Читать книгу: «Спасительное равновесие. Гид по комфортной и полноценной жизни с биполярным расстройством», страница 3

Глава 2. Природа биполярного расстройства

Хотя биполярное расстройство очень трудно диагностировать, описания его в учебниках создают впечатление, что это не так уж сложно. В конце концов, что может быть более драматичным, чем переход от необычайно маниакального поведения, когда человек чувствует себя на вершине мира и заряжен энергией, к депрессии, замкнутости и мыслям о самоубийстве? Задумайтесь над удивительным фактом. В среднем период между первым эпизодом депрессии или маниакальными / гипоманическими симптомами и постановкой диагноза с последующим лечением составляет 8 лет [Post, Leverich, 2006]. Почему так много времени нужно для того, чтобы человек с этим расстройством обратил на себя внимание специалистов по психическому здоровью? Отчасти ответ таков: поведение, которое мы обобщенно называем биполярным расстройством, выглядит очень по-разному, в зависимости от точки зрения. Но даже если люди согласны с тем, что поведение человека отклоняется от нормы, у них обычно совершенно разные представления о причинах. Вот пример Лорен, 28-летней одинокой матери троих детей:

Лорен называет себя «наркоманкой от фитнеса». За последние три недели типичный день проходил так: собрав детей в школу, она спешила в спортзал, где два часа занималась на велотренажере. Затем она съедала стаканчик йогурта и отправлялась на пешую прогулку, продолжавшуюся большую часть дня. Затем она забирала детей из школы, готовила для них ужин и проводила вечер в основном на тренажере StairMaster. Но она не обращалась к психиатру до тех пор, пока к концу второй недели не обессилела окончательно и не потеряла работоспособность. Тогда она оставила детей со своими родителями и несколько дней отсыпалась. Она призналась, что у нее было несколько подобных случаев.

Теперь рассмотрим, как Лорен, ее мать и врач говорят о ее поведении. Женщина описывает свои проблемы как результат чрезмерной занятости. «Невероятно трудно заботиться о троих детях, вести домашнее хозяйство и пытаться сохранить здоровье, – утверждает она. – Мой бывший муж очень мало помогает, а друзей, которые могли бы поддержать, у меня не так много. Иногда я испытываю сильную перегрузку, но всегда возвращаюсь к нормальному ритму жизни». Ее мать считает, что она «безответственна и эгоцентрична», «предпочитает заниматься спортом, а не заботиться о детях», и задается вопросом, получают ли ее внуки достаточное воспитание. Врач поставил Лорен диагноз «биполярное расстройство II типа».

Кто прав? Лорен полагает, что ее поведение зависит от условий жизни. Ее мать описывает то же поведение как обусловленное ее личностными качествами. Ее психиатр считает, что у нее биологически обусловленное расстройство. Различия в трактовке ее поведения создают проблему для Лорен, поскольку в каждом из случаев свой способ разрешения ситуации. Лорен думает, что окружающие, в частности ее мать, должны быть более благожелательными и больше помогать. Ее мать уверена, что Лорен должна стать более ответственной. Врач считает, что Лорен нужно принимать препараты, стабилизирующие настроение.

Практически каждый пациент, с которым я работал, описывает свое поведение не так, как это сделал бы врач или член семьи. Возьмем, например, Брента, у которого были проблемы с работой. Он говорит, что у него депрессия, но полагает, будто причина в том, что он не может найти общий язык со своим слишком придирчивым руководителем. Выход из ситуации он видит в том, чтобы уволиться и найти работу в более лояльном коллективе. Его жена Алиса считает, что он маниакально вспыльчив и раздражителен, а депрессия тут ни при чем. Лучше ему записаться на длительную психотерапию для решения проблем с руководителями-мужчинами. Она также уверена, что он слишком много пьет и ему необходимо посещать собрания анонимных алкоголиков. Врач Брента считает, что у него постманиакальный депрессивный эпизод и ему поможет сочетание лекарственных препаратов и терапии у психотерапевта, специализирующегося на семейных отношениях.

Психиатры и психологи обычно рассматривают биполярное расстройство как набор симптомов, которые должны присутствовать группами (более одного одновременно) и длиться определенное время, обычно в виде эпизодов, которые имеют начальную фазу, фазу худшего проявления симптомов и фазу восстановления (см. врезку ниже). Традиционный подход к психиатрической диагностике, описанный в главе 3, следует этой логике. Пациенты же часто предпочитают рассматривать биполярное расстройство как ряд жизненных событий, в которых собственно симптомы имеют второстепенное значение по сравнению с факторами, их спровоцировавшими. У членов семьи или близких может быть иная точка зрения, подчеркивающая особенности личности пациента или рассматривающая отклоняющееся поведение в исторической перспективе (например, «Она всегда была угрюмой»). Хотя точки зрения разные, все они имеют под собой основания.

В этой главе я расскажу о различных точках зрения на биполярные колебания настроения и о том, как они приводят к совершенно разным взглядам на рекомендуемые методы лечения. Сюда относятся точка зрения пациентов, страдающих этим расстройством, точка зрения наблюдателей (обычно родителей, супругов или близких друзей) и, наконец, точка зрения врача. Конечно, есть еще мнение общества в целом, которое основано на стигматизации психических заболеваний или половинчатых представлениях о том, что значит быть психически больным. Любая из этих точек зрения может повлиять на вашу. При чтении этой главы поставьте себе следующие вопросы:

• Как я переживаю перепады своего настроения?

• Похожи ли они на те, что испытывают другие люди с биполярным расстройством?

• В чем я вижу причины своего поведения?

• Чем мое самовосприятие отличается от того, как меня воспринимают другие?

• Чем мое самовосприятие отличается от того, как меня воспринимает мой врач?

• Приводят ли эти различия в восприятии к разногласиям в выборе стратегии лечения?

• Влияют ли на мое поведение общественные ожидания, заставляющие меня не рассказывать никому о своем заболевании?

Понимание этих различных точек зрения будет очень полезно для вас, независимо от того, переживаете ли вы первый эпизод, или их у вас было уже множество; в любом случае вы получите представление о том, чем ваш опыт отличается от опыта людей, не страдающих биполярным расстройством. Возможно, вы также поймете, почему члены вашей семьи, сослуживцы или друзья так уверены в том, что медикаментозное лечение принесет вам пользу, даже если вы так не считаете.

АЗЫ: ЧТО ТАКОЕ БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО?

Начнем с определения синдрома биполярного расстройства. Его ключевая характеристика – резкие перепады настроения, от маниакальных подъемов до тяжелых депрессий. Синдром называется расстройством настроения, поскольку глубоко влияет на переживание человеком эмоций и возникновение аффекта (способ передачи эмоций другим людям). Биполярным оно называется потому, что настроение колеблется между двумя полюсами – высоким и низким, в отличие от униполярного расстройства, при котором колебания происходят вокруг одного полюса – низкого. Некоторые предпочитают более широкий термин расстройство биполярного спектра, который включает биполярно-подобные состояния, менее тяжелые, чем традиционные биполярные расстройства I или II типа (например, неуточненное биполярное расстройство), но причиняющие страдания и мешающие нормально жить.

ЧТО ТАКОЕ ЭПИЗОД БИПОЛЯРНОГО НАСТРОЕНИЯ?

• Набор симптомов, которые проявляются одновременно, с начальной продромальной, средней острой и конечной фазой восстановления.

• Полярность эпизода биполярного расстройства может быть депрессивной, маниакальной, гипоманиакальной или смешанной.

• Эпизоды могут длиться от нескольких дней до нескольких месяцев.

• У некоторых людей полярность настроения меняется в середине эпизода (например, с депрессивного на маниакальное или с маниакального на смешанное).

В состоянии маниакального возбуждения люди испытывают такие эмоции в различных сочетаниях: приподнятое или эйфорическое настроение (чрезмерное счастье или экспансивность); раздражительное настроение (чрезмерная злость и обидчивость); повышение активности и уровня энергии; снижение потребности в сне; мания величия (завышенное представление о себе и своих возможностях); повышенная разговорчивость; беглые мысли или перескакивание с одной идеи на другую; изменения мышления, восприятия и внимания (например, отвлекаемость); импульсивное, безрассудное поведение. Маниакальные эпизоды приводят к значительным нарушениям в поведении на работе, в обществе или семье (например, к арестам или дорожно-транспортным происшествиям). Если у человека наблюдается большинство этих симптомов, но без нарушения функционирования, мы используем термин гипомания. Маниакальные и гипоманиакальные эпизоды чередуются с периодами депрессии, когда человек становится очень грустным, тоскливым или «впадает в уныние», теряет интерес к привычному, вес и аппетит, чувствует усталость, испытывает трудности со сном, чувство вины и плохое отношение к себе, с трудом концентрируется или принимает решения, у него часто возникает желание покончить с собой.

Эпизоды мании или депрессии могут длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. Кроме того, многие люди с биполярной депрессией (около 34 % [McIntyre et al., 2015]) испытывают депрессивные и маниакальные симптомы одновременно; это называется смешанными эпизодами, о них я расскажу в следующей главе. Важно знать о таких эпизодах, поскольку они обычно более продолжительные и тяжелые, чем маниакальные или депрессивные; часто связаны с употреблением алкоголя и наркотиков [McIntyre et al., 2015].

Эпизоды биполярного расстройства не развиваются в одночасье, и тяжесть маний или депрессий сильно варьирует. Многие люди переходят к мании поэтапно. В 1973 году два лидера в этой области науки, доктора Габриэль Карлсон и Фредерик Гудвин, заметили, что на ранних стадиях мании люди чувствуют себя «на взводе» или заряженными энергией, а в их мыслях проносятся многочисленные идеи [Carlson, Goodwin, 1973]. Им требуется все меньше сна, они чувствуют себя легкомысленными и раздражительными (гипомания). Позже у них развиваются полномасштабные мании, характеризующиеся эйфорией, гневом, импульсивным поведением, например транжирством, и интенсивной, лихорадочной активностью. На самых поздних стадиях мании у человека могут появиться спутанность сознания, бред (иррациональные убеждения), галлюцинации (голоса или видения), а также сильная, невыносимая тревога. Не обязательно люди проходят все эти стадии; многие получают лечение еще до того, как наступает наиболее запущенная стадия.

Люди также постепенно впадают в депрессию, хотя стадии этого процесса менее четкие. У некоторых людей тяжелые депрессии возникают как будто ниоткуда, в те моменты, когда в остальном они чувствуют себя хорошо. У некоторых депрессивные эпизоды спровоцированы жизненными событиями, например разрывом отношений. У других серьезная депрессия развивается на фоне хронических периодов, называемых дистимическими или стойкими депрессивными расстройствами (см. главу 10).

Периоды между маниакальными и депрессивными эпизодами у многих людей протекают без симптомов. У других же симптомы, оставшиеся после предыдущих эпизодов, проявляются в виде нарушений сна, постоянной раздражительности или плохой концентрации внимания. По данным проводившегося в течение 13 лет исследования, люди с биполярным расстройством в среднем треть недель своей жизни проводят в состоянии депрессии, около 9 % – в состоянии мании, около 6 % – в смешанном или быстро меняющемся состоянии и около 53 % – в эутимическом состоянии, или нормальном настроении [Judd et al., 2002]. Большинство людей из-за болезни испытывают проблемы в социальной и трудовой жизни.

Около 1 % населения в целом страдает биполярным расстройством I типа, характеризующимся переходами от глубокой депрессии до полной мании. Еще 1 % населения страдает биполярным расстройством II типа, включающим разновидности от тяжелой депрессии до более легкой формы – гипомании. Новые случаи биполярного расстройства были выявлены у детей младшего возраста и пожилых, однако средний возраст начала заболевания – около 18 лет, при этом у большинства оно диагностируется в возрасте от 15 до 19 лет [Merikangas et al., 2007]. При биполярном расстройстве обычно прописывают различные препараты, в идеале – в сочетании с доказательной психотерапией (см. главу 6). В частности, к ним относятся:

• стабилизаторы настроения, такие как карбонат лития, вальпроат («Депакот») или ламотриджин («Ламиктал»);

• SGA (также называемые атипичными антипсихотиками), такие как кветиапин («Сероквель»), рисперидон («Риспердал»), зипрасидон («Геодон»), арипипразол («Абилифай»), оланзапин («Зипрекса») или луразидон («Латуда»);

• противотревожные средства, такие как клоназепам («Клонопин») или лоразепам («Ативан», «Теместа»);

• антидепрессанты, такие как эсциталопрам (Lexapro), циталопрам (Celexa), сертралин («Золофт»), пароксетин («Паксил»), бупропион (Wellbutrin), венлафаксин (Effexor) и в последнее время кетамин (обсуждение рисков, связанных с антидепрессантами, см. в главе 6).

РАЗЛИЧНЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА МАНИЮ И ДЕПРЕССИЮ

Как уже отмечалось, симптомы, связанные с биполярным аффективным расстройством, совершенно по-разному воспринимаются пациентом, наблюдателем (родственником, другом) и врачом. Оно влияет на настроение, поведение и мышление. Ваше настроение, вполне привычное и ясное вам, не всегда понятно другим. Вы можете не всегда осознавать свое поведение и его влияние на окружающих, а другие (семья, друзья, врачи) прекрасно это понимают. Один и тот же набор моделей поведения или переживаний оценивается с разных точек зрения, и можно представить, насколько велика вероятность их неверного толкования.

Возможно, вы довольно четко описываете свои мысли и чувства. В маниакальной фазе ваши мысли текут стремительно, а жизнь кажется удивительной и прекрасной. Вы больше, чем обычно, говорите, свободнее раскрываете свои мысли. Наблюдатели, например члены семьи, обычно обращают внимание на вашу речь, которую характеризуют как слишком откровенную, шумную, громкую или враждебную, а также на ваше поведение – опасное для вас самих или окружающих, импульсивное, негативно влияющее на членов семьи (например, внезапная трата или инвестирование денег). Врач обычно обращает внимание на то, насколько ваши настроение, сон и поведение отклоняются от нормального состояния. Он также учитывает продолжительность симптомов, интенсивность их проявления и способность вызывать нарушения в вашем функционировании (см. врезку ниже).

Далее я описываю манию и депрессию с точки зрения изменений настроения, сна и поведения. Я сосредоточусь на личных переживаниях, которые действительно определяют эпизоды биполярного расстройства и кратко приведены во врезке ниже.

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ: СОВЕТ

ПОЙМИТЕ, ЧТО ДРУГИЕ ЛЮДИ ВОСПРИНИМАЮТ ВАШИ НАСТРОЕНИЕ И ПОВЕДЕНИЕ ИНАЧЕ, ЧЕМ ВЫ САМИ

Родные и друзья реагируют на изменения в вашем поведении; вы обращаете внимание на перемены в своем настроении, мыслях, энергичности или сне; врачи сравнивают ваши настроение и поведение с нормальным состоянием – вашим или других пациентов, с которыми они работали. Это не означает, что они правы, а вы нет, но понимание различных точек зрения способно предотвратить разногласия, которые приводят к задержкам в постановке диагноза и лечении.

Вы согласны, что у вас переменчивое настроение, но объясняете его причины иначе, чем ваш врач, члены семьи или друзья. Люди с биполярным расстройством часто сердятся, когда врач предлагает им список симптомов и спрашивает, сколько их у них было и как давно. Они неохотно соглашаются с тем, что страдают от раздражительного настроения, но при этом всегда могут объяснить, что его вызвало; окружающие не замечают причин.

«Американские горки» настроения

Как я могу строить планы, рассчитывать на что-то или на кого-то? Я никогда не знаю, как буду себя чувствовать. Я могу быть бодрой, счастливой и полной идей, но потом самые незначительные мелочи выводят меня из равновесия. Я пью чай, а он не так горяч, каким должен быть с моей точки зрения, – и я тут же реагирую на это (ругаюсь, кричу), настроение меняется мгновенно… Я боюсь своего настроения.

30-летняя женщина с биполярным расстройством I типа

Большинство людей с биполярным расстройством описывают свое настроение как изменчивое, непредсказуемое, «поражающее своим разнообразием» или «как на качелях». Оно может быть раздражительным (во время депрессии или мании), эйфоричным, приподнятым или чрезмерно непостоянным (мания), а также чрезвычайно грустным или даже «застывшим» (депрессия).

СИМПТОМЫ МАНИАКАЛЬНЫХ И ДЕПРЕССИВНЫХ ЭПИЗОДОВ

• Перепады настроения (эйфория, раздражительность, депрессия).

• Изменения в уровне энергии или активности.

• Изменения в мышлении и восприятии.

• Суицидальные мысли.

• Проблемы со сном.

• Импульсивное или саморазрушительное поведение.

Как перепады настроения выглядят в глазах окружающих

Когда я злюсь, никто не должен попадаться мне на глаза. Мне хочется крушить всё и вся. Любая мелочь провоцирует меня. Я ненавижу всех, ненавижу свою жизнь и хочу покончить с собой каким-нибудь очень драматичным способом. Это как злость с острыми краями, такое жгучее чувство.

23-летняя женщина с биполярным расстройством II типа

Члены семьи, описывая эмоциональную неустойчивость своего биполярного брата, ребенка или родителя, обычно подчеркивают, что испытывают страх перед внезапными вспышками гнева, которые, по их мнению, они не провоцировали. Рассмотрим этот разговор между 21-летней Жанель и ее матерью после того, как Жанель набросилась на маму всего несколько минут назад:

Жанель. Я хочу вернуться и жить с тобой. Я справлюсь с этим.

Мама. Но ты сейчас не в лучшем состоянии. Посмотри, как ты сейчас разозлилась.

Жанель. Но ты сказала, что я не готова заботиться о себе! Конечно, я взорвалась!

Мама. А ты и не готова. Я это вижу, ты слишком остро реагируешь на мои слова; значит, говорить о выздоровлении пока рано.

Трудно считать перепады настроения свидетельством болезни, особенно когда каждая эмоциональная реакция кажется оправданной, учитывая происходящие с тобой события. Жанель ее вспышку гнева воспринимала как адекватную реакцию на действия матери, которая только что усомнилась в ее дееспособности. Мать знает, какой бывает ее дочь, когда она здорова, и воспринимает ее раздражительность как существенное отклонение от нормы.

Эйфорические периоды маниакального состояния кажутся человеку с этим расстройством исключительно приятными. Доктор Кей Джеймисон много пишет о «восторженности», чудесных ощущениях, которые могут сопровождать маниакальные эпизоды и состояния повышенной креативности, и о том, как желание сохранить эти ощущения может привести человека к отказу от лекарств [Jamison, 2005]. Однако не все люди с биполярным расстройством испытывают эйфорию. Например, Бет, 42 года, описала свое настроение во время маниакальных эпизодов как «внезапное осознание того, что я больше не в депрессии». Сет, 27 лет, охарактеризовал свое маниакальное состояние как «уставший, но заведенный». Для некоторых людей маниакальное настроение – это просто крайняя степень раздражительности.

Близким ваша эйфория или приподнятое настроение могут показаться странными или клоунскими, они могут не разделять вашего энтузиазма, но вряд ли будут так же обеспокоены этим, как вашей раздражительностью. У ваших родственников, особенно тех, кто пережил с вами один или несколько предыдущих эпизодов, эйфорическое настроение вызывает беспокойство в той степени, в какой оно предвещает развитие полноценного маниакального эпизода. Раздражительность доставляет больше беспокойства, тем более если она направлена на них, заставляет их бояться конфликтов или даже насилия.

Теперь подумайте о том, что вы испытываете в состоянии депрессии. Описали бы вы ее как сильную тоску, оцепенение, ощущение отстраненности от окружающих, отсутствие интереса к тому, что вам обычно нравится? Один человек сказал об этом прямо: «Депрессии съедают меня заживо. Я чувствую себя как в аквариуме, который отделяет меня от других людей. Это просто безнадежность: я не вижу для себя будущего». Однако член семьи, друг или возлюбленный может расценить вашу депрессию как самовнушение.

Близкие поначалу обычно сочувствуют вам, но затем начинают раздражаться и досадовать. Они думают, что вы недостаточно стараетесь или все это пройдет само собой, если вы «правильно настроитесь». Вероятно, такая реакция покажется вам неприятной, необоснованной и лишенной эмпатии.

На что обращает внимание врач? Чтобы определить, правилен ли диагноз (если он ставится впервые), или у вас наблюдается рецидив расстройства (если диагноз ставился ранее), врач оценит, отличаются ли ваши настроения по характеру или интенсивности от настроений здоровых людей и вашего настроения в период хорошего самочувствия. Выходит ли ваше настроение – эйфорическое, раздражительное или депрессивное – из-под контроля и сохраняется ли несколько дней подряд? Приводят ли перепады настроения к проблемам в социальной, рабочей и/или семейной жизни? Вопросы, перечисленные во врезке ниже, – примеры вопросов, которые может задать врач, чтобы определить, можно ли диагностировать состояние вашего настроения с клинической точки зрения.

ИЗМЕНЕНИЯ В УРОВНЕ ЭНЕРГИИ И АКТИВНОСТИ

Если кто-то попросит вас описать свои симптомы, вы, возможно, не станете заострять внимание на перепадах настроения. Многие люди в ответ на вопрос, какое у них настроение, рассказывают о своей энергии и уровне активности. Они больше обращают внимание на то, что они делают или не делают, чем на то, что они чувствуют. Они сосредоточены на подъеме энергии, который испытывают во время маниакальных и смешанных фаз, или снижении ее уровня во время депрессивных фаз. Фактически в DSM-5 повышение активности – основной критерий маниакального эпизода наряду с приподнятым или раздраженным настроением.

Одна из трактовок этих перепадов состоит в том, чтобы рассматривать биполярное расстройство как дисрегуляцию мотивационных побуждений, а также настроения. Нарушение таких нормальных мотивационных побуждений, как потребность в еде, сне, сексе, общении с другими людьми и достижениях, – неотъемлемая часть биполярного маятника. Нормальные побуждения, определяющие наше поведение, чрезмерно усиливаются при мании и ослабевают при депрессии.

ВОПРОСЫ, КОТОРЫЕ ЗАДАЕТ ВРАЧ, ЧТОБЫ ОТЛИЧИТЬ БИПОЛЯРНЫЕ ПЕРЕПАДЫ НАСТРОЕНИЯ ОТ ЕГО НОРМАЛЬНЫХ КОЛЕБАНИЙ

• Вызывают ли ваши перепады настроения проблемы в социальной или семейной жизни?

• Приводят ли ваши перепады настроения к снижению производительности труда, длящемуся более нескольких дней?

• Продолжаются ли перепады настроения несколько дней подряд с небольшими облегчениями, или они происходят, когда случается что-то хорошее?

• Замечают ли другие люди изменения вашего настроения и комментируют их?

• Сопровождаются ли перепады настроения заметными изменениями в мышлении, сне, уровне энергии или активности?

• Выходят ли ваши перепады настроения из-под контроля настолько, что приходится вызывать полицию или госпитализироваться?

Если на большинство из этих вопросов вы ответили «да», скорее всего, ваши перепады настроения выходят за пределы нормы.

Например, люди в маниакальном состоянии стремятся к вознаграждению и часто не могут не ввязаться в схемы его достижения. В депрессии эти порывы сменяются замкнутостью, выраженным снижением мотивации или апатией, когда ничто не приносит удовольствия. Такие перепады настроения, разумеется, могут серьезно влиять на повседневную жизнь и продуктивность человека.