Практики для работы с психологической травмой. 165 инструментов и материалов для эффективной терапии

Раздаточный материал
Рабочий лист «Термометр стресса»

Определите ситуации, людей, места или воспоминания, которые в той или иной степени вызывают у вас тревогу (от 0 до 100), и запишите их рядом с числом, которое лучше всего передает, насколько тревожными вы их ощущаете. В меру своих возможностей постарайтесь привести пример для каждой строки (с шагом в 10 делений).

Инструмент 3–2
Определение точек «кипения» и «замерзания»

Следующий шаг, после заполнения «Термометра стресса», – помочь клиенту определить свои точки «кипения» и «замерзания». Это моменты, в которых человек становится подавленным и теряет контроль. Обычные реакции на достижение точки кипения или замерзания включают диссоциацию, заторможенность, потерю сознания, уход в себя (что может включать отказ говорить или завершение сеанса) или возбуждение. Многие клиенты описывают свои точки кипения и замерзания как момент, при котором они теряют себя или свой разум.

Знать точки кипения и замерзания клиента крайне необходимо. Если он участвует во вмешательстве, ориентированном на травму, которое включает в себя подробное описание травмирующих событий, важно заранее знать точку кипения (дистресса) клиента, чтобы избежать его ретравматизации. Кроме того, понимание точки замерзания важно при выполнении многих восходящих упражнений, направленных на деактивацию (вызывающих расслабление) миндалевидного тела, поскольку некоторые клиенты не будут чувствовать себя в безопасности при сильном расслаблении.

Чтобы лучше помочь клиентам определить их точки замерзания и кипения, рекомендуется познакомить их со следующими концепциями. При желании вы можете использовать приведенную ниже информацию в качестве готового сценария:

1. Объясните точки кипения и замерзания.

«Далее мы собираемся определить на этом термометре Ваши точки кипения и замерзания. Точка кипения – это число, при котором Вы начинаете терять контроль над собой и Вас захлестывают негативные эмоции. Это момент, при котором Вы чувствуете себя неспособным справиться со своей стрессовой реакцией. Температура кипения у всех разная, как и у воды. Вода закипает при разных температурах в зависимости от таких факторов, как, например, высота над уровнем моря; и наши эмоциональные точки кипения также меняются в зависимости от ряда факторов. Для Вас важно знать свою точку кипения – тот уровень, при котором Ваш стресс становится неуправляемым. Кроме того, мы определим Вашу точку замерзания, если она у Вас есть. Это момент, когда ваше расслабление становится настолько неприятно глубоким, что на самом деле вызывает у Вас тревогу. Когда это происходит, вы можете ощущать нарастающее беспокойство или не чувствовать себя в безопасности. Не у всех есть точка замерзания, но если она у вас есть, важно об этом знать!»

2. Помогите клиенту определить его точку кипения.

«На Вашем термометре есть несколько примеров того, что вызывает Ваше беспокойство. В какой момент Вы бы сказали, что Ваш дистресс становится неуправляемым или неконтролируемым? Например, на уровне 50 Вы отметили ____________________. Столкнувшись с этим, чувствуете ли Вы, что способны справиться со своим стрессом, то есть ощущаете ли Вы, что можете успокоиться, приложив определенные усилия? В какой момент на этом термометре сделать это становится труднее?»

3. Помогите клиенту определить его точку замерзания.

«По мере того как Ваше беспокойство на термометре растет, Ваша реакция расслабления уменьшается, и наоборот. В самом низу термометра, на отметке 0, находится пример чего-то, что заставляет Вас чувствовать себя полностью расслабленным. Некоторые люди в состоянии выносить нулевое положение, и им нравится это чувство. Другие могут выдержать отметку 100, не теряя рассудка. Однако этим людям неудобно быть слишком расслабленными, поскольку это может вызывать у них беспокойство или лишать их чувства безопасности. Какой у Вас опыт релаксации? Есть ли момент, когда Вы чувствуете себя слишком расслабленным? Если да, то где это место на термометре?»

Раздаточный материал
Ваши точки кипения и замерзания

Теперь, когда вы заполнили рабочий лист «Термометр стресса», может быть полезно определить ваши точки кипения и замерзания.

Точка кипения – это число, при котором вы начинаете терять контроль над собой и становитесь подавленным стрессом. Это момент, когда вы чувствуете, что не можете справиться со своей реакцией на стресс. Температура кипения у всех разная. Подобно тому, как вода закипает при разных температурах в зависимости от таких факторов, как высота над уровнем моря, эмоциональная точка кипения человека также зависит от различных факторов.

Точка замерзания – это точка, при которой сильное чувство расслабления становится слишком некомфортным. У некоторых людей слишком расслабленное состояние вызывает стресс. Не у всех есть точка замерзания. Но важно знать, есть ли она у вас.

Используя термометр, с помощью вашего психотерапевта попытайтесь определить ваши точки кипения и замерзания. Ознакомившись со своим термометром эмоций, вы сможете лучше определить, когда и в какой степени вы испытываете стресс и что вам нужно делать в этот момент, чтобы себе помочь.

Инструмент 3–3
Определение зоны комфорта

После того как клиент установил свои точки кипения и замерзания, определить его зону комфорта несложно. Пространство между точкой замерзания и точкой кипения называется зоной комфорта. Это идеальный диапазон, в котором вы можете эффективно работать с клиентом, не теряя с ними контакта и не подвергая ретравматизации. Одна из целей лечения травмы – помочь клиентам со временем расширить зону их комфорта, чтобы они могли переносить более широкий спектр чувств и управлять им, включая более высокие уровни стресса и расслабления.

Осознание своей зоны комфорта – важная отправная точка для восстановления после травмы. Чтобы помочь клиентам это понять, клиническому психологу рекомендуется сделать следующее:

1. Объясните концепцию зоны комфорта, пока вы вместе с клиентом проверяете его точки кипения и замерзания в рабочем листе «Термометр стресса». «Вы смогли определить, что Ваша точка кипения находится здесь, на (если она есть) находится здесь, на_______________ (меньшее число, которое он определил). Пространство между этими двумя числами, этот диапазон, называется зоной комфорта, то есть местом, находясь в котором Вы ощущаете, что контролируете ситуацию, способны управлять своими чувствами и находиться „здесь и сейчас“. Это пространство, в котором большинство людей чувствует себя в безопасности. Цель нашей терапии – работать в этом пространстве и постепенно его расширять, чтобы расширять Вашу зону комфорта и укреплять способность переносить более сильные чувства стресса и расслабления и управлять ими. У Вас есть какие-либо вопросы? Что Вы думаете о том, чтобы начать здесь, в этом безопасном и защищенном месте? Некоторые клиенты испытывают облегчение, поняв, что мы не будем продвигаться слишком резко и слишком стремительно».

2. Затем познакомьте клиента с концепцией пендуляции и титрования. «Мы расширяем зону комфорта, выполняя упражнения, которые в динамике вызывают легкое чувство расслабления или стресса. Эти методы могут включать в себя упражнения на осознанность или расслабление или упражнения, направленные на стимуляцию эмоций, – например, я попрошу Вас вспомнить время, когда Вы испытывали определенную эмоцию (гнев, радость и пр.). Когда Вы начнете ощущать расслабление или стресс, какие бы переживания мы ни пытались воссоздать, я буду работать с Вами, чтобы помочь отрегулировать эти ощущения и сделать их более управляемыми. По мере выполнения этих упражнений мы будем часто обращаться к термометру стресса, и я буду постоянно проверять Ваш текущий уровень. Идея здесь в том, чтобы Вы научились навыкам работы с тревожными мыслями, воспоминаниями, эмоциями или ощущениями таким образом, чтобы это казалось терпимым, но в то же время было достаточно сложным».

Раздаточный материал
Ваша зона комфорта

Между точкой кипения и точкой замерзания (если она у вас есть) есть промежуток. Это пространство называется зоной комфорта. Ваша зона комфорта представляет собой место, где вы чувствуете контроль над ситуацией, ощущаете себя в безопасности, способным управлять своими чувствами и оставаться на связи с настоящим моментом.

Одна из целей психотерапии – работать в этом пространстве и с течением времени постепенно его расширять с тем, чтобы укреплять вашу способность переносить более сильные чувства как стресса, так и расслабления и управлять ими.

Расширить зону комфорта человека можно, практикуя методы, которые вызывают легкое чувство расслабления или стресса. Цель состоит не в том, чтобы подавить вас, а в том, чтобы вы, ощущая безопасность и контроль, научились легче переживать эти чувства.

Техники, которые будет использовать психотерапевт, могут включать в себя упражнения на осознанность или расслабление или упражнения на вызывание эмоций, во время которых вас попросят вспомнить момент, когда вы испытывали определенную эмоцию (например, гнев или радость). Если вы начнете чувствовать себя расслабленным или напряженным, психотерапевт будет работать с вами, помогая регулировать эти переживания, чтобы они ощущались как более управляемые.

Инструмент 3–4
Измерение температуры

Для людей, переживших травму, самоосознание может представлять собой проблему. Клиенты могут быть ошеломлены, даже не осознавая этого. По этой причине важно, чтобы они оставались в пределах своей зоны комфорта во время выполнения упражнений, вызывающих чувство стресса или дискомфорта. Однако многим клиентам, пережившим травму, будет трудно понять, когда они выходят за пределы своей зоны комфорта, поскольку травма учит их сосредоточиваться вовне, а не на том, что происходит внутри. Чтобы помочь клиентам контролировать и регулировать свои уровни стресса, психолог должен следить, чтобы они, выполняя различные упражнения, как можно чаще «измеряли свою температуру», быстро оценивая уровень своего дистресса.

Например, если клиента просят выполнить восходящее диафрагмальное дыхательное упражнение, направленное на снижение реакции на стресс, полезно, чтобы он проверял свой уровень стресса примерно каждые 30 секунд, пока приспосабливается к этой технике. Это помогает клиенту избежать точки замерзания, когда уровень расслабления становится небезопасным. Хотя это может показаться чрезмерным и разрушительным для данной практики, для клиента критически важно научиться контролировать внутренние переживания и ощущения, указывающие на стресс, чтобы избежать перегрузки.

Научиться отслеживать уровень стресса и управлять им полезно в более широком смысле, поскольку клиенты, пережившие травму, часто оказываются возбужденными и неспособными управлять мыслями, чувствами и ощущениями, сопровождающими триггеры.

«Измерение температуры» вы можете получить, просто запросив субъективную оценку уровня дистресса, как и при традиционном лечении тревожности. Используя те же числа, что и на термометре (0–100), спросите клиента: «Какая у вас сейчас „температура“?» Может быть полезно иметь под рукой заполненный рабочий лист «Термометр стресса» клиента, чтобы он мог ссылаться на него.

Клиническим психологам рекомендуется запрашивать показания «температуры» до, после и несколько раз во время восходящего, нисходящего или горизонтального метода. Это помогает гарантировать, что клиент не достиг точки кипения или замерзания, и учит его обращать внимание внутрь себя, чтобы проверить свое состояние.

Если во время «измерения температуры» кажется, что клиент приближается к точке кипения (верхний предел на термометре), лучше всего снизить уровень стресса с помощью техники деактивации миндалевидного тела, снижающей стрессовую реакцию. Если же, наоборот, кажется, что клиент приближается к точке замерзания (нижний предел на термометре), рекомендуется прекратить упражнение, направленное на снятие стрессовой реакции, или снизить его интенсивность, чтобы замедлить наступление парасимпатической (релаксационной) реакции.

Раздаточный материал
Измерение вашей температуры

Подобно тому, как надевание подходящей одежды в ненастную погоду обеспечивает вам безопасность и комфорт, пребывание в пределах вашей зоны комфорта обеспечит вам безопасность во время выполнения терапевтических упражнений. Чтобы этого добиться, вы должны замечать, когда начинаете излишне волноваться. Если упустить этот момент, то станет слишком поздно и у вас уже сработают триггеры.

Чтобы контролировать и регулировать уровень дистресса, необходимо часто измерять «температуру». Вам будет предложено определить ваш текущий уровень дистресса по заполненному вами рабочему листу «Термометр стресса». Суть состоит в том, чтобы убедиться, что вы по-прежнему находитесь в пределах своей зоны комфорта. Умение контролировать стресс полезно и в жизни в целом, поскольку этот навык может помочь вам лучше управлять мыслями, чувствами и ощущениями, сопровождающими триггеры.

Чтобы измерить «температуру», ваш психотерапевт попросит вас оценить уровень вашего текущего дистресса (обычно во время выполнения терапевтического упражнения) по шкале термометра от 0 до 100, где 0 – это отсутствие стресса, а 100 – самый большой дистресс, который вы только можете себе представить. Скорее всего, ваш психотерапевт попросит вас измерить «температуру» до, после и во время лечебных упражнений (таких как глубокое дыхание, беседа о тревожных воспоминаниях и т. д.).

Если, измеряя свою «температуру», вы замечаете, что приближаетесь к точке кипения (верхний предел на термометре), лучше отказаться от техники, которой вы только что занимались, и снизить уровень стресса, воспользовавшись инструментом, снижающим реакцию на стресс. Если вместо этого вам кажется, что вы приближаетесь к точке замерзания (нижний предел на термометре), рекомендуется прекратить выполнять упражнение на снижение реакции на стресс или уменьшить его интенсивность, чтобы замедлить наступление реакции релаксации.

Инструмент 3–5
Определение места стресса в теле

Клиентам, пережившим травму, может быть сложно распознавать ранние признаки физического стресса, поскольку травматический опыт стимулирует внешнюю осведомленность (в целях безопасности), а также потому, что травма может изменить отношения человека с собственным телом. Это особенно актуально, если местом травматического события было тело. Люди, чьи тела были травмированы, могут чувствовать себя отчужденными от тела и ощущать угрозу или быть иным образом расстроенными, пребывая в контакте с телом. Это может приводить к недостаточной осведомленности о том, что происходит в теле, включая ощущения или переживания, указывающие на дистресс. Эти ощущения могут включать учащенное сердцебиение, поверхностное дыхание, ощущение бабочек в животе и т. д.

Чтобы излечить травму, клиентам важно восстановить связь с телом и научиться чувствовать, контролировать и изменять внутренние переживания. Питер Левин, разработчик соматического подхода к работе с травмой, называет это «контактом с переживанием» (26). Это улучшенное самоосознание помогает выявлять триггеры травмы, управлять ими и снижать их влияние. Чтобы помочь клиентам восстановить связь с телом и замечать физические признаки дистресса, следуйте инструкциям в раздаточном материале «Стресс в вашем теле», размещенном на следующей странице. Методы сенсорного осознания, предназначенные для того, чтобы еще больше восстановить связь с телом, описаны в главе 6, представляющей инструменты, основанные на телесности.

Раздаточный материал
Стресс в вашем теле

Для того чтобы заметить дистресс в своем теле, вам сначала нужно установить с ним контакт. Задайте себе приведенные ниже вопросы, чтобы связаться с поверхностными и внутренними ощущениями своего тела. Хотя вы можете в любое время испытать описанные ниже поверхностные ощущения, рекомендуется выполнять эти упражнения в то время, когда вы не испытываете стресса, чтобы вы могли начать соединяться с телом в его естественном состоянии и лучше осознавать его ощущения.

Поверхностные ощущения

Воздушный поток: «Есть ли такая поверхность моего тела, которой я могу почувствовать воздух?» На мгновение остановитесь и обратите внимание на любой воздушный поток, который вы можете почувствовать на поверхности своего тела.

Давление: «Могу ли я почувствовать давление на поверхности своего тела?» Начиная с нижней части тела – с ваших стоп, сканируйте вверх, замечая любое давление, которое может присутствовать. Например, можно заметить давление на ноги и ягодицы, если вы сидите.

Ощущения: «Могу ли я почувствовать какие-либо ощущения на поверхности своего тела?» Внешние ощущения могут включать покалывание, зуд или что-то другое.

Температура: «Могу ли я почувствовать температуру своего тела?» Начиная с нижней части тела – с ваших стоп, сканируйте вверх, обращая внимание на температуру различных областей тела и отмечая отличия (например, стопы могут быть холоднее, чем живот).

Внутренние ощущения

Воздушный поток: «Могу ли я почувствовать, как поток воздуха втекает в мое тело через нос или рот?» Вместо того чтобы ощущать воздух на поверхности кожи, теперь обратите внимание на ощущение воздуха, когда он входит в ваше тело через рот или нос. Обратите внимание, где внутри вашего рта или горла ощущение воздуха исчезает, и он стекает в ваши легкие.

Ощущения: «Могу ли я почувствовать какие-либо ощущения внутри своего тела?» Внутренние ощущения могут включать урчание в животе, пульсацию в голове, «бабочек» в животе, ощущение шума в ушах (что может указывать на тревогу) или колотящегося сердца.

Температура: «Могу ли я почувствовать температуру внутри своего тела?» Чтобы определить внутреннюю температуру, сосредоточьте внимание на области живота и внутри рта, ощупывая эти области и замечая ощущение тепла, которое может там присутствовать.

Напряжение: «Могу ли я обнаружить напряжение в своих мышцах?» Некоторые части тела, например шея, спина и челюсть, имеют тенденцию удерживать напряжение.

Затем проверьте свое тело на наличие следующих ощущений, чтобы обнаружить физические признаки стресса. Если вы ответите утвердительно на некоторые из следующих вопросов, вполне вероятно, что вы испытываете дистресс или тревогу, поскольку все следующие ниже сигналы указывают на стресс в организме.

Вопросы о стрессе

1. Чувствую ли я давление в голове?

2. Чувствую ли я пульсацию в голове?

3. Чувствую ли я, как будто у меня на голове тугая повязка?

4. Моя голова горячая?

5. Мое лицо горячее?

6. Напрягаются ли мышцы вокруг глаз?

7. Мои челюсти напряжены или сомкнуты, как будто я стискиваю зубы?

8. Звенит ли у меня в ушах?

9. Сложно ли мне глотать?

10. Ощущается ли скованность или болезненность в шее?

11. Ощущается ли скованность или болезненность в плечах?

12. Присутствует ли скованность или болезненность в спине?

13. Есть ли стесненность в груди?

14. Чувствую ли я давление в груди?

15. Колотится ли мое сердце?

16. Есть ли ощущение, что прямо сейчас мне трудно сделать глубокий вдох?

17. Является ли мое дыхание учащенным и поверхностным?

18. Кажется ли мне, что у меня «сводит» живот?

19. Болит ли у меня живот?

20. Чувствую ли я, как будто мой живот опускается?

21. Мерзнут ли у меня руки или ноги?

22. Дрожат ли мои руки или ноги?

23. Дрожит ли какая-либо часть моего тела?

Выше приведены примеры того, как стресс может повлиять на тело. Если вы испытываете некоторые из этих ощущений, это может означать, что ваше тело испытывает реакцию на стресс. Чем больше у вас подобных ощущений, тем выше будет ваша «температура» на термометре стресса. Один из способов оценить свою температуру стресса – это проверить свое тело и заметить, присутствуют ли у вас эти симптомы.

Если вы находитесь в состоянии стресса, может быть полезно вернуться к этому списку и отметить, что из вышеперечисленного вы испытываете в такие моменты. Хотя эти ощущения могут быть очень неприятными и отталкивающими, важно распознавать и осознавать их, когда они возникают, чтобы научиться управлять ими и уменьшать их!

Инструмент 3–6
Поиски стресса в сознании

Помимо физических ощущений, свидетельствующих о дистрессе, полезно также распознавать указывающие на стресс мысли. Часто мысли, которые приходят клиенту во время стресса, усиливают его тревогу. Они могут быть как причиной стресса, так и его результатом. Однако в большинстве случаев эти мысли остаются незамеченными и человек не осознает, какое влияние это оказывает на уровень его дистресса.

Помогая клиентам настроиться на некоторые из распространенных мыслей, возникающих во время стресса, вы побуждаете их по-другому думать о них. Вместо того чтобы сливаться с этими мыслями и предполагать, что в этот момент они отражают реальность, клиент может начать рассматривать их просто как указание на дистресс и как знак того, что ему необходимо активно управлять этим дистрессом и уменьшать его с помощью техник, способствующих релаксации (активации парасимпатической нервной системы).

Используя следующий раздаточный материал, клиенты получат возможность замечать общие мысли, которые возникают у них в голове, когда они чувствуют себя расстроенными или подавленными.