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3 Krisenmodelle

Wie wir im vorhergehenden Kapitel gesehen haben, sind Krisen äußerst vielschichtig. Mit monokausalen Erklärungen ist das Geschehen in seiner ganzen Komplexität daher selten zu erfassen. Im Folgenden wird ein Überblick über die gängigsten Krisenmodelle und die angrenzenden Fachgebiete gegeben. Es ist ein Versuch, ein wenig Ordnung in die theoretische Vielfalt zu bringen und diese Modelle einer kritischen Sichtung zu unterziehen. Auf der Basis der im vorhergehenden Kapitel beschriebenen Krisentheorien haben die Pioniere der Krisenintervention und ihre Nachfolger (Lindemann 1944, Caplan 1964, Cullberg 1978, Sonneck 2012) Modelle und Phasenkonzepte entwickelt. In letzter Zeit haben einige Autoren (Dross 2001, Müller 2004) diese Klassifizierungsversuche kritisiert. Dross (2001) meint sogar: »Die Forderung, eine theoretisch und empirisch begründete Kriseneinteilung zu entwickeln, aus der sich an angemessener Bewältigung orientierte Indikationen für das Vorgehen bei bestimmten Krisentypen ableiten ließen, ist gegenwärtig (und wahrscheinlich auch prinzipiell) unerfüllbar« (S. 19). Diese Kritik hat zweifellos ihre Berechtigung. Aber viele Überlegungen, die man in den klassischen Konzepten findet, haben durchaus auch heute noch praktische Relevanz. Verfolgt man das Ziel, Behandlungsmöglichkeiten in der Krisenintervention zu verfeinern, erscheint der Versuch einer Weiterentwicklung zu integrativen und differenzierteren Modellen durchaus sinnvoll, sofern man keinen unrealistischen Absolutheitsanspruch stellt. Wesentlich ist, dass Krisen prozesshaft (und nicht linear) verlaufen und immer einen sehr individuellen und subjektiven Charakter haben.

Ausgehend von meinen klinischen Erfahrungen und angelehnt an die klassischen Modelle, aber auch an die weiterführenden Überlegungen von Dross (2001), bleibe ich zunächst bei der grundsätzlichen Einteilung von psychosozialen Krisen. Jene, die durch irreversible Verluste ( Kap. 3.1) ausgelöst werden, bezeichne ich in der Folge als Verlustkrisen. Ein Verlust führt nicht notwendigerweise zu einer Krise, sondern erfordert zunächst einen Trauerprozess ( Kap. 3.1.1). Dieser kann sich aber jederzeit krisenhaft zuspitzen. Den Begriff der traumatischen Krise ( Kap. 3.1.2) halte ich, wie bereits ausgeführt, insbesondere in Hinblick auf die Abgrenzung zu posttraumatischen Reaktionen für missverständlich und überholt. Einige der von Cullberg angestellten Überlegungen sind aber nach wie vor für das Verständnis der inneren und äußeren Prozesse, die Betroffene nach Verlusten durchleben, und der Frage, welche Aufgabenstellungen dabei zu bewältigen sind, sehr hilfreich. Jene Krisen, bei denen es eher um eine Form der tatsächlichen oder antizipierten Bedrohung oder Überforderung geht (Dross 2001), ordne ich im weitesten Sinn den Lebensveränderungskrisen zu ( Kap. 3.2). Von diesen beiden Krisenmodellen abzugrenzen sind vor allen Dingen die Probleme, die im Gefolge akuter Traumatisierungen auftreten ( Kap. 3.3.2). Posttraumatische Belastungsreaktionen und -störungen sind mittlerweile viel differenzierter konzeptualisiert worden und daher aus den bereits erläuterten Gründen ( Kap. 2.2.1) keinesfalls mehr den traumatischen Krisen zuzuordnen. Bei den Entwicklungskrisen ( Kap. 3.3.1) stehen entwicklungspsychologische Aspekte im Vordergrund. Erikson (1973) beschreibt mit diesem Begriff Lebensabschnitte, in denen die Gefahr, dass sich als Folge von Verlusten und Lebensveränderungen akute psychosoziale Krisen entwickeln, deutlich größer ist. Burnout ( Kap. 3.3.3) tritt im Gefolge länger andauernder chronischer Belastung auf. Die damit verbundenen Entwicklungen spitzen sich aber oft so dramatisch zu, dass wir dann Ähnlichkeiten mit den psychosozialen Krisen finden. Bei all diesen Problemen kann Krisenintervention indiziert sein. Grundsätzlich anders gelagert ist die Dynamik narzisstischer Krisen ( Kap. 3.3.4). Sie finden sich meist bei Menschen, die aufgrund schwerwiegender Fehlentwicklungen in der Kindheit und Jugend an Persönlichkeitsstörungen leiden. Diesen Menschen kann mit Krisenintervention meist nur sehr kurzfristig im Sinne einer Stabilisierung geholfen werden, sie benötigen fast immer längerfristige Behandlung. Psychiatrische Notfälle ( Kap. 3.3.5) schließlich sind durch eine unmittelbare vitale Bedrohung charakterisiert und machen notfallpsychiatrische Interventionen notwendig, die sich ganz grundsätzlich von psychosozialer Krisenintervention unterscheiden.

Bei den geläufigsten Phasenkonzepten handelt es sich um idealtypische Konzepte. Die beschriebenen linearen Verläufe kommen in dieser Eindeutigkeit kaum vor. Krisen entstehen unter den unterschiedlichsten Bedingungen und haben die vielfältigsten Erscheinungs- und Verlaufsformen. Kognitive, emotionale und handelnde Elemente wechseln sich ständig sowohl auf der Reaktions- als auch der Verarbeitungsebene ab. Phasen werden immer wieder spiralförmig und in Schleifen durchlaufen (Ulich 1987, Dross 2001). Die beschriebenen allgemeinen Merkmale von Krisen dürfen nicht den Blick darauf verstellen, dass sie bei jedem Betroffenen in einzigartiger Weise ausgeprägt sind und intraindividuell auch sehr unterschiedlich erlebt werden. Selbst die Frage, wie eine erfolgreich bewältigte Krise zu definieren ist, muss in letzter Konsequenz offenbleiben. Die unterschiedlichsten Ausgänge sind möglich und letztendlich kann nur der Betroffene selbst entscheiden, ob der eingeschlagene Weg für ihn konstruktiv und zufriedenstellend ist.

Folglich schließen einander die unterschiedlichen Konzepte von Krisen nicht aus. Oft hat man es in der Realität vielmehr mit komplexen Mischformen zu tun und ist mit zahlreichen Überschneidungen und fließenden Grenzen konfrontiert. Grundlegend ist aber die Frage, bei welchen Problemstellungen eine Indikation für professionelle psychosoziale Krisenintervention ( Tab. 3.1) überhaupt gegeben ist und wo andere Behandlungsformen vorzuziehen sind. Diesbezüglich plädiere ich daher auch für eine Schärfung des diagnostischen Blicks, um beiden wichtigen Grundsätzen von Krisenintervention gerecht werden zu können: Flexibilität und Prozessorientierung einerseits und exakter Indikationsstellung andererseits ( Kap. 5).

Tab. 3.1: Indikation für psychosoziale Krisenintervention und Abgrenzung zu Nachbargebieten (in Klammer jeweils ein Hinweis auf die Kapitel dieses Buches, in denen das Thema behandelt wird)

3.1 Verlust

Viele Krisen werden durch unterschiedliche Formen von Verlust ausgelöst. Verlusterlebnisse sind Teil des Lebens, denn beinahe jeder Mensch wird früher oder später mit solchen Ereignissen konfrontiert und sie gehören zu den schmerzlichsten Erfahrungen, die Menschen machen müssen. Ein Verlust trifft uns oft plötzlich und unvorhergesehen. Eine krisenhafte Entwicklung in Folge eines erlittenen Verlusts ist für die Umwelt der Betroffenen meist gut nachvollzieh- und verstehbar. Daher kann die Person, sofern es ein tragfähiges soziales Netz gibt, zunächst meist mit viel Unterstützung rechnen. Verlustkrisen können durch den Tod nahestehender Personen, durch Trennungen, aber auch durch den Verlust körperlicher Unversehrtheit (nach Unfällen), der körperlichen Gesundheit (Diagnose einer schweren Krankheit) oder durch symbolische Verluste von Lebenszielen bzw. zentralen Werten ausgelöst werden. In der Regel sind dies Ereignisse, deren Bewältigung einen Trauerprozess erforderlich macht. Sie müssen aber nicht notwendigerweise Krisen auslösen, d. h. eine Gleichsetzung von Trauerprozess und Verlustkrise wäre unzulässig. Dies betrifft auch die zeitliche Dimension. Trauerprozesse brauchen viel Zeit, manchmal sogar Jahre. Demgegenüber ist eine Krise, wie bereits festgestellt, zeitlich begrenzt.

Zu einer krisenhaften Zuspitzung kommt es erst dann, wenn im Laufe eines Trauerprozesses die persönlichen Problembewältigungsstrategien und Verarbeitungsmodi massiv überfordert werden. Dies kann der Fall sein, wenn Art und Umstände des Verlustes besonders dramatisch sind oder die Art der Beziehung zum verlorenen Menschen schwierig und ambivalent war, ebenso wenn die trauernde Person isoliert ist und keine Unterstützung erfährt, sekundäre Verluste nicht bewältigt werden können, man durch einen frühen Verlust im Leben besonders vulnerabel ist oder andere zusätzliche Belastungen den Trauerprozess erschweren ( Kasten 3.1). Eine derartige Zuspitzung ist in jeder Phase möglich. Nach Abklingen der akuten Krise ist es meist notwendig, den »normalen« Trauerprozess fortzusetzen.

In der Folge soll nun zunächst ein Überblick zum Thema Trauer gegeben werden und anschließend das Konzept der »traumatischen Krise« vorgestellt und kritisch gewürdigt werden. Ich werde auch nochmals Bezug darauf nehmen, welche Gründe es gibt, den Begriff der Verlustkrise dem der traumatischen Krise vorzuziehen. Trauerprozesse werden vor allen Dingen im Zusammenhang mit Todesfällen beschrieben. Die theoretischen Ausführungen gelten aber in ähnlicher Weise auch für andere Verluste (z. B. Trennungen).

3.1.1 Trauer und Verlust

»Ich warte nicht länger. Ich hebe alles, was auf dem Fußboden liegt, hoch und durchsuche das ganze Schlafzimmer. Es gibt keine Nachricht, und es gibt keine Hoffnung mehr, und da haben die Angst, der Schmerz, die grenzenlose Panik, das Entsetzen und die Verzweiflung freie Bahn.

Ja genau, es ist die absolute Verzweiflung, das vollkommen wirkliche und begründete Abhandensein jeder Hoffnung. Nun, da ich das weiß, weine ich, und ich höre zwölf Monate nicht mehr damit auf.« (Connie Palmen 1999)

Diese Sequenz aus der Erzählung »I.M.«, in der die Schriftstellerin über ihre Liebe zu dem Journalisten Ischa Meijer und dessen plötzlichen Tod erzählt, lässt die Intensität des Schmerzes erahnen, die Menschen erleben, wenn sie geliebte Personen verlieren. Es zeigt uns auch, dass es nicht nur schmerzlich ist, selbst einen Verlust zu erleben, sondern dass wir auch als Zeugen eines Verlustes intensiven Gefühlen ausgesetzt sind. Man fühlt sich vom Schmerz angesteckt und gleichzeitig hilflos und ohnmächtig, weil man dem Trauernden zunächst nur wenig helfen kann. Das Einzige, das ihn wirklich trösten könnte, ist ja die Wiederkehr des verlorenen Menschen und eben diese ist nicht möglich. Ähnlich wie das Kleinkind, das von seiner Mutter verlassen wurde und sich von keiner anderen Person trösten lässt, verhält sich auch der trauernde Erwachsene. Er vermittelt zunächst, dass es unmöglich ist, ihn in seinem grenzenlosen Kummer zu verstehen.

Definition

Freud weist in seiner Arbeit über Trauer und Melancholie (1917) darauf hin, dass Trauer eine normale Reaktion auf den Verlust eines nahestehenden Menschen ist. Er stellt darüber hinaus fest, dass auch ein symbolischer Verlust Trauerprozesse in Gang setzen kann. Trauer ist notwendig, um sich von dem verlorenen Objekt lösen zu können. Freud und später auch Bowlby (2006) meinen, dass ein Mensch selten freiwillig eine intensive emotionale Bindung aufgibt. Er tut dies nur, wenn er erkennen muss, dass die geliebte Person endgültig verloren ist. Ein gelingender Trauerprozess benötigt viel Energie und kann nur schrittweise vollzogen werden. Er beinhaltet den Rückblick auf die verlorene Beziehung, auf Erinnerungen und Erwartungen an den Verstorbenen und auf das gemeinsame Leben und schließt das Erleben aller Gefühle ein, die an das verlorene Objekt gebunden sind.

Bowlby (2006) schlägt vor, den Begriff Trauer für alle bewussten und unbewussten Prozesse zu verwenden, die durch den Verlust ausgelöst werden, und bezeichnet demgegenüber mit Kummer den Schmerz über den Verlust und den dadurch bewirkten Entzug ( Tab. 3.2). Dies ist eine sehr hilfreiche Unterscheidung. Kummer (englisch: grief) steht am Beginn der Trauer: Er hilft den Verlust zu erkennen und bereitet den Menschen auf die späteren Vorgänge des Trauerns vor. In unkomplizierten Fällen dauert der Kummer einige Monate bis zu einem Jahr. Trauer (englisch: mourning) hingegen kann Jahre, wenn nicht ein Leben lang dauern. Trauer umfasst also mehr als Kummer. Auch dann, wenn der Kummer abklingt, muss der Trauernde noch viele Integrationsleistungen erbringen, bis eine endgültige Anpassung an das Leben ohne den Verstorbenen erfolgt ist. Die reale Beziehung soll durch eine symbolische ersetzt werden, das neue Leben muss entsprechend eingerichtet werden, um letztendlich frei zu werden für neue, andere Bindungen. Nicht selten erlebt ein Witwer oder eine Witwe nach dem ersten Jahr der Trauer kaum mehr akuten Kummer, kann sich aber erst nach mehreren Jahren vorstellen, eine neue Beziehung einzugehen. Erfahrungsgemäß finden Menschen oft viel Unterstützung und Verständnis, wenn der akute Kummer im Vordergrund steht, weniger aber bei den ebenso wichtigen späteren Prozessen der Neuorientierung.

Tab. 3.2: Vergleich Trauer und Kummer

Trauerphasen

Viele Autoren betonen den phasenhaften Verlauf des Trauerprozesses. An dieser Stelle wird insbesondere auf die Konzepte von Bowlby (2006) und Verena Kast (2015) Bezug genommen. Auch dabei handelt es sich um idealtypische Modelle. Die Realität der betroffenen Menschen wird durch diese meist nur unvollständig erfasst. Phasen werden immer wieder spiralförmig oder in Schleifen durchlaufen. Auch wenn es allgemeine Merkmale gibt, die sich bei vielen Trauernden finden, ist doch der Trauerprozess bei jedem Betroffenen in einzigartiger Weise ausgeprägt und wird subjektiv sehr unterschiedlich erlebt. Zusätzlich bestimmt eine Reihe von Determinanten den Verlauf des Trauerprozesses ( Kasten 3.1). Dazu gehören Art, Schwere, Ursache und Umstände des Verlustes, die Art der Beziehung zum Verstorbenen, die sekundären Verluste wie z. B. eine Einbuße von Status oder ökonomischer Sicherheit, das Lebensalter und Geschlecht des Hinterbliebenen, die Krisenanfälligkeit und Vulnerabilität, die Reaktion der Umwelt bzw. die soziale Unterstützung, die Hinterbliebene erfahren, und die inneren und äußeren Ressourcen und Problembewältigungsstrategien, die ihnen zur Verfügung stehen. Diese Faktoren haben, wie bereits erwähnt, auch Einfluss darauf, ob sich ein Trauerprozess krisenhaft zuspitzt.

Kasten 3.1: Faktoren, die den Verlauf von Trauerprozessen beeinflussen

• Art, Schwere, Ursache und Umstände des Verlustes

• Art der Beziehung zum Verstorbenen

• Sekundäre Verluste

• Lebensalter und Geschlecht des Hinterbliebenen

• Vulnerabilität

• Soziale Unterstützung

• Innere und äußere Ressourcen und Problembewältigungsstrategien

Sowohl das Konzept Bowlbys als auch das von Kast gehen von vier Phasen des Trauerprozesses aus ( Tab. 3.3). Während Bowlby die erste Phase als Phase der Betäubung bezeichnet, nennt sie Kast die Phase des Nicht-Wahrhaben-Wollens. Diese dauert einige Tage bis zu einer Woche. Die betroffenen Menschen versuchen, die Auseinandersetzung mit der schmerzlichen Realität zu vermeiden, da sie die mit dem erlittenen Verlust verbundenen Gefühle zu überwältigen drohen. Sie fühlen sich wie betäubt. Manchmal versuchen Betroffene fast so weiterzuleben als gäbe es den Verlust nicht. Oft können sich Trauernde an die Erlebnisse dieser Zeit nicht erinnern. Nach dieser Phase der Betäubung setzt Negation ein. Die Vermeidung hat zunächst eine sinnvolle Funktion, sie stellt gleichsam einen Schutz gegen das innere Chaos dar. Es kann für Außenstehende sonderbar wirken, wie gefasst einige Betroffene sind. Manchmal aber sind die heftigen Gefühle, wie Angst, Verzweiflung oder Wut nicht mehr zu kontrollieren, dann kommt es zu dramatischen und wechselnden Erscheinungsbildern, z. B. zu Wut- und Verzweiflungsausbrüchen oder zu panischer Betriebsamkeit. Öfter verharren die Menschen aber im Zustand der Starre. Meist ist das Begräbnis eine Zäsur, die es nun nicht mehr länger möglich macht, die Realität des Todes ganz zu leugnen.

Fallbeispiel Angelika

Eine 22-jährige Frau, die ihre Schwester Barbara durch einen Suizid verloren hatte, schildert diese erste Zeit folgendermaßen: »Ich konnte nicht akzeptieren, dass meine Schwester tot ist, und war mir sicher, dass sie bald zurückkehren würde. Ich fühlte mich eiskalt und wie erstarrt. Ich kann mich kaum daran erinnern, was in dieser Zeit wirklich passiert ist.«

Während Kast zunächst von der Phase der aufbrechenden chaotischen Emotionen und danach von einer Phase des Suchens, Findens und sich Trennens spricht, ist im Konzept Bowlbys die Aufeinanderfolge umgekehrt. Er sieht zunächst die Phase der Sehnsucht und Suche nach der verlorenen Person und danach eine Phase der Desorganisation und Verzweiflung. Dies bestätigt nur, dass wir es nicht mit Phasen zu tun haben, die regelhaft aneinander anschließen, sondern dass die unterschiedlichen Aspekte des Trauerprozesses immer wieder durchlaufen werden, einander ablösen und wiederkehren. Zunächst ist jedenfalls die Konfrontation mit der schmerzhaften und bedrohlichen Realität des Verlustes unvermeidlich. Kummer wird in dieser Phase am intensivsten erlebt. Der Trauernde befindet sich in einem inneren Alarmzustand mit erhöhtem autonomem Erregungsniveau. Die Folge können quälende Ruhelosigkeit und Schlaflosigkeit sein. Der Hinterbliebene beschäftigt sich jetzt ständig mit dem verstorbenen Menschen und entwickelt oft das starke Verlangen ihn zu suchen und wiederzufinden. Dabei helfen Träume, Phantasien, das Betrachten von Fotografien, Erzählungen oder das Aufsuchen von geliebten Orten, an denen man mit dem verlorenen Menschen war. Betroffene sagen: »Ich kann an nichts anderes denken als an den Verstorbenen«. Immer wieder kann das Gefühl entstehen, er sei tatsächlich anwesend. Signale oder Geräusche werden als Anzeichen dafür interpretiert, dass der Verstorbene endlich zurückgekehrt sei. Manchmal finden sich sogar halluzinationsähnliche Zustände, meist aber Trugbilder und lebhafte Träume, in denen der Verlorene am Leben ist. Oft wird die Beziehung in dieser Phase idealisiert.

Fallbeispiel Angelika

Angelika träumt mehrfach, ihrer Schwester auf der Straße zu begegnen. Barbara erzählt ihr davon, wie es ist, tot zu sein und wie schön sie die Wiederauferstehung erlebt hätte. Auch in der Realität, z. B. beim täglichen Spaziergang mit dem Hund, glaubt sie immer wieder, ihre Schwester auf der Straße zu erkennen. Diese Vorstellungen sind einerseits mit großem Kummer verbunden, andererseits aber auch tröstlich, sie fühlt sich ihrer Schwester dann sehr nahe und verbunden.

Zorn ist ein häufig auftretendes Gefühl in dieser Phase, Zorn in Form von Reizbarkeit und Bitterkeit, Zorn auf jene, die man für den Tod verantwortlich macht, Zorn auch auf die verstorbene Person, von der man sich verlassen fühlt und der man vielleicht vorwirft, nicht besser für sich gesorgt zu haben oder den Tod verschuldet zu haben. Diese Vorwürfe an den Verstorbenen sind nachvollziehbarerweise gerade nach Suiziden sehr intensiv, werden dann aber oft auch schnell wieder zurückgenommen, weil Wut auf einen Toten so befremdlich erscheint.

Bei normaler Trauer weniger ausgeprägt, aber dennoch oft vorhanden sind Selbstvorwürfe und Schuldgefühle, die sich häufig an geringfügigen Handlungen oder Unterlassungen festmachen. Hingegen werden bei der Trauerarbeit nach Suizid Schuld- und Schamgefühle oft zu zentralen Themen. Der vorschnelle Versuch Schuldgefühle zu entkräften ist selten hilfreich. Die Betroffenen spüren meist selbst, wenn Selbstvorwürfe übertrieben sind Oft handelt es sich aber um den momentan durchaus sinnvollen Versuch, die unerträglichen Gefühle von Ohnmacht und Hilflosigkeit abzuwehren. Durch die Vorstellung, sich falsch verhalten zu haben, kann der Hinterbliebene das Gefühl aufrecht halten, er hätte einen gewissen Einfluss auf die Situation gehabt. Schamgefühle führen oft dazu, dass man versucht die Ursache des Todes zu vertuschen. Das macht es für Betroffene schwierig, sich Unterstützung zu holen und über das Geschehene offen zu sprechen. Diese Art der Verleugnung ist ein hoher Risikofaktor für die spätere Entwicklung pathologischer Trauer.

Fallbeispiel Angelika

Beim Begräbnis kommt es zu einer heftigen Auseinandersetzung zwischen den geschiedenen Eltern, die sich gegenseitig beschuldigen, Verantwortung für den Tod ihrer Tochter zu tragen. Angelika ist darüber sehr wütend. Sie macht sich aber auch heftige Selbstvorwürfe, weil sie meint, nicht gut genug auf Barbara aufgepasst zu haben. Am Tag des Suizids hätte sie ihre Schwester keinesfalls alleine lassen dürfen (Barbara war mit dem Hund weggegangen). Angelika ist in dieser Zeit oft verzweifelt und fühlt sich ohnmächtig. Sie möchte ihrer Schwester so gerne helfen und weiß doch, dass dies nicht mehr möglich ist.

Auch Ablehnung, manchmal sogar Feindseligkeit Helfern gegenüber ist möglich. Da das Erleben am Beginn des Trauerprozesses immer wieder von der Hoffnung geprägt ist, die Trennung sei nur vorübergehend, richtet sich der Zorn vor allen Dingen gegen jene, die scheinbar oder tatsächlich fordern, den Verlust zu akzeptieren.

Fallbeispiel Angelika

Angelika stellt immer wieder die Sinnhaftigkeit des therapeutischen Prozesses in Frage. Sie wirft dem Therapeuten vor, dass das Gerede auch nichts helfe, schließlich bringe das ihre Schwester nicht zurück.

Die vergeblichen Versuche, die Person zurück zu erlangen, führen zu einer allmählichen Abnahme von Ungläubigkeit und Negation. Bowlby bezeichnet die jetzt folgenden Abschnitte als die Phase der Desorganisation und Verzweiflung und die Phase der Reorganisation, Kast als die Phase des Suchens und Trennens und des neuen Selbst- und Weltbezugs. Am Beginn dieser Abschnitte steht oft intensive Verzweiflung. Die Erkenntnis, dass der Verlust endgültig und von Dauer ist, wird manchmal als so bedrohlich erlebt, dass eine Zeit der Depression und Apathie folgen kann. Der trauernde Mensch hat das Gefühl, dass nun alles verloren sei.

Bei gelungenen Trauerprozessen wird die Vergeblichkeit des Suchens erkannt und der Betroffene beginnt, den Verlust zu akzeptieren. Allerdings kann es an Gedenktagen, wie dem Geburtstag des Verstorbenen, dem Todestag oder an Familienfesten, die gemeinsam gefeiert wurden, immer wieder Episoden heftiger Gefühlsausbrüche geben. Das sogenannte »Trauerjahr» lässt sich auch so erklären, dass erst das Durchleben eines ganzen Jahres mit all seinen wichtigen Ereignissen ohne den Verstorbenen eine Neudefinition des Selbst und des Lebens ermöglicht. »Erst müssen einmal alle Jahreszeiten darüber hinweggehen (Palmen 1998).« Grundsätzlich nehmen die Symptome und die Intensität der Emotionen ab und im Vordergrund steht jetzt ein kognitiver Prozess, dessen Ziel die Rückkehr in die Alltagswelt und eine Neuorientierung ist. Dazu müssen Veränderungen vorgenommen werden, um die Abwesenheit des Verstorbenen zu kompensieren. Die Beziehung muss aus einer gegenwärtigen in eine auf symbolischer Interaktion begründete übergeführt werden. Nur so kann sie lebendig erhalten werden. Kast (2000) beschreibt, dass die Lösung von drei zentralen Aufgaben das Gelingen dieses Prozesses bestimmt. Das Zurücknehmen von Delegation heißt, jene Aufgaben im Leben, die der Verstorbene übernommen hatte, nun selbst in die Hand zu nehmen. Die Rücknahme der Projektion ist verbunden mit der Frage, was man am Verstorbenen geliebt bzw. nicht gemocht oder gar gehasst hat und mit welchen eigenen Persönlichkeitsanteilen dies zu tun hat. Schließlich gilt es zu erkennen, welche Eigenschaften der Verstorbene in uns geweckt, belebt und »herausgeliebt« hat. Denn diese bleiben bestehen und verschwinden nicht mit dem Tod des geliebten Menschen. Damit werden Lebensmöglichkeiten, Werte und Ziele, die gemeinsam mit der verlorenen Person in der und /durch die Beziehung gelebt wurden, zu eigenen. Parallel zu diesen Prozessen können sich neue Interessen entwickeln und erste Zukunftspläne gemacht werden.

Fallbeispiel Angelika

Angelika, die noch bei ihrer Mutter wohnt, plant mit ihrem Freund zusammenzuziehen. Diese Perspektive ist sehr positiv für sie. In der Zeit um Weihnachten ist sie allerdings wieder sehr traurig und voller Kummer. Sie schildert, dass sie eine schreckliche Leere in sich spürt, weil sie sich ihrer Schwester jetzt nicht mehr so nahe fühlt. Sie meint, sie könne sie nicht mehr finden. Sie geht nach längerer Zeit auch wieder zum Grab der Schwester. Dieser Besuch macht den Verlust realer und gibt ihm etwas Endgültiges. Davor war sie überzeugt, dass Barbara nicht auf den Friedhof gehöre, da sie ja nicht wirklich tot sei. Sie schreibt an ihre Schwester und erzählt ihr, wie verloren sie seit ihrem Tod ist und dass sie sich von ihr im Stich gelassen fühlt. Angelika träumt bald darauf, dass sie schwer krank sei und sich daher das Leben nehmen wolle. Alle Menschen, die ihr wichtig sind, versammeln sich um ihr Krankenbett. Sie bittet sie, ihre freie Entscheidung zu respektieren und sie sterben zu lassen. In dieser Traumsequenz identifiziert sie sich offenbar sehr stark mit der toten Schwester. Schließlich entscheidet sie sich aber für eine rettende Operation und damit anders als ihre Schwester für das Weiterleben.

Anpassung bedeutet folglich, dass der Trauernde nicht länger gegen den Verlust ankämpfen muss, sondern gelernt hat, mit ihm als einer unausweichlichen Tatsache zu leben. Bowlby (2006, S. 96) sagt über diese Phase: »Es sollte dem Trauernden möglich geworden sein, eine Unterscheidung zu treffen zwischen Denk-, Fühl- und Verhaltensmustern, die eindeutig nicht mehr angebracht sind, und anderen, die mit gutem Recht beibehalten werden können.« Und weiter: »Zur zweiten Gruppe gehört besonders auch das Festhalten an Werten und das Weiterverfolgen von Zielen, die gemeinsam mit der verlorenen Person entwickelt worden waren.«

Tab. 3.3: Phasen der Trauer

Die R-Prozesse des Trauerns

Dieses Modell von Rando (2003) stellt noch deutlicher das Prozesshafte der Trauer in den Vordergrund. Sie unterteilt den Trauerprozess in drei große Phasen: Vermeidung, Konfrontation und Anpassung. Während dieser Phasen sind sechs von ihr sogenannte R-Prozesse der Trauer zu bewältigen, um den Verlust in gesunder Weise verarbeiten zu können ( Tab. 3.4). Diese Prozesse bedingen einander teilweise, verlaufen aber auch parallel und wiederholen sich. Trauernde bewegen sich zwischen den Prozessen vor und zurück, was wiederum den nicht-linearen fluktuierenden Verlauf der Trauer bestätigt.

Zunächst ist es notwendig, dass der Betroffene »den Verlust erkennt«. Er muss sowohl kognitiv als auch emotional erfassen, dass der Tod stattgefunden hat, um überhaupt mit dem Trauern beginnen zu können. Wenn die Realität des Todes anerkannt ist, muss der Trauernde »auf die Trennung reagieren und sie bewältigen«. Er erlebt den Schmerz, spürt, identifiziert, akzeptiert und drückt alle psychischen Reaktionen aus, die der Verlust hervorruft, und identifiziert und betrauert schließlich auch sekundäre Verluste. Ein nächster Schritt ist die »Rückbesinnung auf den Verstorbenen und das Nachempfinden der Beziehung«, um schließlich »die alten Bindungen an den Verstorbenen und an die alte angenommene Welt preisgeben zu können«. Dadurch wird es möglich, »sich neu zu ordnen, um sich anpassungsfähig in die neue Welt zu begeben, ohne die alte zu vergessen«. Anpassung muss in vier Bereichen erfolgen: Die bisher angenommene Welt ist durch den Verlust beschädigt und muss daher revidiert werden, es muss eine andere, eine symbolische Beziehung zum Verstorbenen entwickelt werden und es bedarf neuer Daseinsstrategien. Schließlich sollte es möglich werden, das Selbstbild an die veränderte Realität anzupassen. Ist der Trauerprozess geglückt, kann die emotionale Energie, die in der Beziehung mit dem Verstorbenen gebunden war, in andere Bindungen »neu investiert« werden (Rando 2003, S. 187ff.).

Trauerprozesse können sich in jeder Phase krisenhaft zuspitzen. Sei es, weil man durch bestimmte Aspekte des Trauerprozesses überfordert ist oder weil man die zusätzlichen Anforderungen und Belastungen zu einem bestimmten Zeitpunkt nicht bewältigen kann. Diese Situationen stellen dann die Indikation für Krisenintervention dar.

Tab. 3.4: Die R-Prozesse der Trauer (nach Rando 2003)

3.1.2 Traumatische Krise

Durch Verluste ausgelöste Krisen wurden erstmals von Cullberg (1978) beschrieben und als traumatische Krisen bezeichnet. Er definiert sie folgendermaßen: »Die traumatische Krise ist eine durch einen Krisenanlass mit subjektiver Wertigkeit plötzlich aufkommende Situation von allgemein schmerzlicher Natur, die auf einmal die psychische Existenz, die soziale Identität und Sicherheit und die fundamentalen Befriedigungsmöglichkeiten bedroht.«

Zunächst möchte ich nochmals darlegen, warum ich den Begriff »traumatische Krise« für grundsätzlich missverständlich halte. Die Bezeichnung legt nahe, alle Ereignisse traumatischer Qualität darunter zu subsumieren (z. B. Schmidt 2004). In weiterer Folge soll aber dargelegt werden, dass es sich bei Posttraumatischen Belastungsreaktionen und den Krisen, die nach Verlusten entstehen, grundsätzlich um sehr unterschiedliche Vorgänge handelt, auch wenn es einige Parallelen gibt ( Kap. 2.2.1, Kap. 3.3.2). Dies ist insbesondere in Hinblick auf die passende Art der Intervention von großer Bedeutung ( Kap. 5.2). Daher scheint es sinnvoll, von Verlustkrisen zu sprechen und sie von Posttraumatischen Belastungsreaktionen abzugrenzen. Diese sind mittlerweile auch wesentlich differenzierter beschrieben worden. Es wird nun kurz das mit dem Begriff der traumatischen Krise verbundene Phasenkonzept dargestellt und anschließend einer kritischen Würdigung unterzogen ( Kasten 3.2).

1. Phase – Schockphase

Die Beschreibung der Schockphase findet sich in ähnlicher Form in den Konzepten über Trauer bei Bowlby (»Betäubung«) bzw. Kast (»Nicht-Wahrhaben-Wollen«). Auch Cullberg meint, dass die Überwältigung durch den intensiven Schmerz dazu führt, dass intrapsychische Vorgänge in Gang gesetzt werden, deren Ziel es ist, die unerträgliche Wirklichkeit als Ganzes von sich fernzuhalten. So dienen z. B. Bewusstseinseinengung und Betäubung dazu, die momentan überwältigenden Gefühle nicht an sich heranzulassen. Äußerlich erscheint der Mensch unter Umständen sogar ruhig und gefasst, das innere Erleben ist aber chaotisch und von Desorientierung geprägt. Später wechseln Betäubung und heftige Gefühlsausbrüche, wie Weinkrämpfe, verbunden mit körperlichen Zeichen panischer Angst, einander ab. Manchmal verharren die Betroffenen auch im Zustand der Erstarrung. Normalerweise dauert der Schockphase nicht länger als wenige Tage bis zu maximal zwei Wochen.

2. Phase – Reaktionsphase

In dieser Phase ist die Konfrontation mit der schmerzhaften und bedrohlichen Realität unvermeidlich. Emotionen wie Trauer, Angst, Wut und Schuldgefühle sind nicht mehr vollständig zu unterdrücken. Der Betroffene versucht, die schmerzliche Wirklichkeit unter zeitweiligem Einsatz seiner gewohnten Abwehrmechanismen und Bewältigungsstrategien ( Kap. 2.2.5) so schonend wie möglich zu verarbeiten.

Im ungünstigsten Fall wird der schmerzende Teil der Persönlichkeit gleichsam stillgelegt. Dadurch wird viel seelische Energie gebunden, die nicht mehr zur Bewältigung des Alltags herangezogen werden kann. Vorübergehender sozialer Rückzug kann zwar sinnvoll sein, wenn Beziehungen aber über einen längeren Zeitraum vernachlässigt werden, besteht die Gefahr der Isolation. Überwiegen dysfunktionale oder passiv-resignative Copingstrategien wie z. B. dauerhafte Verleugnung, Abspaltung der Gefühle oder Alkoholmissbrauch, kann es zu Fixierungen oder Chronifizierungen kommen, die letztendlich in psychische oder psychosomatische Störungen münden. Spätere neue Belastungen können die Wunde wieder aufbrechen lassen und zu abermaligen heftigen Reaktionen führen, die dann für die Umgebung oft nicht nachvollziehbar sind. Scheitern alle Bewältigungsversuche, schildern Betroffene charakteristischerweise, dass sie nicht mehr weiterwissen, am Ende sind und diesen Zustand nicht länger ertragen können. Eine suizidale Handlung kann dann ebenso wie eine Gewalttat als letzter Ausweg erscheinen.

Der Betroffene soll in dieser Phase möglichst viel über den Verlust sprechen und die Möglichkeit haben, den oft intensiven und sich manchmal auch widersprechenden Gefühlen Ausdruck zu geben. Wenn es gelingt, dass der Betroffene seine Emotionen und Symptome als adäquaten Ausdruck seiner Krise verstehen und Schritt für Schritt durchleben kann, verlieren sie für ihn an Bedrohlichkeit. Die Konfrontation mit der Realität sollte jedenfalls behutsam erfolgen.

3. Phase – Bearbeitungsphase

Es erfolgt nun eine allmähliche Loslösung vom Verlorenen und eine Ausrichtung auf Gegenwart und Zukunft. Das Ereignis wird kognitiv bewertet, Lösungsschritte werden unternommen, Gefühle werden fassbarer. Das Erlebte wird langsam integriert. Es kommt aber auch während der Bearbeitung immer wieder zu Episoden, in denen Verzweiflung, Ungewissheit und Chaos im Vordergrund stehen können. Ebenso wechseln Zeiten des Rückzugs mit solchen, in denen das Bedürfnis nach Kontakt und Gespräch groß ist.

4. Phase – Neuorientierung

Das verlorene Selbstwertgefühl sollte wiederhergestellt sein und im günstigsten Fall hat man neue Lebensbewältigungsstrategien entwickelt. Beim Betroffenen entsteht das Gefühl, durch das Durchleben und Bearbeiten des schmerzlichen Ereignisses, Lebenserfahrung gewonnen zu haben. Das Leben kann wieder aus einer anderen Perspektive betrachtet werden. Neue Beziehungen können aufgenommen werden.

Kasten 3.2: Phasen der traumatischen Krise (nach Cullberg 1978)

1. Phase – Schockphase → 2. Phase – Reaktionsphase → 3. Phase – Bearbeitungsphase → 4. Phase – Neuorientierung

Auch wenn dieses Phasenkonzept aus heutiger Sicht etwas überholt scheinen mag, gibt es doch einige Aspekte an Cullbergs Arbeit, die nach wie vor große Relevanz haben. Er hat erstmals beschrieben, dass Menschen Krisen in sehr individueller Art verarbeiten und unterschiedlichste Abwehrmechanismen und Problemlösungsstrategien verwenden und dass die meisten Betroffenen, bevor sie Neues ausprobieren, zunächst auf Vertrautes zurückgreifen. Ebenfalls zentral ist die Feststellung, dass Menschen bei der Krisenbewältigung immer wieder zwischen konstruktiven und tendenziell eher schädigenden Verhaltensweisen wechseln. Verschiedenste Faktoren tragen dazu bei, welche Problemlösungsstrategien letztendlich überwiegen und bestimmen damit Verlauf und Ausgang der Krise. Aus diesen Überlegungen lassen sich wertvolle Rückschlüsse auf prozessorientierte Interventionsstrategien ziehen ( Kap. 5). Vor allen Dingen das Wissen um die Schockphase mit ihren Implikationen und Gefahren als unmittelbare Reaktion auf den Verlust ist im klinischen Alltag von Bedeutung und stellt die Grundlage für notfallpsychologische Interventionen dar.

Die Art, wie Menschen mit Verlusten umgehen, unterliegt nicht nur von Person zu Person erheblichen Unterschieden, sondern kann auch intraindividuell im Laufe eines Lebens stark variieren. Episoden forcierter Problemlösungsversuche wechseln mit solchen verstärkter Abwehr ab. Copingstrategien werden immer wieder im Sinne von Erprobung und Neubewertung eingesetzt. Darüber hinaus erwecken zu starre Konzepte unter Umständen ungeeignete normative Erwartungen, wie ein »richtiger« Bewältigungsprozess abzulaufen hat, und können damit Betroffene wie Angehörige zusätzlich verunsichern.

Fallbeispiel Angelika

Angelika durchlebte während des Trauerprozesses mehrere krisenhafte Episoden. Unmittelbar nach dem Suizid – in der Schockphase und in den ersten Wochen nach dem Begräbnis – war sie voller Verzweiflung und massiv überfordert. In dieser Zeit hatte sie selbst sehr ernste Suizidgedanken. Um Weihnachten (etwa sieben Monate nach dem Tod) gab es nochmals eine krisenhafte Zuspitzung, als sie die immer deutlicher werdende Realität des Verlustes und die damit verbundenen Verlassenheitsgefühle kaum ertragen konnte (so wie es Bowlby für die Phase der Desorganisation und Verzweiflung beschreibt). Sie beschäftigte sich in der Folge sehr intensiv mit ihren Schuldgefühlen und ihrer Wut. Auch zum damaligen Zeitpunkt entwickelte sie nochmals Suizidgedanken, wie auch im Traum von ihrer unheilbaren Krankheit deutlich wird.

3.2 Lebensveränderungen
3.2.1 Definition

Man spricht von Lebensveränderungskrisen, wenn Ereignisse des üblichen Lebensverlaufes wie das Verlassen des Elternhauses, Umzug, Arbeitsplatzwechsel, Heirat oder die Geburt eines Kindes zum Krisenauslöser werden. Ein solches Ereignis kann aus realen Gründen eine Überforderung oder Bedrohung darstellen. Es kann aber auch sein, dass die Befürchtungen und Ängste, die eine solche Situation mit sich bringt, die Betroffenen so verunsichern, dass es zu krisenhaften Zuspitzungen kommt. Lebensveränderungskrisen entwickeln sich oft an den Übergängen von einer in die nächste Lebensphase, wenn gewohnte Abläufe sich ändern, Entwicklungsaufgaben ( Kap. 3.3.1) zu lösen sind und Neuanpassung notwendig wird. Am größten ist die Gefahr der Überforderung natürlich dann, wenn sich Zielsetzungen widersprechen und motivationale Konflikte entstehen (Dross 2001). Welcher Anlass zur Krise geführt hat, ist für die Umwelt aber oft auch für den Betroffenen zunächst nicht immer nachvollziehbar, umso mehr, wenn es sich, wie in dem weiter unten folgenden Fallbeispiel, um ein zunächst eher positives Ereignis handelt. Diese Unklarheit verstärkt Angst und Unbehagen. Lebensveränderungskrisen beginnen schleichend, entwickeln sich langsam, oft über Wochen und eskalieren charakteristischerweise dann, wenn bereits alle Bewältigungsversuche erschöpft sind. Ob solch ein Ereignis überhaupt zu einer vollausgebildeten Krise führt, hängt also deutlich mehr als bei den Verlustkrisen von subjektiver Bedeutung, Krisenanfälligkeit und Persönlichkeit ab. Dies macht auch die psychopathologische Differenzialdiagnose schwierig. Oft lässt sich erst retrospektiv beurteilen, ob nicht doch eine psychische Störung für die Dekompensation verantwortlich war.

3.2.2 Phasen der Lebensveränderungskrise

Auch bei diesem erstmals von Caplan (1964) beschriebenen Phasenmodell ( Kasten 3.3) handelt es sich um ein idealtypisches Konzept, dem aber doch bei allen bereits erwähnten einschränkenden Überlegungen ein gewisser Nutzen für das Verständnis von Entstehung und Verlauf psychosozialer Krisen nicht abzusprechen ist. Die krisenhafte Entwicklung kann in jedem Stadium zu Ende gehen, wenn die Bewältigungsversuche erfolgreich sind oder aber das Ziel aufgegeben wird.

Gewisse Parallelen lassen sich auch in der Life-event-Forschung finden, die sich mit den Folgen von Zäsuren, die durch »kritische Lebensereignisse» im Lebensverlauf verursacht werden, beschäftigt. Diese beeinträchtigen häufig das seelische Gleichgewicht und erfordern Veränderungs- und Anpassungsleistungen. Die meisten Autoren vermuten einen Zusammenhang zwischen plötzlichen Veränderungen im Lebensverlauf und psychophysischer Gesundheit. Die Feststellung, dass sich kritische Lebensereignisse oft im Vorfeld psychischer Störungen finden lassen (Brown und Harris 1978, Pearlin 1989, Filipp 1993), korreliert mit unseren Annahmen bezüglich des Gefährdungspotenzials von Krisen. Zu Recht wird allerdings kritisiert, dass in diesen Untersuchungen die Frage vernachlässigt wird, welche Faktoren ein solches Ereignis eigentlich erst zum Stressor bzw. Krisenauslöser machen (Katschnig 2001). Auf die zentrale Bedeutung subjektiver Einschätzung und persönlicher Involviertheit ( Kap. 2.2.2) wurde diesbezüglich an anderer Stelle bereits hingewiesen.

1. Phase – Konfrontation

Die krisenhafte Entwicklung beginnt mit der Konfrontation mit einem lebensverändernden Ereignis. Dieses wird unter Umständen zunächst gar nicht als übermäßig belastend wahrgenommen. Bleibt aber das übliche Problemlösungsverhalten, das von den persönlichen Fähigkeiten, Strategien und gewohnten Hilfsmitteln geprägt ist, wirkungslos, entstehen Spannung und Unbehagen. Die eigene Aktivität wird gesteigert und intensivierte Problemlösungsversuche werden unternommen. Unter Umständen sucht man auch verstärkt Unterstützung bei Freunden und Angehörigen.

Fallbeispiel Kurt

Ein 35-jähriger Angestellter sucht aufgrund einer ausgeprägten depressiven Verstimmung und panikartiger Angstzustände das Kriseninterventionszentrum auf. Er berichtet, dass er sich schon seit etwa zwei Monaten ziemlich unbehaglich fühle. Auf Nachfrage berichtet er, dass er zu diesem Zeitpunkt die Leitung seiner Abteilung übertragen bekam. Er meint, er sei damit sozusagen am Ziel seiner Wünsche angelangt. Unerklärlicherweise habe sich aber danach sein Zustand ständig verschlechtert. Die berufliche Karriere steht im Mittelpunkt seines Lebens. Alles andere wurde dem untergeordnet. Im letzten Jahr hat er »leider« auch seine Familie vernachlässigt. Seit der Übernahme der Leitung sieht er sich mit einigen Schwierigkeiten konfrontiert. Er ist z. B. für die Implementierung eines neuen EDV-Systems verantwortlich, obwohl er keine einschlägige Qualifikation hat. Er arbeitet Nächte durch und hat einen Freund um Hilfe gebeten. Dieser ist mittlerweile aber auch überfordert. Zunehmend hat er die Freude an der Arbeit verloren. Dies ist ganz untypisch für ihn. Er beschreibt sich als fleißigen, strebsamen Menschen, der sich unter schwierigsten Bedingungen hochgearbeitet hat, was ihn mit großem Stolz erfüllt.

2. Phase – Versagen

Wenn die Belastung nicht bewältigt werden kann, entstehen zunehmend Versagensgefühle: Langsam entsteht der Eindruck, man hätte sein Leben nicht mehr unter Kontrolle. Die Spannung steigt, Angst und Hilflosigkeit nehmen zu. Der Selbstwert sinkt. Das Denken, Fühlen, Wahrnehmen und Handeln ist eingeengt und wird ausschließlich auf die Bewältigung des Problems ausgerichtet. Manche Betroffene halten in dieser Phase starr an destruktiven und nicht erfolgsversprechenden Problemlösungsstrategien fest.

Fallbeispiel Kurt

Kurt wird in dieser Phase zunehmend depressiv, kommt morgens kaum mehr aus dem Bett. Er leidet an für ihn unerklärlichen Panikzuständen. Dennoch intensiviert er seinen Arbeitseinsatz, um die Situation doch noch unter Kontrolle zu bekommen. Er verbringt auch die Wochenenden in der Firma. Letztendlich führt aber auch dies nicht zum gewünschten Erfolg.

3. Phase – Mobilisierung

Wenn der innere und äußere Druck weiter zunimmt, führt dies zur Mobilisierung aller verfügbaren inneren und äußeren Bewältigungskapazitäten. Die eigene Situation wird überdacht und anders eingeschätzt, Ungewohntes und Neues wird ausprobiert. Entweder sind diese neuen Anstrengungen erfolgreich und die Probleme werden bewältigt oder aber resignative Tendenzen und dysfunktionale Lösungsversuche wie Rückzug oder Suchtmittelmissbrauch überwiegen und führen zur Aufgabe wichtiger Ziele. Manchmal entlädt sich die Spannung bereits in dieser Phase in selbst- oder fremddestruktivem Verhalten.

Fallbeispiel Kurt

Zunächst spricht Kurt mit seinem Chef über die aus seiner Sicht verfahrene Situation. Die Erkenntnis, dass nicht alles machbar ist, und das damit verbundene Eingeständnis, die Situation alleine nicht bewältigen zu können, stellt einen konstruktiven Versuch dar, sich aus einer Sackgasse zu befreien. Der Chef sieht allerdings keinen Handlungsbedarf. Kurzfristig versucht Kurt Distanz zu bekommen, indem er sich krankmeldet. Die Schuldgefühle werden aber so stark, dass er sich nach wenigen Tagen dazu zwingt, wieder arbeiten zu gehen. Er überlegt, sich an seinen früheren Arbeitsplatz versetzen zu lassen oder gar zu kündigen.

4. Phase – Vollbild der Krise

Wenn weder Bewältigung noch Rückzug möglich sind, kann nach einer längeren Phase von seelischer Zermürbung eine Kleinigkeit die Situation zum Eskalieren bringen. Die seelische Verzweiflung wird sichtbar, aber erscheint, wenn man die vorangegangene lange Belastungsphase außer Acht lässt, unangemessen. Die Krise erreicht ihren Höhepunkt. Der Betroffene ist desorientiert und hilflos, Verhalten und Äußerungen sind ungesteuert. Im ungünstigsten Fall bei plötzlichem Verlust der Impulskontrolle und des Realitätsbewusstseins und/oder wenn die Belastbarkeit der Umgebung erschöpft ist und dies zusätzliche Konflikte verursacht, entwickelt sich eine Dynamik, die ohne äußere Hilfe zur Katastrophe führt.

Fallbeispiel Kurt

Nach einer belanglosen Auseinandersetzung mit dem Chef verlässt Kurt seinen Arbeitsplatz. Er geht nicht mehr zur Arbeit, irrt in der Stadt umher, ohne mit jemandem über seine verzweifelte Situation zu sprechen. Er kann keinen klaren Gedanken mehr fassen. Die Situation erscheint ihm ausweglos, sodass er überlegt mit dem Auto gegen einen Baum zu fahren.

5. und 6. Phase – Bearbeitung und Neuorientierung

In dieser zugespitzten Situation kann es also unter Umständen zu dramatischen Entwicklungen kommen, die scheinbar in keinem Verhältnis zu den Ursachen stehen. Überwiegen defensive Bewältigungsversuche kann es zu einer Stabilisierung auf niedrigerem psychosozialen Niveau kommen, wichtige Lebensziele werden aufgegeben. Im günstigsten Fall kommt es nach der Eskalationsphase meist mit entsprechender Unterstützung von außen zu einem Prozess, der in mehreren Schritten eine Bearbeitung und Neuanpassung ermöglicht.

Fallbeispiel Kurt

Auf Anregung eines Freundes, der bemerkt, wie schlecht es Kurt geht, sucht er professionelle Hilfe auf. Gleich zu Beginn sagt er, dass er sich selbst nicht mehr verstehe und Angst hätte, verrückt zu werden. Er kann im Gespräch Verzweiflung, Angst und Wut äußern und es gelingt, einen Zusammenhang zwischen seinem schlechten Zustand und der Arbeitssituation herzustellen. Das entlastet ihn deutlich. Er meldet sich abermals krank. Im Mittelpunkt der Krisenintervention steht zunächst die Klärung der familiären Situation. Er hat seiner Frau noch nicht von der schwierigen Situation und seiner Verzweiflung erzählt, da er befürchtet, sie würde ihn für einen Versager halten. Es lässt sich klären, dass es sich dabei um einen projektiven Vorgang handelt. Er verlagert seine eigenen Insuffizienzgefühle nach außen. Bisher hat ihn seine Frau eigentlich immer bestätigt und jedenfalls nie auf die von ihm befürchtete Weise entwertet. Durch diese Einsicht ermutigt, spricht er mit ihr. Sie reagiert sehr verständnisvoll und unterstützend, die Familie wird damit zu einer wichtigen Ressource. Nach dem Krankenstand bewirbt er sich bei einer anderen Firma. Gestärkt durch den positiven Verlauf des Vorstellungsgesprächs, versucht er nochmals eine Klärung mit seinem Chef. Dieser möchte auf jeden Fall, dass er im Unternehmen bleibt. Es wird vereinbart, dass eine EDV-Fachkraft zur Unterstützung beigezogen wird und die Firma eine Weiterbildung für ihn bezahlt. Bei Beendigung der Krisenintervention ist eine deutliche Stabilisierung des psychischen Zustands feststellbar, er blickt vorsichtig optimistisch in die Zukunft. Zur Eskalation der Krise trugen allerdings Persönlichkeitsanteile bei, die nunmehr auch dem Klienten selbst als problematisch erscheinen. Nach Beendigung der Krisenintervention macht er daher eine Psychotherapie, um die unrealistisch hohen Leistungsansprüche und die mangelhafte Fähigkeit zur Abgrenzung zu bearbeiten.

Kasten 3.3: Lebensveränderungskrise (nach Caplan 1964)

Konfrontation → Versagen → Mobilisierung → Vollbild der Krise → Bearbeitung → Neuorientierung

3.3 Angrenzende Gebiete – Differenzierungen – Überschneidungen
3.3.1 Entwicklungskrisen

»Wenn wir nur lernen, leben zu lassen; der Wachstumsplan ist schon vorhanden.« (Erikson 1973, S. 122)

Das Konzept der Entwicklungskrisen nach Erikson (1973) unterscheidet sich in einigen grundsätzlichen Annahmen von jenen Krisenmodellen, bei denen primär das Missverhältnis von äußeren Belastungen und verfügbaren Problembewältigungsstrategien als krisenauslösend gilt. Erikson stellt die Persönlichkeits- und Identitätsentwicklung in den Vordergrund seiner Überlegungen. Demnach durchlebt jeder Mensch während seines Lebens bestimmte kritische Phasen, in denen er mit existenziellen, neuen Aufgaben konfrontiert wird. Dabei dominiert jeweils ein zu lösender phasenspezifischer Grundkonflikt, der an Hand zweier Pole beschrieben wird. Eine geglückte Bewältigung ermöglicht das Erreichen einer neuen Stufe der Identitätsentwicklung.

Die acht Entwicklungsstufen und die dazu gehörigen Konflikte werden in der Folge kurz beschrieben. Weitergehende entwicklungspsychologische Überlegungen überschreiten allerdings den Rahmen dieses Buches.

Säuglingsalter: Ur-Vertrauen gegen Ur-Misstrauen

Im ersten Lebenshalbjahr ist die psychische Entwicklung des Menschen von der Aufgabe bestimmt Kommunikation herzustellen und Nähe und Distanz zu regulieren (Ermann 2007). Aufgabe der primären Bezugspersonen ist es nicht nur, den Säugling zu versorgen, sondern auch ein ausreichendes Maß an Nähe herzustellen und die notwendigen Trennungsschritte empathisch zu begleiten. Mit Vertrauen beschreibt Erikson (1973, S. 62) »das Gefühl des Sich-Verlassen-Dürfens und zwar in Bezug auf die Glaubwürdigkeit anderer wie der Zuverlässigkeit seiner selbst«. Dieses Vertrauen kann der Säugling nur dann erwerben, wenn er sich auf seine wichtigsten, ihn versorgenden Bezugspersonen verlassen kann. Die Identitätsentwicklung lässt sich mit dem Satz »Ich bin, was man mir gibt« beschreiben. Erfahrungen von Vernachlässigung, Inkonstanz oder Desinteresse und übermäßiger Frustration von Bedürfnissen können zu ernsthaften Entwicklungsstörungen führen. Das Erleben ist von Ur-Misstrauen geprägt und dies hat in der Regel schwere psychische Störungen zur Folge.

Kleinkindalter: Autonomie gegen Scham und Zweifel

Der Autonomie-Abhängigkeits-Konflikt entspringt dem Wunsch des Kindes, sich immer stärker zu verselbständigen und sich von den Bezugspersonen (»Objekten«) zu lösen. Erikson beschreibt dies mit dem Satz: »Ich bin, was ich will«. Dem Trennungswunsch steht aber die Trennungsangst gegenüber, die Befürchtung vom Objekt fallengelassen zu werden bzw. es unwiederbringlich zu verlieren. Die wichtigsten psychosozialen Modalitäten sind Festhalten und Loslassen. Das Kleinkind gewinnt Kontrolle über seine Muskeln und damit ein dauerndes Gefühl von Autonomie. Können die Bezugspersonen die Ambivalenz des Verselbständigungsprozesses nicht tolerieren, sind sie übervorsichtig und ängstlich. Vermitteln sie, dass das Kind nicht leistet, was man von ihm verlangt, stehen Scham, Zweifel und Versagensängste im Vordergrund und nicht die Freude am Selbständig-Werden.

Spielalter: Initiative gegen Schuldgefühl

Im Mittelpunkt der Entwicklung im vierten und fünften Lebensjahr steht zunächst der Triangulierungs- und anschließend der ödipale Konflikt. Die Sicherheit und Beschränkung der dyadischen (»Zweier-«)Beziehung zur Mutter soll zugunsten einer Hinwendung zum Vater mit allen Chancen und Risiken der triadischen (»Dreier-«)Beziehung aufgegeben werden. Diese Entwicklung wird durch das Bedürfnis des Kindes, seine eigene Identität zu leben und eigenständige Wege zu gehen, gefördert. »Ich bin, was ich mir zu werden vorstelle« (Erikson 1973). Die sich entwickelnde Angst vor Liebesverlust geht mit der Gefahr einher, Bedürfnisse nach Selbständigkeit mit Schuldgefühlen zu beantworten. Durch die erfolgreiche Lösung dieses Konfliktes erwirbt das Kind die Fähigkeit zu mehreren Menschen gleichwertige Beziehungen herstellen zu können und entwickelt damit die Vorstellung, eine Beziehung auch durch eine andere ersetzen zu können. Damit kann es die Verbindung zur Mutter lockern und erlebt sich in die Beziehung der Eltern einbezogen.

Der nun folgende ödipale Konflikt entsteht, weil das triebhafte Begehren auf den gegengeschlechtlichen Elternteil gerichtet wird. Rivalität, Spannung und Aggression müssen in der Dreiecksbeziehung ausgehalten werden. In Folge der Erfahrung, dass der begehrte Elternteil unerreichbar bleibt, identifiziert sich das Kind mit dem gleichgeschlechtlichen Elternteil. Ziel ist das Erreichen einer reifen Genitalität. Dies bedeutet, dass das Kind in der Lage ist, liebende Objektbeziehungen einzugehen, seine Geschlechtsidentität zu entwickeln und ein Gewissen auszubilden.

Schulalter: Werksinn gegen Minderwertigkeitsgefühl

Aufgabe dieser Phase ist es, die erworbene Autonomie zu bewahren und Herausforderungen außerhalb der Familie allein zu meistern. Es soll möglich werden, konstruktive Beziehungen in der Sekundärgruppe einzugehen. Das Kind erlernt neue Fertigkeiten, erbringt Leistungen in der Schule und verschafft sich so Anerkennung. »Ich bin, was ich lerne« (Erikson 1973).

Jugendalter: Identität gegen Identitätsdiffusion

Die Adoleszenzkrise hat aufgrund der Fülle von Entwicklungsaufgaben eine besondere Stellung unter den Entwicklungskrisen ( Kap. 5.4.10). »Ich bin einer, aus dem etwas wird« (Erikson 1973). Wichtige Entwicklungsschritte in der Adoleszenz sind der sexuelle Reifungsschub der Pubertät, die Loslösung von den Eltern, die Integration in die Gruppe Gleichaltriger, die Festigung der Geschlechtsidentität und die Integration des sexuell reifen Körpers in das Selbstbild, die Suche nach den eigenen Werten und die Auseinandersetzung mit gesellschaftlichen Normen. Viele dieser Aufgaben bedeuten eine Neuauflage des Autonomie-Abhängigkeitskonfliktes der frühen Kindheit. Der Individuationsprozess erfordert ein Abschiednehmen von den wichtigen Beziehungen in der bisherigen Form und ist oft mit einem schmerzhaften Trauerprozess verbunden ( Kap. 5.4.10).

Frühes Erwachsenenalter: Intimität und Distanzierung gegen Selbstbezogenheit

In den Vordergrund tritt nunmehr das Bedürfnis die eigene Individualität zu entwickeln. Die Festigung und Etablierung der Identität ist die Voraussetzung dafür, Intimität in der Beziehung mit einem Partner leben zu können. Sind die eigenen Grenzen unsicher, weil die Identität instabil ist, wird die Nähe zu anderen Menschen bedrohlich für die eigene Person erlebt. Unter Umständen verunmöglicht dies nahe Beziehungen und führt in die Isolation. Es ist aber auch notwendig, die Fähigkeit zur Distanzierung zu entwickeln, also in der Lage zu sein, Einflüsse und Menschen von sich fernzuhalten, die einem schaden könnten. Zwischen diesen beiden Polen muss eine Balance gefunden werden. Zentrale Aufgaben dieses Lebensabschnitts sind Partner- und Berufswahl und die Festigung von Zielen und Werten.

Erwachsenenalter: Generativität gegen Stagnierung

Das mittlere Erwachsenenalter ist mit vielfältigen Aufgabenstellungen in Beziehungen und Beruf verbunden. Es gilt ein Gleichgewicht zu finden zwischen verschiedensten Ansprüchen von außen und innen. Mit Generativität meint Erikson (1973, S. 117) »das Interesse an der Erzeugung und Erziehung der nächsten Generation«, wobei er ergänzt, dass dieser »Trieb« sich auch auf eine andere schöpferische Leistung richten kann.

Diese Phase ist, so wie sie Erikson beschreibt, nicht ganz gleichzusetzen mit der oft beschriebenen Krise des mittleren Lebensalters, der sogenannten »Midlife-Crisis«. Mit der Lebensmitte ist oft der Höhepunkt der Phase des Aufbaus überschritten. Es geht also um Bewahren und Neubestimmung. Kinder verlassen das Elternhaus und dies erfordert Abschiednahme und eine Neudefinition der Partnerschaft. Berufliche Ziele sind erreicht oder werden zurückgenommen und damit verbunden stellt sich die Frage nach der Zukunft und dem Lebenssinn. Dies kann zu kreativen Lösungen und Wandlungen der bisherigen Lebensform führen, birgt aber bei Menschen, deren Selbstwertgefühl sehr an Erfolg und Anerkennung gebunden ist, die Gefahr, in narzisstische Krisen ( Kap. 3.3.4) zu geraten (Ermann 2007).

Höheres Erwachsenenalter: Integrität gegen Lebensekel

Zentrale Aufgabe dieses Lebensabschnitts ist das Annehmen des Alters und der damit verbundenen Einschränkungen und Verluste, das Erreichen von Ausgeglichenheit und einem Lebensgefühl, das man als »Alterswürde« bezeichnen könnte. Misslingt dieser Integrationsprozess kann das weitere Leben von Unzufriedenheit, Lebensekel, Todesangst, Selbstverachtung und Lebensüberdruss dominiert sein ( Kap. 5.4.9).

Wir können feststellen, dass die Entwicklungsaufgaben, denen sich das Individuum gegenübersieht, im Vergleich zu der Zeit als Erikson sein Konzept entwickelt hat, zugenommen haben, und dass auch die Phasen der Stabilität zwischen den kritischen Entwicklungsschritten kürzer werden. Entwicklungspsychologen (Seiffge-Krenke 2014) stellen fest, dass sich einerseits die Dauer der Kindheit verkürzt, jene der Adoleszenz hingegen verlängert hat, und dass wir es zwischen 18 und 30 mit einer neuen veränderten Entwicklungsperiode zu tun haben, die von Jeffrey Arnett (2000) als Emerging Adulthood bezeichnet wird. Diese Zeit zeichnet sich durch einen starken Selbstfokus aus, er bezeichnet es als eine Phase des In-Between, vieles ist noch nicht gefestigt, vieles wird ausprobiert. Wichtige Wegmarkierungen wie der Auszug aus dem Elternhaus, der Übergang zwischen Ausbildung und Beruf und Heirat finden später statt. Nicht wenige junge Menschen geraten an diesen Übergängen in eine Identitätskrise und folglich wird die Identitätsentwicklung auch deutlich später abgeschlossen, oft erst jenseits des 30.Lebensjahres.

Auch die mittleren Lebensjahre sind durch die Infragestellung klassischer Rollenbilder und der Unsicherheit am Arbeitsmarkt bei weitem weniger stabil als vor 50 Jahren. Die Zeit der nachelterlichen Gefährtenschaft hat sich auf einen Zeitraum von bis zu 40 Jahren ausgedehnt und erfordert von den Beziehungspartnern einiges an Anstrengungen, um sich in der Partnerschaft neu zu orientieren. Folgerichtig sind die Scheidungsraten nach langjährigen Beziehungen im Steigen begriffen. Schließlich lässt sich auch das höhere Lebensalter in mehrere Phasen differenzieren. Kruse (2009) spricht in diesem Zusammenhang vom 4. Lebensalter, das uns ab 75 mit immer mehr Verlusten und Einschränkungen konfrontiert ( Kap. 5.4.9.). In der Regel können all diese Entwicklungsaufgaben ganz ohne therapeutische Hilfe bewältigt werden. Allerdings sind Menschen in diesen kritischen Lebensabschnitten, die mit tiefgreifenden Veränderungen im Selbst- und Identitätserleben und in den Beziehungen verbunden sind, oft verunsichert und reagieren daher deutlich empfindlicher auf äußere Belastungen. Aufgrund dieser erhöhten Vulnerabilität geraten Menschen häufiger als in anderen Lebensphasen in akute psychosoziale Krisen. Dann benötigen sie in vielen Fällen eine Unterstützung in Form von Krisenintervention ( Kap. 3.3.2, Fallbeispiel Anna; Kap. 5.4.9, Fallbeispiel Alfred). Eine misslingende Bewältigung der Grundkonflikte hingegen führt meist zu länger dauernden Problemen und Störungen. Für diese sind andere therapeutische Zugänge wie z. B. Fokalpsychotherapie sinnvoller als Krisenintervention.

3.3.2 Akute Traumatisierung

» […] Posttraumatische Belastungsstörung – eine denkbar antiseptische Bezeichnung für das, was einem Menschen passieren kann, wenn er etwas erlebt, wofür es keine Worte gibt. […] Ein Trauma ist nicht Bestandteil einer Geschichte, es steht außerhalb der Geschichte. Es ist das, was wir nicht in unserer Geschichte haben wollen.« (Siri Hustved 2008)

Historischer Hintergrund

Seit dem 19. Jahrhundert wird über die Folgen von Traumatisierungen auf die menschliche Psyche diskutiert. Sigmund Freud (1896) und Pierre Janet (1889) haben etwa zur gleichen Zeit die Hypothese entwickelt, dass die Hysterie eine Folge von sexuellem Missbrauch in der Kindheit sei. Freud verließ diese Theorie später teilweise (1905). Janet vertrat hingegen weiterhin die Auffassung, hysterische Symptome seien dissoziierte Erinnerungen an sexuellen Missbrauch. Seine Theorien wurden von der wissenschaftlichen Öffentlichkeit bedauerlicherweise lange Zeit ignoriert. Als sich gegen Ende des 19. Jahrhunderts nach schweren Eisenbahnunfällen bei manchen Verunglückten eine heftige psychische Symptomatik entwickelte, führte dies zu einer neuerlichen Auseinandersetzung mit dem Thema. Erstmals wurde von einer »traumatischen Neurose« gesprochen. Im Mittelpunkt standen damals wie heute zwei zentrale Fragen: handelt es sich bei Traumafolgestörungen überhaupt um Krankheiten und wenn ja, sind es organische oder psychische Störungen?

Auch das massenhafte Auftreten von Kriegszittern bei Soldaten, Folge des mörderischen Schützengrabenkrieges im ersten Weltkrieg, wurde immer wieder als vorgetäuscht denunziert. Zu Beginn des Zweiten Weltkriegs versuchte der amerikanische Psychiater Abram Kardiner, angeregt durch seine Arbeit mit traumatisierten Veteranen aus dem ersten Weltkrieg, die Symptomatik seiner Patienten sowohl mit organischen wie auch psychologischen Gründen zu erklären, und prägte den Begriff der »Physioneurose« (Kardiner 1941).

Nach 1945 wurden die schrecklichen Folgen des Holocaust zum Anlass genommen, sich neuerlich mit den Folgen von Extrembelastungen zu beschäftigen. Das Konzept von der unbegrenzten Belastungsfähigkeit des Menschen wurde in diesem Zusammenhang durch eine umfassende gutachterliche und wissenschaftliche Arbeit widerlegt (vgl. Niederland 1980), gleichwohl fand dies nur wenig Niederschlag im klinischen Alltag der Psychiatrie.

Bahnbrechend für die Konzeptualisierung der Posttraumatischen Belastungsstörung war die Beschäftigung mit den Folgen des Vietnamkrieges in den USA. Tausende von scheinbar gesunden amerikanischen Soldaten waren mit massiven psychischen Symptomen aus dem Krieg zurückgekehrt. In den 1980er Jahren führte die Enttabuisierung der innergesellschaftlichen Gewalt an Frauen durch die Frauenrechtsbewegung zu einer weiteren intensiven Beschäftigung mit Traumafolgen, die bis heute anhält. Seit den 90er Jahren des vorigen Jahrhunderts wurde die traumatische Reaktion als ein spezifisches Syndrom anerkannt. Dies stellt einen entscheidenden Paradigmenwechsel dar. Verschiedenste Krankheitsbilder werden heute zumindest zum Teil als Folge von Traumatisierungen anerkannt. Diese Entwicklung entzog der lange Zeit ablehnenden Haltung gegenüber Traumaopfern die Legitimation.

Heute besteht ein Konsens darüber, dass die Genese der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) organisch und psychisch ist und von physiologischen wie psychologischen Prozessen bestimmt wird. »Technologie, Fortschritte der Neurowissenschaften und in der Psychopharmakologie haben es der heutigen Traumaforschung möglich gemacht, ein tieferes Verständnis der physiologischen Grundlagen der ›traumatischen Neurose‹ zu gewinnen. Im Zuge dieses Prozesses ist der cartesianische Dualismus, der die Trauma-Debatte im letzten Jahrhundert weitgehend beherrschte, praktisch von der Bildfläche verschwunden« (van der Kolk et al. 2000, S. 90).

Seit Anfang der 1990er Jahre hat sich aus diesen Erkenntnissen auch ein intensiver fachlicher Diskurs über Behandlungsfragen entwickelt. Das Wissen um die physiologischen Grundlagen von Traumafolgestörungen hat es ermöglicht, immer differenziertere Methoden der therapeutischen Begleitung zu entwickeln. Nichtsdestotrotz stellt die Behandlung nach wie vor große Anforderungen an professionelle Helfer. Dies betrifft sowohl die sofortige Hilfe nach dem Ereignis (Notfallintervention) und die Nachbetreuung jener Klienten, deren Symptome nicht sofort nach dem Trauma abklingen (Krisenintervention), als auch die langfristige Behandlung komplex traumatisierter Menschen. Die unauslöschliche Prägung durch das Trauma konstituiert in einer oft sehr belastenden Art und Weise die Beziehung zwischen Helfer und Klient. Ein Verständnis für diese Schwierigkeiten ist davon abhängig, ob sich der Helfer einfühlen kann, in welch dramatischer Art und Weise Selbst- und Weltverständnis, Vertrauen und Sicherheit des Betroffenen durch ein Trauma erschüttert werden können.

Definition und Diagnostik

Bei Traumatisierungen handelt es sich um schwere psychische und physische Belastungen, die außerhalb der üblichen Erfahrung liegen. Diese haben oft besonders tiefgreifende Folgen, da sie in beinahe jedem Fall die normalen Anpassungsstrategien des Menschen überfordern. Im Allgemeinen bedeuten solch überwältigende Ereignisse – Naturkatastrophen, schwere Unfälle und vor allen Dingen Gewalterlebnisse, wie Folter oder Vergewaltigung – eine Bedrohung für das Leben oder die körperliche Unversehrtheit des Betroffenen oder einer geliebten Person. Die Folgen seelischer und körperlicher Verletzungen, die absichtlich durch Andere – evtl. sogar durch Vertrauenspersonen – zugefügt werden, sind besonders schwerwiegend.

Üblicherweise löst ein massiver Stressor auf neuronalem und hormonellem Weg die Fähigkeit zur Stressbewältigung durch Flucht oder Kampf aus ( Abb. 3.1). Kann der betroffene Mensch nicht in adäquater Weise auf die Gefahr reagieren, ist er Erfahrungen von extremer Angst, Kontrollverlust, Ohnmacht und Hilflosigkeit ausgesetzt. Im Tierreich wird diese Situation »inescapable shock» genannt und ist potenziell lebensbedrohlich. Auch die meisten Menschen sind zunächst kaum in der Lage, solche Situationen extremer Hilflosigkeit zu verarbeiten.

Die meisten Menschen erleben in der traumatisierenden Situation eine akute peritraumatische Schreckreaktion, die innerhalb von Stunden oder Tagen abklingt. Die Autoren des ICD-10 sprechen von einer akuten Belastungsreaktion (Dilling et al. 1993, F43.0). Daraus kann sich sofort oder mit Latenz eine akute Traumareaktion entwickeln. Hält die Störung über vier Wochen an bzw. ist die Reaktion verzögert, hat sich definitionsgemäß eine Posttraumatische Belastungsstörung entwickelt (Dilling et al. 1993, F43.1). Dieser Zeitraum scheint aus klinischer Sicht sehr eng gefasst. Symptome, die bis zu acht Wochen andauern und erst dann abklingen, sind keine Seltenheit und können noch als im Rahmen der Norm betrachtet werden (vgl. Sachsse 2004). Dies ist auch der Zeitraum, in dem eine klare Indikation für Krisenintervention besteht, während danach spezifische traumatherapeutische Maßnahmen erforderlich werden. Eine Schwierigkeit der Diagnostik liegt darin, dass der berechtigten Forderung nach möglichst geringer Pathologisierung die Notwendigkeit gegenüber steht, die Behandlungsbedürftigkeit traumatisierter Menschen gegenüber den Kostenträgern zu dokumentieren.

Abb. 3.1: Flucht und Kampf

Nimmt die Störung über Jahre einen chronischen Verlauf, geht sie in eine andauernde Persönlichkeitsveränderung durch Extrembelastung über (Dilling et al. 1993, F62.0). Diese Kategorie wird allerdings der Komplexität von Entwicklungsbeeinträchtigungen durch frühe Traumata in der Kindheit, deren Auswirkungen natürlich meist besonders dramatisch sind, ebenso wenig gerecht wie den Folgen fortgesetzter langandauernder Traumatisierungen. Herman schlägt daher die Bezeichnung komplexe Posttraumatische Störung vor (Herman 1993, S. 165f.): »Der Patient war über einen längeren Zeitraum (Monate bis Jahre) totalitärer Herrschaft unterworfen, wie zum Beispiel Geiseln, Kriegsgefangene, Überlebende von Konzentrationslagern oder Aussteiger aus religiösen Sekten, aber auch Menschen, die in familiären Beziehungen totale Unterdrückung erlebten, beispielsweise von Familienangehörigen geschlagen, als Kinder physisch misshandelt oder sexuell missbraucht wurden oder von organisierten Banden sexuell ausgebeutet wurden. In der Folge entstehen Symptome in folgenden Bereichen: Störungen der Affektregulation, Bewusstseinsveränderungen, gestörte Selbstwahrnehmung, gestörte Wahrnehmung des Täters, Beziehungsprobleme und Veränderung des Wertesystems.«

Zieht man die Einwirkungsdauer des traumatischen Ereignisses zur Definition heran, kann man zwischen sogenannten Typ-1-Traumen als Folge plötzlicher kurzdauernder traumatischer Ereignisse (Naturkatastrophen – Unfälle – Kriminelle Gewalttaten) und Typ-2-Traumen als länger dauernde, wiederholte Traumen (Geiselhaft – Folter – KZ-Haft – wiederholte sexuelle und/oder körperliche Gewalt) unterscheiden. Krisenintervention ist naturgemäß primär bei Typ-1-Traumen indiziert. Typ-3-Traumen schließlich entstehen indirekt durch das Miterleben der Traumatisierung anderer (nicht selten auch bei Helfern). Bis zu 50 % aller Menschen sind in ihrem Leben mit Situationen konfrontiert, die Stressorkriterien der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) erfüllen (Langkafel 2000, S. 3). Die meisten überstehen das Ereignis aber ohne zu erkranken und nur 20 % entwickeln das Vollbild einer PTBS. Es müssen also noch andere Faktoren zum Entstehen und dem Schweregrad der PTBS beitragen. Dabei spielt natürlich die Art, die Dauer und die Intensität des traumatischen Ereignisses eine wesentliche Rolle. Die Erkrankungsrate bei Vergewaltigung beträgt bis zu 55 % (Kessler et al. 1995), bei politischen Flüchtlingen zwischen 50 % und 70 % (McFarlane et al. 1997), bei Gewalttaten etwa 25 % (Ramsay et al. 1993), bei Verkehrsunfällen 18 % (Frommberger et al. 1998) und bei Naturkatastrophen nur 4,5 % (Kessler et al. 1995) ( Kasten 3.4).

Kasten 3.4: Erkrankungsrate an PTBS

Politische Flüchtlinge 50–70 %

Vergewaltigung 55 %

Gewalttaten 25 %

Verkehrsunfälle 18 %

Naturkatastrophen 4,5 %

Wie bei den psychosozialen Krisen spielen eben auch bei der Entwicklung von PTBS Persönlichkeitsfaktoren und Bindungsmuster, das Lebensalter, die Vulnerabilität der betroffenen Person, z. B. durch etwaige frühere Traumatisierungen, die zur Verfügung stehenden Copingstrategien. Ressourcen und Abwehrmechanismen sowie spezifische protektive Faktoren, die sogenannten Metaressourcen ( Kap. 2.6) und die Reaktion der Umwelt eine Rolle ( Kasten 3.5). Schutz, Verständnis und Solidarität bei jenen Menschen zu finden, die einem nahe stehen, scheint ein besonders wichtiger Faktor bei der Verarbeitung des Traumas zu sein.

Kasten 3.5: Faktoren, die Entstehung und Verlauf der Posttraumatischen Belastungsstörung beeinflussen

• Intensität und Dauer der traumatischen Erfahrung

• Persönlichkeitsfaktoren

• Vulnerabilität

• Reaktion der Umwelt – Art der Hilfestellung

• Copingstrategien, Ressourcen und Abwehrmechanismen

• protektive Faktoren (Koheränzsinn)

Fallbeispiel Anna

Anna, eine 24-jährige Studentin, die Opfer eines nächtlichen Überfalls wurde, erzählt, dass ihre Mutter, zu der sie üblicherweise ein sehr vertrauensvolles Verhältnis hat, gemeint hat, sie solle sich doch zusammenreißen, so schlimm werde das alles wohl nicht sein. Obwohl die Mutter sich danach sehr intensiv um sie kümmert, verunsichert und kränkt sie diese Bemerkung zutiefst.

Symptome

Die zahlreichen, teils sehr unterschiedlichen Symptome, die als Folge von Traumatisierungen auftreten, können zunächst als eine normale Reaktion auf eine extrem belastende Situation und als Anpassungsversuche oder Copingstrategien zur Bewältigung des Traumas verstanden werden. Es handelt sich um biologisch sinnvolle Abläufe, die uns helfen zu überleben (Sachsse 2004, S. 53). Grundsätzlich unterscheidet man drei charakteristische Symptomgruppen ( Kasten 3.6).

Symptome von Übererregung (Hyperarousal)

Aufgrund der massiven Ausschüttung von Stresshormonen und durch die nachfolgenden Prozesse in den Regelkreisen des stressverarbeitenden Systems, verharrt der Betroffene, auch nachdem das Ereignis vorüber ist, in der ständigen Erwartung einer Gefahr. Das heißt, für ihn ist die Bedrohung nicht vorüber. Er gerät in einen Zustand von seelisch-körperlicher Alarmierung, verbunden mit Schlafstörungen, Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen und übertriebenen Schreckreaktionen. Manchmal kommt es zu unkontrollierten Aggressionsdurchbrüchen, die sich auch gegen Helfer richten können und die nicht als persönlicher Angriff missverstanden werden sollten. Es handelt sich dabei um den Versuch, sich gegen eine subjektiv empfundene diffuse Bedrohung zur Wehr zu setzen. Helfer sollten daher im Umgang mit Opfern akuter Traumatisierungen besonders behutsam sein ( Kap. 5.4.4).

Intrusive Symptome

Mit dem Begriff Intrusionen werden die Flashbacks und Albträume, von denen fast alle Traumaopfer berichten, beschrieben. Der Traumatisierte wird durch auslösende Reize, sogenannte Trigger, die oft nur in minimalen Details mit dem traumatischen Ereignis zu tun haben, von quälenden Erinnerungsfragmenten und Bildern überflutet. Da eine zusammenhängende Erinnerung fehlt, ist es nicht möglich vom Trauma in seiner Ganzheit zu erzählen. Stattdessen sind die Erlebnisse in Form von Körpersensationen, intensiven Gefühlen und deutlichen Bildern abgespeichert, die scheinbar in keinem Zusammenhang zueinander stehen. Dies ist eine Folge der gestörten Verarbeitung der Sinneseindrücke durch die massive Überlastung des stressverarbeitenden Systems ( Kap. 2.3). Das Trauma wird ständig innerlich wiederbelebt. Für die Betroffenen ist es, als ob sie sich unmittelbar wieder in der traumatischen Szene befinden würden. Viele Menschen fühlen sich den Flashbacks und Albträumen, von denen sie plötzlich und gänzlich unerwartet »überfallen« werden, hilflos ausgeliefert. Dies führt zu oft erheblichen Beeinträchtigungen im Alltagsleben. Traumatisierte Menschen wünschen sich nichts sehnlicher, als wieder Kontrolle über ihr inneres Erleben zu gewinnen, also wieder »Herr im eigenen Haus« zu sein.

Konstriktive Symptome

Als Reaktion auf die überaus unangenehmen intrusiven Symptome kann sich ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten entwickeln. Psychische Erstarrung, Stumpfheit und Freudlosigkeit können dazu dienen, sich nicht den quälenden Gefühlen aussetzen zu müssen, die mit Erinnerungen an das Trauma verbunden sind. Wenn es nicht rasch gelingt, die intrusiven Symptome zu mildern, beginnen Betroffene alle Gedanken, Gefühle und Reize, die auch nur entfernt mit dem traumatischen Geschehen zu tun haben, zu vermeiden. Dies kann bedeuten, dass sie jeglichen Kontakt und/oder jede Aktivität meiden oder ganze Erinnerungssequenzen ausblenden, bis hin zu einer vollständigen Amnesie.

Depressive Verstimmungen sind häufig. Die Betäubung durch Alkohol- und Drogenmissbrauch hilft dabei, Gefühle von Isolation, Entfremdung, Lähmung ebenso wie Schuld- und Schamgefühle nicht spüren zu müssen. Selbstverletzendes Verhalten und Suizidgedanken oder -handlungen können als Versuch verstanden werden, dem subjektiv unerträglichen Zustand ein Ende zu setzen.

In Beziehungen dominiert die Angst vor Kontrollverlust und damit verbunden die Unfähigkeit, sich vertrauensvoll an Mitmenschen wenden zu können. Dies führt dazu, dass häufig jeglichem nahen Kontakt aus dem Weg gegangen wird. Gleichzeitig haben traumatisierte Menschen oft auch Schwierigkeiten, Grenzen zu setzen und auf sich zu achten und geraten daher unter Umständen in Situationen, in denen sie neuerlich zu Opfern werden (Viktimisierung).

Kasten 3.6: Symptomgruppen der Posttraumatischen Belastungsstörung

• Übererregung – seelisch-körperliche Alarmierung:

Schlafstörungen, Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen, Wutausbrüche, übertriebene Schreckreaktionen

• Intrusion – ständiges inneres Wiedererleben des Traumas:

Flash-backs, Albträume

• Konstriktion – anhaltendes Vermeidungsverhalten bis hin zur Vermeidung jeden Kontaktes oder jeder Aktivität:

depressive Verstimmung, Suizidgedanken oder Suizidversuche, Gefühle von Isolation,

Schuld- und Schamgefühle, Angst, sich vertrauensvoll an jemanden zu wenden, Vermeiden von Nähe,

Viktimisierung, Alkohol- und Drogenmissbrauch, selbstverletzendes Verhalten

Phasen der traumatischen Verarbeitung

Der Verlauf und die Dauer der in der Folge beschriebenen Phasen sind regelhafter als die der psychosozialen Krisen, unterliegt aber dennoch, ebenso wie die Art und Ausprägung der Symptomatik, gewissen Variationen ( Tab. 3.5). Die Intervention muss sich primär an den individuellen Bedürfnissen und Notwendigkeiten des Betroffenen orientieren. Die üblicherweise für die Posttraumatische Belastungsreaktion angenommene Dauer von bis zu vier Wochen ist wie bereits festgestellt zu kurz gegriffen. Eine Gesamtdauer von bis zu acht Wochen erscheint durchaus noch im Bereich der Norm. Dies relativiert die in den Diagnosemanualen für die einzelnen Phasen definierten Zeitspannen.

Schockphase

Ähnlich wie bei den Verlustkrisen beginnt der unmittelbare Verarbeitungsprozess mit einer Schockphase, deren Dauer im Regelfall zwischen einigen Stunden, wenigen Tagen und maximal einer Woche schwankt. Betroffene befinden sich in einem Zustand der Betäubung bei gleichzeitiger innerer Alarmierung und Verwirrtheit. Nach außen hin erwecken sie den Eindruck von Erstarrung, manchmal sogar von unangemessener Gefasstheit. Andere befinden sich in einem Zustand der Übererregung mit überschießenden Reaktionen wie scheinbar übertriebenen Schreckreaktionen und Wutausbrüchen. Besonders bedrohlich sind dissoziative Zustände, wie Depersonalisations- und Derealisationserscheinungen. Es handelt sich dabei um Wahrnehmungsveränderungen, die in Situationen, denen Menschen vollkommen hilflos ausgeliefert sind, die Funktion haben, das Überleben zu sichern. Durch Depersonalisation kann der eigene Körper, durch Derealisation die äußere Realität verlassen werden. Betroffene haben das Gefühl, sie seien nicht mehr sie selbst, ihr Körper gehöre nicht zu ihnen und die äußere Realität erscheint ihnen vollkommen unwirklich. Damit ist der neurophysiologische Weiterverarbeitungsprozess fundamental blockiert. Es werden Körpersensationen und Gefühle gespeichert, für die es keine Worte und Bilder gibt, die also ihren Sinnzusammenhang verloren haben. Gleichzeitig überlagern die von Gefühlen und Körpersensationen abgespaltenen Bilder immer wieder die aktuelle Realität. Das Auftreten dissoziativer Zustände in der peritraumatischen Phase ist ein Risikofaktor für die spätere Entwicklung einer Posttraumatischen Störung.

Einwirkphase

Diese dauert in der Regel zwei bis vier Wochen. Die intensivste Erregung sollte zwar abgeklungen sein, die Betroffenen sind aber weiterhin innerlich vollkommen von dem Ereignis in Anspruch genommen. Die gesamte Posttraumatische Symptomatik, wie oben beschrieben, kann sich jetzt in unterschiedlicher Ausprägung zeigen. Viele Personen werden von Flashbacks und Albträumen gequält und müssen wie unter einem inneren Zwang immer wieder von dem Ereignis berichten. Bei anderen dominieren Gefühle von Hoffnungslosigkeit, Ohnmacht und Depression. Schuldgefühle und Selbstvorwürfe über das »eigene Versagen« wechseln mit heftigen Anklagen und Wut gegen tatsächliche oder vermeintliche Verursacher.

Erholungsphase

Nach etwa drei bis vier Wochen, manchmal aber auch später, beginnen sich Betroffene von den Folgen des Traumas zu erholen. Die Dauererregung klingt ab und es kann an das traumatische Geschehen gedacht werden, ohne dass die vollständige Intensität des Schreckens wieder präsent ist. Damit wird eine Rückkehr ins Alltagsleben möglich. Das Interesse am »normalen« Leben und an anderen Menschen sollte zurückkehren. Zukunftsperspektiven tauchen auf. Es kann aber noch länger dauern bis eine vollständige Integration des Erlebten möglich wird. Die oft »unauslöschliche Prägung« durch das Trauma macht Anpassungsprozesse nötig, die vor allen Dingen die veränderte Sicht der Welt und das veränderte Selbstverständnis betreffen. Für traumatisierte Menschen ist die grundsätzliche Annahme von Sicherheit und Vertrauen außer Kraft gesetzt. Sie haben das Grundgefühl verloren, das eigene Leben zu kontrollieren, und es braucht Zeit, das Gefühl des Vertrauens in sich und andere wiederherzustellen. Gelingen die Anpassungsschritte nicht und halten die Symptome länger an, bildet sich das Vollbild einer PTBS aus.

Tab. 3.5: Phasen der traumatischen Verarbeitung

Psychodynamische Überlegungen

Die hier angestellten Überlegungen zur Psychodynamik beschränken sich auf Hinweise, die Relevanz für die Krisenintervention von Menschen nach Traumatisierungen haben. Weitergehende Ausführungen würden den Rahmen dieses Buches sprengen.

Für viele traumatisierte Personen sind Schuld- und Schamgefühle zentrale Themen. Schuldgefühle gipfeln in Selbstvorwürfen und Selbstanklagen. Man kann dies besser verstehen, wenn man die Funktion der Schuldgefühle näher betrachtet. Paradoxerweise kann es eine tröstende Vorstellung sein, dass man das traumatische Ereignis verändern oder vermeiden hätte können, wenn man sich nur »richtig« verhalten hätte. Diese Vorstellung dient der Abwehr und scheint erträglicher als das Gefühl, einer lebensbedrohlichen Situation hilflos und ohnmächtig ausgeliefert gewesen zu sein. Daher macht es wenig Sinn, Schuldgefühle frühzeitig »auszureden«. Es soll aber versucht werden, sie in einen realistischeren Kontext einzuordnen.

Fallbeispiel Emma

Eine 35-jährige Frau, Opfer einer Gewalttat ihres Lebensgefährten, durch die sie beinahe ums Leben gekommen wäre, glaubt, sie hätte Mitschuld an dem, was passiert ist. Sie ist der Überzeugung, dass sie den Mann in dieser Nacht provoziert hätte, weil sie seinen Wünschen nicht nachgekommen sei. Erst nach einer längeren Stabilisierungsphase wird versucht, eine realistischere Einschätzung der eigenen Verantwortung zu entwickeln. Vor allen Dingen kann sie nun verstehen, dass sie sich nach vorangegangenen Misshandlungen besser hätte schützen sollen.

»Scham ist ein affektiver Zustand, welcher mit einem negativen Selbstbild, schlecht und minderwertig zu sein, verbunden ist« (Saupe und Berger 2004). Betroffene von Gewalthandlungen haben oft das Gefühl, sich dem Täter unterworfen und ausgeliefert und sich selbst zum Opfer gemacht zu haben. Sie erleben das Trauma als Niederlage. Es ist sehr beschämend, die eigene Hilflosigkeit auf diese Art wahrnehmen zu müssen. Solche Gefühle treten verstärkt auf, wenn eine nahe Beziehung zum Täter bestand. Scham erschwert es auch erheblich, über das Trauma zu sprechen. In diesem Zusammenhang ist auch der Mechanismus der Identifikation mit dem Aggressor zu beachten. Dieser kann dazu führen, dass das Opfer sich selbst so schlecht behandelt wie der Täter, sich etwa demütigt, entwertet oder selbst verletzt.

Fallbeispiel Emma

Sie berichtet davon, dass sie das Gefühl hätte, »jeder könne sehen, was ihr zugestoßen sei, sie trage das wie ein Mal auf der Stirn«.

Schuldgefühle, die einen realen Hintergrund haben, erschweren erfahrungsgemäß die Verarbeitung erheblich (z. B. Schuldtragende an Autounfällen, bei denen andere zu Schaden kamen). Aufgabe in der Krisenintervention ist es, sie in einer realistischen und ehrlichen Weise zu besprechen, ohne die Person als Ganzes zu verurteilen.

Trauma als »Physioneurose«

Im Englischen spricht man nicht von einer Belastungsstörung sondern von einer »Posttraumatic Stressdisorder«, d. h. einer Störung der Stressverarbeitung. Üblicherweise werden in Stresssituationen Stresshormone ausgeschüttet, die den Betroffenen in die Lage versetzen, mit »Kampf oder Flucht« zu reagieren. Nach Beendigung der Situation normalisiert sich die Aktivität jener Hirnregionen wieder, die an der Stressregulation beteiligt sind ( Kap. 2.3).

Durch die Massivität des traumatischen Stresses mit der charakteristischen Trias – überflutende Angst, Ausgeliefertsein, Ohnmacht – werden diese hirnphysiologischen Regelkreise verändert und es kommt zur Blockierung der Informationsverarbeitung und -speicherung. Die Weiterverarbeitung ist wie eingefroren. Die mit dem Trauma in Verbindung stehenden Sinneseindrücke, Körpersensationen und Gefühle können nicht als komplettes Ganzes aufgenommen und gespeichert werden. Sie zerfallen wie die Splitter eines zerbrochenen Spiegels in viele Einzelteile und können nicht mehr als sinnvoll Zusammenhängendes wahrgenommen und zugeordnet werden und daher auch nicht als zukünftig nutzbare Lernerfahrung in die Persönlichkeit integriert werden. Die Reizschwelle gegenüber potenziell bedrohlichen Außenreizen ist dadurch deutlich erniedrigt. Die Fragmente beginnen ein Eigenleben und können auf allen Sinneskanälen als Intrusionen wiederkehren. Sie überlagern die aktuelle Realität. Im Flashback mit Hyperarousal werden zusätzlich einzelne Hirnfunktionen unterdrückt, z. B. ist das Broca’sche Sprachzentrum nicht mehr arbeitsfähig. Damit fehlen die Worte, um das Erlebte auszudrücken (Sachsse 2004).

Menschen, die traumatischen Stress erlebt haben, befinden sich gleichsam in einem permanenten Horrorfilm (Sachsse 2004). Bestimmte Signale lösen neue Stressreaktionen aus und dauernd werden Stresshormone ausgeschüttet. Ein Teufelskreis beginnt: Die Reizschwelle wird immer niedriger, es kommt zu einer ständigen Überflutung mit traumatischen Erinnerungen und der Körper befindet sich in einem andauernden Alarmzustand. Das erklärt, warum viele Betroffene versuchen, alles zu vermeiden, was sie an das Trauma erinnern könnte.

Ist Vermeidung nicht möglich, werden auch die Affektwahrnehmung und -differenzierung beeinträchtigt. Es ergeben sich Impulssteuerungsprobleme, d. h. man reagiert scheinbar überschießend und inadäquat auf Kleinigkeiten und wird reizbar und jähzornig. Der Betroffene leidet unter einer dauernden quälenden Unsicherheit, ob er überhaupt noch die Kontrolle über das eigene Leben hat. Das traumatische Erleben kann also nicht im Sinne »es ist vorbei« abgeschlossen werden.

Dieser Teufelskreis muss unterbrochen werden, um eine Chronifizierung zu verhindern. Für die Unterstützung Betroffener bedeutet das, alles zu unterlassen, was die Fähigkeit zur Selbstkontrolle einschränken könnte und möglichst frühzeitig alles zu unternehmen, damit die Ausschüttung der Stresshormone reduziert wird und die Informationsverarbeitung wieder in Gang kommen kann ( Kap. 5.4.4). Nur so kann das Erlebnis im Sinne einer vollständigen Erinnerung integriert werden und sich in der Folge auch die Symptomatik zurückbilden.

Fallbeispiel Anna

Eine 24-jährige Frau kommt zur Beratung, nachdem sie telefonisch einen Termin vereinbart hatte. Sie wurde vor einer Woche in der Nacht von einem Mann überfallen, der versuchte ihr die Handtasche zu entreißen. Sie konnte sich zur Wehr setzen und den Täter in die Flucht schlagen. Zunächst lief sie nach Hause, wo sich ihre Mitbewohnerinnen sehr liebevoll um sie kümmerten. Am nächsten Tag meldete sie sich bei der Polizei. Vom zuständigen Beamten erhält sie die Adresse des Kriseninterventionszentrums.

Anna studiert in Wien Rechtswissenschaften. Ihre Familie und ihr Freund leben in Innsbruck. Am Wochenende vor dem Erstkontakt war sie zu Hause. Dort ging es ihr wesentlich besser, da sie sich in Innsbruck generell sicherer fühlt. Allerdings ist das Verhältnis zu ihrer Mutter aufgrund der weiter oben geschilderten Auseinandersetzung belastet. Ihr Vater ist zwar liebevoll, aber selbst sehr verunsichert. Die größte Unterstützung erhält sie von ihrem Freund, bei dem sie sich geborgen und geschützt fühlt.

Seit Anna wieder in Wien ist, kommt sie nicht mehr zur Ruhe, Albträume reißen sie aus dem Schlaf. Sie hat Angst auf die Straße zu gehen. Auch während des Tages hat sie ständig das Bild des Überfalls vor Augen. Am meisten macht ihr Angst, dass sie sich nicht mehr an das Gesicht des Mannes erinnern kann. Jeder Mann auf der Straße könnte der potenzielle Täter sein. Sie ist total erschöpft und kann sich nicht konzentrieren. Am liebsten würde sie sich in ihrem Bett verkriechen. Sie muss aber unbedingt für eine Prüfung lernen. Anna ist eine sehr leistungsbewusste Frau, die bisher in ihrem Studium rasch vorangekommen ist. Sie ist von sich selbst enttäuscht. Sie fühlt sich perspektivlos und nichts macht ihr Freude. Sie zieht sich immer mehr zurück. Im Zentrum der Krisenintervention steht zunächst die Stabilisierung mit Hilfe von Imaginationen. Die Symptomatik bessert sich nur langsam, aber nach zwei Monaten sind die intrusiven Symptome weitestgehend abgeklungen, allerdings bleibt die Klientin ängstlich und zurückgezogen. Die Stimmung ist subdepressiv und auch die Leistungsfähigkeit ist weiter eingeschränkt. Trotzdem gelingt es ihr, die unbedingt notwendigen Prüfungen zu absolvieren. In den Sommerferien arbeitet die Klientin in Tirol. Es wird vereinbart, dass sie sich nach den Sommerferien nochmals meldet. Bei diesem Nachsorgetermin wird deutlich, dass noch andere Faktoren für den nach wie vor beeinträchtigten Zustand verantwortlich sind.

Diskussion: Anna hat bei Beginn der Intervention die typischen Symptome einer Posttraumatischen Belastungsreaktion. Mehrere Umstände, nicht nur das traumatische Ereignis selbst, tragen dazu bei, dass Anna sehr lange Zeit benötigt, um sich zu stabilisieren. Sie war mit großen Ambitionen und Hoffnungen nach Wien gekommen, fühlte sich aber von Beginn an nicht wirklich wohl in der Großstadt. Sie wurde mehrmals in öffentlichen Verkehrsmitteln belästigt. Das hat sie, auch wenn sie die Situationen gut meistern konnte, sehr vorsichtig gemacht und sie erlebt es umso verunsichernder, dass ihr trotzdem dieser Überfall »passiert ist« (erhöhte Vulnerabilität). Sie fühlt sich durch bestimmte Reaktionen der Umwelt verunsichert. Sie ist besonders von ihren Eltern enttäuscht, die in dieser Situation keine wirkliche Stütze darstellen. Ihre üblichen Bewältigungsstrategien sind diesmal nur begrenzt hilfreich, obwohl sie sich beim Überfall zur Wehr setzen konnte, erlebte sie sich in der Situation ausgeliefert und hilflos. Aufgrund der Symptomatik kann sie im Studium nicht die Leistungen erbringen, die sie von sich erwartet. Das macht es ihr auch unmöglich, sich die nötige Ruhe zu gönnen (Persönlichkeitsfaktoren). Ein baldiges Studienende hat für Anna auch insofern eine große Bedeutung, als sie rasch von Wien weg will. Es ist ihr wichtig, möglichst bald finanziell unabhängig von den Eltern zu werden, um ihnen wie sie sagt »nicht mehr zur Last« zu fallen. Zusätzlich erzählt sie von Konflikten in der Wohngemeinschaft und dass sie eigentlich ausziehen wolle. Alle diese Pläne hängen aber vom Studienerfolg ab (Ressourcen). Ihre Weltsicht ist massiv verändert und alle positiven Zukunftsperspektiven sind in weite Ferne gerückt.

Es wird deutlich, dass dieses Erlebnis eine bislang verdrängte Ablösungsproblematik aktiviert hat. Anna war sehr behütet und das Verlassen ihres Elternhauses war daher von großer Ambivalenz begleitet, die sie sich aber zunächst nicht eingestehen konnte. Somit kann angenommen werden, dass das traumatische Erlebnis die Entwicklungskrise des frühen Erwachsenenalters (»Emerging Adulthood«) und den damit verbundenen Autonomie-Abhängigkeitskonflikt aktualisiert hat und dies der Grund ist, weswegen die Angstsymptomatik persistiert. Es wird daher eine Fokalpsychotherapie angeschlossen, in deren Mittelpunkt die Ablösungsproblematik steht.

3.3.3 Das Burnout-Syndrom

»Ausgebrannt ist jeder, der, wenn man ihn fragen würde, was er davon hielte, in 10 Jahren noch dieselbe Arbeit zu machen, antwortet, eher würde ich sterben.« (Edelwich und Brodsky 1980, S. 11)

Definition von Burnout

Definitionsgemäß entsteht ein Burnout-Syndrom durch eine multifaktorielle, langanhaltende Belastung bzw. Überlastung eines personalen oder sozialen Systems bis zur völligen Erschöpfung der Ressourcen. Dazu trägt ein komplexes Zusammenspiel von gesellschaftlichen Faktoren, institutionellen Rahmenbedingungen, spezifischen Arbeitsbedingungen, Persönlichkeitsfaktoren und aktuellen Belastungen bei ( Kasten 3.7). Wenn es nicht gelingt, die Stressoren zu beseitigen und Entlastung zu schaffen, tritt bei Fehlen entsprechender protektiver Faktoren das typische Störungsbild auf. Es handelt sich um ein Reaktionssyndrom, das ähnlich wie Verlust- und Lebensveränderungskrisen durch das Missverhältnis von äußeren Belastungen und Bewältigungsmöglichkeiten gekennzeichnet ist. Allerdings handelt es sich oft um eine schleichende Entwicklung über einen längeren Zeitraum. Die Problematik lässt sich auch nicht immer klar einem äußeren Anlass zuordnen. Persönlichkeitsfaktoren spielen meist eine wesentliche Rolle. Wenn es auch einige Überschneidungen gibt, lässt sich Burnout somit nicht den psychosozialen Krisen zuordnen. Eine Burnout-Entwicklung kann sich aber so zuspitzen, dass sich viele Merkmale und Symptome einer akuten Krise zeigen. Unter diesen Umständen ist dann eine Indikation für Krisenintervention gegeben ( Kap. 5.4.5).

Kasten 3.7: Entstehung des Burnout

• multifaktorielle, langanhaltende Belastung bzw. Überlastung eines personalen oder sozialen Systems bis zur völligen Erschöpfung der Ressourcen

• Fehlen schützender Faktoren

• bereits vorhandene Verletzbarkeit – Persönlichkeitsfaktoren spielen eine wichtige Rolle bei der Entstehung

• gelingt es nicht die Stressoren zu beseitigen und Entlastung zu schaffen, entwickeln sich typische Störungen

• prozesshaftes Geschehen

• Gefahr der Chronifizierung

Die Entstehungsbedingungen von Burnout sind vielschichtig. Gesellschaftliche, institutionelle und interpersonelle Rahmenbedingungen spielen dabei eine ebenso große Rolle wie individuelle Faktoren. Dementsprechend sollte eine nachhaltige Hilfestellung auf verschiedenen Ebenen erfolgen, wovon die individuelle, beratende oder psychotherapeutische Unterstützung nur ein Teil ist.

In der Burnout-Forschung überwiegt noch immer die Tendenz, jene Probleme, die mit erhöhtem Arbeitsdruck in Folge der Verschärfung von gesellschaftlichen Rahmenbedingungen verbunden sind, zu individualisieren: Eine Tendenz, die Ina Rösing in einer sehr pointierten Kritik an der Burnout-Forschung die »Pathologisierung« des Problems nennt (Rösing 2003, S. 156). In manchen Kontexten wird Burnout tatsächlich nur als ein im Prinzip vom Individuum selbst zu verantwortender Zustand einer fehlangepassten Persönlichkeit gesehen.

Die erste, allerdings literarische Erwähnung des Begriffs findet man schon 1961 in der Erzählung »A burnt-out case« von Graham Greene. Mittlerweile hat der Burnout-Begriff Einzug in die Alltagssprache gehalten und seine Verwendung wurde erheblich ausgeweitet und damit noch unschärfer – man spricht mittlerweile auch von Beziehungs-Burnout oder Burnout im Leben schlechthin. Dies erschwert eine exakte Definition. Ich halte es daher für sinnvoll, den Begriff weiterhin im beruflichen Kontext zu verwenden und den Fokus der Überlegungen in erster Linie auf den psychosozialen beruflichen Bereich zu richten, also auf jene Arbeitsfelder, in denen Kontakt zu Klienten und Patienten, verbunden mit der Erwartung an emotionales Engagement und Zuwendung, im Vordergrund stehen. Darunter fällt natürlich auch die Pflege kranker Angehöriger oder die Doppelbelastung durch Erziehung und Beruf.

Freudenberger (1974), dem die wissenschaftliche Begriffsbildung zu verdanken ist, beschreibt das Syndrom so: »Burnout ist ein Zustand, der sich langsam, über einen Zeitraum von andauerndem Stress und Energieeinsatz entwickelt. Es ist ein Energieverschleiß, eine Erschöpfung aufgrund von Überforderungen, die von innen oder von außen kommen kann und einer Person Energie, Bewältigungsmechanismen und innere Kraft raubt. Burnout ist ein Gefühlzustand, der begleitet ist von übermäßigem Stress, und der schließlich persönliche Motivation, Einstellungen und Verhalten beeinträchtigt« (Freudenberger und Richelson 1980, S. 26f.). Zentral an dieser Definition ist die Feststellung, dass es sich um ein multifaktorielles Geschehen handelt und dass ein Ungleichgewicht zwischen einer Belastung durch die gesellschaftlichen und institutionellen Rahmenbedingungen und die spezifischen Arbeitsbedingungen einerseits und der inneren Reaktion auf diese Belastungen, sowie den vorhandenen Bewältigungsmöglichkeiten andererseits besteht.

Ein weiterer wichtiger Aspekt des Burnouts wird durch den Satz »Nur wer gebrannt hat, kann auch ausbrennen« beschrieben. Damit soll ausgedrückt werden, dass nur besonders engagierte Menschen, die hohe Erwartungen an den Beruf haben und viel Idealismus mitbringen, Gefahr laufen sich bis zur Erschöpfung zu überfordern. Freudenberger sagt dazu: »Gerade weil wir engagiert sind, fallen wir in die Burnout-Falle. Wir arbeiten zu viel, zu lange und zu intensiv. Wir fühlen einen inneren Druck zu arbeiten und zu helfen und wir spüren einen äußeren Druck zu geben […]« (Freudenberger 1974, S. 161).

Allen Definitionsversuchen zum Trotz bleibt der Begriff schwammig, ein »fuzzy set«, eine »randunscharfe Menge« wie Burisch es bezeichnet (Burisch 1994, S. 79). Gerade deshalb eignet er sich gut, widersprüchlich Erscheinendes auf einen Nenner zu bringen.

Burnout ist jedenfalls leicht von einfacher Arbeitsunzufriedenheit abzugrenzen, die nicht primär mit Erschöpfung, sondern im Gegenteil häufiger mit Wut und Aktivität einhergeht. Arbeitsstress ist zeitlich begrenzt. Vor allen Dingen fehlt dabei das Gefühl massiver Überforderung. In fortgeschrittenen Stadien von Burnout ist die Abgrenzung zu depressiven Episoden oft schwierig, allerdings korreliert Depression nicht mit Depersonalisation (siehe weiter unten) und der depressive Mensch hat ein allgemein niedriges Selbstwertgefühl, nicht nur eine reduzierte arbeitsbezogene Selbstbewertung. Die dysphorische Einstellung der Depression ist nicht nur berufsbezogen, sondern durchdringt alle Lebensbereiche. Burnout bezieht sich überwiegend auf den Beruf, auch wenn die Probleme sich manchmal negativ auf das Privatleben auswirken. In fortgeschrittenen Stadien wird die Abgrenzung zu anderen Störungsbildern allerdings immer schwieriger.

Symptome und Warnsignale

Die Symptomatik des Burnouts ist äußerst vielgestaltig. Alleine bei Burisch (1994, S. 18f.) findet sich eine Symptomliste über zwei Seiten und nicht umsonst schlägt Fengler (2001) vor, Burnout als deskriptive Klammer für die große Vielfalt von subjektiven Erlebnisweisen und Symptomen zu sehen, die im Zusammenhang mit berufsbezogenen Erschöpfungszuständen beschrieben werden.

Einige Theorien gehen davon aus, dass Menschen, die später von Burnout betroffen werden, in ihrem Beruf zunächst besonders aktiv und dynamisch, oft sogar hyperaktiv und überengagiert sind. Sie zeigen großen Einsatz für ein Ziel, für Klienten oder Patienten. Es sind Menschen, die ihren Lebensinhalt im Beruf finden. Sie entwickeln das subjektive Gefühl, unentbehrlich zu sein, eigene Bedürfnisse werden verleugnet, Misserfolg und Enttäuschung verdrängt, soziale Kontakte beschränken sich auf Klienten. Ob diese »dynamische« Anfangsphase immer Voraussetzung des weiteren Burnout-Prozesses ist und wann der Umschlag vom normalen in pathologisches Verhalten erfolgt, ist allerdings nicht eindeutig zu beantworten.

Allgemein gelten drei Symptomgruppen als typisch für die Burnout-Entwicklung ( Kasten 3.8).

Emotionale Erschöpfung

Sie ist durch chronische Müdigkeit und Müdigkeit schon beim Gedanken an Arbeit gekennzeichnet. Betroffene sind nicht mehr in der Lage sich zu entspannen und zu erholen. Die hohe Spannung geht mit Schlafstörungen, Krankheitsanfälligkeit und diffusen körperlichen Beschwerden einher. Charakteristisch ist, dass man »müde, matt und abgeschlagen« nach außen, innerlich aber unruhig, nervös und gespannt ist, ein für den Betroffenen unerklärlicher Zustand.

Depersonalisierung – Dehumanisierung – Selbstentfremdung

Die Einstellung ist pessimistisch und durch Negativismus geprägt. Das Verhalten Kollegen und Klienten gegenüber wird negativ und zynisch bis hin zu ausgeprägt aggressivem Auftreten. Gleichzeitig entwickeln sich Schuldgefühle und Enttäuschung über das eigene Verhalten. Das Selbstwertgefühl ist erschüttert. Betroffene ziehen sich zurück und vermeiden Kontakt. Die Arbeit wird auf das Allernötigste beschränkt.

Leistungsunzufriedenheit und Leistungseinbuße

Betroffene sind unzufrieden mit dem, was sie zu leisten vermögen. Auch in der Realität nimmt die Leistungsfähigkeit ab. Die subjektiv wahrgenommene, ebenso wie die reale Erfahrung von Erfolg- und Machtlosigkeit, begleitet von fehlender Anerkennung führen zu ausgeprägten Insuffizienzgefühlen und Gefühlen von Überforderung und Versagen.

Zusätzlich zu den drei Hauptgruppen findet sich eine Vielzahl unterschiedlichster psychischer und körperlicher Symptome, vor allen Dingen Angst, depressive Verstimmungen und psychosomatische Probleme.

Kasten 3.8: Symptome des Burnout

• emotionale Erschöpfung: Chronische Müdigkeit, Müdigkeit schon beim Gedanken an Arbeit, Schlafstörungen, Krankheitsanfälligkeit, diffuse körperliche Beschwerden

• Depersonalisierung – Dehumanisierung: Negative zynische Einstellung zu Kollegen und Klienten, aggressiver Umgang mit Klienten, Schuldgefühle, erschüttertes Selbstwertgefühl, Rückzug, Vermeidungsverhalten, Reduzierung der Arbeit

• Leistungseinbuße: Erfahrung von Erfolg- und Machtlosigkeit, fehlende Anerkennung, Insuffizienzgefühle, Überforderung

• psychische und körperliche Symptomatik: Depression, Angst, psychosomatische Symptome

Die Symptomgruppen zeigen sich sowohl interindividuell als auch bei verschiedenen Berufsgruppen in sehr unterschiedlicher Ausprägung. Laut Sonneck (2012) haben z. B. Lehrer sehr früh Leistungseinbußen, Ärzte bleiben hingegen noch lange arbeitsfähig, allerdings mit einem hohen Grad an Depersonalisierung. Bei Sozialarbeitern und Angehörigen chronisch Kranker ist die Erschöpfung besonders ausgeprägt.

Belastungen, die zu Burnout führen können

Wie wir bereits gesehen haben, sind es komplexe multifaktorielle Entstehungsbedingungen, die letztendlich zum Vollbild des Burnout führten ( Kasten 3.9).

Die transaktionale Definition von Cherniss (1980) interpretiert Burnout als defensive Copingstrategie, die von dem Betroffenen bei starkem, als übermäßige Belastung empfundenem beruflichen Stress eingesetzt wird. Je nach Grad der Kontrollierbarkeit wird in der Stressforschung zwischen herausforderndem und belastendem Stress – Eustress und Distress – unterschieden ( Kap. 2.3.2). Bei subjektiv als unkontrollierbar erlebtem Stress entsteht ein Ungleichgewicht zwischen Anforderung und den Fähigkeiten und Ressourcen der betroffenen Person. Cherniss unterscheidet dabei zwischen externen (unmittelbar aus der Arbeit kommenden) und internen (selbstgewählten Zielen und Werten) Anforderungen. Ähnlich wie in Krisen unternehmen Individuen in solch einer Situation große Anstrengungen einen Ausgleich zu schaffen, um das erschütterte innere Gleichgewicht wiederherzustellen. Gelingt dies nicht, weil die Erschöpfung bereits zu groß ist, entsteht das Gefühl dem Problem hilflos ausgeliefert zu sein und nichts mehr tun zu können. In der Folge werden zunehmend defensive, oft selbstschädigende Strategien eingesetzt. Die Erschöpfung und die Symptome des Burnouts werden verstärkt. Der sogenannte Teufelskreis des Burnouts, ein sich selbst perpetuierender Prozess, beginnt. Die Symptome können demnach als Ausdruck eines missglückenden Selbstheilungsversuches verstanden werden.

Gesellschaftliche und berufliche Faktoren

In einer sich stetig und immer rascher verändernden Gesellschaft unterliegen auch die Arbeitsbedingungen einem massiven Wandel. Durch den wettbewerbsorientierten Individualismus, die verstärkte Leistungsorientierung und eine ständige Erreichbarkeit erhöhen sich die Anforderungen an das Individuum. Arbeitsstress und Druck wachsen. Gleichzeitig verschärfen prekäre und unterbezahlte Arbeitsverhältnisse, die dazu führen, dass Menschen gleichzeitig mehrere Jobs annehmen müssen, drohende Arbeitslosigkeit und Entsolidarisierung die Situation. Das gesellschaftliche Ansehen nimmt mit hoher Leistungsbereitschaft und Erfolg zu. Für viele Menschen wird die Arbeit daher zur wichtigsten Befriedigungsquelle. Dies begünstigt aber auch Enttäuschungen, wenn es zu Problemen kommt.

Burnout kommt in allen Berufsgruppen vor, besonders gefährdet aber sind Menschen in sozialen bzw. helfenden Berufen. Eine Untersuchung (Raquepaw und Miller 1989) zeigt interessanterweise, dass Angestellte eine größere Anzahl von Burnout-Indikatoren aufweisen als Freiberufler. Die Freiberufler litten weniger unter Stress, Gesundheitsproblemen und seelischen Belastungen. Möglicherweise spielen dabei Selbstbestimmung und der größere Gestaltungsspielraum eine Rolle. Dass die Burnout-Gefährdung von Frauen besonders hoch ist, lässt sich aufgrund der häufigen Mehrfachbelastungen durch Beruf, Familie und Haushalt leicht erklären.

Institutionelle und Teamfaktoren

Gerade in psychosozialen Institutionen tragen Faktoren wie Personalknappheit, zunehmende Klientenzahlen aufgrund hohen ökonomischen Drucks und Verknappung öffentlicher Mittel, fehlende institutionelle Unterstützung bei der Arbeit, z. B. durch erhöhte Bürokratie und unklare Kompetenzverteilung, erheblich zur Burnout-Gefährdung bei. Auch Schicht- und Wechseldienst stellen Risikofaktoren dar.

In Teams können Generationenkonflikte, Rivalität, Neid, Machtkämpfe und Mobbing zu einer problematischen Gruppendynamik führen, die sich auf alle Teammitglieder negativ auswirkt. Fehlen Teamsupervision und fachlicher Austausch bzw. gegenseitiges Feedback und Anerkennung, erschwert dies die Zusammenarbeit erheblich und belastet den Einzelnen.

Klientenfaktoren

So wie bestimmte Gruppen von Klienten außergewöhnlich hohe Anforderungen an professionelle Helfer stellen, gibt es auch bestimmte Arbeitsbereiche, die besonders belastend sind. Die Problemlage verschärft sich, wenn diese Faktoren mit den oben beschriebenen ungünstigen institutionellen und Teamfaktoren kombiniert sind.

Erwähnenswert sind der Pflegebereich, die Arbeit auf Intensivstationen oder mit unheilbar kranken Menschen, sowie die Arbeit mit Patienten mit schweren psychischen Störungen. Auch die ständige Konfrontation mit traumatisierenden oder potenziell lebensbedrohlichen Situationen wie im Polizei-, Feuerwehr- oder Rettungsdienst ist höchst belastend.

Individuelle Faktoren und psychodynamische Überlegungen

Die entscheidende Frage, die sich bei der Untersuchung der individuellen Entstehungsbedingungen stellt, ist, wie weit Persönlichkeitsfaktoren mit Störungscharakter dafür verantwortlich sind, dass Personen ein Burnout entwickeln, oder ob vielmehr unter bestimmten Bedingungen jeder Mensch ausbrennen kann. Schmidbauer (1992) hat den Begriff des »Helfer-Syndroms« geprägt und auf die Selbstwertproblematik von Menschen, die in helfenden Berufen tätig sind, hingewiesen. Auch andere Autoren sprechen von einer narzisstischen (Selbstwert-)Problematik bei gefährdeten Helfern, die mit Introvertiertheit und großer Bedürftigkeit nach Lob und Bestätigung verbunden ist. Aus dieser Persönlichkeitsproblematik resultieren zwangsläufig Enttäuschungen, die wiederum massive Wut verursachen, die oft gehemmt ist und gegen die eigene Person gerichtet wird ( Kap. 3.3.4). Diese Menschen orientieren sich an hohen Idealen und erleben sich in der Realität des Berufsalltags als unzulänglich. Mangelnde Selbstabgrenzung führt zu Instabilität und die Betroffenen können in der Folge zusätzliche Belastungen nicht mehr bewältigen. Die vorherrschenden Copingstrategien dieser Menschen sind eher emotional vermeidend, ausweichend und zudeckend statt problemorientiert, aktiv und konfrontierend. Da ab einem gewissen Punkt des Burnout-Teufelskreises die innere Rückmeldung fehlt, werden Warnsignale ignoriert.

Legt man den Fokus allerdings zu sehr auf die individuelle Problematik, besteht die Gefahr, dass Betroffene stigmatisiert werden. Es liegen auch Untersuchungen vor, die feststellen, dass sich die Gruppe der Personen, die im psychosozialen Feld arbeiten, in ihrer Persönlichkeitsstruktur nicht wesentlich vom Rest der Bevölkerung unterscheidet (Brunner et al. 1978). Dies bestätigt, dass es in Bezug auf die Entstehungsbedingungen unerlässlich ist, sowohl die individuellen Faktoren, wie auch jene Umstände, die mit äußeren Bedingungen der Arbeit zu tun haben (Desillusionierung, Verlust von Idealen und existenziellem Sinn), zu berücksichtigen. Dies hat natürlich auch wichtige Konsequenzen für die Behandlung des Burnouts ( Kap. 5.4.5). Als Phase, in der Menschen besonders gefährdet sind, gilt der Berufseinstieg. Freudenberger bezeichnet Burnout als »disease of over-commitment« (Freudenberger und Richelson 1980), also eine Krankheit, die besonders engagierte Personen betrifft. Gefährdet sind demnach jene Menschen, die in ihrer Arbeit den eigentlichen Sinn des Lebens suchen, aber enttäuscht werden. Intrapsychische Dissonanzen, Nichtstimmigkeiten zwischen beruflichem Selbstbild und Selbstanspruch auf der einen und erfahrener und/oder wahrgenommener beruflicher Realität auf der anderen Seite belasten diese Personen. Problematisch wird es, wenn diese Dissonanzen nicht im Sinne einer Selbstbildkorrektur bewältigt werden können, sei es aufgrund der eigenen Problematik oder aufgrund der schwierigen Rahmenbedingungen (Fischer 1983).

Kasten 3.9: Belastungen, die zu Burnout führen

• Gesellschaftliche Faktoren

• Berufliche Faktoren

• Institutionelle Faktoren

• Team-Faktoren

• Klienten-Faktoren

• Individuelle Faktoren

Der Burnout-Zyklus

Der von Herbert Freudenberger und Gail North (1992) beschriebene Burnout-Zyklus verdeutlicht die große Gefahr, dass sich aus einer anfänglich durchaus noch handhabbaren Belastung ein Teufelskreis entwickelt, aus dem der Betroffene nicht mehr alleine herausfinden kann. Die Theorie erscheint aus heutiger Sicht eher schematisch, veranschaulicht aber den grundsätzlich schleichenden und prozesshaften Verlauf des Burnouts. Die individuellen Verläufe variieren erheblich (vgl. Petzold 1993). Einige der Bewältigungsversuche können, wenn sie vom Betroffenen bewusst wahrgenommen werden, durchaus gesunde Reaktionen auf bestimmte belastende Ereignisse sein. Die Stadien sind meist nicht klar voneinander abgrenzbar, sondern vermischen und überlagern sich in der Praxis. Sie müssen auch nicht alle durchlaufen werden. Abgesehen davon, kann die Entwicklung an jeder Stelle des Prozesses durch geeignete Bewältigungsmaßnahmen unterbrochen werden.

Am Ende des Prozesses zeigt sich oft eine ausgeprägte Depression mit Verzweiflung, Erschöpfung, innerer Leere, Perspektivlosigkeit bis hin zu Suizidgedanken. Dann benötigt der Betroffene intensive ambulante oder sogar stationäre Krisenintervention evtl. mit begleitender Medikation. Zusätzlich auftretende somatische Symptome müssen unbedingt abgeklärt werden.

Zusammenfassend soll nochmals darauf hingewiesen werden, dass gerade bei einem so komplexen Störungsbild wie dem Burnout-Syndrom, das von zahlreichen individuellen wie gesellschaftlichen und institutionellen Faktoren mitbestimmt wird, jede Situation, sei es die einer Einzelperson oder die eines Teams, ganz speziell untersucht werden sollte und dementsprechend die Hilfestellung jeweils mit größtmöglicher Flexibilität an die individuelle Situation angepasst werden muss.

Das folgende Fallbeispiel zeigt exemplarisch das Zusammenwirken dieser verschiedenen Faktoren: