Читать книгу: «Пока едет «Скорая». Рассказы, которые могут спасти вашу жизнь», страница 5

– Я поняла, зачем уголь и сода, но мне не ясно, почему мы не стали ему колоть инсулин? Ведь ему сразу стало бы легче. Так?

– Сколько и как инсулин расщепляет глюкозу? – задал встречный вопрос Ерофеев.

Таня порылась в памяти.

– Кажется, так: одна единица инсулина расщепляет четыре грамма глюкозы.

– Верно! А какой у него был сахар в крови?

– Ну, 22,7.

– Это я измерил, а ты ведь не знала. А как же ты собиралась колоть инсулин? Вслепую? Авось поможет? И сколько его надо вводить при такой цифре? Ты знаешь формулу пересчета миллимолей на литр к сухой глюкозе в организме?

– Ну, нет, не знаю. Но можно же ввести не полную дозу, а немного, шесть или восемь единиц… Ему сразу стало бы легче. Ведь не всегда же есть глюкометр под рукой.

– Получить содержание глюкозы в крови в миллиграмм-процентах, или миллиграммах на децилитр можно, умножив число в миллимолях на литр на двадцать. Умножишь полученное число еще на десять – выйдет количество миллиграммов глюкозы в литре крови. А объем крови у стокилограммового дядьки чуть больше пяти литров.

Простая арифметика. Учти главное: тебе нужно утилизировать не ВСЮ глюкозу, а только часть ее. Вот и реши задачку. Тебе нужно снизить сахар в крови на десять миллимолей. Сколько инсулина надо ввести?

Таня задумалась. А Ерофеев продолжал:

– В общем, если проблема с госпитализацией, а ситуация обостряется и выходит из-под контроля, и ты не знаешь, сколько глюкозы в крови, ты так и можешь делать. Сначала шесть единиц, потом еще шесть, а уж потом везти. Да, так можно, но… больше – нельзя. А то можно из одной комы загнать в другую. Почему? Тут все просто: организм уже привык к высокой концентрации глюкозы, и если ты быстро сгонишь сахар к норме (6,6), то это содержание будет для него уже восприниматься как гипогликемия – и приличный обморок гарантирован. Это как минимум. Так что лучше обходись угольком и содой, а уж в больнице пусть инсулин делают. Так, поверь, безопаснее. И лучше его отвезти таким, какой он есть. Да, сейчас почти у каждого диабетика есть глюкометр.

– Выходит, что мне нужно ввести около трех единиц?

– Это почему? – удивился Ерофеев.

– Два грамма на литр, всего пять литров – это десять граммов. Одна единица снижает на четыре грамма. Выходит, чтоб сжечь десять граммов, надо ввести всего две с половиной единицы?

– В крови да. Только вот сахар этот растворен во всей «воде» организма, а ее не пять литров, а примерно шестьдесят.

И как только ты погасишь сахар в крови, он тут же в ней восстановится, перейдя из межклеточной воды.

– Ты сказал посчитать в крови, – обиделась Таня.

– Ну, молодец. Так ты теперь поняла, что сахар нужно рассчитывать весь… и что выжигать только то, что в крови, недостаточно. Шесть единиц сколько сахара уберут?

– Двадцать четыре грамма.

– Вот именно! И произойдет это не в одну секунду, а за пятнадцать – тридцать минут. И следи в это время за давлением и пульсом. Если заметишь, что развивается гипогликемия, питай больного сиропом. Учти еще – ты одна. У тебя только две руки. И очень сложно все сразу держать под контролем. Сейчас больной в сознании, с нормальным давлением, ты углем и содой стабилизировала его состояние. Но как только ты влезешь в него с инсулином, уже глаз не спускай! Если б все происходило в глуши, где нет больницы и ты его лечишь, это одно. Но мы в мегаполисе и тут полсотни клиник, поэтому оставь тонкую работу специалистам.

Твоя задача – привезти больного в сознании, с давлением, пульсом и соответствующими симптомами, подтверждающими поставленный тобой диагноз. Уяснила?

– Угу, – сказала Таня, загибая пальцы и стараясь запомнить все по пунктам.

Комментарий специалиста

В описанной ситуации диабет – впервые выявленный.

Больной и его мама не подозревали об этом заболевании. И пока не произошла гипергликемическая атака, не спохватились. Ситуация нередкая, даже у тех, кто знает о своем заболевании. Особенно возможно развитие гипергликемии у недисциплинированных больных сахарным диабетом II типа. Или, как его еще называют, «диабетом пожилых и полных». Активированный уголь снижает концентрацию ацетона в крови, а содовый раствор немного погасит кислотность (ацидоз), развивающуюся из-за того же ацетона.

Сейчас глюкометры продаются в каждой аптеке. Чтобы измерить уровень сахара, большого ума не надо. Главное, чтобы коды на полосках и в установке анализатора совпадали. И еще: учтите, что полоски бывают откалиброваны не по цельной крови (из пальца), а по плазме крови (сыворотке), а в ней уровень сахара немного (около 15 %) ниже, чем в цельной крови. То есть показатель уровня глюкозы в крови на таких полосках будет на 12–15 % выше. Скажем, аппарат сработает на 7 ммоль, значит, на самом деле 6,2–6,3 – верхняя граница нормы.

Расчет сухого содержания глюкозы, которым пользуется фельдшер Ерофеев, довольно приблизительный и имеет погрешность +/− 15–20 %, а это немало. Однако дозировка инсулина (не пролонгированного, а обычного), которую можно ввести без страха при условии стопроцентной уверенности именно в диабетической – гипергликемической – коме, – 6 единиц. Для того чтобы человек пришел в себя, вполне достаточно. Если же нет уверенности, что потеря сознания связана с высоким уровнем сахара, можно влить в рот столовую ложку сахарного сиропа (сладкой воды) и, если эта мера не приведет человека в чувство, – вводить инсулин.

Главное, помнить, что от избытка сахара смерть не наступит в ближайшее время после потери сознания, а вот от инсулиновой комы – гипогликемии, из-за критического снижения уровня глюкозы в крови – умереть можно.

Информация для немедиков – участников событий

На что нужно обратить внимание?

1. От больного доносится характерный сладковато-приторный запах ацетона.

2.  Он постоянно пьет и часто мочится, потому что сладкая моча раздражает мочевой пузырь.

3.  Человек чешется, потому что с потом выделяется сахар и активируются все бактерии и грибы, живущие на коже и слизистых.

4.  Он может вести себя странно: невпопад отвечать на вопросы, неуверенно ходить, у него может быть нарушена координация (не может коснуться пальцем носа, не понимает, о чем его просят).

5.  Частое дыхание (одышка до 24 вдохов/выдохов в минуту) и сердцебиение около 100 ударов в минуту.

6.  Если измерить артериальное давление, оно может быть нормальным или повышенным.

Что нужно делать?

1. Вызвать скорую с поводом «ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АТАКА⁴⁴». Помните, вы не врач и диагноз не ставите. Если диспетчер попросит описать жалобы и состояние больного – сделайте это без раздражения.

2.  Пока едет бригада скорой, больному нужно дать максимальное количество активированного угля, исходя из простой формулы – 1 таблетка на 10 кг веса.

3.  Дать выпить раствор пищевой соды (натрия гидрокарбоната) – 1–2 чайные ложки на литр кипяченой воды.

Сердце, сердце… Что случилось?

История седьмая, в которой практикантка снова встречается с инфарктом миокарда и узнает, как часто не совпадают повод к вызову и реальная болезнь.

По пути из больницы «закрякал» телефон. На экране высветился адрес. Повод – «мужчина, сорок пять лет, болит спина».

Ерофеев показал водителю адрес, тот включил сирену и маяк и чуть наподдал газку, учитывая сложную обстановку на дороге.

Таня высунулась в кабину.

– Что дали?

– Боли в спине, – ответил Ерофеев.

– Дорсалгия? Радикулит?

– Боли в спине, – повторил Саша. – Может быть и радикулит, и миозит… Приедем – увидим. Ты же помнишь, что повод к вызову не добавляет ясности, а только усложняет качество тумана. Поэтому ориентируемся на него, но не опираемся в планах оказания помощи⁴⁵.

– Будет пациент, будут жалобы, анамнез – будет и диагноз! – повторила заповедь Таня.

– А повод – это только повод, чтобы вызвать бригаду. На похмелье вызывают с поводом – «умирает», а на клиническую смерть – «упал».

Вообще правильно сформулировать повод – самое сложное. Это ты уже могла бы заметить. Что нам чаще попадается: совпадение поводов или несовпадение?

– Несовпадение, – улыбнулась Таня. – Но все равно, ведь мы как-то ориентируемся благодаря поводу?

– Не мы. Ориентируется диспетчер. По поводу он определяет, какой бригаде ехать. Детской, взрослой, врачебной или фельдшерской.

У Ерофеева было ощущение дежавю: то ли кто-то из стажеров уже заводил эту тему, то ли он сам, когда начинал работать на скорой, тоже думал о несовпадении повода и реальности на вызове. От ощущения какой-то громадной ошибки в отношениях «вызывающий – скорая помощь» он не мог избавиться все годы работы. Саша заталкивал это чувство как можно глубже, понимая, что исправить ситуацию ему не дано. Где-то там, в высоких кабинетах, может быть, и думают над этим вопросом, но, скорее всего, нет. Потому что средние медики – обычные врачи и фельдшеры – это разменная монета в отношениях медицинского начальства, депутатского корпуса и страждущих больных.

И удел этих медиков – обслуживать клиентов. Не лечить и не спасать, а именно обслуживать. Такова позиция власти. Ерофеев знал, что в странах, где мнение людей не так важно, как деньги, и где этим деньгам знают счет, уже давно все придумали и поняли, что нереально, чтобы по первому звонку к пациенту приезжал высококлассный специалист.

Как говорится, на всех врачей не напасешься. А значит, намного проще – доставить страждущего к специалистам с аппаратурой, лабораторией, палатами и сотней глаз, начиная от санитаров и студентов и заканчивая высоколобыми профессорами. И скорая там – не нашей чета, если сравнить: ничего они толком не знают и не умеют. Точнее, умеют и знают: от первой странички стандартов и алгоритмов до последней, и ни-ни отойти в сторону. Наших вот сейчас тоже переводят на этот принцип работы. Знай инструкцию и действуй согласно ей. Отойдешь на шаг – объясняй потом, зачем, почему, а для этого уже знать нужно намного больше, чем книжку со стандартами. Одна беда: люди наши, пациенты, никак не поймут, что все меняется – и правила, и жизнь, и отношения. Не хочет население ехать в больницу. Вот хоть ты тресни. Объясняешь, уговариваешь, растолковываешь – все напрасно. «Я еще подожду, может быть, пройдет?» – такой ответ слышишь чаще всего.

Машина въехала во двор и уперлась в шлагбаум. Подождали полминутки. Водитель посигналил, посвистел сиреной – ноль внимания. Ерофеев вышел, открыл боковую дверь в салон и взял рыжий ящик с лекарствами. Таня выскочила следом, поправила халат, волосы, забрала у фельдшера карту вызова и средство связи.

– Нам в дальний подъезд. Если откроют – езжай в самый конец, к первому подъезду, – сказал Саша.

Шофер его понял, молча кивнул, достал сигарету.

Уже когда отошли от машины, Ерофеев негромко сказал Тане:

– Что мне нравится у Иваныча: он знает, что мы не курим, и всегда ждет, пока уйдем. Культура!

У подъезда Саша вдруг остановился и сказал:

– Знаешь что, дай мне карту и сбегай в машину, забери кардиограф⁴⁶.

– Думаешь, понадобится? – зачем-то спросила Таня, но отдала карту и развернулась к машине.

– Не знаю, интуиция, на всякий случай. Беги, я пока дверь открою.

Он принялся набирать код к подъезду. Почему вдруг подумал о кардиографе? Сам себе ответил: «Если боли связаны с грудной клеткой, по инструкции надо снимать ЭКГ. Повод „боли в спине“ условно не указывает на „боли в груди“, но разница невелика. Лучше сразу взять с собой „машинку“, чем потом бегать за ней, время тратить».

В квартире их ждали. Скептическая дама, которая встретила Ерофеева с Таней, фыркнула:

– Посолиднее что ли врачей не нашлось?

Ерофеев не отреагировал, а Таня невольно покраснела.

– Здравствуйте, покажите, пожалуйста, где больной, – попросил он.

Дама повела по квартире.

Больной сидел в кресле, криво усмехался – он только что выключил телевизор. Ерофеев нашел на столе свободный уголок, сдвинув грязные чашки с остатками чая, недопитую бутылку водки, куски грудинки на блюдечке. Тане сказал:

– Померяй давление, пожалуйста, посчитай пульс.

Повернулся к женщине:

– Мне нужно помыть руки, проводите…

Мужчина порывался рассказать Тане, как и где у него болит спина, но она приложила палец к губам и сказала:

– Помолчите минутку, сейчас придет доктор, и ему все расскажете по порядку, а я сейчас давление измеряю.

Больной послушно умолк.

Ерофеев вернулся, сел напротив. Таня положила ему в руку сложенный листок, на котором было написано: «Сто сорок на девяносто, восемьдесят восемь в минуту». Он кивнул, отдал бумажку.

– Я внимательно слушаю, жалуйтесь.

– Да не умею я жаловаться, – смутился мужчина. – Я в гараже был…

– Водку жрал с дружками! – вставила женщина.

– Не жрал я… Головку блока⁴⁷ снимали втроем, а когда ее вынимали, то я ее на себя – и как-то так вышло, что я один держал ее с полминуты. А как перехватили мужики, так чую, что как-то ноги ослабели и спину запекло… Ну, присел я, к стенке гаража прислонился, а она железная и прохладненькая такая… Ребята, конечно, сто граммов сразу поднесли… с огурчиком малосольным.

Ерофеев внимательно слушал. Женщина за его спиной что-то неразборчиво нудела.

– Ну, а как не принять? Такое дело большое… Она ж почти полцентнера весит. Да еще я так неудобно держал. Видно, спину и сорвал.

– Вы лечь можете? – спросил Ерофеев. Он повернулся к женщине. – Будьте любезны, уберите со стола, нам он сейчас понадобится для работы.

Женщина дернула головой, но спорить не стала, унесла водку и сало, вернулась с полотенцем и протерла столешницу. Видимо, спокойный тон Ерофеева ее убедил не скандалить какое-то время.

– Могу. – Мужчина послушно прилег на диван. – Вот.

– И при движении боль в спине не меняется? Двигаться не мешает?

Таня распутывала провода у кардиографа ЭКП. Ерофеев пощупал пульс.

– Нет. Ровно так печет, будто гвоздь раскаленный вбит.

– Со спины? Или спереди?

Мужчина задумался.

– Не пойму. Наверное, со спины, – но тер он при этом грудь и живот. – Сюда отдает. Прям навылет.

– Сейчас мы вам снимем кардиограмму, лежите спокойно.

Ерофеев обратился к Тане:

– Снимаем и сразу передаем на пульт кардиологам.

Таня кивнула, процедура уже знакомая, а Ерофеев тихо добавил:

– Что увидишь или услышишь – без комментариев! Обсудим потом.

Она снова кивнула. Уже привыкла выполнять команды, а вопросы задавать позже.

Пока Таня снимала ЭКГ и передавала ее на пульт кардиологов, Ерофеев набрал ампулу морфина и развел физраствором. Стажерка выслушала заключение специалистов и записала его на бумажку. Торопливо подсунула ее Ерофееву под нос. «Острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка». Саша кивнул.

– Дай мне набор для установки кубитального⁴⁸ катетера, подготовь систему и пакет с физраствором, а больному в рот таблетку зилта и полтаблетки аспирина. Потом звони на центр и вызывай кадиологическую бригаду. Диагноз ты знаешь.

Таня бросилась выполнять, а Саша повернулся к мужчине:

– Постарайтесь как можно точнее сказать, сколько времени прошло с момента, как заболела спина?

Мужчина задумался.

– Часа два, наверное.

– А домой как дошли?

– Да нормально, с остановками, правда. Постою минутку, жжение успокоится – снова иду. Как разойдется – торможу. Я поэтому, как добрался, решил скорую вызвать.

Ерофеев достал из ящика нитроспрей.

– Рот откройте.

Брызнул одну дозу под язык. Пока мужчина определял изменения в ощущениях, установил ему в вену на руке катетер. Собрал и подключил капельницу.

– Ну как?

– Отпускает! – Мужчина зажмурился. – Отпускает! Уходит в ниточку… Это что было?

– Не было, а стало. – Ерофеев принялся медленно вводить морфин. – Инфаркт у вас – острый.

Мужчина недоверчиво посмотрел на фельдшера. Женщина опять что-то скептически каркнула за спиной, но скорее по инерции, чем из недоверия.

– Да ладно! Это точно?

– Точнее не бывает. На ЭКГ видно. А еще реакция на нитроглицерин подтвердила, боль очень необычная. Если бы это был грудной радикулит, вы б двигаться не могли от боли. А вы и до дома дошли, и ложились спокойно. Так что это жжение от сердца. От инфаркта.

– А чего ж я кони не двинул? – засомневался больной. – Инфаркт… Даже не верится.

– Ну, во-первых, все только начинается, – спокойно сказал Ерофеев. – Мы вызвали специальную бригаду, ведь нет никаких гарантий, что ситуация не качнется в худшую сторону.

– Так боль же прошла! – сказал мужчина. – Во! Совсем не болит ничего!

– После морфина, – улыбнулся Ерофеев, – оно и не должно болеть.

Женщина высунулась из-за Тани и елейным голоском спросила:

– Мне его надо в больницу собирать?

– Приготовьте паспорт и страховой полис, – сказал Ерофеев, – больше пока ничего не понадобится.

– Мы еще что-нибудь будем делать? – спросила Таня. – ЭКГ убирать?

Она подозвала женщину и отдала ей пакет с физраствором, который держала над мужчиной.

– Давай снимем еще пленочку для себя и спецов, потом смотаешь все, – ответил Саша. – Я пока карту попишу. Аппарат, который им достался на это дежурство, имел свой самописец, как обычный кардиограф.

Спецы ввалились шумной толпой из трех человек. Те самые реаниматологи, что любили подтрунивать над Ерофеевым и его стажеркой.

– Ну чего тут? – осведомился доктор. – Говорят, вы инфаркт словили?

– Да, – спокойно ответил Ерофеев, отдавая ему кардиограмму. – Два часа и еще пятнадцать минут. Зилт, аспирина четверть грамма. Обезболил морфином, гемодинамика пока стабильная. Давление чуть снизилось после нитро, до ста двадцати на семьдесят, пульс – восемьдесят в минуту. Капельницу мы поставили.

Доктор протянул пленку между пальцами, кивнул.

– Мудро. Все правильно. Спасибо, Саша. Можете быть свободны.

Он наклонился к мужчине, слушая сердечные тоны.

– «Выхлоп» откуда?

– Нитро на спирту, – сказал Ерофеев.

– Ну да, – согласился доктор. – И то верно.

Он обратился к женщине, не успевшей вставить реплику:

– Полис, паспорт – и мы поедем в больницу. Тромболизис – по обстоятельствам.

Ерофеев спросил:

– С погрузкой помочь?

– Справимся, – сказал один из фельдшеров, – езжайте.

И как обычно, в машине Таня начала забрасывать Ерофеева вопросами:

– А ты сразу понял, что это не дорсалгия⁴⁹, а инфаркт? А почему? А разве можно, если пьяный, морфин? А зачем капельницу, если давление нормальное? А почему сразу «нитро» в рот не прыснул? А…

– Стоп, – сказал Ерофеев, – давай по порядку.

Таня умолкла и приготовилась усваивать.

– Смотри сама. Мужик переносит большую физическую нагрузку – держит один больше пятидесяти килограммов в очень неудобной позе. У него развивается приступ стенокардии, который он принимает за радикулит. Логично?

Таня кивнула.

– Не всякий решит, что боль связана с сердцем, когда такие обстоятельства и начинается все со спины. Но это все пока детали. Дальше, ему дают сто граммов водки. При его весе в восемьдесят килограммов (а он явно не алкаш запойный, а нормальный такой мужик, иногда позволяющий себе немного принять, то есть немного толерантен к спирту и потому не сильно опьянел, главное, получив то, что его уберегло от болевого шока, – наркоз) водка сняла слишком сильную боль и не вызвала угнетения работы сердца и дыхания. По сути, спасла его. Он кое-как добирается до дома и вызывает нас, при этом он не принимает никаких лекарств, а жена долбит ему про то, что он выпил. Что происходит в сердце? Мы уже обсуждали.

– В зоне ишемии идет формирование отека, а в центре этой зоны развивается участок некроза – собственно инфаркта.

– Правильно. За два часа водка частично расщепилась, зона инфаркта, к счастью, не задела проводящие пути, не повлияла на сократительную способность. Так что давление и пульс сохранялись в пределах нормы. Но если б мы не начали лечить, так продолжалось бы недолго: еще через час или два начал бы развиваться кардиогенный шок – снижение давления и, возможно, острая сердечная недостаточность⁵⁰ в левом желудочке, и отек легких. Мы вполне могли эту картину увидеть. Нитро сработал очень неплохо.

Аспирин⁵¹, а также зилт⁵² разжижают кровь, и это тоже способствует улучшению питания в зоне ишемии. Хотя на их эффект нужно время, часа три-четыре. Ты поняла, почему я запретил тебе вслух передавать диагноз от кардиологов?

– Чтобы он не запаниковал?

– Да. Пока я не ввел ему морфин и нитро, лучше было не создавать ситуации для стресса. Диагноз ведь страшный. Так?

– Но он довольно спокойно отреагировал. Сперва даже не поверил тебе.

– Теперь насчет сочетания морфина и алкоголя. Официально нельзя вводить морфин при алкогольном опьянении из-за угрозы развития блокады дыхательного центра. Но не надо путать легкую алкоголизацию – по сути, минимальную степень опьянения – и полную отключку. Если бы он выпил бутылку водки, я бы обошелся анальгином – ввел бы кубика четыре – или кетопрофеном. А теперь давай представим, что ты пришла в гости к его жене и застала такую вот картину. Приходит дядя из гаража и жалуется на жжение в спине, от него немного разит водочкой. Жена его пилит. А он стесняется попросить у тебя помощи. Твоя тактика?

– Ну, не знаю, – сказала Таня честно. – Если б не попросил помочь, сама бы не полезла.

– Правильно, мы услуги не навязываем. И выходит, что дядя через пару часов, если б не принял еще сто граммов, начал бы задыхаться, жаловаться на то, что боль теперь во всей груди, и на сильную слабость. А ты, если б тебя позвали, как соседку-знакомую, услышала бы влажные хрипы в легких, увидела бы картину истинного кардиогенного шока с давлением семьдесят на сорок и пульсом больше ста двадцати… Та-ак?

Таня кивнула.

– Кинулась бы вызывать скорую на острый коронарный синдром… инфаркт с отеком легких – и в целом шансов выжить тут было бы меньше одного к ста. А все почему?

– Почему? – как эхо повторила Таня.

– Потому что после пятидесяти лет нужно регулярно проходить полноценное обследование по кардиологическому профилю хотя бы один раз в год. С нагрузкой на тредмиле или велоэргометре⁵³… И если, не дай бог, при нагрузке появится хоть намек на ишемию – делать коронарографию в плановом порядке. Иначе будет так, как мы сегодня видели. И наш разговор помнишь, когда мы вызов получили?

– Какой разговор?

– А про несовпадение повода и реальной ситуации. Вот то, что мы обсуждали. Болит спина, а реально – инфаркт. Не пришлось долго ждать.

Водитель крякнул:

– Ну, я так и понял, когда вторая машина прикатила, что вы вляпались во что-то.

– Но ведь у него реально спина болела. Он ведь и нам все про спину говорил. Помнишь?

Таня устала висеть на перегородке.

– Мы домой едем?

– Да, возвращаемся. Надо марфутку⁵⁴ списать, пока начальство и аптека не разошлись по домам.

Ерофеев обернулся к устроившейся в кресле Тане.

– И все-таки, если б ты поняла, что у дядьки, ну, скажем, что-то не так… Ну не мог он крутиться с болью в спине. И тебя бы это насторожило. Допустим?

Таня согласилась.

– Что б стала делать?

– Пощупала бы спину, – ответила она.

– Боль не меняется.

– Померила бы давление.

– Сто сорок на восемьдесят.

– Дала бы нитро…

– Молодец! – Ерофеев улыбнулся. – Вот ты даешь ему нитроглицерин, он говорит: «Ура! Все прошло!» Ты думаешь: «Оба-на! Стенокардия или инфаркт». Так?

Таня подтвердила.

– Ну, а он через пару минут говорит: «Снова печет». И на этот раз уже трет грудь. Ну… что дальше?

– Опять дам нитро и вызову скорую помощь.

– Хорошо. Это снова боль на три минуты уберет. Так и будешь ему по таблетке в рот кидать?

– А что еще делать? Хорошо, если нитро есть.

– Нитроглицерин есть почти у всех и везде. Но ты права: именно в такой момент его и не найти. Пошлешь жену в аптеку. Пусть купит что?

– Нитроспрей, ну… – Таня задумалась, – анальгин в ампулах, шприцы, салфетки спиртовые, ну… Что еще?

– Аспирин, клопидогрел (он же зилт) и обязательно валокордин или корвалол. Особенно если ты знаешь, что скорая не московская и приедет не через пятнадцать минут, а ждать придется намного дольше.

– Да! – вспомнила Таня и чуть не вскочила. – Я хотела спросить, зачем ты ему и аспирин и зилт дал? Мало чего-то одного?

– Мало, – сказал Ерофеев. – Они оба дезагреганты и немного антикоагулянты, то есть разжижают кровь и уменьшают тромбообразование. Но каждый действует по-своему. Аспирин уменьшает «слипчивость» форменных элементов, зилт то же самое делает с тромбоцитами. В результате мы получаем отличную кровь, делая меньше риск образования тромбов и закупорки сосудов в сердце. Уже сформированный тромб это, конечно, не растворит, но остановит его дальнейший рост.

– Я поняла. А валокордин – для мадам?

– Нет, для него.

Машина заезжала во двор подстанции. И, уже немного торопясь, Ерофеев объяснил:

– В валокордине есть фенобарбитал⁵⁵ (снотворное), который в комбинации с анальгином усиливает его обезболивающее действие. При настоящем инфаркте это все, конечно, что мертвому припарки, но, чтобы дождаться бригаду, минут на тридцать или даже на час хватит. При условии, что анальгин ты введешь в вену, а валокордин дашь выпить.

– Сколько?

– Чтоб не тратить время на счет капель, набирай шприцем два кубика и давай, разведя водой, чтобы можно было выпить. Он подействует минут через десять. За это время введешь анальгин внутривенно. Понятно?

– Понятно. А если кто не умеет колоть? Можно пить?

– Можно. Что ж поделаешь.

Ерофеев открыл перед стажеркой дверь.

– Ты запоминаешь?

– Я стараюсь, потом даже записываю в тетрадку, – сказала Таня и опять почему-то покраснела, будто стыдилась.

Ерофеев отвернулся, притворившись, что не заметил ее смущения. А Таня решила, что он посчитал ее глупой, раз она ничего не может запомнить.

Комментарий специалиста

Описанная в рассказе боль характерна для «нижнего» инфаркта, или, как его еще называют, диафрагмального. Именно эта стенка левого желудочка прилежит к диафрагме, и, когда развивается болевой приступ, импульсация может выглядеть и так, как описано в рассказе (в нижней трети грудины, ближе к солнечному сплетению, от задней части грудной клетки к передней), а может опуститься ниже в область солнечного сплетения, маскируясь под боли в животе, имитируя боль при гастродуодените, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или остром панкреатите. Такая форма инфаркта называется абдоминальной (брюшной), потому что симптомы настолько напоминают проблемы в животе, что даже рвота присутствует. Сила, интенсивность боли при инфаркте часто пропорциональны тяжести заболевания, осложнений и прогноза. Поэтому нарастание болевых ощущений, слабая реакция на нитроглицерин (кратковременная) или ее отсутствие, падение артериального давления, одышка (до 24–28 вдохов/выдохов в минуту), появление хрипов в легких при дыхании, которые можно услышать даже без фонендоскопа, – все это говорит о наличии осложнения. К счастью, у пациента бригады скорой осложнений не было, но, как справедливо заметил фельдшер Ерофеев, тут дело времени.

Информация для немедиков – участников событий

На что нужно обратить внимание?

1. При физической нагрузке (или после нее) появляется или усиливается боль в грудной клетке. Появление или усиление боли подтвердят ее сердечное происхождение.

2.  Боль уменьшается, если нагрузка прекращается.

3.  Проходит совсем, если принять нитроглицерин, и возвращается спустя несколько минут при возобновлении больным физической активности.

4.  Присутствует остаточная боль. Человек в данном случае говорит: «Она как бы прошла, но чуть-чуть осталась, далеко где-то, напоминая, что может вернуться», а может использовать метафору «тлеет». Если попросить больного пальцем указать на больное место, он приложит ладонь ко всей груди, а конкретную точку указать не сможет. Часто пациент отмечает отражение (иррадиацию) боли в другие части тела: левую руку, шею, плечо или плечи, локти, иногда даже в пальцы, в нижнюю челюсть и зубы.

Что нужно делать?

1. Обеспечить больному покой – положить или посадить в полулежачее положение.

2. Измерить пульс и артериальное давление любым имеющимся прибором.

3. Если пульс на запястье определяется четко и ритм не нарушен, то можно дать 1 дозу нитроглицерина⁵⁶ в любой форме (таблетка, спрей, капсула, капля).

Для определения пульса на запястье нужно приложить 3 пальца к основанию большого пальца на руке пациента и прижать. Ощутимая пульсация и есть пульсовая волна. Нужно считать за 15, 20 или 30 секунд. После чего полученное число умножить на 4, 3 или 2 – и результат покажет пульс.

Норма – от 50 до 90 ударов в 1 минуту. Субъективно пульс описывается как: нитевидный (слабый) или «мягкий», нормальный или «эластичный» и твердый или «напряженный», – эта оценка наполнения использовалась с древних времен еще до изобретения аппарата для измерения АД.

Измерение пульса на запястье

4. Вызвать скорую с поводом «БОЛЬ В ГРУДИ».

5.  Если боль после приема нитроглицерина уменьшилась или совсем прошла, значит, она, вероятнее всего, сердечного происхождения.

6.  Если боль после приема нитроглицерина не прошла или вернулась через 2–3 минуты – это вероятный признак инфаркта миокарда. Давайте нитроглицерин и контролируйте пульс (его частоту и напряженность).

7.  Внимательно следите за дыханием и цветом кожи лица.

Появление бледности и пота на лбу – признак начинающегося коллапса (падения артериального давления). Давать нитроглицерин в этом случае не следует.

8.  Можете дать ¹/₂ таблетки аспирина, 2 таблетки анальгина и 5–10 таблеток глицина или дать сразу ³/₄ таблетки ацетилсалициловой кислоты (РФ) (или 3 таблетки аспирина кардио (по 100 мг), или 3 таблетки кардиомагнила), до 4 таблеток анальгина с 2 мл корвалола (валокордина, валосердина) или, если есть, любого успокаивающего средства, например, настойки валерианы. Все варианты правильные и зависят от того, что есть под рукой в данный момент.

9.  Если больной жалуется на сухость во рту, дайте ему некрепкий сладкий теплый чай.

10.  Дождитесь бригаду скорой помощи.

11.  Помогите с транспортировкой или организуйте мужчин-волонтеров, потому что переноска больного должна непременно производиться на носилках!

Можно ли давать алкоголь?

Для обезболивания вместе с анальгином можно дать до 30 мл 40 % алкоголя (водки или коньяка), ни в коем случае не больше! Это предохранит от развития болевого шока, но при этом в диагноз больного врачи могут добавить приписку «алкогольное опьянение». Впоследствии возникнут проблемы с оплатой больничного листа. В качестве обезболивающего этанол проявляет себя неважно – слишком много побочных эффектов, включая смерть во сне, по сути – в наркозе.

Можно добавить его к анальгину или НПВС (кеторол, кетонал, ортофен) для усиления эффекта, но в самом крайнем случае, если нет успокоительных. В больших дозах алкоголь при инфаркте может привести к смерти.

Бывают ли безболевые формы инфаркта миокарда?

Спорный вопрос. Считается, что они бывают крайне редко – и в основном это боли, на которые человек не обращает внимания в силу особенностей характера или при наличии сахарного диабета, когда имеется полинейропатия (поражение нервной чувствительности) и болевой порог слишком завышен. Вероятность безболевого инфаркта не превышает 0,5–1 % и чаще всего обусловлена небрежным сбором анамнеза при первичном опросе и осмотре.