Решиться обзавестись ребенком – дело нешуточное. Это значит решиться на то, чтобы твое сердце отныне и навсегда разгуливало вне твоего тела.

Элизабет Стоун

Жизнь с пуповиной на шее

Таисия Евгеньевна привезла ко мне своего 15-летнего сына, которому через год надо поступать в вуз, а у него много проблем. Таисия Евгеньевна дает мне самодельную историю болезни.

Она родила сына в 35 лет, после защиты диссертации. Муж старше нее на 17 лет. Его мать болела шизофренией, брат многие годы провел на принудительном лечении в психбольнице. Его сестра совершила суицид, ее дочь тоже. Сын мужа от предыдущего брака 5 лет жил у отца. В квартире – наркоманы, варка зелья с ацетоном и уксусной кислотой. Женя все это переживал очень тяжело.

Женя боялся ходить в школу, точнее, отпустить мать. Во втором классе боялся, что что-то случится. В 11 лет мать оставила его у родителей и уехала, он там три дня молча сидел задумчивый, а потом спросил у деда: «Скажи честно, где моя мама?» После этого он начал хуже учиться. Раньше он много читал, играл в шахматы и занимался музыкой. Все эти увлечения он забросил, «потонул» в компьютерных играх и начал общаться с фашиствующей молодежью.

Когда Женя ложится спать, ему нужно, чтобы мама его «приспала». Когда ситуация стрессовая, он все время заглядывает ей в глаза: он ничего плохо не сделал? Она не сердится? От громких звуков и криков у него начинает болеть голова. Агрессивные проявления настроения взрослых вызывают у него внутреннюю дрожь, он мерзнет, у него дрожат колени, болит желудок, сердце.

Таисия Евгеньевна развелась с мужем и осталась жить с ним в его квартире. У сына была фамилия отца, которую он возненавидел. После развода она вернула себе фамилию своего отца, которую носит теперь и сын. Он и назван в честь деда. В глубине души Таисия Евгеньевна неприязненно относится к сыну. Она хотела бы пристроить сына к своему другу. Или ко мне.

Женю раздражают учителя и мать. Ему стало невыносимо жить под одной крышей с отцом. Он поздно приезжал с подготовительных курсов, не высыпался, запустил учебу в своем физико-математическом лицее. В его классе половина отлично успевала и на курсах, и в текущей учебе, а он неуспевающий. Были и середняки. Он завидовал в глубине души отличникам, а середняков не замечал.

Женя оставил курсы, решил поступать не в МГУ, а в радиотехнический, где маленький конкурс. После каникул перейдет на менее престижное, но более легкое отделение в лицее. Он боится не быть на высоте, как требует мать. Она пообещала ему премию за успех. Он и сам не умеет договариваться с собой иначе чем кнутом или пряником. Похоже на игру «Назло маме отморожу уши», раз она так заставляет учиться.

Женя ест вне дома, потому что дома тяжелая атмосфера. Он занимается кикбоксингом, а до этого ходил с ножом. Наверное, у него что-то изменилось после сотрясения мозга, когда его стукнули бутылкой по голове, и на следующий день у него кружилась голова и тошнило. Ему навязчиво снились сны, где за ним ходил кто-то и всаживал ему нож в спину, он падал с дикой болью и просыпался. Или он подходил к своему зомбированному двойнику, боясь его протянутой руки. Наверное, в этом убийце прячется его мать.

Отец бил его за непослушание, сгоряча. А мать утром оставляла на столе список домашних дел на сегодня, в котором, как правило, была строчка: «Выпороть Женю за…» Приходила с работы и била, читая мораль. В 15 лет он схватил ее за руку, вырвал ремень и сказал: «Больше не дам». И так на нее посмотрел, что она испугалась – за его рассудок.

Ему нравятся импрессионизм и сюрреализм, он в четыре года увидел «Жирафа в огне», и теперь у него есть альбомы Дали. Он показывает на мобильнике мне свой рисунок лица, где вместо носа – изящный женский силуэт, один глаз – как живой, а другой, как у скульптуры, – мертвый.

Таисия Евгеньевна позвонила утром в панике: сына выгоняют из школы, у него под глазом фингал – сигнал его социальной опасности. Женя зол на социального педагога – учительницу химии, которая придралась к нему из-за синяка под глазом. Он получил его в драке с бывшим другом. Тот раньше давал Жене в долг, и Женя всегда возвращал свои долги. Потом Женя с трудом собрал для него пять тысяч рублей, но друг уже год не отдает. Женя решил поставить его на счетчик, но друг заявил, что заложит участников коллективной драки, в которой зарезали их приятеля. Женя припугнул его местью тех, кто останется на свободе, тот в свою очередь заявил, что его друзья круче.

Женя признается, что выясняет отношения, провоцируя драки, так как хочется убивать. Летом он начнет работать, чтобы не скучать. Я говорю о возможности самому оплачивать мою работу. Но мать предупредила его, что если он начнет зарабатывать, то будет обслуживать себя сам.

Таисия Евгеньевна приехала обсудить, как повлиять на поведение сына, ему грозит исключение из школы, и к тому же он попал в секту. Ее не удивишь исключением из школы, он поменял уже четыре школы. Он наверняка обманул меня, что улучшил посещаемость и успеваемость. Хотя про его успеваемость и посещаемость она не знает, так как не следит за этим, подключается, только когда надо его спасать. Она дружит с его классной руководительницей, наверное, он догадывается об этом. Разве она говорила, что неприязненно относится к сыну? Ей такое не могло присниться даже в самом кошмарном сне. Ей некогда приходить вместе с ним. Она работает на трех работах, ей надо дотянуть сына до вуза.

Комментарий. У Жени плохая психиатрическая наследственность, детство прошло в конфликтной семье. В 11 лет мать «сдала» его бабушке, и у него на фоне тревоги разлуки развилось социальное тревожное расстройство детского возраста. Причина его невроза – конфликт между понуждением к работе и стремлением к чувственным удовольствиям. Жене не нужны престиж и высокий заработок, это не его потребности, а родителей. Он лишь соперничал с отцом и боялся, как ему внушали, что не сможет сам справиться с трудностями. Мать внушала это из-за тревоги, а отец – ради самоутверждения.

Подростковый криз протекал с игорной компьютерной зависимостью и реакцией социальной оппозиции. Не найдя объединяющего фактора ни дома, ни в школе, Женя стал искать его в виртуальном пространстве и в группе маленьких разбойников. Скорее всего, Таисии Евгеньевне все же удастся дотянуть Женю до вуза. Какую следующую задачу она поставит перед ним? И кого наймет толкачом?

Тревога разлуки (сепарационное тревожное расстройство) у детей часто связана со стилем воспитания, который препятствует развитию самостоятельности и самоорганизации. Например, родители не позволяют ребенку самостоятельно одеваться и купаться. Такие дети боятся остаться одни или идти куда-то без сопровождения. Они проявляют «цепляющее» поведение, находясь рядом с родителями или не отходя от них вне дома или требуя, чтобы кто-то был с ними при переходе в другую комнату в доме. В разлуке они опасаются, что с родителями что-то случится. Детям нужно знать местонахождение родителей и оставаться с ними в контакте. Они неохотно покидают дом или вовсе отказываются выходить на улицу. Дети боятся заблудиться, быть похищенными или попасть в другие обстоятельства, которые не позволят им воссоединиться с родителями.

У таких детей наблюдается стойкое нежелание или отказ спать вдали от дома или не находясь рядом с основным объектом привязанности. Дети с этим расстройством часто испытывают трудности перед сном и могут настаивать на том, чтобы кто-то оставался с ними до тех пор, пока они не заснут. Ночью они могут пробираться к кровати своих потенциальных защитников. Дети могут сопротивляться или отказываться посещать лагерь, спать в домах друзей или выполнять поручения, требующие разлуки. Взрослым с тревогой разлуки может быть некомфортно путешествовать в одиночку (например, спать в гостиничном номере).

Могут повторяться ночные кошмары, содержание которых отражает беспокойство за покинутый объект привязанности (например, гибель семьи из-за пожара, убийства или другой катастрофы). Физические симптомы (например, жалобы на головные боли, боли в животе, тошнота, рвота) часто встречаются у детей, когда происходит отделение или ожидание разлуки с основными объектами привязанности. Сердечно-сосудистые симптомы, такие как учащенное сердцебиение, головокружение и слабость, редко встречаются у детей младшего возраста, но могут возникать у подростков и взрослых.

В случае разлуки с основными объектами привязанности дети с тревогой разлуки могут проявлять социальную изоляцию, апатию, грусть или трудность концентрации на занятиях или в игре. В зависимости от возраста у людей могут быть страхи животных, монстров, темноты, грабителей, разбойников, похитителей, дорожно-транспортных происшествий, путешествий на самолете и других ситуаций, которые воспринимаются как представляющие опасность для семьи или для самих себя.

Некоторые люди чувствуют непереносимую тоску и дискомфорт, когда они находятся вдали от дома. Тревога разделения у детей может привести к отказу посещать школу, что, в свою очередь, может привести к академическим трудностям и социальной изоляции. Когда дети крайне расстроены перспективой разлучения, они могут проявлять гнев или иногда агрессию по отношению к тому, кто принуждает их к разлуке.

Находясь в одиночестве, особенно вечером или в темноте, маленькие дети могут сообщать о необычных обманах восприятия (например, видения людей, заглядывающих в их комнату, пугающих существ, тянущихся к ним, невидимое око, следящее за ними). Дети с этим расстройством выглядят требовательными, навязчивыми и нуждающимися в постоянном внимании. Повзрослев, они могут стать слишком привязчивыми и зависимыми. Чрезмерные требования человека часто становятся источником семейных конфликтов. Тревога разлуки связана с повышенным риском самоубийства.

Девочкам с тревогой разлуки чаще не хочется посещать школу, чем мальчикам. У мужчин более, чем у женщин, может быть распространено непрямое выражение страха разлуки (например, в форме ограниченной самостоятельной деятельности, нежелания находиться вдали от дома в одиночку) или дискомфорта, когда супруг или дети делают что-то врозь, или когда невозможен контакт с супругом или ребенком.

Периоды повышенной тревоги разделения с объектами привязанности являются частью нормального раннего развития и могут указывать на развитие отношений надежной привязанности (например, около одного года, когда младенцы могут испытывать страх перед чужими людьми).

Тревога разделения может начаться уже в дошкольном возрасте и может возникать в любое время в детстве и реже в подростковом возрасте. Как правило, бывают периоды обострения и ремиссии. В некоторых случаях опасения возможного разделения и избегание ситуаций, связанных с отделением от дома или родительской семьи (например, отъезд на учебу), могут сохраняться в молодости.

Проявления расстройства изменяются с возрастом. Младшие дети проявляют беспокойство только при переживании разъединения, они неохотно идут в детский сад или школу. С возрастом дети начинают беспокоиться о конкретных опасностях (например, несчастных случаях, похищениях людей, грабежах, смерти) или испытывают смутные опасения, что не воссоединятся с объектами привязанности. У подростков тревога, касающаяся школы, или отказ от ее посещения обычно связаны не только со страхом разлучения, но и с такими факторами, как конфликт с учителями и прогулы, отвержение сверстниками и школьная травля.

У взрослых тревога разлуки может ограничивать их способность справляться с изменениями обстоятельств (например, переезд, брак). Они, как правило, проявляют чрезмерную озабоченность в отношении своего потомства и супругов и испытывают выраженный дискомфорт, когда от них отделяются. Они могут также испытывать значительные нарушения в работе или социальных ситуациях из-за необходимости постоянно проверять местонахождение близкого человека. Для них характерно сочетание с аффективными и тревожными расстройствами, посттравматическим стрессовым расстройством и расстройствами личности.

Тревога разлуки часто развивается после жизненного стресса, особенно потери (например, смерть родственника или любимого домашнего животного, болезнь индивидуума или родственника, смена школы, родительский развод, переезд в новый район, иммиграция, катастрофа с временным отделением от родных и близких). У молодых людей стрессы включают уход из родительского дома, вступление в романтические отношения и становление родителем. Тревога разлуки может быть связана гиперопекой, тревожной защитой и назойливым вмешательством родителей, что вызывает желание изолироваться от родителей и одновременно страх покинутости.

Социальное тревожное расстройство детского возраста преобладает у девочек; их родители обычно также отличаются повышенной тревожностью. В незнакомой обстановке дети краснеют, говорят шепотом или молчат, пытаются прятаться. Дома они навязчивы и требовательны по отношению к опекающим лицам. Расстройство в первую очередь проявляется в сфере активного отдыха и спорта, особенно в подростковом возрасте, когда возрастают требования к навыкам общения.

Наблюдаются:

1) стойкая боязливость и избегающее поведение в социальных ситуациях, в которых ребенок встречается с незнакомыми людьми, в том числе со сверстниками;

2) смущение, замешательство или преувеличенные опасения относительно приемлемости своего поведения в глазах посторонних;

3) отчетливые нарушения и снижение социальных контактов, в том числе со сверстниками; в новых или вынужденных социальных ситуациях отчетливый дискомфорт, слезы, молчание или уход из этих ситуаций.

Инфантильность бывает результатом неправильного воспитания или неблагоприятных условий развития ребенка в период с 8 до 12 лет. Именно в этом возрасте ребенку надо начинать передоверять ответственность за свои поступки. Рождается инфантильность – из уроков, которые родители делают за ребенка. Из шнурков, которые быстрее завязать самой, чем дожидаться, пока их завяжет ребенок. Из невымытой посуды, которую проще вымыть самой, чем перемывать за ребенком. Из желания уберечь ребенка от риска и ошибок, чтобы не беспокоиться лишний раз и не расхлебывать последствия. Из незнания возможностей ребенка и недоверия к нему.

Корни инфантильности – в неуверенности ребенка в себе: «А вдруг не смогу?»; в привычном стремлении следовать решениям и советам авторитетов, чтобы самому не отвечать за последствия; в нежелании обидеть тех, кто предлагает свою заботу.

В 13–15 лет формируются жизненные цели и личная система ценностей. Определяется группа единомышленников, возникает групповая идентичность со сверстниками. Устанавливается взаимосвязь между моралью, усвоенной ребенком, и групповыми нормами. Адекватная позиция родителей: «Наша любовь всегда с тобой; мы верим, что ты попросишь нас о поддержке».

В это время происходит кризис идентификации. Он включает преемственность с индивидуальным прошлым, чувство постоянства, а также целостное ощущение «Я», включающее цели, задачи и стиль жизни наряду с сексуальной идентификацией. Наблюдается озабоченность своей внешностью, почитание кумиров, охваченность идеологией. Подросток старается укрепить и сделать более явной свою эгоидентичность в отношениях с родителями, сверстниками и лицами противоположного пола.

На пути к достижению идентичности подросток проходит ряд этапов:

1) регрессию к инфантильному уровню со стремлением отстрочить обретение взрослого статуса;

2) смутное, но устойчивое состояние тревоги, связанное с социальной незрелостью;

3) чувство изоляции и опустошенности из-за страха утратить собственную идентичность в интимно-личностных отношениях;

4) ожидание чуда, которое может внезапно изменить жизнь;

5) страх перед общением, особенно с противоположным полом;

6) враждебность и презрение к существующим общественным ролям;

7) презрение к отечественному и переоценка всего иностранного;

8) стремление стать «ничем» в качестве единственного способа самоутверждения.

При неудачном прохождении данного кризиса возможна диффузия идентичности: продление детства с отказом от поиска собственной идентичности. Диффузия идентичности приводит к ролевому смешению, чувствам сомнения, неуверенности, беззащитности, бесцельности и бесполезности. На этом фоне возникают эпизоды отстраненности от себя самого и от реальности (деперсонализация-дереализация), склонность к психогенным депрессиям и суицидальное поведение.

Расстройство сепарационной тревоги по МКБ-11

Выраженный и чрезмерный страх или тревога, связанные с разлучением (сепарацией) с теми лицами, к которым человек привязан (то есть имеет с ними глубокие эмоциональные связи). Для детей и подростков, как правило, объектами привязанности, которые обычно оказываются в фокусе сепарационной тревоги, являются родители, другие члены семьи, воспитатели, в то время как у взрослых такими фигурами являются романтические партнеры или дети. Проявления страха или тревоги в связи с разлучением зависят от уровня развития индивидуума, но могут включать в себя:

• стойкие мысли о том, что несчастье или какое-либо негативное событие (например, похищение) приведет к разлучению;

• нежелание или отказ идти в школу или на работу;

• периодические чрезмерные тягостные переживания (например, истерики, социальная самоизоляция) в связи с разлучением с объектом привязанности;

• нежелание или отказ идти спать, если рядом нет объекта привязанности;

• периодические кошмарные сновидения о разлучении;

• соматические симптомы, такие как тошнота, рвота, боль в животе, головная боль, в ситуациях, связанных с разлучением с объектом привязанности, например, при необходимости покинуть дом, чтобы пойти в школу или на работу;

• симптомы сохраняются в течение нескольких месяцев;

• симптомы не являются более соответствующими другому психическому и поведенческому расстройству;

• симптомы достаточно выражены, чтобы вызвать значительный дистресс (разрушительный стресс) из-за постоянного наличия симптомов тревоги или привести к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах функционирования.

Схожие расстройства. При посттравматическом стрессовом расстройстве имеется указание на перенесенное воздействие травматического события, которое может включать потерю ключевого объекта привязанности. Однако в этом случае опасения связаны с навязчивыми повторными переживаниями травматического события, хранящегося в памяти, и избеганием ассоциируемых раздражителей, а не с предчувствием будущей утраты или с угрозой причинения вреда ключевому объекту привязанности. Тем не менее, после перенесенного травматического события сепарационное тревожное расстройство может быть даже более вероятным, чем посттравматическое стрессовое расстройство.

Лица, страдающие тревогой разлуки, часто ограничивают самостоятельную деятельность вне дома или без объекта привязанности (например, дети отказываются идти в школу, ехать в лагерь, испытывают трудности со сном в одиночку, юноши и девушки не поступают в вуз, взрослые не покидают родительский дом, не путешествуют, не работают вне дома). При агорафобии пациенты тоже боятся выходить из дома в одиночку, но их опасения сфокусированы не на разлучении с ключевым объектом привязанности, а на том, что в случае паники помощь не будет доступна или возникнут ограничивающие или ставящие в неудобное положение симптомы.

Угроза разлуки может привести к крайней тревоге и даже панической атаке. При тревоге разделения, в отличие от панического расстройства, беспокойство связано с возможностью оказаться вдали от объектов привязанности и неприятностей, которые могут случиться с ними. Паническое расстройство характеризуется повторяющимися, неожиданными, самостоятельно прекращающимися паническими атаками, которые возникают во многих ситуациях, в то время как состояния паники при тревоге разлуки ограничены ситуациями, когда человек разлучен с ключевым объектом привязанности или предвидит разлуку.

Пациенты с оппозиционным вызывающим расстройством могут демонстрировать поведение, подобное тому, которое наблюдается при сепарационном тревожном расстройстве, в частности, гнев, раздражительность, эмоциональные вспышки и/или вызывающее и своенравное поведение (например, отказ выйти из дома или пойти в школу). Тем не менее, при сепарационном тревожном расстройстве это происходит исключительно в результате ожидаемой или фактической разлуки с ключевым объектом привязанности.

Зависимое расстройство личности характеризуется неизбирательной тенденцией полагаться на других, в то время как тревога разлуки связана с обеспокоенностью относительно близости и безопасности основных объектов привязанности.

Пограничное расстройство личности характеризуется страхом лишиться любви близких, но в этом расстройстве центральными также являются проблемы с идентичностью, самостоятельностью, межличностным функционированием и импульсивностью, в то время как они не являются центральными для тревоги разлуки.