекомендации учителям гиперактивного ребенка

• Посадите ребенка на первую парту перед своим столом.

• Объясните другим ученикам ситуацию.

• Сядьте рядом с ребенком и спросите, чем ему помочь, как ему лучше всего заниматься.

• Говорите с ним просто и образно.

• Составьте список правил и положите на его парту.

• Предоставьте ребенку возможность быстро обращаться к вам за помощью.

• Позвольте ему каждые 20 минут вставать и ходить в конце класса.

• Запланируйте время для легких физических упражнений и релаксации.

• Помогите ему составить собственное расписание внешкольного времени.

• Прикрепите к ребенку «наставника» по каждому предмету.

• Расписание занятий должно быть постоянным.

• Объявляйте о предстоящем событии и периодически напоминайте о нем по мере приближения.

• Говорите, чего ожидаете от ребенка. Повторяйте распоряжения.

• При любой возможности возлагайте на ребенка ответственность.

• Давайте четкие подсказки для социальной тренировки, например: «Не смотри по сторонам во время разговора».

• Учите не отклоняться от темы. Используйте в процессе обучения элементы игры, соревнования.

• Следите, чтобы не было излишней стимуляции.

• Направляйте лишнюю энергию ребенка в полезное русло: попросите его вымыть доску, собрать тетради и т. д.

• Хвалите, поддерживайте, ободряйте ребенка.

• Как можно активнее ищите и подчеркивайте успехи. Если ребенок хорошо вел себя на перемене, разрешите ему и одноклассникам дополнительно погулять еще несколько минут.

• Создавайте ситуации успеха, в которых ребенок имел бы возможность проявить свои сильные стороны. Пусть он станет классным экспертом в некоторых областях знаний.

• Вводите ограничения последовательно, предсказуемо, быстро и явно.

• Ограничения должны быть содержательными и успокаивающими.

• Избегайте предъявления завышенных или заниженных требований к ребенку.

• Давайте задания в соответствии с рабочим темпом и способностями ребенка.

• Давайте больше творческих, развивающих заданий.

• Рекомендуется частая смена заданий с небольшим количеством вопросов.

• Разбивайте большие задачи на маленькие.

• Контролируйте ход работы над каждой частью, внося необходимые коррективы.

• Отмените регулярные контрольные или проводите их реже.

• Возможно, стоит разрешить сдавать контрольные в устной форме.

• Учите сдавать экзамены.

• Делайте ставку на качество, а не количество домашней работы.

• Передавайте родителям через ребенка ежедневные отчеты о его прогрессе.

• Чаще общайтесь с родителями ребенка и психологом.

Поскольку продолжительность урока для гиперактивных детей не должна превышать 30 минут, постарайтесь спланировать его таким образом, чтобы на последние 10–15 минут урока приходилась самостоятельная работа, при этом детям с СДВГ следует давать простые примеры или задания или занять их общественно полезным трудом: попросить стереть с доски, помыть губку для стирания с доски, собрать у учеников дополнительные материалы, розданные во время занятия.

По мере развития утомления устраивать на уроках физкультминутки: использовать комплекс упражнений для улучшения кровообращения, снятия утомления с мелких мышц кисти руки, мышц туловища, а также для концентрации внимания.

По возможности рассаживать гиперактивных детей так, чтобы они находились на значительном расстоянии от других учеников, так как в данной ситуации наблюдается «синдром воронки» (успеваемость учеников обратно пропорциональна близости к гиперактивному однокласснику, при этом самой глубокой точкой этой «воронки» является гиперактивный ребенок, который сам страдает от своей чрезмерной активности и несобранности).

Гиперактивных детей рекомендуется сажать за первые парты, так как при такой рассадке они будут отвлекать меньшее количество детей, им будет проще сосредоточиться на объяснениях учителя, а учителю – проще контролировать поведение ребенка. Гиперактивных детей не следует рассаживать у окон, так как они легко заболевают ангинами, ОРЗ и другими ЛОР-заболеваниями.

Из-за повышенного риска развития болезней опорно-двигательного аппарата нагрузку детям с СДВГ следует точно дозировать, не допуская их переутомления и повышенной нагрузки на суставы и позвоночник. Детям с СДВГ показаны динамические упражнения, ритмика, подвижные немассовые игры. На уроках физкультуры необходим равномерный тренинг легкой и средней интенсивности с ограничением эмоциональных акцентов (бег трусцой, плавание, лыжные и велосипедные прогулки). Не рекомендуется участвовать в играх, где сильно выражены эмоции: соревнования, командные игры (футбол, баскетбол), показательные выступления.

Лечебная гимнастика

В первый год жизни ребенка используются рефлекторные, пассивные, пассивно-активные и активные движения.

Цель:

• увеличить подвижность ребенка, научить его правильно ползать, ходить, бегать;

• развить вестибулярный аппарат;

• развить мануальные навыки (ручная ловкость).

Во второй год используются такие упражнения: ходьба, ползание и переползание, упражнения на равновесие и общеукрепляющие подвижные игры (15–20 минут), медленный бег. (Исключаются прыжки в глубину и выпрыгивание вверх с высокой амплитудой.)

Цель:

• усовершенствовать навыки ходьбы по ровной гладкой поверхности;

• научить плавно подниматься и спускаться по пересеченной местности;

• научить выполнять конкретные задачи.

В третий год (первый кризис в индивидуальном развитии человека) используются в основном игровые упражнения, а также общеукрепляющие и упражнения, направленные на развитие моторики пальцев.

Цель: создать и закрепить основной фонд движений ребенка.

В четвертый год используются более сложные упражнения. Перед ребенком ставятся конкретные задачи: выполнить упражнение до конца, остановиться по сигналу и т. д. Постепенно нужно переходить от показа упражнений к объяснению. Необходимо беречь малыша от сверхсильных раздражителей и эмоциональных перегрузок.

Цель:

• развить активное торможение;

• научить давать оценку своим действиям;

• развить внимание.

В пятый год используются различные двигательные упражнения: бег трусцой, прогулки, езда на велосипеде, общеукрепляющие. Дети должны понимать со слов, что им нужно делать, и сами давать оценку своим действиям.

Цель: реализовать потребность к двигательной активности, которая в этом возрасте особенно велика. В случае ее ограничения происходит быстрое возбуждение ребенка, эмоциональная неустойчивость, нарушение психики.

В шестой год используются упражнения на равновесие, на развитие туловища и конечностей. Занятия становятся более сложными. В них сочетаются разные фазы движений, обозначены моменты приложения основных усилий.

Цель: закрепить способность к сложным двигательным действиям.

В седьмой год используются упражнения на развитие согласованности движений, в которых участвуют различные суставы и группы мышц (плавание, лыжи, игры с мячом). Однако в этом возрасте дети переоценивают свои физические возможности, поэтому необходимо следить за общим состоянием их здоровья, вовремя снижать нагрузку, делать перерывы, чтобы они могли отдохнуть и восстановить силы.

Цель:

• развить координационные способности;

• укрепить опорно-двигательный аппарат и различные нервные структуры.

Способы выхода из конфликтной ситуации и стрессового состояния при работе с гиперактивными детьми

При взаимодействии с гиперактивными детьми в школе и дома нередко возникают конфликтные ситуации и стрессовые состояния как у самих детей, так и у взрослых людей (учителей, воспитателей, родителей).

Динамика конфликтной ситуации складывается из трех основных стадий: 1) нарастание; 2) реализация; 3) затухание.

Наиболее успешно блокировать развитие конфликтной ситуации удается на первой стадии. Например, во время нарастания напряженности между двумя гиперактивными детьми можно поручить им вместе убрать классную комнату, очистить школьный двор от снега, устроить соревнование по бегу или поиграть в футбол.

Если конфликтная ситуация все же перешла во вторую стадию, то подавить ее уже вряд ли удастся.

На третьей стадии, когда участники конфликта выплеснули «отрицательную» энергию, они испытывают чувство вины и готовы к позитивным переменам. На этой стадии возможен анализ причин возникновения конфликтной ситуации и совместное моделирование других способов выхода из нее.

Для того чтобы подготовиться к беседе с участниками конфликта, взрослому необходимо самому сбросить напряжение и раздражение. Для этого можно сделать одно из двух простых упражнений.

1. Глубоко вдохните. При выдохе воображаемым резким движением как бы «сорвите» напряженную маску со своего лица: «погасите» глаза, расслабьте губы, освободите шею и грудь. Представьте, что через выдох вы снимаете с себя охватывающие ваше тело мышечные «кольца» и отбрасываете их – с глаз, губ, шеи и груди.

2. Массирование. Возможно, вам подойдет другой способ снятия напряжения. Перед началом беседы с учеником дотроньтесь кончиками пальцев до своих век, проведите ладонями по лицу ото лба к подбородку, «снимая» старую маску. После этого начинайте беседу.

Антистрессовые упражнения для учителей, родителей и детей

Упражнения следует выполнять сидя ежедневно по 15–20 минут в течение 6–8 недель.

«Постукивание». Сделайте массаж в области вилочковой железы (на грудине) в форме легкого постукивания 10–20 раз круговыми движениями слева направо.

«Ластик». Сядьте и расслабьтесь. Закройте глаза. Представьте перед собой чистый альбомный лист бумаги, карандаши, ластик. Мысленно нарисуйте на листе негативную ситуацию, которую необходимо забыть. Это может быть реальная картинка, образная ассоциация, символ и т. д. Мысленно возьмите ластик и начинайте последовательно «стирать» с листа бумаги созданную негативную ситуацию. «Стирайте» до тех пор, пока с листа не исчезнет картинка. Откройте глаза. Произведите проверку. Для этого закройте глаза и представьте тот же лист бумаги. Если картинка не исчезла, снова возьмите ластик и «стирайте» картинку до ее полного исчезновения. Через некоторое время упражнение можно повторить.

«Самокоррекция». Одну ладонь расположить на затылке, другую положить на лоб. Закрыть глаза и подумать о любой негативной ситуации. Сделать глубокий «вдох – пауза – выдох – пауза». Мысленно представить себе ситуацию еще раз, но только в положительном аспекте. Обдумать и осознать то, как можно было бы данную проблему разрешить. После появления синхронной «пульсации» между затылочной и лобной частями самокоррекция завершается глубоким «вдохом – паузой – выдохом – паузой». Упражнение выполнять от 30 секунд до 10 минут до возникновения синхронной пульсации в ладонях.