Читать книгу: «Vom blauen Dunst zum frischen Wind»
Für meine Eltern
Cornelie C. Schweizer
Vom blauen Dunst zum frischen Wind
Hypnotherapeutische
Raucherentwöhnung
in 5 Sitzungen
Das Tübinger Programm
Mit einem Vorwort von Dirk Revenstorf
Vierte Auflage, 2021
Mitglieder des wissenschaftlichen Beirats des Carl-Auer Verlags:
Prof. Dr. Rolf Arnold (Kaiserslautern)
Prof. Dr. Dirk Baecker (Witten/Herdecke)
Prof. Dr. Ulrich Clement (Heidelberg)
Prof. Dr. Jörg Fengler (Köln)
Dr. Barbara Heitger (Wien)
Prof. Dr. Johannes Herwig-Lempp (Merseburg)
Prof. Dr. Bruno Hildenbrand (Jena)
Prof. Dr. Karl L. Holtz (Heidelberg)
Prof. Dr. Heiko Kleve (Witten/Herdecke)
Dr. Roswita Königswieser (Wien)
Prof. Dr. Jürgen Kriz (Osnabrück)
Prof. Dr. Friedebert Kröger (Heidelberg)
Tom Levold (Köln)
Dr. Kurt Ludewig (Münster)
Dr. Burkhard Peter (München)
Prof. Dr. Bernhard Pörksen (Tübingen)
Prof. Dr. Kersten Reich (Köln)
Dr. Rüdiger Retzlaff (Heidelberg)
Prof. Dr. Wolf Ritscher (Esslingen)
Dr. Wilhelm Rotthaus (Bergheim bei Köln)
Prof. Dr. Arist von Schlippe (Witten/Herdecke)
Dr. Gunther Schmidt (Heidelberg)
Prof. Dr. Siegfried J. Schmidt (Münster)
Jakob R. Schneider (München)
Prof. Dr. Jochen Schweitzer (Heidelberg)
Prof. Dr. Fritz B. Simon (Berlin)
Dr. Therese Steiner (Embrach)
Prof. Dr. Dr. Helm Stierlin (Heidelberg)
Karsten Trebesch (Berlin)
Bernhard Trenkle (Rottweil)
Prof. Dr. Sigrid Tschöpe-Scheffler (Köln)
Prof. Dr. Reinhard Voß (Koblenz)
Dr. Gunthard Weber (Wiesloch)
Prof. Dr. Rudolf Wimmer (Wien)
Prof. Dr. Michael Wirsching (Freiburg)
Prof. Dr. Jan V. Wirth (Meerbusch)
Themenreihe »Hypnose und Hypnotherapie«
hrsg. von Bernhard Trenkle
Reihengestaltung: Uwe Göbel
Umschlagfoto: Thorsten Höning
Satz: Drißner-Design u. DTP, Meßstetten
Printed in Germany
Druck und Bindung: CPI books GmbH, Leck
Vierte Auflage, 2021
ISBN 978-3-89670-676-8 (Printausgabe)
ISBN 978-3-8497-8283-2 (ePUB)
© 2009, 2021 Carl-Auer-Systeme Verlag
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Vangerowstraße 14 • 69115 Heidelberg
Tel. + 49 6221 6438 - 0 • Fax + 49 6221 6438 - 22
Inhalt
Danksagung
Vorwort
1.Einführung
2.Was Sie als Therapeut über Tabakkonsum und Nikotinabhängigkeit wissen sollten
2.1Rauchen macht gesund, fruchtbar und potent: historische Entwicklung des Tabakkonsums
2.2Aktuelle Entwicklung des Rauchverhaltens
2.2.1 Fakten zum Konsumverhalten
2.2.2 Rauchverbote und Nichtraucherschutz
2.3Der Beginn der »Raucherkarriere«: Ursachen und Entwicklung des Rauchens im Kindes- und Jugendalter
2.4Inhaltsstoffe der Zigarette: Nikotin & Co
2.5Gesundheitliche Auswirkungen des Tabakkonsums
2.5.1 Allgemeine gesundheitliche Beeinträchtigungen
2.5.2 Durch das Rauchen bedingte Erkrankungen
2.5.3 Spezifische Risiken für Frauen
2.5.4 Todesfälle als Folge des Tabakkonsums
2.5.5 Schädlichkeit des Passivrauchens
2.6Nikotinabhängigkeit
2.6.1 Rauchen: Gewohnheit oder Sucht?
2.6.2 Kriterien der Nikotinabhängigkeit
2.7Erklärungsmodelle für das Rauchen
2.7.1 Psychologische Aspekte des Rauchens
2.7.2 Physiologische Aspekte der Nikotinsucht und des Nikotinentzugs
2.8Zusammenfassung
3.Was Sie sich als Therapeut klar machen müssen und was Sie Ihren Klienten erklären können sollten
3.1Allgemeine psychotherapeutische Wirkfaktoren
3.2Phänomene und Ziele der Hypnotherapie
3.2.1 Hypnotherapie, Hypnose und Trance
3.2.2 Trancephänomene
3.2.3 Ziele der Hypnotherapie
3.3Ericksons Verständnis von Hypnose: Moderne Hypnotherapie
3.3.1Ressourcenorientierung, Utilisation und Reframing
3.3.2Therapeutisches Tertium
3.3.3 Destabilisierung
3.3.4 Minimale Veränderung mit Kaskadeneffekt
3.3.5 Schutz des unbewussten Bearbeitungsprozesses
3.3.6 Beiläufigkeit
3.4Empirische Belege für die Wirksamkeit von Hypnotherapie
3.5Hypnotisierbarkeit, Suggestibilität und Trancetiefe
3.5.1 Klärung der Begriffe
3.5.2 Hypnoseskalen
3.5.3 Hypnotisierbarkeit und Therapieerfolg
3.6Einzel- und Gruppenpsychotherapie
3.6.1 Anfänge der Gruppentherapie
3.6.2 Effektivität von Gruppen- und Einzeltherapie
3.6.3 Allgemeine Faktoren der Gruppentherapie nach Yalom
3.6.4 Gruppenhypnose
3.7Zusammenfassung
4.Raucherentwöhnung
4.1Phasen und Erfolgsvariablen in der Raucherentwöhnung
4.1.1 Phasen der Raucherentwöhnung
4.1.2 Erfolgsvariablen in der Raucherentwöhnung
4.2Nichthypnotherapeutische Methoden der Raucherentwöhnung
4.2.1 Selbsthilfe durch den Raucher
4.2.2 Computergestützte Verfahren und Raucherentwöhnung via Internet
4.2.3 Medikamentöse Behandlungsmethoden
4.2.4 Aversionstherapie
4.2.5Verhaltenstherapie
4.2.6 Suggestive Therapien, Akupunktur und Homöopathie
4.3Hypnose in der Raucherentwöhnung
4.3.1 Studien zur hypnotherapeutischen Raucherentwöhnung
4.3.2 Metaanalysen zur Effektivität hypnotherapeutischer Raucherentwöhnung
4.3.3 Wirkvariablen der hypnotherapeutischen Raucherentwöhnung
4.3.4 Hypnotherapeutische Behandlungsmethoden der Raucherentwöhnung
4.4Kritische Betrachtung der Studien
4.4.1 Grundsätzliche Überlegungen
4.4.2 Bewertung der Studien
4.5Zusammenfassung
5.Empirische Basis – Die Studie zum Tübinger Programm zur hypnotherapeutischen Raucherentwöhnung
5.1Ziele der Studie
5.2Entwicklung des eigenen Programms
5.2.1 Nichthypnotische Therapieelemente
5.2.2 Hypnotherapeutische Vorgehensweise
5.3Behandlungsablauf
5.4Methode
5.4.1Versuchsdesign
5.4.2 Stichprobe
5.5Messinstrumente
5.6Ergebnisse
5.6.1Abstinenz
5.6.2 Einfluss der Kovariablen
5.7Diskussion
5.7.1 Interpretation der Ergebnisse
5.7.2 Kritik
5.8Zusammenfassung
6.Das Tübinger Programm zur hypnotherapeutischen Raucherentwöhnung in der Praxis
6.1Grundsätzliche Überlegungen
6.2Nichthypnotische Therapieelemente
6.2.1 Abstinenztage
6.2.2 Patenschaften
6.2.3 Nikotinpflaster
6.2.4 Kohlenmonoxidmessung
6.2.5 »Tipps und Tricks«
6.3Behandlungsablauf
6.3.1 Anmeldung
6.3.2 Behandlungssitzungen
6.4Hypnotherapeutische Therapieelemente
6.4.1 Grundidee der hypnotherapeutischen Vorgehensweise
6.4.2 Formulierung der Suggestionen und Hypnosetechnik
6.4.3 Inhaltliche Gestaltung der Hypnosesitzungen im Überblick
6.4.4 Die Suggestionen und Metaphern der drei Hypnosesitzungen
6.5Zusätzliche Suggestionen und Metaphern
6.5.1 Der Traum des Bettlers
6.5.2 Der Gedanke ans Rauchen
6.5.3 Die Metamorphose der Raupe
6.5.4 Körperliche Beschwerden
6.6Ein typischer Behandlungsablauf
6.7Zusammenfassung
7.Tipps für die Praxis – Was tue ich, wenn …?
7.1Wenn extrem starke Raucher zur Behandlung kommen
7.2Wenn Klienten wenig suggestibel zu sein scheinen
7.3Wenn Klienten nur ganz wenig rauchen, es aber anscheinend trotzdem nicht lassen können
7.4Wenn Klienten zwar unter ihrem Rauchen leiden, aber dennoch nichts verändern
7.5Wenn eine Suchtverschiebung auftritt
7.6Wenn alles ganz anders ist
7.7Zusammenfassung
Fortbildungen zur hypnotherapeutischen
Raucherentwöhnung
Anhang: Arbeitsmaterialien
Bezugsquelle für das Kohlenmonoxid-Messgerät
Infobrief
Anmeldeformular
Informationsflyer
Fagerström Test for Nicotine Dependence
Nikotinpflaster
Tipps & Tricks
Hypnose-Rückmeldebogen
Gruppensitzungsprotokollbogen
Katamnesebogen
Lösungen für spezielle Fälle:
Literatur
Über die Autorin
Danksagung
Bei folgenden Personen, die zu diesem Manual beigetragen haben, möchte ich mich ganz herzlich bedanken: Bei meinem Doktorvater Prof. Dr. Dirk Revenstorf, der die Entstehung dieses Buches angeregt und den Weg für seine Herausgabe geebnet hat; bei Dr. Angelika Schlarb, mit der ich viele der hier aufgeführten Suggestionen und wichtige Elemente des Behandlungsablaufs in unserer Diplomarbeit gemeinsam entwickelt habe; bei meinem Vater Wilhelm Schweizer für das Korrekturlesen und bei Roland Lampe für das Lektorieren des Manuskripts. Bei meinem Kollegen Dr. Clemens Krause für seine inhaltlichen Anregungen. Viele der angeführten Metaphern stammen aus seinen Transkripten von Hypnosesitzungen Dirk Revenstorfs. Mein besonderer Dank gilt meinen Klientinnen und Klienten, von denen ich das meiste über Raucherentwöhnung gelernt habe, meiner Familie und ganz besonders meinem Mann Stefan Weiss.
Vorwort
Seit das Thema Nichtraucherschutz zunehmend an Bedeutung gewinnt, sind wirksame Raucherentwöhnungsmethoden gefragter denn je: Neujahrsentschlüsse, Selbstinstruktion, Verhaltensstrategien und Ersatzstoffe – für den aufhörwilligen Raucher gibt es eine Vielzahl Entwöhnungsmöglichkeiten – aber keine dieser Methoden ist so wirksam wie die Hypnose. Die Raucherentwöhnung gehört traditionell zu den gut untersuchten Anwendungen der klinischen Hypnose, und es liegen hierzu nicht nur erstaunliche Erfolgsberichte, sondern aus neuerer Zeit auch zahlreiche Studien vor, die den aktuellen Ansprüchen der empirischer Wirksamkeitsforschung entsprechen. Sie belegen überzeugend, dass Hypnose einen besonderen Wirkfaktor für die Raucherentwöhnung darstellt, der die Abstinenzquoten oft mehr als verdoppelt. Hypnotherapie wurde deshalb 2006 vom Wissenschaftlichen Beirat der Psychotherapeutenkammer für diese Indikation als wirksam anerkannt.
Wie kommt es zu dieser außergewöhnlich hohen Wirksamkeit? Mit Hypnose wird ein veränderter Bewusstseinszustand hergestellt, in dem die therapeutischen Suggestionen den Raucher nicht nur auf der Ebene willkürlich gesteuerten Alltagsdenkens ansprechen, sondern seine unbewussten Verarbeitungsmechanismen erreichen. Damit wird eine innerlich stimmige Loslösung von der Zigarette erreicht und die Rückfallgefahr wesentlich vermindert. So erreichte die Autorin dieses Manuals bei ihren Patienten nach einem Jahr eine Abstinenzquote von fast 50 % – das ist das Zweifache der gängigen Programme.
Die Behandlung von Tabakabhängigkeit ist zudem ein komplexes Phänomen. Nicht nur, dass es sich um eine physiologische und psychologische Abhängigkeit handelt; mit dem Rauchstopp sind außerdem Ängste vor Gewichtszunahme, Probleme des Umgangs mit Aggression und die vorübergehende Einbuße sozialer Mechanismen verbunden. Das hier vorgestellte Tübinger Programm zur Raucherentwöhnung berücksichtigt all diese Faktoren und verhilft so zu dauerhafter Abstinenz.
Die hohe Wirksamkeit des Programms wurde durch die eigene empirische Forschung bestätigt. Die Behandlung kann individuell oder auch sehr gut in Gruppen durchgeführt werden. Die Sitzungsanzahl ist gering: Im Kern besteht das Programm aus nur drei Hypnosesitzungen – dazu kommen noch ein Vor- und ein Nachgespräch – sodass das Programm sich nicht nur in ärztlichen und psychotherapeutischen Praxen, sondern auch in Kliniken und Rehaeinrichtungen hervorragend anwenden lässt.
Frau Dr. Schweizer beschreibt den gesamten Behandlungsablauf und jede der Sitzungen einschließlich der verwendeten Metaphern im Detail und gibt zudem zahlreiche Arbeitsmaterialen an die Hand. Damit ist der Therapeut mit allem gerüstet, was er für die hypnotische Raucherentwöhnung braucht.
Empfehlenswert ist das Buch aber auch nicht zuletzt, weil es – vom amüsanten und lesenswerten Abriss über die Geschichte des Rauchens (»Rauchen macht gesund, fruchtbar und potent«) bis zu den eindrücklichen und spannenden Fallbeispielen aus der Praxis »frischen Wind« vermittelt und tatsächlich erfrischend zu lesen ist.
Prof. em. Dr. Dirk Revenstorf Akademie der Milton-Erickson-Gesellschaft für klinische Hypnose, Tübingen
1.Einführung
Noch nie war das Thema Raucherentwöhnung so aktuell wie heute. Durch den während der letzten Jahre deutlich erweiterten Nichtraucherschutz geraten Raucher zunehmend unter Druck. »Wir müssen leider draußen bleiben!« – so wird das Rauchverbot in öffentlichen Gebäuden erlebt. Demütigend. Zumindest ist es unpraktisch, zum Rauchen immer vor die Tür gehen zu müssen. Der gemütliche Kneipenabend: im Freien frierend oder im besten Fall unter Wärmelampen zusammengedrängt schnell eine Zigarette durchziehen – mit Lagerfeuerromantik, wie man sie aus der Werbung kennt, hat das gewiss nichts zu tun. Außerdem ist das Rauchen eine zunehmend teure Angelegenheit geworden, starke Konsumenten investieren einige hundert Euro pro Monat in ihre Sucht!
Viele Raucher entscheiden sich schließlich fürs Aufhören. Der Abstinenzversuch im Alleingang endet jedoch zu ca. 93 % mit einem Rückfall. Deshalb ist der Gang zum Arzt, Therapeuten oder Heilpraktiker nahe liegend, und so werden diese immer häufiger mit der Frage konfrontiert: »Können Sie mir helfen, das Rauchen dauerhaft zu beenden?«
Sie können! Das vorliegende Manual gibt Ihnen fundiertes Wissen und einen Leitfaden für die praktische Durchführung in die Hand, mit dem Sie Ihre Patienten bei ihrem Abstinenzvorhaben wirkungsvoll unterstützen können.
Das Buch ist folgendermaßen aufgebaut: Nach dieser Einführung beschäftigt sich das zweite Kapitel mit der historischen Entwicklung des Rauchens, anschließend werden aktuelle Aspekte und die gesundheitlichen Auswirkungen des Rauchens diskutiert und unterschiedliche Erklärungsmodelle für den Nikotinabusus vorgestellt.
Das dritte Kapitel beleuchtet die allgemeinen psychotherapeutischen Wirkfaktoren und stellt Theorien, Prämissen und empirische Belege zur Hypnotherapie vor.
Das vierte Kapitel liefert eine Erörterung der Erfolgsvariablen bei der Raucherentwöhnung. Zudem werden Studien zum Einsatz der Hypnotherapie in der Raucherentwöhnung diskutiert.
Das fünfte Kapitel beschreibt das im Rahmen mehrerer Studien an einer Stichprobe von 150 Klienten evaluierte und mit dem Nachwuchs-Förderpreis der Milton Erickson Gesellschaft ausgezeichnete Tübinger Programm zur hypnotherapeutischen Raucherentwöhnung. Das Programm hat sich besonders für Gruppen als erfolgreich erwiesen, es hat sich jedoch auch in der Einzelbehandlung bewährt. Aufgrund der empirisch belegten sehr guten Abstinenzquoten und des ökonomischen Vorgehens – 5 Sitzungen reichen für einen dauerhaften Behandlungserfolg in der Regel aus – empfiehlt es sich für alle Ärzte, Therapeuten und Berater, die hypnotherapeutisch arbeiten und Raucherentwöhnung anbieten möchten.
Das sechste Kapitel bildet das Kernstück des Buches: Während das fünfte Kapitel die wissenschaftliche Basis vermittelt, wird im sechsten das Tübinger Programm zur hypnotherapeutischen Raucherentwöhnung für den Praktiker im Detail und Sitzung für Sitzung erläutert. Die einzelnen Suggestionen und Metaphern werden ausführlich dargestellt und die jeweilige therapeutische Intention erklärt.
Das siebte Kapitel schließlich beschäftigt sich mit den »speziellen« Fällen, die im Bereich der hypnotherapeutischen Raucherentwöhnung immer wieder auftreten. Hier finden Sie praktische Tipps für einen konstruktiven Umgang mit diesen Fällen, wobei das therapeutische Vorgehen anhand von Fallbeispielen illustriert wird. Zusätzlich geben die Checklisten im Anhang einen schnellen Überblick zu diesen Themen.
Im Anhang findet man außerdem Arbeitsmaterialien zur Gestaltung von Erhebungsinstrumenten, die auch außerhalb wissenschaftlicher Untersuchungen sinnvoll eingesetzt werden können, sowie verschiedene Kopiervorlagen, beispielweise für Anmeldeformulare und Infobriefe, zur Nikotinpflasternutzung und für Feedbackbögen.
Ziel des Manuals ist es, Ärzten und Therapeuten auf der Basis eines fundierten wissenschaftlichen Hintergrunds alle nötigen praktischen Informationen zu geben, damit sie selbst im Raucherentwöhnungssektor tätig werden können. Voraussetzung hierfür ist neben der entsprechenden Ausbildung eine ausreichende Erfahrung im Bereich Hypnose. Für diejenigen, die Raucherentwöhnungskurse anbieten, ohne dabei Hypnose zu verwenden, bietet das Manual ebenfalls zahlreiche Anregungen.
Zur Vertiefung oder Supervision, aber auch als praktischen Einstieg in die Materie für alle, die gern bei Live-Demonstrationen und Übungen sowie im kollegialen Austausch lernen, biete ich bei der Milton Erickson Gesellschaft bundesweit Kurse an. Interessenten bekommen nähere Informationen über die Homepage der M. E. G., auf meiner Homepage www.ccschweizer.de oder direkt unter »c.c.schweizer@web.de«.
Abschließend noch eine Anmerkung zur formalen Gestaltung. Um die Lesefreude nicht durch Wortgebilde wie »Hypnosegruppenteilnehmer/innen« zu trüben, verwende ich in diesem Buch ausschließlich die männliche Form, auch wenn beide Geschlechter angesprochen sind.
Und zum Schluss noch eine gute Nachricht:
Raucherentwöhnung macht Spaß!
Jedenfalls dem Therapeuten – den Klienten vielleicht nicht immer, besonders dann nicht, wenn sie nach den ersten beiden Abstinenztagen zur ersten Hypnosesitzung kommen und sich auf dem Höhepunkt des körperlichen Entzugs befinden. Dennoch: Raucher haben oft ein positives Bild von sich und ihrer Raucheridentität; häufig wird in diesem Zusammenhang geäußert: »In der Raucherecke wird immer am meisten gelacht, dort sind die nettesten und geselligsten Leute!« Auch in Raucherentwöhnungsgruppen wird viel gelacht und kommuniziert. Therapeuten, die Erfahrung in der Arbeit mit Gruppen haben, werden schnell bemerken, dass Rauchergruppen angenehm zu leiten sind, weil die Klienten sich aus eigener Initiative heraus gegenseitig unterstützen und Humor besitzen, wie die folgende kleine Auswahl von Anfragen beweist: (siehe Seite 16).
In diesem Sinne wünsche ich Ihnen viel Spaß und Erfolg bei der Arbeit mit (Ex-)Rauchern und natürlich auch beim Lesen dieses Manuals.
Und noch eine Bemerkung zum Schluss: Oft ist es für aufhörwillige Raucher schwer, zertifizierte Hypnotherapeuten zu finden … und Hypnotherapeuten finden zu Beginn ihrer Laufbahn häufig nicht genügend Klienten. Diese Lücke möchte ich durch den Aufbau eines bundesweiten Internetforums schließen, das ausgebildete Hypnotherapeuten mit einer Zusatzqualifikation für Raucherentwöhnung mit Klienten vernetzt, die einen solchen Therapeuten suchen. Wenn Sie Teil dieses Therapeutennetzwerks werden wollen, senden Sie mir eine Nachricht (c.c.schweizer@web.de). Ich melde mich dann mit weiteren Informationen bei Ihnen.
© O. Barrientos, www.barrientos.de/Ninino
Abb. 1: Klientenanfragen
2.Was Sie als Therapeut über Tabakkonsum und Nikotinabhängigkeit wissen sollten
Rauchen macht krank und impotent und Raucher sterben früher. Soweit sind Sie informiert, und sicherlich auch all die Klienten, die zu Ihren Raucherentwöhnungskursen kommen. Dennoch stellen sie häufig Fragen wie: »Stimmt es, dass die Lunge sich nach 7 Jahren Abstinenz wieder erholt hat? Wäre meine derzeitige Tagesdosis Nikotin, auf einmal konsumiert, tatsächlich tödlich?« Oder: »Was macht süchtiger: Nikotin oder Alkohol? Rauchen wirklich so viel mehr junge Frauen als Männer?«
Damit Sie als Therapeut immer die »richtige« Antwort auf diese oft sehr spezifischen Fragen haben, gibt Ihnen dieses Kapitel dazu relevante Informationen.
Vielleicht fragen Sie sich: »Warum soll ich mich nun auch noch über die historische Entwicklung des Rauchens informieren?« Weil es wichtig ist, Sympathie für Ihre zunächst noch rauchenden Klienten und damit in gewisser Weise auch für das Rauchen aufzubringen und sie zu verstehen. Gerade der nun folgende historische Überblick kann Ihnen Einsichten geben in die kuriosen und angenehmen Seiten des Rauchens, und in die Leiden und Risiken, die manche Raucher auf sich nehmen. Ohne dieses Eintauchen in ihre Sicht, in ihre »Mentalität«, ist keine erfolgreiche Therapie möglich.
2.1Rauchen macht gesund, fruchtbar und potent: historische Entwicklung des Tabakkonsums
Als Kolumbus im Oktober 1492 im Glauben, Indien entdeckt zu haben, auf Kuba landete, traf er der Überlieferung zufolge auf dieser noch heute für ihren hervorragenden Tabak bekannten Insel bereits auf die ersten rauchenden Einheimischen. Sein Kundschafter Torres berichtete: »Unterwegs begegneten wir vielen Männern und Frauen, die ein kleines Feuerchen mit sich führten, das in den Blättern eines Krautes glühte, dessen Rauch sie mit Entzücken und Wonne einatmeten. Dieses Kraut wickeln sie in ein trockenes Blatt und formen eine Rolle. Die zünden sie nun an dem einen Ende an und schlürfen und saugen an dem anderen, um den Rauch mit ihrem Atem aufzunehmen« (zitiert bei Barthel 1988, S. 592).
Die Eroberer fanden an dem für sie neuen Genussmittel schnell Gefallen, und bald wurden die ersten Tabakblätter nach Portugal, Spanien und Italien, wenig später auch nach Frankreich, England und Deutschland exportiert. Der Rat der Stadt Köln erhob bereits im Jahr 1583 die erste Tabaksteuer, die jedoch – damals wie heute – auf die Höhe des Tabakkonsums (fast) keinen Einfluss hatte.
Obgleich Portugal und Spanien die ersten Länder waren, die das indianische Kraut im großen Stil einführten, beginnt die Geschichte der Rauchkultur in England. Ralph Lane, ein Engländer, brachte aus Virginia die erste Pfeife, die bei den Indianern als heilig galt, mit nach Europa. Rasch wurde das Pfeiferauchen bei Hof Mode, der Absatz wuchs so schnell, dass Tabak in Virginia teilweise als Zahlungsmittel diente. Unter Mary Stuarts Sohn König Jakob I. wurde die Einfuhr des »bösen Krauts« allerdings mit hohen Zöllen belegt. Wer auf der Straße rauchte, wurde aufgrund eines königlichen Erlasses verprügelt, und schließlich wurde der Tabakanbau in England verboten. Dieses Verbot blieb bis 1910 in Kraft.
Ganz anders gestaltete sich die Geschichte des Tabakkonsums in Frankreich. Hier war Tabak zunächst weniger ein Genussmittel als vielmehr Medizin. Der französische Botschafter Jean Nicot, nach dem später übrigens das Nikotin benannt wurde, stellte fest, dass sich durch das Auflegen von Tabakblättern Hautkrankheiten heilen ließen. In der Zeit der Revolution gehörten Rauchen und »bürgerliche Identität« zusammen. Es gab Cafés mit der Aufschrift an der Tür: »Ici on s´honore du titre citoyen et on fume. (Hier ist man stolz, Bürger zu sein, und hier raucht man).«
Schließlich avancierte Tabak zunächst in Frankreich, später in ganz Europa, zum Allheilmittel, das Rauchen wurde gegen Lungenentzündung, Koliken, Gicht, Potenzstörungen und Kopfschmerzen verordnet. Ein Erfurter Arzt schrieb 1644: »Tabak getrunken ist gut for die Würmer, Tabak getrunken ist gut for den Stein, Tabak getrunken ist gut for das Zipperlein.« Zudem sei er gut für Menschen, »so den Kopf viel gebrauchen müssen« (zitiert bei Hamann 1999, S. 69).
Als 1640 in London die Pest ausbrach, mussten die in Eton studierenden jungen Männer als Vorbeugemaßnahme rauchen, und bis in die Mitte des 18. Jahrhunderts hinein hielt sich unter Medizinern die Überzeugung, das sicherste Mittel zur Behebung von Unfruchtbarkeit bei Frauen sei, sie rauchen zu lassen.
Allerdings war der Tabak auch eine Medizin, die sehr gern eingenommen wurde, und so gab es ihn zeitweilig in Frankreich und Bayern nur in der Apotheke und auf Rezept, während in der Schweiz der Konsum generell verboten, bei schweren Erkrankungen jedoch mit ärztlichem Rezept erlaubt war, was merkwürdige und unerklärliche Epidemien zur Folge gehabt haben soll.
Es gab aber auch Tabakgegner, zum Beispiel Goethe: »Das Rauchen macht dumm; es macht unfähig zum Denken und Dichten. Es ist auch nur für Müßiggänger, für Menschen, die Langeweile haben, die ein Drittel des Lebens verschlafen« (J. W. v. Goethe an K. L. v. Knebel, zitiert bei Haustein 2001). Tabak zählte außerdem zu den sogenannten »Lüsternheitswaren«, Liselotte von der Pfalz führte sogar die männliche Homosexualität indirekt aufs Rauchen zurück, als sie schrieb: »Mich wundert nicht mehr, wenn die Mannsleute die Weiber verachten und sich untereinander lieben; die Weiber sind gar zu verachtliche Kreaturen itzunder mit ihrer Tracht, ihrem Saufen und mit ihrem Tabak, der sie grässlich stinken macht« (zitiert bei Barthel 1988, S. 601).
Die Hauptgegner des Tabakkonsums fanden sich auf Seiten der Kirche. Der Mund galt als Ein- und Ausgang der Seele und sollte nicht verunreinigt werden. Schon 1589 bestimmte daher ein Gebot, dass vor Besuch der heiligen Messe das Konsumieren von Tabak nicht gestattet sei, und 1642 verbot Papst Urban VIII. unter Androhung der Exkommunikation, in Kirchen zu rauchen oder zu schnupfen. 1724 wurde das Verbot jedoch von Benedikt XIII., einem starken Raucher, wieder aufgehoben. Rigoros ging auch der russische Zar Michael gegen das Rauchen vor. Wer rauchend angetroffen wurde, erhielt Prügel. Noch härter griff der Schah Abbas der Große von Persien durch, unter dessen rigider Herrschaft Rauchern Nase und Lippen abgeschnitten wurden. Am schlechtesten erging es ihnen in der Türkei, dort wurden sie direkt am »Tatort« geköpft.
Und dennoch, es wurde weiter geraucht, vom einfachen Volk bis zum Prominenten. Berühmte Zigarettenkonsumenten waren zum Beispiel Napoleon III. und die österreichische Kaiserin Sissi, die selbst Kettenraucherin war und das Rauchen am Wiener Hof etablierte.
Im 20. Jahrhundert wurde die Zigarette fester Bestandteil des gesellschaftlichen Lebens. Sie zeichnete sich durch ein hohes Maß an Alltagstauglichkeit aus, war praktisch im Handling und in der Aufbewahrung, überall legal zu erwerben sowie erschwinglich. Die relativ kurze Dauer einer »Zigarettenlänge« ließ zudem eine Raucherpause in vielen Lebenslagen zu.
Zum Abschluss des historischen Überblicks noch eine Meldung des »Schwäbischen Tagblatts« vom Mai 2001: »Der prominente israelische Rabbiner Ovadia Yossef hat drakonische Strafen gegen Raucher gefordert. Tabakkonsumenten sollten mit 40 Stockschlägen bestraft werden, forderte der Vorsitzende der orthodoxen Shass-Partei. Hersteller und Verkäufer von Tabakwaren würden vom Himmel bestraft.« Wer raucht, dem drohen Schläge, dies scheint sich vom 17. bis ins 21. Jahrhundert hinein nicht gänzlich verändert zu haben, genauso wenig wie die Tatsache, dass selbst die härtesten Strafen das Rauchen nicht verhindern. Wen wundert es da aktuell noch, dass vergleichsweise milde Maßnahmen wie z. B. die Notwendigkeit, zum Rauchen ins – manchmal ungemütliche – Freie gehen zu müssen, niemand davon abzuhalten vermögen …
2.2Aktuelle Entwicklung des Rauchverhaltens
2.2.1Fakten zum Konsumverhalten
•Tabak wird in Deutschland heute in der Regel geraucht, nur noch sehr selten gekaut oder geschnupft (Bundesministerium f. Jugend, Familie und Gesundheit 1983, S. 92).
•Geraucht werden in 97 % der Fälle Zigaretten, nur 3 % der Raucher rauchen Pfeife, Zigarillos oder Zigarren.
•Weltweit rauchen nach Angaben der WHO derzeit mehr als 1,1 Milliarden Menschen, etwa 18 Millionen davon sind Deutsche, 4 Millionen von ihnen gelten als süchtig.
•Zur soziologischen Verteilung des Tabakkonsums: »In der Unterschicht wird häufiger geraucht als in der Oberschicht, in Großstädten signifikant mehr als in Gemeinden unter 5000 Einwohnern« (Bundesministerium f. Jugend, Familie und Gesundheit 1983).
•Das Fehlen einer Erwerbstätigkeit geht mit hohem Zigarettenkonsum einher, 47 % der Erwerbslosen rauchen, aber nur 36 % der Erwerbstätigen.
•Geschiedene rauchen mit 44 % weitaus häufiger als Verheiratete (nur 26 %).
•Der durchschnittliche Konsum eines Rauchers liegt derzeit bei etwa einer Schachtel pro Tag. Umgerechnet auf einen 16-Stunden-Tag bedeutet dies, dass alle 48 Minuten eine Zigarette geraucht wird.
Die folgende Tabelle zeigt die Entwicklung der Konsumhöhe pro Jahr und Einwohner in Deutschland zwischen 1965 und 2005 (Krämer u. Mackenthun 2001).
| Jahr | Konsumhöhe pro Jahr und Einwohner (in Stück) |
| 1965 | 1.619 |
| 1970 | 1.921 |
| 1975 | 2.042 |
| 1980 | 2.085 |
| 2005 | 1.392 |
Tab. 1: Zigarettenjahresverbrauch pro Einwohner in Deutschland
Der Anteil der Raucher in Deutschland nach Alter und Geschlecht verteilt sich wie folgt (Krämer u. Mackenthun 2001):
| Alter | Raucheranteil unter Männern (in %) | Raucheranteil unter Frauen (in %) |
| 18–19 | 53,7 | 48,4 |
| 20–29 | 47,4 | 42,6 |
| 30–39 | 49,1 | 41,0 |
| 40–49 | 40,1 | 30,9 |
| 50–59 | 31,1 | 19,7 |
| 60–69 | 18,3 | 12,0 |
| 70–79 | 16,3 | 10,0 |
Tab. 2: Anteil der Raucher in Deutschland nach Alter und Geschlecht
2.2.2Rauchverbote und Nichtraucherschutz
Den Wunsch nach gesetzlichen Rauchverboten zum Zwecke des Nichtraucherschutzes gibt es schon seit Mitte der 1970er Jahre, als die ersten Initiativen gegründet wurden. Große Hoffnungen waren mit einem ersten Nichtraucherschutzgesetz verbunden, das jedoch am 5. Februar 1998 nach einer erhitzten Bundestagsdebatte abgelehnt wurde (41 % der Abgeordneten stimmten dafür, 54 % dagegen).
Abb. 2: Aufkleber der Nichtraucher-Initiative Deutschland (NID)
In Sachen Nichtraucherschutz hat sich in Deutschland in den letzten Jahren einiges getan, obwohl die Veränderungen im internationalen Vergleich immer noch gering sind.
Seit 1. September 2007 gilt auf allen Personenbahnhöfen der öffentlichen Eisenbahnen ein gesetzliches Rauchverbot. Ausnahmeregelungen sind für gesonderte und entsprechend gekennzeichnete Räume möglich. Ebenfalls seit dem 1. September ist das Rauchen in allen öffentlichen Verkehrsmitteln verboten.
Auch die Fluggesellschaften verhängten schrittweise seit den 1980er Jahren Rauchverbote, nachdem sich die Unterteilung von Flugzeugen in Raucher- und Nichtraucherzonen immer dann als eine Farce erwiesen hatte, wenn die Bereiche nicht baulich voneinander getrennt waren. Zunächst galt das Rauchverbot nur für Inlandsflüge, wurde aber wenige Jahre später auf Kontinental- und Interkontinentalflüge ausgedehnt.
Zahlreiche öffentliche Einrichtungen wie Universitäten, Schulen, Behörden und Krankenhäuser sind mittlerweile ebenfalls völlig rauchfrei.
Am Arbeitsplatz hat laut Arbeitsstättenverordnung der Arbeitgeber die »erforderlichen Maßnahmen zu treffen, damit die nicht rauchenden Beschäftigten in Arbeitsstätten wirksam vor den Gesundheitsgefahren durch Tabakrauch geschützt sind«. In Arbeitsstätten mit Publikumsverkehr sind nur insoweit Schutzmaßnahmen zu treffen, »als die Natur des Betriebes und die Art der Beschäftigung es zulassen«. Zahlreiche Behörden und Unternehmen führten zwischen 1980 und 2000 ein generelles Rauchverbot in ihren Räumlichkeiten ein.
Eine unverbindliche Vereinbarung zwischen dem Bundesministerium für Gesundheit und dem Deutschen Hotel- und Gaststättenverband DEHOGA aus dem Jahr 2005 führte nicht zu den gewünschten Verbesserungen des Nichtraucherschutzes. Daher entschloss sich zunächst der Bund zu einer Gesetzgebungsinitiative, die jedoch daran scheiterte, dass ihm die Gesetzgebungskompetenz fehlte. 2007 wurden durch Nichtraucherschutzgesetze der Länder erstmals gesetzliche Rauchverbote in der Gastronomie ausgesprochen. Einige Länder gestatteten die Einrichtung von abgetrennten Raucherräumen und andere Ausnahmeregelungen, andere führten generelle Rauchverbote ohne Ausnahmen ein. Die Mehrzahl der Rauchverbote trat am 1. Januar 2008 in Kraft.
Heftiger Widerstand folgte: Das gesetzliche Rauchverbot in gastronomischen Betrieben wurde als Eingriff in das Hausrecht, die Eigentumsrechte, die Unternehmensfreiheit und die Berufsfreiheit der Gastwirte kritisiert. Zudem wurde eine mögliche höhere Lärmbelästigung der Anwohner in der Nacht durch den Aufenthalt von rauchenden Gästen vor der Tür befürchtet.
Am 30. Juli 2008 beurteilte das Bundesverfassungsgericht auf die Klage dreier Wirte hin die bis dahin in Baden-Württemberg und Berlin geltenden Rauchverbote für die Gastronomie als verfassungswidrig. Begründet wurde das Urteil damit, dass das bestehende Konzept mit existentiellen Einkommenseinbußen für Einraumkneipen verbunden sei. Bis Ende 2009 gilt nun in allen Bundesländern außer in Bayern und dem Saarland eine Übergangsregelung:
•In Einraumkneipen mit bis zu 75 Quadratmetern Fläche ist das Rauchen wieder gestattet. Voraussetzung: Der Wirt bietet keine Speisen an und Jugendliche unter 18 Jahren haben keinen Zutritt. Außerdem muss die Kneipe als „Raucherkneipe“ gekennzeichnet sein.
•Auch für Diskotheken wurde das Rauchverbot von den Verfassungsrichtern gelockert. Dort ist das Rauchen in abgetrennten Räumen wieder erlaubt, wenn dort nicht getanzt wird und Jugendliche keinen Zutritt zur Diskothek haben.
•Bis Ende 2009 müssen nun die Bundesländer neue Regelungen treffen. Die Inhaber kleiner Einraumgaststätten dürfen dabei nicht benachteiligt werden.
Ein totales Raucherverbot in der Gastronomie wäre demnach zulässig. Vermutlich werden sich die Länder jedoch auf Ausnahmeregelungen für abgetrennte Nebenräume und kleine Kneipen einigen, die jedoch einheitlich ausfallen müssen, damit keine Benachteiligung entsteht.
Die gesellschaftliche Akzeptanz von Rauchverboten ist nach aktuellen Umfragen in der deutschen Bevölkerung nur gering ausgeprägt. Der folgende Kasten gibt ein Meinungsbild bezüglich des Nichtraucherschutzes.
Meinungen zum Nichtraucherschutz in Deutschland:
•Laut einer AllensbachErhebung aus dem Januar 2008, über die das Deutsche Ärzteblatt berichtete, befürworten nur 48 % der Deutschen ein moderates Rauchverbot in Gaststätten, während ein striktes Rauchverbot mit großer Mehrheit abgelehnt wird.
•Einem ZDF-Bericht zufolge würden nur 55 % der Deutschen ein Verbot am Arbeitsplatz begrüßen.
•Im März 2008 veröffentlichte der Sender N-TV das Ergebnis einer aktuellen Umfrage des Forsa-Instituts, wonach nur 34 % ein generelles Rauchverbot in Kneipen befürworten.
2.3Der Beginn der »Raucherkarriere«: Ursachen und Entwicklung des Rauchens im Kindes- und Jugendalter
Viel diskutiert werden Maßnahmen, die insbesondere Jugendliche (und auch schon Kinder) vor dem Rauchen schützen sollen. Dazu gehören
•Werbeverbote (auch versteckter Werbung)
•Verkaufseinschränkungen
•Einführung von Chipkarten an Zigarettenautomaten.
Hörfunk- und Fernsehwerbung für Tabakwaren sind in Deutschland bereits seit 1975 verboten. Das erste Gesetz zur Änderung des Vorläufigen Tabakgesetzes wurde am 9. November 2006 vom Bundestag beschlossen. Es ist seitdem verboten, für Tabakerzeugnisse in der Presse, anderen gedruckten Veröffentlichungen oder im Internet zu werben.
Die Altersgrenze für das Rauchen wurde in Deutschland am 1. September 2007 von 16 auf 18 Jahre angehoben. Seither dürfen an Kinder und Jugendliche generell keine Tabakwaren mehr abgegeben werden. Eine Übergangsfrist bestand jedoch hinsichtlich des Automatenverkaufs, hier blieb die alte Regelung noch bis zum 1. Januar 2009 bestehen. Die Dichte an Zigarettenautomaten ist mit 600.000 in Deutschland die höchste weltweit, Kinder und Jugendliche haben es also nirgends leichter, an Zigaretten zu kommen, auch die Einführung der Chipkarte hat daran nichts grundlegend geändert.
Zum Rauchverhalten von Kindern und Jugendlichen in Deutschland einige Zahlen:
Zwar ist die Zahl der Drogentoten rückläufig, gleichzeitig sinkt aber auch das Einstiegsalter für Drogen aller Art; derzeit liegt es für Nikotin bei 13,6 Jahren.
13 % aller 13-Jährigen rauchen regelmäßig, bei den 15-Jährigen ist es bereits ein Viertel.
Die deutschen Jugendlichen liegen damit im Nikotinkonsum international an der Spitze. In diesem Zusammenhang sei Folgendes erwähnt: Je länger jemand raucht und je früher er damit beginnt, desto schwieriger wird es für ihn, das Rauchen wieder aufzugeben (Buchkremer u. Batra 1995). Zudem nimmt das Risiko gesundheitlicher Beeinträchtigungen natürlich zu. Wird vor dem 15. Lebensjahr mit dem Rauchen begonnen, so erhöht sich zum Beispiel das Lungenkrebsrisiko im Vergleich zu Rauchern, die erst nach dem 25. Lebensjahr regelmäßig zur Zigarette greifen, um das Fünffache. Unter diesen Gesichtspunkten sind die oben genannten Zahlen umso alarmierender.
Im Allgemeinen verläuft die Entwicklung der Nikotinabhängigkeit in fünf aufeinanderfolgenden Phasen:
•Probierrauchen
•unregelmäßiges Rauchen
•regelmäßiges geringes Rauchen
•regelmäßiges starkes Rauchen
•Nikotinabhängigkeit.
Dabei endet der erste Rauchversuch zumeist mit starken aversiven Gefühlen. Später, in der Adoleszenzphase, findet oftmals ein zweiter »erfolgreicher« Versuch statt, der in zunächst unregelmäßiges Rauchen übergeht. Normen und Werte im Freundeskreis spielen in diesem Zusammenhang eine wesentliche Rolle, und zwar weniger in Bezug auf den Beginn des Rauchverhaltens als im Hinblick auf seine Stabilisierung (Kane 1991). Broken-home-Situationen begünstigen eine mögliche Suchtkarriere von Jugendlichen, während geordnete Kindheitsverhältnisse sich suchtverhütend auswirken. Nicht zu vergessen ist auch die Rolle der Medien, die sich für Heranwachsende einstellungsmodulierend auswirkt.
Zur Tatsache der zwischen 1993 und 1997 um fast 80 % gestiegenen Zahl rauchender Mädchen (Schwäbisches Tagblatt, 11. 11. 2001) ist anzumerken, dass die Ursache hierfür in einer falsch verstandenen Emanzipation liegen könnte, einer Art Gleichberechtigung, die sich darin ausdrückt, dasselbe Maß an unvernünftigem Verhalten zu zeigen wie das männliche Geschlecht.
2.4Inhaltsstoffe der Zigarette: Nikotin & Co
Den meisten Rauchern vom Packungsaufdruck her bekannte Inhaltsstoffe der Zigarette sind Teer (bzw. der Kondensatgehalt) und Nikotin. Dass aber darüber hinaus über 5000 chemische Verbindungen im Tabakrauch nachgewiesen sind (Schuh 1985, S. 7), von denen rund 400 gesundheitsschädlich sind, wissen die wenigsten – vielleicht wollen sie es auch nur nicht wahrhaben. Mindestens 50 dieser Stoffe wirken karzinogen. Einige der Gifte sind zwar vom Namen her bekannt, zum Beispiel Arsen oder Formaldehyd; weniger bekannt ist es jedoch, dass Zigarettenrauch auch Parfümmischungen, radioaktive Substanzen, verschiedene organische Verbindungen, Lösungsmittel, Schwermetalle und gasförmige Stoffe enthält, allen voran das sauerstoffblockierende Kohlenmonoxid (Haustein 2001). Neben Nikotin und Kohlenmonoxid zählt Teer zu den gefährlichsten Schadstoffen des Tabaks. Er besteht vor allem aus Kohlenwasserstoffen, von denen viele als karzinogen bekannt sind (Buchkremer 1991).
Von den Herstellern in der EU werden dem Tabak außerdem über 600 Zusatzstoffe wie Ammoniumchlorid, Süßstoff, Kakao, Pyridin, Glycyrrhizin und Laevulinsäure zugesetzt. Diese Stoffe, welche teils allein, teils in Kombination mit anderen enthaltenen Substanzen toxisch wirken, werden aus folgenden Gründen verwendet:
Tabakzusatzstoffe und ihre Funktion:
•Ammoniumverbindungen erhöhen den freien Nikotinanteil und steigern so den »Kick« beim Inhalieren.
•Süßstoffe und Schokolade mildern den Geschmack und machen damit das Rauchen für Kinder und »Erstnutzer« angenehmer.
•Kakao bewirkt eine Dilatation der Bronchien, somit kann tiefer inhaliert werden.
•Der für Passivraucher unangenehme Nebenstromrauch wirkt durch Zusatzstoffe geruchlich vorteilhafter – allerdings nicht weniger toxisch (Haustein 2001).
Der wichtigste und gleichzeitig gefährlichste Inhaltsstoff des Tabaks ist jedoch das Hauptalkaloid der Tabakpflanze, das Nikotin. Allerdings liegt die Gefahr hier nicht, wie häufig angenommen, in der karzinogenen Wirkung, zentrale Bedeutung hat das Nikotin deshalb, weil es die Abhängigkeit verursacht. Es wirkt stark toxisch und besitzt eine suchterzeugende Wirkung, die mit der von Kokain und Heroin vergleichbar ist. Durch Nikotinzufuhr kommen äußerst schnell angenehme psychotrope Effekte zustande.
Dabei ist die Wirkung des Nikotins biphasisch, d. h. in Abhängigkeit von der Dosis gegensätzlich. »Eine kleine Menge der Substanz stimuliert, eine große dämpft. Raucher können im Allgemeinen die regulierende Funktion des Nikotins einsetzen, um den Grad ihrer Aufmerksamkeit auf ein Normalmaß einzupendeln. Sie gebrauchen das Nikotin demnach nicht, um ihre psychische Verfassung in die eine oder andere Richtung zu übertreiben, sondern um sich zu normalisieren; um sich aus einem Zustand der Langeweile herauszuführen oder um sich bei einer Überstimulation zu beruhigen« (Krogh 1993, S. 52 und 69).
Wichtig für die Qualität eines Stoffes als psychotrope Substanz ist nicht nur der Effekt an sich, sondern auch die Geschwindigkeit, mit der dieser eintritt. Je schneller die Wirkung, desto unmittelbarer erfolgt im Sinne einer Konditionierung die Verstärkung des Konsumverhaltens und desto schneller und enger wird das Rauchen mit dem angenehmen Gefühl im unmittelbaren Anschluss daran verknüpft.
Nikotin wird gemäß den verschiedenen Formen des Rauchens unterschiedlich schnell resorbiert. Während beim »Paffen« von Zigarren oder Pfeifen über die Schleimhäute die Resorption eher langsam vonstatten geht, geschieht dies beim inhalierten Zigarettenrauch extrem schnell. Das Nikotin wird dabei über das Epithel der Lungenalveolen aufgenommen und gelangt über das Blut direkt ins Gehirn.
Über die Geschwindigkeit, mit der Nikotin in dieser Form aufgenommen wird, schreibt Benowitz: »Wenn ein Mensch Zigarettenrauch einatmet, erreicht das darin enthaltene Nikotin das Gehirn über die Blutbahn in etwa 8 Sekunden; das ist schneller als bei einer intravenösen Injektion.« (Benowitz 1986, S. 23). Der Effekt ist also innerhalb kürzester Zeit spürbar, und der Raucher kann zudem mit seinen Zügen die Dosis selbst regulieren und damit Intoxikationszeichen (Tachykardie, Schweißausbrüche, Durchfall etc.) vermeiden.
Schnelle Wirkung, gepaart mit dosisabhängig gegensätzlichem Effekt bei erhaltener Reaktions- und Arbeitsfähigkeit: Nikotin in Zigarettenform ist die »optimale« Droge. Dementsprechend hoch ist das Suchtpotenzial des Stoffes, 32 % der »Probierraucher« werden süchtig, im Gegensatz zu nur 23 % beim Heroin. Trotz dieses hohen Suchtpotenzials war es in den 1980er Jahren oberstes Ziel der Tabakindustrie, eine erhöhte Nikotinfreisetzung und die Effektivitätssteigerung der Nikotinwirkungen zu erreichen. Dabei wurde zum Beispiel der Zusatz von Nikotin zum Tabak erwogen (Slawen 1982) und mit gentechnischen Verfahren versucht, den Nikotingehalt der Pflanzen bei unverändertem Teergehalt zu erhöhen (Haustein 2001). Wichtig sind in diesem Zusammenhang auch pH-Wert-Manipulationen des Tabaks, die zur erhöhten Freisetzung von Nikotin in Form der freien Base führen und so den »Kick« beim Rauchen steigern.
Im folgenden Kasten (siehe S. 29) werden die mit der Abhängigkeit verbundenen physiologischen Nikotinwirkungen kurz zusammengefasst (Haustein 2001).
Gleichzeitig ist Nikotin hochgiftig. Die farblose ölige Substanz wird in der Landwirtschaft als Insektenvernichtungsmittel eingesetzt, früher betäubte man damit Elefanten (Krogh 1993). Während die Nikotintagesdosis eines durchschnittlichen Rauchers bei nichtrauchenden Personen Vergiftungen hervorrufen würde, sind »Raucher weniger nikotinempfindlich als Nichtraucher; sie genießen Nikotindosen, die bei Nichtrauchern Übelkeit und leichte Vergiftungserscheinungen auslösen« (DHS 1994, S. 24). Allerdings wäre dieselbe Dosis, auf einmal konsumiert, selbst bei starken Rauchern tödlich.
Nikotinwirkungen:
•Nikotin bindet an die Nikotinrezeptoren im ZNS und erleichtert damit die Freisetzung bestimmter Transmitter wie Dopamin, Noradrenalin und Acetylcholin.
•Erregung, Erhöhung des Genussempfindens und anxiolytischer Effekt.
•Verbesserung von Aufmerksamkeit und Leistung bei sich wiederholenden Aufgaben.
•Verringerung des Hungergefühls, Beschleunigung des Stoffwechsels und damit Reduktion des Körpergewichts.
•Durch Neuroadaptation der Nikotinrezeptoren kommt es bei wiederholten Gaben zu Toleranzentwicklung und Entzugssymptomen.
Höhere Nikotindosen lösen Krämpfe aus, in toxischen Dosen eingenommen – bei nicht nikotingewöhnten Personen ca. 60 Milligramm – kommt es zu zentralnervöser Erregung, Atemlähmung und Kreislaufkollaps. Der Abbau von Nikotin erfolgt sehr schnell (in 60 bis 90 Minuten) in der Leber, hierbei entsteht das als Marker genutzte Cotinin.
2.5Gesundheitliche Auswirkungen des Tabakkonsums
Das Rauchen ist an der Entstehung von etwa 300 Krankheiten beteiligt und wird damit Prognosen zufolge in wenigen Jahren weltweit die häufigste Krankheits- und Todesursache sein (dpa/AP, 9. 2. 2002).
2.5.1Allgemeine gesundheitliche Beeinträchtigungen
Allgemein lässt die körperliche Leistungsfähigkeit schon bei geringem Zigarettenkonsum nach. »Der Raucher bringt sich künstlich in eine Höhe zwischen 2000 und 3500 m. Seine körperliche Leistungsfähigkeit ist dementsprechend, besonders bei Mittel- und Dauerleistungen, erheblich herabgesetzt. (…) Tabakrauch verursacht innerhalb weniger Sekunden einen zwei- bis dreifach erhöhten Atemwegswiderstand durch Engstellung der Bronchiolen, der etwa 10 bis 30 Minuten anhält« (Lübs 1980).
Dennoch haben viele Raucher subjektiv den Eindruck, mit der Zigarette ihre Leistungsfähigkeit steigern zu können. Wenn überhaupt, so trifft dies nur unter bestimmten Umständen bei Konzentrationsaufgaben zu, auf gar keinen Fall aber bei körperlichen Anforderungen.
2.5.2Durch das Rauchen bedingte Erkrankungen
Zu den bekanntesten Folgeerkrankungen des Rauchens gehören chronisch obstruktive Bronchitiden, Lungenemphysem, koronare Herzkrankheit und das sogenannte »Raucherbein«, eine Durchblutungsstörung der unteren Extremitäten. Herz-Kreislauf-Erkrankungen stehen bei den durch das Rauchen verursachten Gesundheitsschäden an erster Stelle, in Deutschland ist von jährlich 80.000 bis 90.000 Neuerkrankungen auszugehen. Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen nehmen derzeit weltweit den sechsten Platz der Erkrankungsliste ein und werden bei weiter zunehmender Anzahl von Tabakkonsumenten in 20 Jahren an die dritte Stelle vorrücken (Haustein 2001).
Seit einigen Jahren wird über den ursächlichen Zusammenhang zwischen Krebs und Rauchen auf jeder Zigarettenpackung und jedem Werbeplakat informiert, bekannt ist er aber schon länger. »1937 wurde die Entstehung von Krebs durch Zigarettenrauchen tierexperimentell erwiesen, 1938 die kürzere Lebenserwartung von Rauchern gegenüber Nichtrauchern erstmals statistisch belegt. Anfang der 1950er Jahre wurde der Nachweis erbracht, dass Rauchen Lungenkrebs fördert« (Elbert u. Rockstroh 1990). Die häufigsten Krebsarten aufgrund des Rauchens sind das Plattenepithelkarzinom der Lunge sowie Karzinome des Kehlkopfes. Dabei steigt das individuelle Krebsrisiko proportional mit der Zahl der täglich gerauchten Zigaretten und der zeitlichen Dauer der »Raucherkarriere«.
| Konsumart und -hõhe | Anzahl pro Tag (in Stück) | Erhõhtes Krebsrisiko |
| Pfeifen- und Zigarrenrauchen | keine Angabe | 3,7-fach |
| Zigarettenrauchen | 1–10 | 4,6- bis 11-fach |
| 11–20 | 18,6-fach | |
| 21–35 | 31,6-fach | |
| mehr als 35 | 43,6-fach |
Tab. 3: Erhöhung des Krebsrisikos in Relation zur Konsumhöhe
Tabakkonsum spielt erwiesenermaßen eine ursächliche Rolle bei
•60 bis 90 % aller Lungen- und Bronchialkrebserkrankungen
•30 bis 70 % aller Blasenkrebserkrankungen
•30 % aller Nieren- und Bauchspeicheldrüsenkrebserkrankungen
Die Kombination von Alkohol und Tabakrauch ist mit hoher Wahrscheinlichkeit verantwortlich für
•85 % aller Kehlkopfkrebserkrankungen
•60 bis 80 % aller Krebserkrankungen der Mundhöhle und des Rachens
•75 % aller Speiseröhrenkrebserkrankungen (Deutsche Krebshilfe 1996)
Schockiert über die beängstigenden Gesundheitsschäden durch das Rauchen wechselt mancher Raucher zu Zigaretten mit Filter; die Schadstoffaufnahme verringert sich dabei jedoch allenfalls um 20 %. Auch der Effekt sogenannter »Lightzigaretten« ist zweifelhaft, in der Regel wird hier tiefer inhaliert, der »Light-Effekt« also direkt ausgeglichen (Deutsche Krebshilfe 1996). In diesem Zusammenhang gilt als gesichert, dass durch die tiefe Inhalation eine Zunahme von Adenokarzinomen der Lunge zu beobachten ist, die in jüngster Zeit vor allem bei Frauen – welche häufiger Lightzigaretten konsumieren – diagnostiziert werden und eine besonders ungünstige Prognose haben. Filterzigaretten oder Lightzigaretten vermindern das Krebsrisiko also nicht, sondern verursachen im Gegenteil unter Umständen noch schwerwiegendere Erkrankungen (Haustein 2001).
Potenzstörungen gehören zu den weniger bekannten Nebenwirkungen des Rauchens, vor allem in Verbindung mit erhöhten Cholesterinwerten oder Diabetes löst Nikotin diese jedoch erwiesenermaßen aus. In einigen Ländern wird aus diesem Grund auf Zigarettenpackungen vor Impotenz gewarnt.
Ebenfalls kaum bekannt sind die Wirkungen des Rauchens auf Zahnfleisch und Kiefer. Raucher haben ein dreifach erhöhtes Parodontose-Risiko. Das Immunsystem der Mundhöhle wird geschädigt, der Kieferknochen abgebaut, Frühwarnzeichen wie Zahnfleischbluten bleiben zudem, anders als bei Nichtrauchern, bei Rauchern aus (dpa, 2. 3. 2002).
Häufige Raucherschäden treten auch an den Nieren auf, wobei besonders im Zusammenhang mit einem Diabetes mellitus die Nierenfunktion zunehmend eingeschränkt wird. Erhöhte Risiken wurden außerdem bei Fertilitätsstörungen, dem gehäuften Auftreten kindlicher Leukämien und Hirntumoren, bei Osteoporose und Erkrankungen der Augen mit nachfolgender Erblindung sowie der Ausbildung lymphatischer Leukämien nachgewiesen (Haustein 2001).
2.5.3Spezifische Risiken für Frauen
Rauchende Frauen, die zudem Kontrazeptiva einnehmen und älter als 35 Jahre sind, haben ein deutlich erhöhtes Schlaganfall-, Herzinfarktund Thromboserisiko (Berma a. Gritz 1991). In Anbetracht dieser Tatsache verschreiben viele Frauenärzte Raucherinnen keine oralen Kontrazeptiva mehr. Zudem setzt die Menopause bei Raucherinnen früher ein (Heuer-Jung 1996).
Raucht eine Schwangere, so hat dies für das Ungeborene gravierende Folgen. Risikostoffe sind das inhalierte Kohlenmonoxid und das Plazentagift Cadmium, das ein erhöhtes Abortrisiko, vorzeitige Plazentaablösung und Fehlbildungen im Lippen-Kiefer-Gaumen-Bereich bewirken kann (Haustein 2001). Aufgrund der verengten Blutgefäße der Plazenta erleidet das Kind eine Mangelversorgung an Sauerstoff und Nährstoffen. Neugeborene von Raucherinnen sind deshalb oft leichter und kleiner (Wenderlein 1980) und haben einen geringeren Kopfumfang als Kinder von Nichtraucherinnen (Behrens et al. 1987). Die verminderte Lungenfunktion der rauchenden Mutter gilt als Ursache für die erhöhte perinatale Säuglingssterblichkeit und für die häufigeren Totgeburten, Spontanaborte und Frühgeburten (Kubista 1994).
Tabakkonsum während der Schwangerschaft und postpartal ist zudem ein wesentlicher Ursachenfaktor für den plötzlichen Kindstod (dpa, 5. 7. 2002). Hier soll ein neu entwickelter pränataler Schnelltest entgegenwirken. Aufschluss über die Belastung der aktiv oder passiv rauchenden Schwangeren und damit des Ungeborenen gibt ein Urintest in den ersten drei Schwangerschaftsmonaten, gemessen wird dabei die Höhe des Nikotinstoffwechselprodukts Cotinin. Hohe Werte, so die erhoffte Wirkung, führen eher als Appelle dazu, dass die werdende Mutter das Rauchen einstellt. Aber auch beim Neugeborenen kann der Test durchgeführt werden; bei einem hohen Wert kann der Säugling im ersten Lebensjahr vorsorglich mit einem Monitor überwacht werden.
Gründe genug, das Rauchen während der Schwangerschaft einzustellen, und den meisten Frauen sind sie auch bekannt. Forschungsergebnisse zeigen, dass 50 % der rauchenden Frauen während einer Schwangerschaft selbstständig das Rauchen aufgeben (Windson a. Orleans 1986; Cnattingius et al. 1992; Kunze et al. 1992). Diese Abstinenzrate ist im Verhältnis zur allgemeinen Rate derer, die ohne fremde Hilfe von der Zigarette loskommen (3 bis 11 %), einerseits beachtlich, andererseits jedoch in Anbetracht all der Ungeborenen, deren Mütter weiterrauchen, viel zu gering. Und leider wird nicht jede Schwangere, die um der Gesundheit ihres Kindes willen aufhört zu rauchen, so hoch geehrt wie die Schauspielerin Veronica Ferres, die – hochschwanger – zur »Exraucherin des Jahres 2001« ernannt wurde (Aktionskreis Stuttgarter Nichtraucher 2001). Aber sie mag auch für all jene stehen, die es geschafft haben.
2.5.4Todesfälle als Folge des Tabakkonsums
Allein in Deutschland gab es im Jahr 2001 über 100.000 Todesfälle infolge des Zigarettenkonsums (dpa, 26. 07. 2002); das bedeutet, täglich sterben etwa 300 Menschen an Erkrankungen, die durch das Rauchen verursacht wurden. Neuere Untersuchungen (Schwäbische Zeitung, 30. 8. 2002) gehen sogar von jährlich 143.000 Fällen aus. Dies entspricht einem Drittel der Männer und einem Sechstel der Frauen zwischen 35 und 65 Jahren, die gestorben sind. In Europa starben Anfang der 1990er Jahre Schätzungen zufolge jährlich etwa 400.000 Menschen an den Folgeschäden des Rauchens (Batra, AKR 1991), weltweit sind es derzeit jährlich circa 10 Millionen (Haustein 2001). Damit ist »die Nikotinabhängigkeit weltweit der Feind Nummer Eins der Volksgesundheit« (Cahan in: Krogh 1993, S. 9) und rangiert diesbezüglich deutlich vor illegalen Drogen oder Alkohol.
2.5.5Schädlichkeit des Passivrauchens
Deutschlands Raucher exhalieren jährlich 7.500 Tonnen Kohlenwasserstoffe. Wer neben einem Raucher sitzt, atmet zwar nur 1 % der giftigen Stoffe ein, die ein Raucher inhaliert, dafür liegt aber die Konzentration vieler Gifte im Rauch, der ohne Umweg direkt in die Luft strömt, erheblich höher als im Rauch, den der Raucher selbst inhaliert.
Bei Passivrauchern sind innerhalb der ersten beiden Stunden nach der Exposition bereits erste Veränderungen an den Endothelzellen, Blutplättchen und Neutrophilen feststellbar. Beim chronischen Passivrauchen verdoppelt oder verdreifacht sich das Risiko für die Ausbildung einer koronaren Herzkrankheit, von arteriosklerotischen Veränderungen und Apoplexiehäufigkeit (Haustein 2001). Nach Schätzungen des Robert-Koch-Instituts in Berlin sterben in Deutschland jährlich 3.000 bis 5.000 Menschen an durch das Passivrauchen verursachten Erkrankungen (dpa, 12. 10. 2000). Ein Großteil dieser Todesfälle geht dabei auf Krebserkrankungen zurück. Untersuchungen zufolge besteht für Passivraucher ein um 40 % erhöhtes Krebsrisiko, Ehefrauen, deren Partner mehr als eine Schachtel täglich konsumieren, sollen sogar ein dreifach gesteigertes Lungenkrebsrisiko aufweisen (Deutsche Krebshilfe 1996).
2.6Nikotinabhängigkeit
2.6.1Rauchen: Gewohnheit oder Sucht?
Noch 1957 bewertete das Experten-Komitee der WHO selbst starkes Rauchen als Gewohnheit und nicht als Sucht. Die damals angeführten Argumente, wie zum Beispiel fehlende Beweise für eine nikotininduzierte körperliche Abhängigkeit im Tierversuch, oder die Annahme, dass die beobachteten Symptome nach Beendigung des Zigarettenkonsums keine Entzugssymptome sind, gelten heute als überholt.
Von der Tabakindustrie wurde firmenintern die suchterzeugende Wirkung von Nikotin bereits 1968 erfasst, jedoch der Öffentlichkeit gegenüber geleugnet (Haustein 2001). Da Nikotin im Gegensatz zu Alkohol und Heroin kaum psychotoxisch wirksam ist, zeigen auch stark abhängige Raucher – zumindest solange sie ausreichend mit Nikotin versorgt sind – nur geringe soziale Auffälligkeiten. Dieser Umstand trug sicherlich dazu bei, dass die Nikotinabhängigkeit erst seit 1978 von der WHO aufgeführt wird, 1980 nahm die American Psychiatric Association (APA) sie im DSM-III auf.
Tatsächlich sind viele der mit dem Rauchen zusammenhängenden Phänomene besser auf der Basis eines Sucht- oder Abhängigkeitskonzepts zu verstehen als auf der einer lieb gewordenen Gewohnheit. Fragt man z. B. einen Raucher nach dem Grund für sein Tun, so wird die Antwort in den wenigsten Fällen lauten: »Ich rauche gern«; in Befragungen geben über 80 % der Raucher an, nicht gern zu rauchen, aber nicht aufhören zu können. Die meisten von ihnen haben denn auch mehrere erfolglose Versuche, abstinent zu werden, hinter sich; im Jahr 2000 haben Schätzungen zufolge fast 8 Millionen Raucher versucht, das Rauchen zu beenden – größtenteils erfolglos.
Einleuchtend ist in diesem Zusammenhang eine Notiz im Schwäbischen Tagblatt vom 27. 06. 1999: »Angesichts von immer mehr Randalierern in Flugzeugen hat die Pilotenvereinigung Cockpit eine Lockerung des Rauchverbots auf Langstreckenflügen gefordert, denn 566 dieser Vorfälle mit sogenannten ‚unruly passengers’ seien auf das strikte Rauchverbot zurückzuführen.« Bloßer Verzicht auf eine Gewohnheit scheint ein solches »unruly« Verhalten nur unzureichend zu erklären, Sucht schon eher!
Inzwischen gibt es wissenschaftliche Argumente, die am Vorhandensein einer physischen Nikotinabhängigkeit keinen Zweifel mehr lassen. Versuchspersonen drückten zum Beispiel einen Hebel häufiger, wenn dadurch eine Nikotininfusion ausgelöst wurde, als eine Vergleichsgruppe, welcher eine Salzlösung verabreicht wurde (Henningfield 1983). Und in Rattenversuchen wurde nachgewiesen, dass zumindest ein Teil der Tiere eine Abhängigkeit entwickelt, die durch die schnelle Anflutung des Alkaloids im Gehirn erzeugt zu werden scheint (Haustein 2001).
Um das Vorhandensein einer Nikotinabhängigkeit diagnostisch zu belegen, wurden unterschiedliche Kriterien entwickelt.
2.6.2Kriterien der Nikotinabhängigkeit
Kriterien der Nikotinabhängigkeit sind nach Stumpfe (1992):
•Der Raucher hat meist einen Zigarettenvorrat zu Hause.
•Wenn er nicht rauchen kann, bekommt er Entzugsbeschwerden: Das ist die körperliche Abhängigkeit.
•Ohne Tabak verspürt er bald ein unbezwingbares Verlangen danach: die psychische Abhängigkeit.
•Die Beschwerden verschwinden nach dem Rauchen einer Zigarette.
•Der Raucher raucht regelmäßig seine Zigaretten, zum Beispiel jede halbe Stunde eine, ganz gleich, ob er arbeitet oder sich ausruht.
•Er raucht den ganzen Tag über, ungefähr 20 bis 30 Zigaretten. Dadurch hält er in seinem Körper einen gleichmäßigen Nikotin-Blutspiegel.
•Trotz körperlicher Beschwerden und Krankheiten, die das Rauchen verursacht, rauchen viele Betroffene weiter. Nur etwa die Hälfte aller Raucher kann bei einer lebensgefährlichen Krankheit, die mit dem Rauchen zusammenhängt, aufhören.
•Der Raucher hat schon mehrfach versucht, mit dem Rauchen aufzuhören.
•Wenn der Raucher einmal längere Zeit nicht geraucht hat, wird er bereits nach einer Zigarette wieder rückfällig.
Kriterien nach der ICD-10:
Tabakabhängigkeit ist in der ICD 10 unter Störungen durch psychotrope Substanzen (F 1) kodiert. Während des vorangegangenen Jahres müssen mindestens drei der nachstehenden Kriterien jeweils gleichzeitig vorhanden gewesen sein (Dilling 1993).
Kriterien nach der ICD-10 (F 17):
1) ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, die psychotrope Substanz zu konsumieren
2) verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums
3) ein körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums
4) Nachweis einer Toleranz
5) fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums; erhöhter Zeitaufwand, um die Substanz zu besorgen
6) anhaltender Substanzkonsum trotz des Nachweises eindeutig schädlicher Folgen
Kriterien nach dem DSM-IV:
Im DSM-IV ist unter der Ziffer 292.0 der Nikotinentzug aufgeführt.
Nach mindestens mehreren Wochen täglichen Nikotinkonsums (Kriterium A) entwickelt sich bei plötzlicher Beendigung oder Reduktion innerhalb von 24 Stunden ein charakteristisches Entzugssyndrom (Kriterium B). Dieses schließt mindestens vier der folgenden Symptome ein:
1. dysphorische oder depressive Stimmung
2. Schlaflosigkeit
3. Ablenkbarkeit, Enttäuschung oder Ärger
4. Angst
5. Konzentrationsschwierigkeiten
6. Unruhe
7. verminderte Herzfrequenz
8. gesteigerter Appetit oder Gewichtszunahme
Kriterium C: Die genannten Entzugssymptome verursachen den Betroffenen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
Kriterium D: Zusätzlich gilt, dass die Symptome nicht auf einen medizinischen Krankheitsfaktor zurückzuführen sind und nicht durch eine andere psychische Störung erklärt werden können.
Kriterien nach Fagerström (FTND):
Durch den »Fagerström Test for Nicotine Dependence« (FTND) wird die Stärke der Tabakabhängigkeit ermittelt. Der Fragebogen besteht aus folgenden 6 Items:
Items des FTND:
1) Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette?
2) Finden Sie es schwierig, an Orten, wo das Rauchen verboten ist, das Rauchen sein zu lassen?
3) Auf welche Zigarette würden Sie nicht verzichten wollen?
4) Wie viele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag?
5) Rauchen Sie am Morgen im Allgemeinen mehr als am Rest des Tages?
6) Kommt es vor, dass Sie rauchen, wenn Sie krank sind und tagsüber im Bett bleiben müssen?
Insgesamt ist eine Punktzahl von 0 bis 10 erzielbar, wobei
| 0–2 | Punkte eine sehr geringe, |
| 3–4 | Punkte eine geringe, |
| 5 | Punkte eine mittlere, |
| 6–7 | Punkte eine starke und 8–10 Punkte eine sehr starke Abhängigkeit bedeuten (Heatherton et al. 1991). |
Raucher mit 0 bis 2 Punkten werden als vorwiegend psychisch abhängig und solche mit Punktwerten von 5 bis 10 als überwiegend physisch abhängig beurteilt, ein Punktwert von 3 bis 4 lässt sich nicht eindeutig zuordnen.
Sie finden den FTND-Fragebogen im Anhang als Kopiervorlage für Ihre Klienten.
2.7Erklärungsmodelle für das Rauchen
2.7.1Psychologische Aspekte des Rauchens
Bei einem systemischen Verständnis von Sucht – hier nicht nur aufs Rauchen, sondern auch auf andere Süchte bezogen – wird davon ausgegangen, dass süchtige Menschen sich zunächst durch ein hohes Maß an Pflichterfüllung auszeichnen. Häufig fällt es ihnen schwer, sich abzugrenzen und auf Anfragen des Umfelds auch einmal mit »Nein, ich will nicht« zu antworten. Die mangelnde Fähigkeit, zu den eigenen Bedürfnissen zu stehen, drückt sich aber nicht nur im Umgang mit dem sozialen Umfeld aus, sondern auch darin, wie sie mit ihren eigenen inneren schwachen, regressiven oder lustbetonten Anteilen umgehen. Diese Seiten werden abgespalten.
In der Folge kommt es zu einem Mangelerleben, die abgewehrte regressive Seite kommt, vielleicht über Jahre, nicht zum Zug, bis schließlich, häufig zufällig, eine der Lust, der Regression, dem Spielerischen entgegenkommende Erfahrung mit dem Suchtstoff gemacht wird. Dann tritt das lang ersehnte Erleben des Loslassen-Könnens ein, und aus der Sehnsucht wird die Sucht.
Evident wird dieser Zusammenhang, wenn man die Zigarettenwerbung betrachtet. Diese geht geschickt auf die Sehnsucht des Zielpublikums ein; Menschen, die anscheinend keinerlei Pflichten, dafür aber jede Menge Spaß, Lust und Freiheiten haben, tummeln sich im »Marlboro-Country« oder auf der »Camel-Trophy«. Mit der Realität eines Rauchers, der im fortgeschrittenen Stadium der Abhängigkeit mit dem Zug an der Zigarette keinesfalls ins Marlboro-Land der Freiheit versetzt wird, sondern allenfalls eine kurzfristige Befreiung von seinen Entzugssymptomen erfährt, hat das wenig zu tun. Andererseits darf er sich im weiteren Verlauf süchtig nennen, was tatsächlich bis dahin ungeahnte Freiheiten bergen kann. Wo bisher nicht gewagt wurde zu sagen »Ich will nicht«, steht nun das »Ich will ja gern, aber ich kann leider nicht«. In der Sucht wird die »Sehnsuchtsseite« also dominant, die »Pflichtseite« dagegen dissoziiert; während ohne das Suchtmittel die Verhältnisse genau gegenteilig angeordnet sind.
Da mittlerweile Süchte zunehmend als Krankheiten anerkannt werden, erfährt der Abhängige für sein wenig pflichtbewusstes Verhalten auch keine Sanktionen durch die soziale Umwelt. Die Voraussetzung dafür ist allerdings, dass er sich und andere nicht im Zweifel darüber lässt, dass er nicht in der Lage ist, sein Verhalten bezüglich des Suchtmittels zu steuern. Offensichtlich wird dies beim Alkoholkranken, der seine Frau unter Alkoholeinfluss schlägt, ohne befürchten zu müssen, dass sie sich von ihm trennt – es war ja der Alkohol! Auch der Raucher, der »leider« eine Zigarettenpause machen muss (die er sich ohne Zigarette nicht gönnen würde), handelt nach diesem Schema.
Diese Abgabe jeglicher Kontrolle hat jedoch einen Nachteil. Will der Betreffende später den Substanzgebrauch beenden, muss er zunächst sein inneres Konzept der fehlenden Kontrolle revidieren und die Verantwortung für sein Tun wieder selbst übernehmen. Führt dagegen weiter der Suchtstoff die Regie, so hat die Person selbst keine Möglichkeit, regulierend einzugreifen (Schmidt 2000). Interessant ist in diesem Zusammenhang der Wunsch vieler Klienten, die mit einer Suchtproblematik zur hypnotherapeutischen Behandlung kommen. Die Hypnose soll bei ihnen bewirken, dass sie nicht mehr rauchen können. Möglicherweise sind solche Klienten, die sich, wie oben erwähnt, meist durch ein hohes Maß an Pflichtbewusstsein und Loyalität auszeichnen, ihren eigenen Suchtanteilen gegenüber zu treu, als dass sie das Rauchen nur einfach deshalb beenden würden, weil sie es nicht mehr wollen, sodass sie auch hier die Legitimation benötigen, nicht mehr zu können.
Auf die Implikationen dieses Modells für die Behandlung wird weiter unten eingegangen.
Lernpsychologisch betrachtet entsteht das Rauchverhalten zunächst durch Lernen am »Modell«. Das Kind oder der Jugendliche erlebt, wie Eltern oder Verwandte die Zigarette als Mittel zur Anregung, Entspannung, Stressreduktion etc. einsetzen und ahmt dieses Verhalten nach. Später wird das erlernte Verhalten durch unterschiedliche Faktoren aufrechterhalten.
Operante Verstärkung: Da die angenehme Wirkung einer Zigarette innerhalb von Sekunden eintritt, ist gemäß der Lerntheorie der Verstärkungseffekt hier besonders ausgeprägt. Die langfristigen negativen Wirkungen zeigen sich erst Jahre später und haben damit kaum Auswirkungen auf die aktuelle Verhaltenssteuerung (Buchkremer 1991). Ein weiterer wichtiger Punkt: Das Rauchen erzeugt nicht nur angenehme Situationen, sondern wird mit zunehmender physischer Abhängigkeit auch mehr und mehr zur einzigen Möglichkeit, die unangenehmen Entzugserscheinungen zu vermeiden oder zu beenden.
Klassische Konditionierung: Das Rauchverhalten wird zudem im Laufe der Jahre durch die zeitliche Kopplung eng mit zahlreichen Situationen und Reizen verknüpft. Tatsächlich antworten viele Raucher auf die Frage, in welchen Situationen sie vor allem zur Zigarette greifen, dass es für sie kaum Situationen gibt, die nicht mit dem Rauchen in Verbindung stehen. Das mit der Nikotinaufnahme verbundene Handlungsritual bewirkt zudem durch klassische Konditionierungsprozesse die gleichen psychotropen und vegetativen Wirkungen wie das Nikotin selbst (Buchkremer 1989).
Hinweisreize: Der Raucher wird außerdem durch bestimmte Hinweisreize, zum Beispiel den Anblick einer Zigarettenpackung, zum Rauchen veranlasst.
Organismusvariable: Zusätzlich wird die sogenannte Organismusvariable, in diesem Fall die physische Nikotinabhängigkeit, wirksam (Buchkremer 1991).
In der psychoanalytischen Tradition wird das Rauchen als orale Ersatzbefriedigung verstanden. Der süchtige Raucher regrediert in frühe Kindheitsstadien, um die damals nicht oder nicht ausreichend erlebte orale Befriedigung nachzuholen (Buchkremer 1991).
2.7.2Physiologische Aspekte der Nikotinsucht und des Nikotinentzugs
In diesem Abschnitt sollen die physiologischen Aspekte im Zusammenhang mit Nikotinsucht und -entzug kurz umrissen werden.
Über die physiologischen Mechanismen im Zusammenhang mit der Nikotinabhängigkeit ist bekannt, dass Nikotin an den AcetylcholinRezeptoren andockt. Es erregt dabei wie ACh Rezeptoren des Parasympatikus, wobei zwischen nikotinergen und muskarinergen Rezeptoren (N- bzw. M-Rezeptoren) und deren Wirkungen unterschieden wird. Das Nikotin ist jedoch »wirksamer als das ACh, weil die Verbindung mit dem Rezeptor stärker ist und länger anhält« (Ashton a. Stepney 1983).
Über die nikotinergen Rezeptoren führt Nikotin in geringen Dosen durch Stimulation sympathischer Ganglien zur Steigerung der Herzfrequenz und leichter Blutdruckerhöhung, Emotionen werden gedämpft und das Konzentrationsvermögen gesteigert. Umgekehrt kann Nikotin – höher dosiert – durch eine Blockade der sympathischen Ganglien bzw. durch Erregung der parasympathischen Ganglien die Herzfrequenz verlangsamen.
Die Wirkung des Nikotins ist mehrfach in Selbstmedikamentationsversuchen an Affen und Ratten untersucht worden. Aus diesen Tierversuchen könnte abgeleitet werden, dass es die Gedächtnisleistung fördert und aggressives Verhalten vermindert (Jaffe 1985). Außerdem zeigte sich, dass geringe Dosen motorisch stimulierend wirken, sodass Nikotin als Psychostimulans einzuordnen ist. Diese lokomotorisch erregenden Effekte kommen über eine verstärkte Dopaminfreisetzung aus dem Nucleus accumbens im hinteren Teil des mesolimbischen Systems zustande. Dieselben Reaktionen im Zusammenhang mit Dopamin sind bei der Gabe von Amphetamin und Kokain zu beobachten, vermutlich ist der zugrunde liegende Mechanismus identisch. Zusätzlich stimuliert Nikotin die Freisetzung von Noradrenalin aus Anteilen des ventralen Hippocampus.
In den zerebralen Strukturen von Rauchern findet sich eine höhere Dichte von Nikotinrezeptoren als bei Nichtrauchern, wobei die zusätzlichen Rezeptoren vorwiegend im Hippocampus, Gyrus rectus und im zerebellären Kortex gebildet werden. Besonders angereichert sind diese Rezeptoren im (bereits im Zusammenhang mit den lokomotorischen Effekten erwähnten) Nucleus accumbens. Dort ist auch das vom Dopamin regulierte Belohnungssystem lokalisiert.
Da im Tierversuch Dopamin durch Nikotingaben freigesetzt wird, kann angenommen werden, dass dieser Kern für die Entwicklung der Abhängigkeit bedeutsam ist. Er bewirkt das bekannte Glücks- und Entspannungsgefühl beim Genuss, wobei die Gefühlsqualität vom anfänglichen »Lieben« der Zigarette schnell ins unbedingte Verlangen danach umschlägt. Bei stark abhängigen Rauchern sind jedoch noch zahlreiche weitere Gehirnregionen (Hippocampus, Neokortex, Gyrus rectus, Kleinhirnrinde, mittlere Raphe) involviert. »Chronische Nikotininfusionen führen zur verstärkten Bildung von Nikotinrezeptoren, doch vermutlich auch zu einer Abnahme der Gesamtzahl der Rezeptoren, die tatsächlich arbeiten« (Krogh 1993, S. 101 f). Die Rezeptoren werden also durch die lang anhaltende Nikotinwirkung desensibilisiert.
Die Stärke der Nikotinabhängigkeit steht unter Umständen im Zusammenhang mit den vermehrt gebildeten Nikotinrezeptoren, wahrscheinlich wird das überschüssige Nikotin an desensibilisierte oder inaktivierte Sensoren gebunden.
Als weitere Wirkung des Nikotins ist aus postmortalen Studien an menschlichen Gehirnen bekannt, dass starkes Rauchen zu einer Abnahme der 5-HT-Konzentration im Hippocampus führt. Da Angstreize beim Menschen zu einer vermehrten 5-HT-Freisetzung führen und Anxiolytika diese unterdrücken, könnte dies die anxiolytische Wirkung von Nikotin erklären.
Auch die von Rauchern empfundene Stressreduktion durch das Rauchen sowie die Neuropathologie der Depression scheint mit der 5-HT-Freisetzung in Zusammenhang zu stehen. Depressive Patienten rauchen häufiger, was auf eine antidepressive Wirkung des Rauchens schließen lässt. Umgekehrt scheinen einige Antidepressiva in der Raucherentwöhnung brauchbar zu sein.
Die folgende Abbildung stellt diese Zusammenhänge schematisch dar:
Abb. 3: Darstellung der für die Ausbildung der Abhängigkeitsreaktionen verantwortlichen Hirnareale und der Angriffspunkte von Nikotin am mesolimbischen dopaminergen System (aus: Tabakabhängigkeit, Haustein, K.-O. u. Groneberg, D. [2008] Kap. 4, S. 93, Abb. 4.10, Springer Verlag Berlin Heidelberg. Orginalcopyright (2001) Deutscher Ärtzteverlag, Köln. Mit freundlicher Genehmigung von Springer Science and Business Media.)
Neuerdings werden auch genetische Aspekte im Zusammenhang mit der Nikotinsucht diskutiert. In einer Studie an 2.680 Zwillingspaaren sowie 543 einzelnen Zwillingen wurden Persönlichkeitsfaktoren und Rauchverhalten verglichen. Es zeigte sich, dass die Zusammenhänge bei monozygoten Zwillingen stärker ausgeprägt waren als bei dizygoten Paaren (Heath et al. 1995). Allerdings beziehen sich diese Ergebnisse nicht auf die Entwicklung des Rauchverhaltens, sondern vielmehr auf starkes Rauchen und die Unfähigkeit, es zu beenden.
Das Resultat der oben beschriebenen Vorgänge lautet für den Raucher, dass er sich beim Nikotinentzug – und dieser wird bei starken Rauchern spätestens 30 bis 40 Minuten nach dem Konsum der letzten Zigarette spürbar – missgelaunt, depressiv und reizbar fühlt. Die Dopaminausschüttung geht zurück beziehungsweise das vom Körper produzierte Dopamin wird nicht mehr zuverlässig erkannt. Beim Nikotinentzug sinkt jedoch nicht nur die Stimmung, auch die Konzentrationsfähigkeit leidet. Am in England bereits seit 1984 fest etablierten Nichtrauchertag (an dem auch starke Raucher auf die Zigarette verzichten) passieren der Statistik zufolge mehr Unfälle als an jedem anderen Tag im Jahr, teilweise 10 % mehr (Deutsches Allgemeines Sonntagsblatt, 23. 06. 2000).
Einen Faktor, der beim Nikotinentzug zumeist zunimmt, gibt es allerdings: das Körpergewicht. »Die durchschnittliche Gewichtszunahme liegt in den ersten Monaten bei 2,5 Kilogramm, nach 6 bis 12 Monaten beträgt sie etwa 4 Kilo« (Düsseldorfer Forschungsstelle für Nikotinabhängigkeit 2000). Der Grund dafür liegt zum einen in der sinkenden und damit Energie sparenden Pulsfrequenz nach dem Entzug; die durchschnittliche Pulsfrequenz eines Rauchers liegt bei 84 Schlägen, nach dem Aufhören sind es nur noch 72 Schläge in der Minute. Zum anderen senkt Nikotin die Insulinausschüttung und erhöht damit den Blutzuckerspiegel, nach dem Entzug sinkt dieser ab. Die Folge davon ist der bekannte Heißhunger auf Süßes, der viele ehemalige Raucher in der ersten Zeit immer wieder befällt. Verantwortlich für das geringere Gewicht von Rauchern ist außerdem die erhöhte Sekretion von Katecholaminen aus dem Nebennierenmark und von Steroidhormonen aus der Nebennierenrinde (Haustein 2001).
Die wichtigsten Nikotinentzugserscheinungen werden im folgenden Kasten nochmals zusammengefasst.
Nikotinentzugserscheinungen:
•Erregbarkeit, Ruhelosigkeit und depressive Verstimmungen
•Konzentrationsschwäche
•Angstgefühle
•Hunger und Gewichtszunahme
•Schläfrigkeit und Schlafstörungen
•heftiges Verlangen nach einer Zigarette (»craving«)
Die Ausprägung der einzelnen Symptome kann individuell stark schwanken, die durchschnittliche Dauer variiert von einigen Tagen oder Wochen bis hin zu Monaten.
2.8Zusammenfassung
Rauchen macht krank, unfruchtbar und impotent und so abhängig wie sonst nur Opiate. Trotzdem wird weiter heftig geraucht, und der Nichtraucherschutz hat, zumindest in Deutschland, trotz vieler positiver Veränderungen in den letzten Jahren einen schweren Stand. Nach wie vor beginnen viele Jugendliche zu rauchen; das Einstiegsalter liegt immer niedriger. Dies sind schlechte Nachrichten, aber gute für Sie, wenn Sie Raucherentwöhnungskurse anbieten wollen. Beachten sollten Sie dabei die in diesem Kapitel beschriebenen lernpsychologischen und systemischen Aspekte der Sucht, sowie die physiologischen Auswirkungen des Nikotinentzugs.
3.Was Sie sich als Therapeut klar machen müssen und was Sie Ihren Klienten erklären können sollten
Dieses Kapitel gibt Ihnen einen Überblick über die Wirkfaktoren
•von Psychotherapie im Allgemeinen,
•der Hypnotherapie,
•der Hypnotherapie speziell nach Milton Erickson und
•psychotherapeutischer Gruppenbehandlungen.
3.1Allgemeine psychotherapeutische Wirkfaktoren
Jeder Therapeut wünscht sich, dass die von ihm praktizierte therapeutische Richtung besonders erfolgversprechend ist. Hypnotherapeuten haben Glück, sie bekommen diesen Wunsch weitgehend erfüllt. Dennoch sollten Sie sich stets darüber im Klaren sein, dass die therapeutische Ausrichtung nur die halbe oder, wie Sie sehen werden, nicht mal die halbe Miete ist.
Bei aller Unterschiedlichkeit der verschiedenen Therapieschulen gibt es viele wesentliche Faktoren, die allen psychotherapeutischen Behandlungsformen gemeinsam sind. In ihrem Wettstreit, der sich gerade in den letzten Jahren aufgrund zunehmender Konkurrenz um die Anerkennung durch die Krankenkassen verschärft hat, gerät diese wichtige Tatsache häufig aus dem Blickfeld. Die jeweilige Forschung sieht ihre Aufgabe vornehmlich in der Herausarbeitung der Unterschiede zwischen den Therapieformen. Dieses Buch stellt diesbezüglich keine Ausnahme dar.
Dennoch befasst sich der folgende Abschnitt mit den gemeinsamen Faktoren aller Therapieschulen (Hubble, Duncan a. Miller 1999), um der oft vernachlässigten Tatsache gerecht zu werden, dass Therapie nicht nur deshalb wirkt, weil Psychotherapeuten sich intensiv und kompetent um Klienten bemühen, sondern auch deshalb, weil ein Großteil der erfolgten Veränderung auf den Fähigkeiten und Ressourcen der Klienten selbst beruht.
Schade für die Therapeuten, die Therapieerfolge am liebsten nur sich selbst zuschreiben möchten, schön für diejenigen, die froh sind, sich nicht nur auf die eigene, sondern auch auf die Kompetenz ihrer Klienten verlassen zu können.
Michael Lambert schlug auf der Basis umfassender Studien (Lambert 1992) vier therapeutische Faktoren als wesentliche Elemente vor, die zur Heilung beitragen.
Therapeutische Faktoren:
•extratherapeutische Faktoren: Gemeinsamer Faktor »Klient«
•Beziehungsfaktoren
•Placebo-/Erwartungs-Faktoren
•die spezifische Technik des Therapeuten
Gemeinsamer Faktor »Klient«
Hierzu zählen Patientenmerkmale, also all das, was die Klienten zur Therapie mitbringen und was ihr Leben außerhalb der Therapie beeinflusst. Dazu gehören interne und soziale Ressourcen ebenso wie Glaubenssätze und Überzeugungen und selbst zufällige Ereignisse. Dieser Faktor erklärt 40 % der Veränderungen im Verlauf der therapeutischen Behandlung.
Die therapeutische Beziehung
Die Aspekte der Therapiebeziehung werden als »allen Behandlungsformen gemeinsame Faktoren« bezeichnet. Sie stehen nach Lambert für 30 % der Varianz. Es handelt sich hier um eine ganze Bandbreite von Beziehungsvariablen wie Fürsorge, Empathie, Wärme, Akzeptanz und Bestätigung, die besonders Carl Rogers im Rahmen eines klientenzentrierten Ansatzes bekannt gemacht hat, welche sich aber in den meisten Therapieformen finden lassen.
Hoffnung als Grundlage des gemeinsamen Faktors Placebo und Erwartung
Allein die Aussicht auf Hilfe soll 15 % der Wirkung einer Therapie ausmachen. Diese Klasse der therapeutischen Faktoren bezieht sich auf den Teil der Besserung, der sich aus dem Wissen des Klienten, behandelt zu werden, ergibt. Nach Franks und Franks (1991) zeichnen sich erfolgreiche Therapien dadurch aus, dass Klienten und Therapeuten an ihre heilende Kraft glauben. Der Placeboeffekt, oft als Störvariable betrachtet, ist aus dieser Sicht ein wichtiger positiver Faktor in der Psychotherapie.
Psychotherapeutische Technik
Die jeweilige psychotherapeutische Technik mit ihren spezifischen Annahmen, Erklärungen, Lösungsstrategien und Interventionen macht ebenfalls 15 % des Therapieerfolgs aus. Abhängig von der theoretischen Orientierung werden unterschiedliche Inhalte betont. Den meisten Therapieschulen gemeinsam ist die Erwartung der Therapeuten, dass die Klienten etwas in ihrem Leben verändern, und die Idee, sie darauf vorzubereiten, sich selbst zu helfen. Die therapeutische Technik ist also keinesfalls bedeutungslos, sie stellt einen (jedoch nicht den einzigen) Wirkfaktor dar, der zum positiven Ergebnis der Behandlung beiträgt.
Insgesamt gesehen schließen sich gemeinsame Faktoren und spezifische Techniken als Determinanten des Therapieerfolgs nicht aus. Im Übrigen können therapeutische Techniken nur bis zu einem gewissen Grad unabhängig von den gemeinsamen Faktoren betrachtet werden (Butler a. Strupp 1986); jede Technik wird im innerpersonellen Kontext angeboten und ist in die Erwartungen und Überzeugungen der Teilnehmenden eingebunden.
Zu den spezifischen Merkmalen der Hypnose gehört es, in einem Maß mit dem unspezifischen Faktor »Hoffnung« verknüpft zu sein, über das viele andere Verfahren nicht verfügen. Hypnose kann auch als ein Ritual verstanden werden, das – wie sonst vielleicht nur der Glaube – »Berge versetzt« und damit ganz wesentlich zur Steigerung der Effektivität einer Behandlung beiträgt. Kirsch und Kollegen (Kirsch 1995) konnten in Metaanalysen nachweisen, dass Hypnose die Effektstärke von kognitiver Verhaltenstherapie nahezu verdoppelt.
Ähnliches gilt für den unspezifischen Faktor »therapeutische Beziehung«. Es gehört zu den wesentlichen Charakteristika der Hypnotherapie, dass Klienten in der Hypnose regredieren und den Therapeuten in einer permissiven, wohlwollenden und fürsorglichen Elternrolle erleben, was wiederum die ideale Voraussetzung für eine fruchtbare Gestaltung der Therapiebeziehung ist.
Dennoch sollte Hypnose nicht nur auf ihren Ritualcharakter oder auf die positive Gestaltung der therapeutischen Beziehung reduziert gesehen werden. Die spezifischen und wirksamen Mechanismen der Hypnotherapie werden im nächsten Abschnitt näher erläutert.
Abb. 4: Anteil unterschiedlicher therapeutischer Faktoren am Therapieerfolg
Das Fazit aus dem Gesagten für Ihre therapeutische Grundhaltung:
•Ressourcen der Klienten evaluieren und nutzen
•großes Augenmerk auf die Gestaltung der therapeutischen Beziehung richten
•Begrüßen des Placeboeffekts und Verstärkung von Hoffnung beim Klienten
•Demut bezüglich der eigenen Fähigkeiten und Techniken, denn sie machen nur 15 % des Erfolgs aus!
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