Допущено УМО по классическому университетскому образованию в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению подготовки (специальности) 030401 Клиническая психология ФГОС ВПО.

Рецензенты:

Т. Д. Марцинковская, доктор психол. наук, профессор, зав. лаб. Психологического института РАО.

А. Ш. Тхостов, доктор психол. наук, профессор, зав. кафедрой нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова.

Предисловие

Предлагаемая вниманию читателей книга продолжает серию учебных пособий для лекционных курсов «Основы нейропсихологии» и «Методы нейропсихологической диагностики», а также для клинического практикума по нейропсихологии «Пособие для практических занятий по нейропсихологической диагностике» М. Ю. Максименко и М. С. Ковязиной (1998). Кроме того, серия включает в себя хрестоматию «Методы нейропсихологической диагностики» под редакцией Е. Ю. Балашовой и М. С. Ковязиной (2009); комплект стимульных материалов «Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы» (2010, 2011) (составители Е. Ю. Балашова и М. С. Ковязина). Необходимость таких изданий объясняется растущей популярностью нейропсихологии, расширением круга решаемых ею задач и спектра изучаемых клинических моделей, неослабевающим интересом к нейропсихологической диагностике. Запросы практики требуют не только фундаментальной подготовки студентов-нейропсихологов, но и продуманного постдипломного обучения нейропсихологов-практиков. Наша книга создавалась прежде всего для таких форм учебной деятельности, как практические занятия и самостоятельная работа. Ее цель – сформировать прочные умения и навыки использования основных нейропсихологических методик, входящих в профессиональный арсенал каждого клинического психолога. Мы надеемся, что книгой смогут пользоваться одновременно и студенты, только начинающие знакомство с нейропсихологической диагностикой, и дипломированные специалисты, вступающие на сложный и интересный путь практической клинической работы.

Студенты овладевают основами нейропсихологической диагностики при непосредственном контакте с больными во время проведения практических занятий на клинических базах. Однако объема нейропсихологического практикума не всегда достаточно для детального знакомства с диагностическими приемами. Основная учебная литература также не ставит задачу полностью раскрыть специфику нейропсихологического способа анализа, его отличия от других диагностических клинико-психологических процедур. Фундаментальные учебники не дают ответов на многие практические вопросы о содержании и особенностях конкретных методов и методик, о стимульном материале и возможных вариантах его предъявления, о способах усложнения (сенсибилизации) выполнения проб и заданий. Все это побудило нас попытаться показать читателю, почему нейропсихологическая диагностика является на сегодняшний день одним из наиболее успешных способов описания и оценки многообразных проявлений особенностей психических процессов при различных функциональных состояниях мозга на разных этапах онтогенеза. И хотя в последние десятилетия появились объективные нейровизуализационные техники, точно и четко определяющие локализацию патологического процесса, именно нейропсихологическая диагностика особо чувствительна к незначительным изменениям функционального состояния церебральных зон и систем при локальных и диффузных мозговых заболеваниях.

Приступив к написанию книги, мы долго размышляли о ее жанре и языке. Многолетний опыт общения со студентами свидетельствует о том, что для решения поставленных задач едва ли окажется полезной очередная солидная монография, в которой последовательно и стереотипно описаны многочисленные методики. Нам показалось, что для знакомства с такой динамично развивающейся областью, как нейропсихологическая диагностика, больше подойдет не сухой монолог, а живой диалог, в котором непринужденно затрагиваются самые разные аспекты проблемы, возникают неожиданные ассоциации и идеи. Мы надеялись, что именно диалог даст читателю шанс увидеть нескучные детали и нюансы нейропсихологического обследования, прочувствовать изнутри процедуру диагностики, ощутить ее гибкость, информативность и красоту, не воспринимать ее как рутинную однообразную схему. О том, правилен ли был наш выбор, судить читателям.

В процессе работы над книгой мы столкнулись и с определенными языковыми, терминологическими трудностями. Так, например, до сих пор остается дискуссионным вопрос об использовании терминов «методы» и «методики» при описании конкретных заданий нейропсихологической батареи. В клинической психологии термин «метод» используется в узком и широком понимании. В широком смысле метод – это методология, путь к цели, способ получения эмпирических данных, посредством которого познается предмет дисциплины. Этот способ опирается на некоторую совокупность общих принципов (знаний) о предмете, его критериях, детерминантах и т. д. Существует и более узкое понимание метода как конкретного приема, «техники» сбора определенных эмпирических данных. Взгляд на метод как на методику не противоречит здравому смыслу и логике научного познания, а дополняет его содержание новыми ракурсами, показывает единство теоретической методологии и конкретных эмпирических методик. Мы знаем, что на положениях теории системной динамической локализации А. Р. Лурии (1962, 1973) основывается центральный метод нейропсихологии – метод синдромного анализа. Но он сам реализуется в процессе эмпирического клинического исследования с использованием особого набора проб и заданий. Проводить слишком жесткую смысловую и терминологическую грань между методом синдромного анализа и экспериментальной процедурой, состоящей из конкретных методик, на наш взгляд, нецелесообразно. Именно поэтому в тексте книги методики нейропсихологического диагностического обследования мы иногда называем методами.

Важную роль при построении процедуры нейропсихологической диагностики и при интерпретации ее результатов играют понятия симптома, синдрома, фактора (Лурия, 1962, 1973; Хомская, 1987). Что касается термина «симптом», то в нейропсихологии симптомом считается конкретное нарушение определенного звена психической функции, за которым стоит поломка того или иного нейропсихологического фактора. Однако изложенные в книге материалы наглядно демонстрируют, что пока еще некоторые симптомы остаются недостаточно четко квалифицированными и соотносятся с нарушенной психической функцией в целом.

Понятие «фактор» также продолжает свое развитие. Нейропсихологи до сих пор ведут оживленные дискуссии о его границах и содержательном наполнении. Мы опираемся на классификации факторов, описанные в фундаментальных учебниках по нейропсихологии (Хомская, 1987; Корсакова, Московичюте, 2003). Среди них есть такие факторы, как «полушарные», «межполушарного взаимодействия», «модально-неспецифические», «общемозговые». Возможности диагностических приемов, безусловно, еще отнюдь не исчерпали свои ресурсы в феноменологическом и смысловом наполнении этих факторов.

В книге неоднократно подчеркивается, что главная цель нейропсихологической диагностики – определение нейропсихологического фактора, или основного синдромообразующего механизма, позволяющего квалифицировать и объединять все симптомы нарушений высших психических функций (ВПФ). Поиск фактора является гибким и логическим процессом, зависящим от правильно выявленных первичных и вторичных симптомов. А их выявление и квалификация зависят от правильности проведения обследования с помощью конкретных нейропсихологических методик, от учета возраста и преморбидного уровня испытуемого.

Хотя луриевская батарея заданий основана в первую очередь на качественном анализе результатов деятельности больного, любая нейропсихологическая методика должна давать и возможность количественной оценки степени выраженности симптомов. Мы специально не акцентировали внимание на способах количественной оценки различных нарушений ВПФ. Если читателя интересует этот вопрос, то разнообразную информацию он сможет найти в монографии Ж. М. Глозман «Количественная оценка данных нейропсихологического обследования» (1999) и в хрестоматии «Методы нейропсихологической диагностики» (2009). Подчеркнем лишь то, что использование нейропсихологической диагностики для оценки динамики и эффективности реабилитационных и коррекционных мероприятий, медикаментозных воздействий, а также в лонгитюдных исследованиях, безусловно, делает необходимым совмещение качественного анализа и количественной оценки данных. Но до сих пор универсальной системы количественной оценки результатов нейропсихологического обследования нет. Во-первых, не все специалисты согласны с тем, что количественно оцениваются и тяжесть отдельных симптомов, и степень помощи психолога больному в процессе выполнения того или иного задания. Если оценивать степень помощи, то необходимо детально договориться о вариантах помощи (например, типах подсказок). Во-вторых, количественная оценка должна опираться на постоянно обновляющиеся популяционные нормативы, учитывающие индивидуальную вариативность качественных особенностей и количественных показателей психических функций в норме, а также свойственные определенному периоду онтогенеза степень эволюции или распада когнитивных функций и навыков. В-третьих, за количественной оценкой должны стоять качественные критерии анализа нарушений. И чем тоньше становится анализ (поиск критериев для выделения и систематизации ошибок), тем понятнее градация (шкала) оценок. Таким образом, успешность процесса создания количественных методов оценки напрямую зависит от характера развития клинической и экспериментальной нейропсихологии.

Важность количественной оценки демонстрируют западные психометрические тестовые батареи, которые все чаще используются в отечественной нейропсихологии. Как следствие этого, появилась проблема совмещения качественного анализа результатов, полученных при использовании психометрических тестов, и количественного анализа результатов, полученных при применении классических луриевских методик нейропсихологической диагностики.

Многоаспектное взаимодействие отечественных и зарубежных школ в нейронауках обостряет и давно существующую терминологическую проблему. Российские нейропсихологии теперь в ряде случаев используют названия психических процессов, факторов и симптомов, которые употребляются в зарубежной нейропсихологии («управляющие функции», «рабочая память» и т. п.). Знание нюансов исследовательских процедур поможет корректному употреблению этих терминов.

Методики, описанные в нашей книге, используются в диагностике детей и взрослых. Применяя их в детской и геронтологической нейропсихологии, необходимо учитывать степень сформированности или снижения ВПФ на данных этапах онтогенеза и помнить, на какие «симптомы» ребенок (пожилой человек) имеет право, какие симптомы действительно свидетельствуют о нарушениях в развитии или функционировании психики, а какие проявления являются естественными для определенного возраста («возрастными»). К сожалению, пока синдромы, с которыми соотносит свои данные нейропсихологическая диагностика, чаще относятся к больным молодого или среднего возраста. Лишь в последние десятилетия нейропсихологи задумываются о том, что поражения аналогичных отделов головного мозга у детей или пожилых людей могут давать совершенно иную картину (Микадзе, 2008; Корсакова, Московичюте, 2003). Пока нельзя говорить и об окончательном понимании особенностей мозговой организации ВПФ при разных вариантах левшества и амбидекстрии.

Отсутствие нейропсихологических стимульных материалов и схем обследования, созданных специально для детей и лиц пожилого возраста, объясняется тем, что описание клинических нейропсихологических синдромов, характерных для этих периодов онтогенеза, было дано относительно недавно. Несмотря на то что сегодня активно идет их сравнение с классическими нейропсихологическими клиническими синдромами, оно, на наш взгляд, еще не завершено. Отсюда проистекают трудности выделения конкретных «возрастных» диагностических критериев, а значит, и создания четких методик, нацеленных на выявление этих особых симптомов.

Похожая ситуация до сих пор наблюдается и с синдромами поражения правого полушария, а также подкорковых структур.

Разумеется, в изучении этих зон и систем мозга российскими и зарубежными нейропсихологами реализован ряд интереснейших изысканий. Однако пока большая часть предложенных методик носит сугубо исследовательский характер и не может быть включена в процедуру клинической нейропсихологической диагностики.

Возрастной фактор в состоянии серьезно повлиять и на общий дизайн нейропсихологического обследования. Мы помним, что в широком смысле оно является полным экспертным обследованием конкретного человека в клинике, проходящим с использованием разных методических средств и включающим наблюдение, беседу и эксперимент (Лурия, 1962). Конечно, эксперимент является одним из этапов обследования. Тем не менее необходимо заметить, что дети и пожилые люди часто оказываются более состоятельными в жизненных ситуациях, а не в условиях эксперимента. Это ставит перед нейропсихологической диагностикой новые проблемы, связанные с модификацией ее классической процедуры для обследования детей и лиц пожилого возраста. Если в обследовании взрослого человека главная роль отводится эксперименту, то при обследовании стариков и детей наиболее информативной частью обследования может стать наблюдение. Поэтому необходимо разрабатывать и развивать «следящую диагностику», то есть особое наблюдение, в ходе которого ведется диагностика. Этот термин был предложен Н. М. Пылаевой (1995). Он подразумевает анализ продуктов деятельности и наблюдение за ребенком в различных ситуациях (на уроках, во время игр и других занятий) с последующей нейропсихологической (синдромной) интерпретацией полученных данных. Разработка такой диагностики требует четких критериев квалификации симптомов, нормативов, специальной организации пространства, в котором ведется «наблюдение-диагностика». И, самое главное, определение того, что в этом пространстве будет «функциональными пробами», дополняющими и перепроверяющими друг друга и провоцирующими различные ошибки.

Важность беседы и наблюдения возрастает и в связи с тем, что очень часто детская и старческая патологии представляют собой комплекс когнитивных и эмоционально-личностных нарушений. Основной блок экспериментальной части нейропсихологического обследования пока представлен в основном методиками для исследования когнитивных процессов. Исследование эмоционально-личностной сферы на сегодняшний день слабо представлено в эмпирической части обследования, но возможно в беседе и наблюдении.

Теперь расскажем о структуре книги. Она включает три части и четырнадцать глав. В них освещены как общие вопросы планирования и проведения разных этапов нейропсихологического обследования, так и самые разнообразные методики, используемые для диагностики психических функций при поражениях головного мозга. В конце каждой главы дается список литературы, чтобы читатель смог уточнить необходимые детали и самостоятельно проанализировать материал. В заключительной части книги описан алгоритм составления заключения по результатам нейропсихологической диагностики.

Мы стремились познакомить вас не только с классическими луриевскими пробами, но и с новыми (отечественными и зарубежными) методиками, которые пополнили нейропсихологическую диагностику за последние десятилетия. Процесс адаптации зарубежных методик для их адекватного включения в диагностические процедуры, построенные в логике синдромного анализа, идет сейчас очень интенсивно. Это отражает взаимодействие разных нейропсихологических школ и развитие самой процедуры диагностического обследования. Одновременно мы сталкиваемся с противоположным процессом – со своеобразным «умиранием» некоторых издавна используемых проб вследствие утраты ими экологической валидности. Такие уникальные пробы, как рисунок географической карты, определение времени по «немым» часам, в ряде случаев перестают быть чувствительными к оценке тех психических функций, ради изучения которых они были когда-то включены в схему нейропсихологического диагностического обследования. Они становятся ненужными из-за того, что лежащие в их основе когнитивные навыки мало употребимы или почти исчезают вследствие особенностей развития современной цивилизации и культуры (Балашова, Ковязина, Сурнов, 2010). Зачем знать, как определять время по часам, – есть говорящие часы и таймеры! Мы сталкиваемся, таким образом, с результатами действия своеобразной «культурной патологии» (Тхостов, Сурнов, 2006). «Умирают» не только сами пробы, но и стимулы. Некоторых предметов, изображенных на картинках, с помощью которых исследуются предметный гнозис или мышление, уже нет в нашей жизни, или внешний вид этих предметов значительно преобразился. Поэтому нейропсихологи постоянно чувствуют необходимость замены, модернизации стимульного материала. Это очень непросто, потому что потребует новой стандартизации большинства методик.

Особое внимание в нашей книге уделено инструкциям к методикам и заданиям нейропсихологической диагностики. Как это ни удивительно, но четких и стандартных инструкций к ним нет! Ряд инструкций вообще дается в свободной форме; даже в определенные вроде бы инструкции каждый нейропсихолог вольно или невольно вносит какие-то индивидуальные нюансы. А ведь известно, что от того, как дана инструкция, во многом зависят и те результаты, которые будут получены в результате ее применения. Однако ограничения все-таки существуют. Во-первых, необходимо четко знать, что обязательно должно быть отражено в инструкции, что может быть в ней отражено и чего в ней не должно быть. Например, при предъявлении серии движений в пробе «кулак – ребро – ладонь» нейропсихолог может сказать, что нужно запомнить три движения, а может и не говорить. Но он ни в коем случае не должен (до определенного момента) называть сами движения. Другой пример: когда испытуемому предъявляются для заучивания десять слов, нейропсихолог может упомянуть в инструкции, что слов будет десять, но может и не делать этого. Во-вторых, он должен быть уверенным в том, что инструкция понята больным. А это значит, что инструкция формулируется с учетом возраста и образовательного уровня испытуемого. Сама формулировка инструкции, которая стала понятна больному, также может быть важным источником диагностической информации.

В заключение хотелось бы сказать, что нейропсихология является бурно развивающейся отраслью знания, а нейропсихологическая диагностика действительно занимает особое место в арсенале исследовательских средств нейронаук. Синдромный анализ не теряет, а приобретает все большее практическое значение, несмотря на появление новейших приборов, позволяющих осуществлять определение топики мозговых поражений. «Луриевские методы нейропсихологической диагностики получили большое распространение и в нашей стране, и за рубежом как более эффективные в решении задач топической диагностики, чем другие диагностические методы, предназначенные для анализа психических функций у больных с органическими поражениями головного мозга» (Хомская, 1987, с. 217). И хотя внутри самой нейропсихологии появляются новые направления, они не смогут успешно развиваться без осмысления и продуманной эволюции нейропсихологической диагностики, без разрешения возникающих в этой важной области вопросов и проблем. Необходимым условием здесь является целенаправленное развитие экспериментальной нейропсихологии, которая сначала профессионально конструирует, а затем корректно адаптирует к практическим запросам оригинальный диагностический инструментарий. Мы надеемся, что подготовить заинтересованных читателей к работе с ним, к глубокому и комплексному освоению нейропсихологической диагностики поможет наша книга.