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PRIMERA PARTE

ESTADOS IMAGINARIOS

La invención del campo médico intercultural

Gouverner c’est structurer le champ de action éventuel des autres 7.

Michel Foucault

Comprender la acción que el Estado chileno está realizando en el campo de la salud indígena implica recorrer tanto el proceso de instauración de la racionalidad gubernamental como la historia de los pueblos andinos. Ambos procesos no pueden escindirse de la necesidad de problematizar el presente etnográfico, el tiempo en el cual se realiza el encuentro con mis interlocutores y los escenarios de tensión, mutua desconfianza y curiosidad que marcan cualquier encuentro en nuestra disciplina, tomando consciencia del hecho de que cualquier representación del encuentro es posible solo a partir del exilio del momento, de la palabra desvanecida en el intento escritural del presente (De Certeau, 1977). Tratando de evitar el exilio del otro en un tiempo sin historia y asumiendo los peligros del presente etnográfico (Fabian, 2002; Wolf, 1982) es necesario “tratar el presente como un específico momento histórico y usar la comprensión de esta dimensión para iluminar y guiar la formulación de los problemas antropológicos como problemas históricos” (Appadurai, 2001: 91). En este ejercicio, la ampliación de las funciones del Estado hacia los territorios del cuerpo y la salud indígena, configura un nuevo tiempo caracterizado por la reinvención de la alteridad. Desde una perspectiva histórica, la construcción de servicios de salud aptos para la atención de la salud indígena tiene un dejo de modernidad: una modernidad que se dirige a la producción de diferencias y a la promoción de igualdad, reconociendo que lo que está en juego son las desiguales posibilidades de vivir o de morir que tienen ciertos grupos en desmedro de otros.

En términos concretos, el Programa Especial Salud y Pueblos Indígenas (desde ahora pespi) representa una respuesta de parte del Estado chileno a la atención de las “necesidades especiales” de los cuerpos indígenas. Estos programas, instalados en todo el país, son el resultado de dos procesos paralelos. En primer lugar, de la aplicación en el ámbito sanitario de la Ley Indígena 1993, que ha incorporado nociones como reconocimiento y reparación a través de la práctica médica frente a las graves inequidades que afectan a la población indígena (Pedrero y Oyarce, 2006) y, en segundo lugar, de las estrategias gubernamentales de la posdictadura chilena, que han sido descritas como “marketing democracy” por autores como Julia Paley (2002), dada la necesidad de garantizar las condiciones para mantener el modelo económico neoliberal y, al mismo tiempo, encontrar las estrategias para hacer de la democracia un objeto de consumo (Albó, 2010). La democracia debe llegar a ser un deseo y un orgullo entre todos los chilenos, especialmente entre aquellos que habitan los márgenes de la nación.

El pespi tiene funciones vinculadas con la incorporación del paradigma de las determinantes sociales en salud8, buscando disminuir las desigualdades evitables e injustas entre poblaciones social, económica y geográficamente diversas (Frenz, 2006). Para ello se ha buscado introducir la figura de los facilitadores interculturales en hospitales y consultorios, dedicados a la atención de las necesidades de la población indígena, especialmente en torno a la búsqueda de acceso, la consulta y coordinación de horas, la resolución de dudas, etcétera. Si bien cada servicio de salud tiene libertad de elegir qué áreas del Programa serán fortalecidas en relación a las necesidades de la población local, los facilitadores interculturales son una de las más reconocidas y extendidas a lo largo del territorio. Igualmente, el fortalecimiento de la medicina tradicional indígena es otro foco en el que se han concentrado las acciones del pespi, ya sea a través de la creación de asociaciones de médicos tradicionales (machis, yatires, qollires, lawentuchefes y otras figuras terapéuticas indígenas), la organización de prestaciones de medicina tradicional en servicios biomédicos, como consultorios, hospitales y postas rurales, además de la creación de huertas comunitarias para el cultivo de herbolaria, usada por las medicinas populares, tradicionales e indígenas. En particular, en el caso del Servicio de Salud de Arica, las principales acciones han sido direccionadas a los primeros aspectos, incorporando la atención de agentes médicos indígenas en la atención del embarazo y puerperio, en la atención de las rondas de salud rural de la provincia de Parinacota y en algunos consultorios de la ciudad de Arica y Putre. Los facilitadores interculturales también están presentes en el Hospital Juan Noé.

El presente capítulo se propone revelar el cuadro político que funciona como trasfondo de la vida de los aymaras contemporáneos, sometidos a aquel tipo de poder característico del Estado moderno, un poder microfísico y epidérmico como ha sido caracterizado por los autores más clásicos (Foucault, 1977; Gramsci, 1975; Fanon, 2000). Este tipo de poder, una vez introducido en los cuerpos, actúa desplazando nuevas fronteras conceptuales y materiales: indio, no-indio, tradicional y moderno, propio y extranjero, normal y patológico. En el intento de demostrar la politicidad inscrita en la estructura de los servicios sanitarios aptos a las necesidades de la población indígena, se recurrirá a nociones de la actual antropología del Estado, en la que los procesos de reconocimiento y legitimación pasan tanto a través de una acción enfocada en la subjetividad y la corporalidad del sujeto indígena, como en la construcción de una etnicidad entendida como un campo de acción de la maquinaria política del Estado.

La observación etnográfica de la acción de la democracia contemporánea resulta clave no solo porque la etnogubernamentalidad es una política propia del Estado posdicatadura, sino porque también en la medida en que sus acciones se vuelven una experiencia que admite significados diversos para los sujetos que la encarnan, la modifican o la asimilan a través de sus interacciones cotidianas. Así, examinar la democracia a través de la interacción del Estado con los cuerpos de la diferencia, implica prácticas estatales como formas específicas de acción del poder. Considerando estudios precedentes (Paley, 2001; Boccara, 2007; Schild, 2000; Greenhouse, 2010; Hansen y Stepputat, 2001), la etnografía del Estado permite comprender las diversas formas y significados adquiridos por la democracia en países que, como Chile, han desarrollado un modelo de liberalismo avanzado en períodos históricos de “transición” o “recomposición”, que se caracterizan por la necesidad de sustituir las formas represivas de la acción del Estado por estrategias “más democráticas”, capaces de disuadir a la población a entrar en los mecanismos propios de la acción de este tipo de sistema, a través de procesos de subjetivación y sujeción.

La invención del campo médico intercultural apela al uso de estos procesos en la medida en que producen tanto una subjetividad –irrumpiendo en la conformación de la existencia del sujeto– como una subordinación, vinculando al sujeto a relaciones de poder que se reproducen en él (Foucault, 1988). Sin embargo, el uso que se hace de estos conceptos teóricos es consciente de sus límites en cuanto fueron creados para analizar el devenir histórico de subjetividades situadas en un espacio radicalmente distinto al paisaje andino, como el de la formación de la república francesa. La utilización que hago de estas ideas, en el contexto de la formación de un campo de poder para gobernar el cuerpo y la salud de la alteridad, la realizo considerando la riqueza de la oposición de fuerzas que suponen, permitiendo cruzar los límites históricos de la construcción del sujeto. Desde esta perspectiva, incorporar los procesos de subjetivación y sujeción implica entender que el sujeto “se presenta en tanto campo de fuerzas atravesado por dos tensiones en oposición, una dirigida hacia la subjetivación y otra que actúa en sentido contrario. El sujeto no es otra cosa que el resto, la imposible coincidencia de este doble movimiento” (Agamben, 2003: 17).

La política de los pequeños detalles

Cultural rights, when carefully delimited, not only pose little challenges to the forward of neoliberal project but also induce the bearers of these rights to join in the march 9.

(Hale, 2005: 13)

Son los últimos días de mi estadía en Arica del año 2010. Encuentro a Felipe10, que sale de su reunión con la nueva directora del Servicio de Salud. Él es asesor del pespi. Me había contado que estaba muy nervioso por este encuentro, temía perder su trabajo, porque se decía que el cambio de Gobierno habría cerrado muchos de los programas del Gobierno anterior. Cuando nos vemos, viene a mi encuentro con una sonrisa:

Me fue bien, aunque yo estaba tan nervioso, ya había empezado a buscar en otro lado, estaba seguro de que me iban a echar. Estaba tan nervioso que me sudaban las manos antes de conocer a la directora. Me di cuenta antes de entrar y pensaba, cómo la voy a saludar con estas manos sudadas, ella es una señora de bien, cómo voy a saludarla así, ella es blanquita, viene de las familias ricas de aquí, cómo voy a apretarla con mis manos negras y todas transpiradas, a ella, que usa un sombrero para cuidar su piel blanca. Menos mal que cuando entramos no me dio la mano, no más nos sentamos. Yo estaba tan nervioso que tiritaba. Ella no, estaba tranquila y nos dijo que el programa iba a seguir con pequeños cambios, detalles dijo, que van a mejorar la comunicación con nosotros. Yo no hablé, habló no más el director (antropólogo) y cuando nos despedimos ahí sí me dio la mano, y a mí me daba tanta, tanta vergüenza11.

El relato de Felipe sucede cuatro años después del inicio de la instalación del pespi en Arica. En el programa, Felipe trabaja junto a antropólogos, periodistas, kinesiólogos y otros profesionales tanto aymaras como q’aras12, portando a una dimensión local una política sanitaria nacional. El origen de esta política se remonta a varios procesos paralelos: por una parte, esta se entiende como la aplicación en el ámbito sanitario de la ley indígena de 199313, respuesta de los gobiernos posdictatoriales chilenos a las reivindicaciones indígenas que surgen en todo el mundo a partir de los últimos años ochenta (Assies, 2007). El intento por llevar estos procesos al ámbito sanitario se traduce en la creación de acciones de cooperación centradas principalmente en el área mapuche, que llegan más tarde a las regiones norte del país a partir de la creación del primer pespi de Iquique. La creación de los programas se transforma más tarde en una política sanitaria nacional que se replica en Arica, una vez que su servicio de salud inicia la inclusión de médicos aymaras en algunos de sus centros asistenciales como atención complementaria, en el año 2005. El entramado de estas acciones se cumple a partir de las siempre conflictivas relaciones entre el Estado y los pueblos indígenas. Estos, por su parte, asumieron el retorno a la democracia y la confluencia de movimientos sociales que pusieron la cuestión indígena en el debate público, como una oportunidad para el logro de algunas de sus reivindicaciones históricas. Entre ellas, la salud no figuraba como un objeto de reivindicación en sí mismo, sino que se presentaba envuelta en aspectos más amplios y profundos vinculados estrechamente con concepciones locales de lo que hoy se entiende como “buen vivir”: el control del territorio, de sus recursos naturales y de los derechos políticos que apuntan hacia la autodeterminación14.

Por lo demás, durante el inicio de los años noventa, las aspiraciones de estos grupos encontraron no pocas contradicciones, engaños y ambigüedades en los gobiernos democráticos, situación que ha vuelto profundamente débiles las confianzas respecto al cumplimiento de las promesas de la posdictadura. La desconfianza se profundiza a fines de la década de los noventa, momento en el cual se constata que las reivindicaciones que están en la base del diálogo con el Estado están subyugadas a las posibilidades que ofrece el modelo de desarrollo económico, considerado prioridad absoluta para los gobiernos posdictatoriales. En consecuencia, la inauguración del pespi en Arica se hace sobre un escenario contradictorio. Por una parte, el mejoramiento de las condiciones de vida de estos grupos se inserta en un proceso de reconocimiento caracterizado por una presunta búsqueda de verdad histórica y la promesa de un nuevo trato, mientras que, por otra parte, dicho mejoramiento está condicionado por la perpetuación de una racionalidad gubernamental que nunca ha incluido a estos grupos, salvo bajo la condición de subalternos, cuya pobreza es entendida como la carencia de capacidades para insertarse en los modelos de desarrollo nacional.

No obstante, en Chile se tiende a observar los procesos de recomposición de la memoria desde un prisma que diferencia el trabajo con grupos indígenas de aquellos vinculados con violaciones a derechos humanos15. El lenguaje de la reconciliación, la reparación y el diálogo siembra sus raíces justamente en este período, a partir de mecanismos similares como son los ejercicios de memoria histórica. Esta comparación es posible también conociendo el desenlace de estas convocatorias, que si bien permitieron alzar momentáneamente los tupidos velos de las varias tragedias políticas de nuestra historia, al mismo tiempo parecen haber reforzado la incapacidad colectiva de asumirlas como propias, produciendo un efecto inverso al promovido diálogo, que pasó del reconocimiento efímero a la individualización de las responsabilidades, obteniendo como resultado final el confín de estas memorias en el olvido (Bustamante y Carreño, 2020). De hecho, la política que caracteriza la producción de un programa “especial” para pueblos indígenas, ha sido caracterizada como la política del “bastón o la zanahoria” (Aylwin, 2007: 25), es decir, una política centrada en el otorgamiento de beneficios económicos y territoriales para quienes no pongan en cuestión las decisiones del poder gubernamental, aplicando, en cambio, poder coercitivo en forma de represión y encarcelamiento para quienes vayan más allá de este límite. El surgimiento de este programa se sitúa, entonces, en el momento mismo en que se están trazando los límites de lo políticamente autorizado para los pueblos indígenas que, en palabras de Rivera Cusicanqui, forma parte de la versión chilena del “indio permitido” (Hale, 2004).

En este cuadro, la salud intercultural sería parte de la zanahoria ofrecida por el Estado, en cuanto se articula económicamente también a través del programa Orígenes, cuyo carácter de consolidación de la aproximación corporativa y clientelar a los temas planteados por pueblos indígenas ha sido ampliamente demostrado, tanto para el caso mapuche como el de los pueblos andinos (Bello, 2007; Boccara, 2007; Bolados, 2017). En el ámbito sanitario, el interés de esta articulación radicó, por una parte, en la necesidad de aumentar la afiliación de los pueblos indígenas a los fondos de aseguración sanitaria (Fonasa, principalmente) y, por otra parte, de insertar las medicinas tradicionales en el ámbito de la protección y la conservación, propia del incipiente paradigma de la patrimonialización que se instalaba a nivel global respecto a los saberes y prácticas médicas de los pueblos indígenas (Carreño, 2013; Carreño y Freddi, 2020). Frente a esta doble narrativa, el mundo andino presenta una reacción vinculada profundamente a la complejidad de la historia de esta población. La respuesta al llamado implícito en la convocación de la Comisión Verdad Histórica y Nuevo Trato (2009) (en adelante, CVHNT), implicó la configuración de diversos relatos que componen aquello que la historiadora Claudia Zapata (2003: 8) llama “documentos intertextuales”, es decir, un cuerpo de discursos sobre la propia historia, nacido desde las variadas posiciones en las que se encuentran las subjetividades andinas. En particular, en el caso aymara, existe aún antes de la constitución de la comisión, consciencia sobre las varias contradicciones internas del mundo andino y sobre las dificultades de crear una narración única de la propia historia (Van Kessel, 1990, 1991). Naturalmente, estas diferencias e incoherencias no son propias ni mucho menos exclusivas del intento del pueblo andino de crear una versión consensuada de su historia. Sin embargo, en términos generales, la reacción a la solicitud planteada por la CVHNT oscila entre la “consciencia campesina” y la “consciencia étnica”, develando la importancia que tienen las categorías con que el Estado ha clasificado a estas poblaciones en la definición de su propia historia. La consciencia campesina refiere a la tendencia –nacida en el período de chilenización, luego de la anexión de Arica al territorio chileno (1929)– de definir a los pueblos indígenas andinos a partir de una narrativa que los sitúa en una identidad campesina, vinculada a la tierra y a las formas de producción agrícola, desvinculada de las especificidades históricas y culturales propias de su pertenencia a un pueblo de origen precolombino. La consciencia étnica, en cambio, se describe como un despertar a partir de los años 80, influido por la acción de la cooperación internacional y de la antropología de la época, de un reconocimiento interno sobre la propia condición indígena, especialmente promovido entre los grupos jóvenes de aymaras inmigrados en las ciudades, que alcanzaron ciertos grados de educación media y superior y que más tarde se convertirían en líderes de asociaciones indígenas urbanas, algunas de las cuales han sido protagonistas de las negociaciones con el Estado posdictadura (Gebe, 1986; Arriaza, 2004; Cerna y Muñoz, 2019). La historia aymara, que se presenta en la CVHNT, fluctúa entre ambas consciencias y no está exenta, como antes mencionamos, de contradicciones.

A pesar de que esta nueva versión de la propia historia se haya configurado en torno a los soportes clásicos de la modernidad: la escritura, el archivo, el documento y la comisión (Le Goff ,1991), es posible sostener que en su intertextualidad se encuentra algo más que la sola “invención” de una unicidad inexistente, por parte de los intelectuales indígenas urbanos que participaron en su creación, tal como ha sido sostenido por algunos autores (Gundermann, 2003). Varios historiadores, y en particular Michel de Certeau (1977), han subrayado el modo en que la composición de la historia se debate entre ciencia y ficción, evidenciando el hecho de que en el gesto de “narrar verdades históricas” se ocultan deliberaciones ideológicas y estéticas similares a las que la misma historiografía realiza en el ejercicio de dar a las narraciones históricas la apariencia de una explicación de lo real (White, 1992: 11). En este sentido, la elección aymara de narrar la propia historia, a partir de una cesura entre el campesino asimilado y el indígena consciente, podría considerarse un verdadero acto táctico puesto en escena como parte de una estrategia de negociación con el Estado, que solicita la creación de dicha narración. En consecuencia, la continuidad histórica no se encuentra tanto en el contenido del relato ofrecido a la comisión, sino más bien en la forma elegida por estos grupos para la recomposición de su relación con el Estado, que se configura a partir de la posdictadura.

A la luz de la urgencia en que el Estado impone para producir acuerdos nacionales sobre la historia de los pueblos indígenas, los programas de salud intercultural establecen una relación ambigua con dichos relatos, que deben al mismo tiempo ser recompuestos y silenciados. Al respecto, Manuel, mediador cultural del Hospital de Arica, en una ocasión en que hablábamos sobre la pérdida de tierras que sufrió su familia y que fue el detonante para migrar forzadamente a la ciudad, utiliza la palabra “calmante” para explicar el sentido del programa de salud intercultural en el que había empezado a trabajar hace pocos meses:

El programa es un calmante, igualito como los remedios que han llegado también al altiplano con los médicos, que sanan de tantos males, pero también hacen olvidar la medicina nuestra, es como bien y mal, curación y enfermedad16.

La metáfora que utiliza Manuel devela su eficacia en el momento en que Mariluz, directora del servicio de salud durante los últimos meses de la investigación, retoma la idea del programa intercultural entendiéndolo, justamente, como un calmante, una forma de protección necesaria para usuarios especiales, como son los pueblos indígenas. En el marco de una entrevista periodística17, la autoridad explicó la necesidad de instalar este tipo de programas en la región, debido al perfil de la población: “Si yo tengo un usuario que cree que los hábitos saludables que promovemos desde el sector salud son muy lejanos y los rechaza, entonces estamos fallando”.

La necesidad del pespi dentro de los hospitales radicaría, entonces, en la falta de comunicación con aquellos sectores de la población que rechazan “hábitos saludables” y que, a menudo, pertenecen a los pueblos indígenas:

Si yo tengo una cultura que necesita un trato distinto, especial, que necesita más explicaciones, y si yo no hablo aymara, que no es un pecado de nadie, entonces ahí va a estar el mediador que habla este idioma y puede dirigirse a estos usuarios. Está probado que escuchar las cosas en una lengua que te es cercana, que tiene sonidos cálidos, afectuosos, provoca una mejor asimilación. De hecho, durante el embarazo, cuando los bebés están en el vientre materno, sienten la voz de la mamá y se calman, mientras que si sienten la voz de una persona extraña, se angustian. Esto es igual para todas las personas, no importa la edad que tengan, si están en ambientes seguros están más tranquilos, los dolores se calman y son menos intensos.

Si la historia de los pueblos indígenas fue evocada por el Estado, la metáfora del calmante que usa Manuel y que confirma Mariluz al comparar el programa pespi con la necesidad de calmar al bebé intrauterino a través del sonido de su madre, confirma el lugar que dicha historia tiene en la construcción de un discurso multicultural en el marco de la democracia neoliberal chilena. De hecho, la dificultad de entender el reflejo de la historia del pueblo aymara en las condiciones de salud que este presenta, se evidencia no solo en la sorprendente analogía que la autoridad hace entre el bebé angustiado y el indígena que no entiende, sino también en el lugar que “lo social” adquiere al interior de la gestión de los sistemas sanitarios.

Emblemático de este proceso es el lugar que los “determinantes sociales de la salud” han asumido en la reforma sanitaria que es parte estructural de las orientaciones que guían el pespi. Si bien este paradigma apunta a actuar contra las desigualdades evitables e injustas en la condición de salud de grupos sociales económica o geográficamente diversos (Frenz, 2006), el énfasis de su instalación ha sido puesto en la posibilidad de aumentar la cobertura de acceso a los servicios públicos y a la distribución de los recursos biomédicos, por parte de los grupos considerados vulnerables, tales como los pueblos indígenas. Una vez más, diferencia étnica y pobreza, entendida como falta de acceso a la salud, son considerados conceptos análogos, proyectando una disminución de las desigualdades estructurales en las condiciones de salud de los distintos grupos sociales, a través de una mayor cobertura de incorporación de la población indígena al sistema biomédico.

La esperanza de resolver buena parte de la cuestión indígena a partir de una inserción masiva de esta población en los servicios que el paradigma biomédico ofrece, implica reproducir una visión civilizatoria de la medicina que ofusca el espesor político que está ínsito en el actuar de programas como el pespi y en la óptica de los determinantes sociales de la salud. Marisa, una de las primeras directoras del programa de la zona, considera que el conflicto o respecto a dónde situar lo social en salud, representa el principal límite de acción del programa:

La dificultad de los equipos para entender el contenido político que significa trabajar con pueblos indígenas, la idea que existe en los equipos que haces un trabajo intercultural solo porque curas indígenas18.

Evidentemente, la dificultad de la que habla Marisa no deriva de una incapacidad personal de los equipos, sino que es más bien la conclusión misma de la historia de la biomedicina que, en esta ocasión, se refleja en las actuales políticas interculturales. No por casualidad, la historia de la medicina fue uno de los primeros objetos del análisis foucaultiano que pretendió identificar los deslizamientos del poder que señalan el inicio de la modernidad (Foucault, 1980, 1998). En las obras en que el autor dedica al tema, se evidencia que la identificación del cuerpo, entendido solo como un cadáver, es parte de un proceso de naturalización de los objetos de estudio de la ciencia médica, que le permiten situarse dentro de un cuadro de ficción ahistórica. A la ahistoricidad con que se pretende caracterizar el conocimiento biomédico, se agrega el tratamiento de la dimensión social de la salud como un estrato diverso, como si las acciones, las relaciones sociales y de producción pudieran constituirse en la objetividad de universos independientes, regidos por leyes propias, capaces de escindir el orden simbólico del económico, el orden corpóreo del social, ocultando sus condiciones históricas de producción y la arbitrariedad de las relaciones de poder que se realizan al interior del campo biomédico.

En consecuencia, la dificultad de los equipos de la que habla Marisa respondería más bien a una aproximación histórica de la biomedicina, que perpetúa la división entre campos materiales y simbólicos, económicos y sociales, biológicos y políticos, obstaculizando la incorporación del paradigma de los determinantes sociales de la salud, más allá de la ampliación de la cobertura y acceso al paradigma biomédico por parte de poblaciones históricamente marginadas. A su vez, esta dificultad refleja parte de una reflexión desarrollada en los albores de la antropología médica, en la cual la vieja cuestión sobre la fetichización de las relaciones de producción, se traduce también en lo que Michael Taussig llama la reificación del paciente, es decir, la constatación de que es “un problema específicamente moderno el hecho que los órganos del cuerpo puedan ser concebidos alternativamente como meros objetos o como eventos que suscitan repetidamente interrogantes respecto al significado social de un malestar específico” (Taussig, 2006: 76-78).

La imposibilidad de comprender la salud como hecho social radica en la historicidad de la propia biomedicina, a partir del momento en que la “objetividad ilusoria de la patología” se transforma en una aliada estratégica para afirmar una concepción específica del sujeto que se encarna en la idea del individuo, cuya finitud radica en su propio cuerpo. Desde esta perspectiva, la mistificación del cuerpo y del individuo es parte de una ideología política que funciona en torno a la objetivación del mundo, en torno a una relación perpetua con lo visible y lo enunciable, correspondiente al pacto inexorable que el pensamiento médico ha establecido con el estatus filosófico del individuo en el Occidente moderno. El resultado del “pacto” que la biomedicina establece con la idea del individuo despojado de sus relaciones sociales, preso de su propio cuerpo, se evidencia en la dificultad de situar “lo social” dentro de las medidas para revertir las desigualdades presentes en las estadísticas de salud que emergen de la comparación entre sujetos indígenas y no indígenas, más allá de la sola ampliación de su cobertura.

El aporte que la antropología médica ha realizado para poder develar las ilusiones de objetividad presentes en el paradigma biomédico, tampoco ha sido realmente eficiente en lograr dar un lugar a la cultura y a las relaciones sociales que componen la experiencia de la salud y la enfermedad. El paradigma culturalista, anclado en una lectura de la enfermedad como pura narración (Good, 2006) o en la descripción de la biomedicina como un sistema cultural (Kleiman, 2006), e incluso la contestación de la antropología médica crítica, que entiende el actuar de la biomedicina como un sistema afín al funcionamiento del capitalismo que reproduce insoslayables relaciones de dominación (Singer, 1990), han mostrado sus limitaciones. Hasta ahora han sido insuficientes los análisis capaces de acoger, desde un punto de vista antropológico, el espesor político inscrito en el universo de significados y de representaciones que se despliegan en aquel espacio, misterioso y sagrado, en aquella espía privilegiada de la vida social que representa la salud (Menéndez, 1988a).

El tratamiento apolítico de la salud, junto a las dificultades para develar los componentes históricos que hacen emerger a la biomedicina como sistema médico hegemónico (Menéndez, 2005), son asumidos en políticas interculturales, cuya aplicación requiere la creación de un relato histórico inocuo, que más que olvidar las numerosas formas de violencia que están en la base de las desigualdades que presenta la salud de los pueblos indígenas, requiere estabilizarlas, calmarlas, apagar artificialmente sus contradicciones y sus numerosas heridas.

Por lo demás, sin aquel giro epistemológico que nos permitiría reconocer la historicidad y politicidad que subyace a cualquier fenómeno de salud, que está presente en la relación entre síntoma y diagnóstico, entre pregunta y silencio, entre orden y desobediencia, es posible preguntarse: ¿Cómo podría un agente de salud acoger ese “algo más” que está presente en un diagnóstico, por ejemplo, de TBC en un paciente indígena? ¿Cómo entender desde una perspectiva histórica y política el “delirio psicótico” de un paciente indígena que siente voces que le gritan “indio de mierda”?19.

Camila, una joven psicóloga contratada poco antes de que llegase a hacer mi investigación en Arica, que atiende a buena parte de los estudiantes del Liceo de Putre, capital de la comuna de Parinacota, se confronta en su trabajo con preguntas similares a las mías:

Aquí nos piden que seamos interculturales, nos capacitan para que digamos kamisaraki, jikisinkama, para que se sientan bien cuando vienen al consultorio. Qué otra cosa significa interculturalidad yo no sé, yo los diagnósticos los tengo que hacer igual, si no, no me pagan, este es mi trabajo y yo no tengo duda de que entre mis usuarios tengo muchos chicos con déficit atencional e hiperactividad y no puedo negarlo20.

La obligación de generar diagnósticos entre los usuarios que tiene a cargo esta joven psicóloga, la concepción de su trabajo como un ejercicio constante del diagnóstico, unido a la dificultad de entender la interculturalidad como algo más que un saludo o un agradecimiento en lengua indígena, son testimonio de la superficialidad que reconocen los mismos operadores biomédicos en la aproximación intercultural que les ha sido propuesta por la autoridad sanitaria. Esta superficialidad, una vez reconocida entre los actores indígenas involucrados en la construcción de los programas, adquiere un sentido de humillación perceptible en las palabras de Reinaldo, líder aymara de una de las asociaciones que participaron en los albores del pespi en la región. Reinaldo explica su desilusión de las políticas interculturales en los siguientes términos:

Nosotros empujamos un proceso de reconquista de la autonomía de nuestros médicos, queríamos que los q’illires pudieran administrar sus medicinas, pero las autoridades y los médicos tuvieron miedo, empezaron a ponernos obstáculos cuando empezamos a incluir cursos de historia en la preparación de los monitores de TBC, porque parecía que estuviera demás, o que fuera demasiado. Ya nos daban un espacio en los consultorios, ¿qué más podíamos pedir?, ¿qué tiene que ver que los indígenas tengamos las tasas más altas de TBC con nuestra historia? El programa quería que ayudáramos a mejorar a las personas, que las lleváramos al hospital para que tomaran su tratamiento, pero nada más (…). Entonces me di cuenta de que no valía la pena. Ahora yo voy al consultorio que llaman de salud intercultural y veo a los q’illires trabajando en una esquinita, sin espacio, sin materiales, sin tiempo, como pidiendo por favor estar ahí y me parece que, como siempre, nos están humillando ahora, como siempre21 .

La sensación de humillación que acusa Reinaldo respecto al trato que reciben los yatires y q’illires que han decidido colaborar dentro de los consultorios, abrazando la oferta de interculturalidad del Estado, está también presente en el relato de Felipe, con el que comenzamos este capítulo. A pesar de que él mismo sea el encargado de dictar los cursos de formación en “cosmovisión y cultura aymara”, impartidos a los equipos de salud como parte de su preparación para el trabajo con la población de la región, Felipe reconoce que en las miradas escépticas de sus estudiantes habita la histórica falta de legitimidad que se da a las palabras de un indígena:

A veces siento que se trata de miedo o de desconfianza al ver a los pueblos indígenas desarrollándose solos. Es como si siempre estuvieran tratando de restringirnos, de controlar nuestro desarrollo, no se trata solo de la salud sino también de los recursos naturales, es un tema social, económico, es tan amplio… En teoría se debería tratar de mejorar la salud, pero ellos no lo ven como algo real, no entienden que el sistema médico aymara tiene los instrumentos para reforzar la salud y vivir mejor, por eso que nosotros hablamos de Suma qamaña taki, que es algo de verdad serio, una forma de ver la vida integral, psicológica, social, es una ética del buen vivir. Pero no, ellos siempre nos ven como folclore, como bueno, estos pobrecitos, pintorescos, con sus colores, con sus chales, son bonitos, ojalá no se pierdan, no nos ven como algo real, no creen que podamos ser de verdad una contribución a esta sociedad como latinoamericanos, como pueblo que somos22.

La humillación, el escepticismo, la sensación de irrealidad que sienten estas personas en sus interacciones con el proyecto intercultural del Estado, evocan aquello que Marisa y Reinaldo han descrito como un exceso, un desborde frente al cual urge el establecimiento de los límites de lo que es asumido como obligación sanitaria del Estado. La frontera que vigila este campo marca el más allá de una prohibición: la interdicción de superar los límites de la salud objetivada, de escuchar la voz demasiado humana de sus componentes sociales y de acoger el malestar que provoca su profunda sustancia histórica.

Los últimos meses de trabajo de campo fueron testimonio de la consolidación forzosa de esta frontera pues, con el pasar de los años, fue cada vez más necesario justificar la necesidad de este tipo de programas y de certificar su eficiencia en términos de resultados. Esta situación obligó a las autoridades sucesivas a buscar estrategias que volvieran los programas menos costosos y más visibles. Con este objetivo Mariluz, la directora que encontró Felipe con sus manos sudadas y morenas, insiste en la importancia de los “pequeños detalles” que tendrían la capacidad de revertir la situación sanitaria de los pueblos indígenas. En una entrevista precedente, la autoridad había usado los siguientes argumentos:

Es una cuestión de comunicación. Cuando yo voy al médico yo no digo mi guagua está “empachada”23 porque llora demasiado, o no digo que he “dado de cuerpo” para hablar de las deposiciones, pero ellos sí. Disculpa si el ejemplo no es muy elegante, pero ellos dicen así. Entonces hay que hacer algo para que el médico entienda lo que la persona quiere decir y que la persona entienda lo que el médico quiere decir. Estos son los pequeños detalles que marcan la diferencia24.

La política de los pequeños detalles que recuerda la menudencia del espesor del poder (Foucault, 1977), permitiría, según Mariluz, diferenciar lo que respecta a la salud y lo que, en cambio, la excede, expulsando del campo médico lo que está demás en los testimonios de Felipe y Reinaldo, lo que configura la fuente de humillación, escepticismo e incredulidad, calmando las heridas que hablan de las relaciones de poder, a través de una especie de remedio lingüístico, de un paliativo impregnado de paternalismo. Definir las fronteras del campo médico intercultural, expulsando el exceso representado por la historia, es un intento equívoco de aplacar las heridas de la memoria a través de las llamadas “habilidades blandas”: la cordialidad, la comprensión, la voluntad, el cambio de actitud y el respeto. Esta intervención en los “pequeños detalles” representa un intento de borrar, a partir de éticas íntimas de los sujetos, condiciones como las de la prevalencia de TBC en la población indígena, que constituyen verdaderas manchas a la civilidad de un país que ha forjado su imagen contemporánea en una narrativa de desarrollo, estabilidad y progreso.

La política indígena, en consecuencia, se concentra sobre la acción individual de los equipos médicos, buscando actuar en la intimidad de sus prácticas cotidianas dentro de los servicios de atención primaria. Estas políticas, si bien reconociendo la necesidad de coordinar los planes interculturales con otros sectores sanitarios, admiten las dificultades encontradas en dicha coordinación, no solo a partir de las contradicciones y el aislamiento que caracteriza la política indígena de la posdictadura, sino también a partir del aislamiento en que han caído todas las políticas generadas en torno a los procesos de reconciliación histórica de los que ha hecho uso la transición política chilena. El pespi, como el Programa de Reparación en Atención Integral en Salud (Prais), fueron creados como planes especiales para enfrentar las políticas de reparación a lo que podríamos llamar los resultados sanitarios de las violencias históricas y políticas que atraviesan la historia de Chile. Las coincidencias entre las políticas de reparación de las víctimas de la dictadura y de los pueblos indígenas, evocan la necesidad de analizar ambos procesos dentro de un mismo cuadro histórico, más allá de las evidentes diferencias que están en el corazón del surgimiento de ambas iniciativas25.

La narración del encuentro con Felipe que introduce esta sección, anticipa varias de las consecuencias de la expulsión y el aislamiento de aquel exceso que existe en el campo de la salud, esta vez encarnado en la piel de quienes han asumido los nuevos roles inventados por los programas interculturales. La incertidumbre de un trabajo precario sujeto a las fluctuaciones de la política, la insistencia en reducir las fronteras de lo que concierne al ámbito sanitario y lo que no, los pequeños detalles que se podrían cambiar en los servicios sanitarios para lograr una mejor comunicación con los pueblos indígenas, la invisibilización de las huellas históricas que habitan en las manos temblorosas de Felipe, constituyen, en su conjunto, una trama de prácticas que no solo responde a una racionalidad gubernamental particular, sino también que crea y transforma lo que hemos llamado campo médico intercultural: un nuevo espacio habitado por relaciones de poder, cuyos límites define el destino de la salud y enfermedad, de la normalidad y anormalidad de los cuerpos, del orden y el desorden de la subjetividad.

La salud indígena y la transgresión de los confines

Las diversas aproximaciones que han intentado comprender la salud de los pueblos indígenas se traducen en variados intentos, principalmente encabezados por la antropología médica, de nominar, clasificar y organizar este espeso y confuso conjunto de saberes y prácticas (Foster y Anderson, 1977; Citarella, 1995; Seppilli, 1983a; 1983b). Si bien estos aportes han sido valiosos en visibilizar la pluralidad de operaciones que se ponen en acto dentro de distintas sociedades, con el objetivo de lograr el bienestar y prevenir el desorden, es evidente que ninguno de ellos ha sido capaz de interpretar del todo las dos dimensiones que se entrelazan en el escenario en el que se realiza la investigación: la conformación de un dispositivo de salud intercultural por parte del Estado y la transformación de las subjetividades de los actores involucrados en el campo terapéutico (Schirripa, 2005). Los médicos, curanderos, parteras, pacientes y sus familias, junto a los líderes, autoridades indígenas y sanitarias, alcaldes, sacerdotes y pastores, representantes del Estado, políticos locales, etcétera, están suspendidos en la trama trazada por estos nuevos juegos de etnogubernamentalidad y por los desplazamientos en las relaciones de poder que tienen lugar dentro de este nuevo espacio de gestión de la vida, la enfermedad y la muerte.

La noción de campo de Bourdieu (1976, 1997, 2001) permite recorrer senderos que unen la esfera política e institucional inscrita en los sistemas de salud con las prácticas cotidianas, los eventos íntimos y colectivos en los que el bienestar es buscado, anhelado o extraviado. Evidentemente, como explica el mismo Bourdieu, si bien dentro del campo circulan fuerzas de dominación, estas pueden ser contestadas a través de aquella fuerza microfísica del cotidiano, que se vuelve fundamental en la medida en que se manifiesta como el espacio de contestación de los límites del mismo campo. En consecuencia, el campo de la salud sería aquel lugar en el que se desatan las luchas por la definición de las fronteras de lo que debe concernir a la salud y aquello que la excede.

Por lo mismo, el campo médico es un espacio social compuesto por relaciones de fuerza en el que agentes, sujetos e instituciones, dotados de un grado diferenciado de capital de conocimiento y autoridad, luchan por la transformación o la conservación de la estructura, la doxa que define su especificidad (Bourdieu, 1997: 25). Esta doxa, en nuestro caso, corresponde a la definición de lo que se comprenderá como atingente a la salud y enfermedad, es decir, las luchas puestas en práctica para el delineamiento de una frontera entre lo normal y lo patológico. El campo médico o sanitario se sobrepone al campo científico estudiado por el autor y, en tanto tal, no se abandona jamás su tendencia al cierre (Bourdieu, 1976), puesto que está constantemente habitado por poblaciones, sujetos y cuerpos que dan dinamismo a sus fuerzas internas. Desprovisto de estos, abandonado a la ilusión de la pureza, el campo científico derivaría en puro conocimiento específico que pierde su capacidad de acción sobre el campo político.

El análisis de Bourdieu sobre el actuar del campo científico es elocuente sobre las luchas desatadas entre diversos actores por la conquista del monopolio de las relaciones de poder que definen la legitimidad de los hechos científicos. Esta conquista, reflejo de un verdadero lenguaje militar, se obtiene a través de desplazamientos de capitales puestos a disposición de la reproducción del mismo principio de definición de fronteras que hemos delineado hasta ahora.

En el pasaje del campo científico al campo terapéutico y más precisamente al campo médico-intercultural, la lucha por la definición de las fronteras se refleja en la necesidad de definir y regular el “ingreso de los otros” (de los indígenas, de expertos no formados en la biomedicina) en dicho campo, buscando generar consenso respecto a los límites de su actuar. Estas luchas, desde la perspectiva de Bourdieu, no son otra cosa que la lucha por la conservación de la estructura histórica que ha expulsado a algunos sujetos, junto a sus saberes y prácticas de salud, remitiéndolos a la condición de pacientes, objetos y espectadores de las relaciones que deciden el destino de su cuerpo y su salud. Sin embargo, si bien propenso al cierre, el campo médico no es sino tan solo uno de los varios planos sobre el cual se define la experiencia de salud. Por lo mismo, la fuerza que busca mantener el monopolio de la biomedicina sobre el cuerpo indígena es subvertida por el carácter histórico del mismo campo de salud, que subyace inevitablemente abierto hacia la configuración de una experiencia que excede todos los límites, perpetuando la dialéctica de las relaciones de fuerza, generados desde la misma experiencia colonial. Esto significa, en los términos que respectan a la investigación, que la integración del otro, de sus saberes y prácticas de salud, dentro del campo médico, implican necesariamente la exclusión que cualquier cierre comporta. Como recuerda Homi Bhabha (2001), las cosas no terminan en las fronteras, sino que se inician en ellas. En consecuencia, lo que se inicia con la configuración de un campo médico-intercultural es la emergencia de nuevos sujetos por incluir y excluir en el arte de gobernar la salud. Trataremos ahora de observar estas estrategias de gubernamentalidad, puestas en acto en los escenarios de investigación, a través del análisis de aquellos puntos inestables que representan las fronteras: confines que definen la inclusión y exclusión de los sujetos y objetos posicionados en una nueva condición dentro de los dispositivos de gestión de la diferencia.

Inclusiones

Fig. 2. Capacitaciones del pespi.

Una de las primeras categorías inventadas por los programas de salud del Estado son los facilitadores interculturales, una especie de mediadores presentes dentro de los espacios sanitarios como hospitales y servicios rurales, que actúan con la finalidad de acompañar el proceso terapéutico de los usuarios indígenas. Como cualquier mediación, el rol de los facilitadores, en su mayoría mujeres jóvenes y hombres adultos, está marcado por la ambigüedad y las dificultades de encontrar un lugar dentro del campo que se está definiendo a través de su práctica. Con el objetivo de resolver estos equívocos y dar contenido a estas figuras del multiculturalismo, durante el trabajo de campo aprovecho la ocasión de asistir a varios encuentros de capacitación, dirigidos a los facilitadores interculturales. En estos encuentros, tanto el personal sanitario como los antropólogos incluidos en el programa discuten con los invitados sobre las funciones que cumplirán en tanto facilitadores.

Lucas es un matrón responsable del pespi Iquique desde hace pocos años26, jefe de las jóvenes facilitadoras interculturales, quienes han sido convocadas a la capacitación. La mayor parte de ellas son mujeres. Marina, la antropóloga responsable del programa a nivel nacional, vino desde Santiago para la ocasión. Estamos dentro de un hotel en las cercanías del centro de la ciudad; las facilitadoras se sientan al final de la sala, junto a las parteras y promotoras, que llegaron al amanecer desde los lejanos pueblos de Isluga, Colchane y Enquelga. Las autoridades de la Conadi y del Programa Orígenes en la zona se sientan en las primeras filas y participan activamente de la pawa27, ceremonia con la que se inicia la capacitación.

Lucas se dirige a las facilitadoras, algunas de las cuales han sido contratadas recientemente. Subraya la importancia de su rol en la instalación de los programas interculturales, pues ellas son las responsables de la difícil tarea de orientar a los pacientes aymaras dentro del hospital regional. Ahí la “gente del interior” se pierde en la burocracia, por lo que las jóvenes deben enseñar a los usuarios cómo acceder a los servicios, cómo lograr las interconsultas con los especialistas, cómo seguir los procesos burocráticos y administrativos para acceder a la asistencia sanitaria. Lucas ejemplifica su función mediante el siguiente relato:

Muchas veces las personas prefieren el bastón, porque están acostumbradas a usarlo así en el trabajo, cuando están en el campo. Sin embargo, ustedes deben convencerlos con paciencia, usando sus palabras, para que usen las muletas que les dan en el consultorio. Las muletas son una ayuda técnica que el Estado da gratuitamente a los ancianos; entonces hay que enseñarles a usarlas, lo mismo con las prótesis acústicas y los anteojos28.

El discurso de Lucas no se limita a los consejos sobre cómo convencer a los usuarios indígenas de utilizar los beneficios del Estado, sino también se refiere al uso del sistema sanitario:

—Ustedes tienen un modelo de salud muy parecido a lo que hoy promueve la autoridad sanitaria, un modelo de comunidad, ¿qué significa? ¿alguien lo sabe? [Espera la respuesta de las asistentes, pero nadie toma la palabra]. Significa que el rol de las familias y de la comunidad es fundamental para la salud de todos29 (…). Ustedes como facilitadoras tienen que preguntarse: ¿qué puedo hacer para mejorar la salud de mi comunidad?

—¡Hervir el agua!, responde una anciana que trabaja como partera en zonas rurales.

—Exactamente, es muy sencillo, responde Lucas. Por eso hay que enseñar a los demás, acompañar a la gente, ayudarlos a tener una mejor salud y a retomar las cosas buenas de la cultura aymara; sobre todo ustedes, que son jóvenes, tienen que retomar esa herencia que tiene su cultura (…). Yo, que soy matrón, ¿podría hacer este trabajo?, pregunta.

—Sí, lo puede hacer cualquiera, responde un facilitador de Enquelga, haciendo estallar la risa del público.

—No, responde Lucas, no podría hacerlo, porque son ustedes que tienen esa sabiduría de haber vivido en comunidad, que nos pueden enseñar tantas cosas, son ustedes más allá de los títulos profesionales, quienes tienen aquí una oportunidad de desarrollo profesional, ¡aprovéchenlo!

Lucas insiste en la importancia de no olvidar la especificidad de su rol dentro de los servicios biomédicos. Sin embargo, es evidente que dicha particularidad no es acogida por la audiencia, a quienes parece que “cualquiera” puede hacer este trabajo. “Las cosas buenas de la cultura aymara”, que Lucas homologa con el modelo de comunidad, no parecen tan particulares a las facilitadoras que, guiadas por el ejemplo del inicio, no entienden qué podría haber de particular en el convencer a los ancianos a utilizar las muletas, a no perder la cita con el especialista o a entender dónde está el servicio de traumatología. La ambigüedad del rol de las facilitadoras es evidente también para Marina, la antropóloga directora del programa, que durante la presentación de Lucas precisa la importancia de no confundir el rol de estas personas con el de la OIRS, oficina de información, reclamos y sugerencias, implantado en los servicios de todo el país. Sin embargo, a pesar de este esfuerzo de distinción, Hilda y Manuel, facilitadores del Hospital de Arica, narran su trabajo justo en estos términos. Como relata Hilda:

Vivía en Caquena, un día vine a Arica y por aquí alguien me contó que buscaban gente aymara para trabajar en el hospital. Fui a la entrevista y me encontré con gente de la ciudad, yo estaba sucia, mal vestida y no tenía tanto estudio, por eso pensaba que nunca me iban a elegir. Luego tuve la sorpresa que me llamaron, la persona que me llamó me dijo que buscaban a alguien realmente indígena y que por eso me habían elegido (…). Decidí venirme a la ciudad y dejar los animales con la familia, ¡cambié las llamas por la oficina, jeje! Al comienzo no teníamos nada, no entendíamos mucho qué había que hacer, ahora me dieron un computador y así podemos ir anotando para ayudar a las personas con las pastillas, las recetas y las horas con los médicos. No fue fácil al principio, pero ahora trabajamos bien, ayudamos a la gente a venir al hospital30.

Manuel, en cambio, llegó hace poco al programa en Arica. Está sentado en el escritorio que se ubica en el hall de ingreso del Hospital Juan Noé de Arica. Mientras hablamos, pasan personas a preguntar diversas informaciones: dónde realizar los exámenes, cómo pedir una nueva hora, se quejan de las horas que pasan esperando y de las cirugías que no se realizan nunca. Manuel trata de dar respuestas, pero se siente incómodo y agobiado de pedir siempre que la gente sea paciente, que espere:

Lo que nosotros realmente hacemos aquí es acompañar la burocracia de los médicos. Es verdad que la relación con los equipos es buena, pero es buena porque no nos relacionamos, apenas nos conocen, a veces alguno pasa y saluda o no te hace hacer la cola para pedir una hora o hacer una consulta, pero nada más, ¿qué otra cosa se podría pedir?31.

La compañía invisible que dan los facilitadores dentro de los servicios hospitalarios a los pacientes aymaras, refleja el rol que los sujetos indígenas han asumido dentro del equipo del pespi. Como afirma Felipe:

Nuestro rol como indígenas aquí dentro y el mío en particular como asesor cultural, es el de acompañar los procesos que hacen los expertos y dar una opinión sobre las decisiones que se toman, trabajar junto a los yatires, q’illires, usuyires, ayudar a las organizaciones de médicos tradicionales para asistirlos en la organización de actividades, campañas para recoger fondos, postular proyectos, etcétera32.

Del mismo modo Mariluz, directora del servicio de salud de Arica durante los meses de campo, expresa la esperanza de que a través de las figuras indígenas del programa:

Sea más fácil, como la palabra misma lo indica, la compenetración de la cultura indígena en los procesos científicos, queremos hacerles más fácil moverse dentro de las estructuras que hemos desarrollado. La interculturalidad significa que ellos se integren a nosotros y nosotros a ellos33.

En la integración recíproca deseada por Mariluz, existe una base de travestimiento en la que resuena el eco de un proyecto civilizatorio primordial que se establece en torno a las poblaciones colonizadas, que también está presente en el discurso de Lucas: capacitarlos, acompañarlos, ayudarlos, convencerlos, enseñarles, instruirles respecto a los beneficios de lo que Lee (citado en Van der Geest, 1985: 65) llama la “superioridad estructural de la biomedicina”. La mediación que deben realizar estos jóvenes hombres y mujeres, se traduce en un acompañamiento en el que no se trata tanto de mediar entre dos sistemas médicos diversos (Alarcón et al., 2003), sino más bien de una verdadera estrategia de domesticación de cuerpos e imaginarios, de lograr que los indígenas finalmente y en los albores del siglo XXI, entren en el proyecto civilizatorio del Estado. Sin embargo, en este proceso de domesticación, los facilitadores ponen en acto sus propias subjetividades, sus propios proyectos migratorios que, como sucedió a Hilda, se transforman a partir de la solicitud del hospital de buscar una mujer “verdaderamente indígena”, y decide asumirla a pesar de que se presente sucia y mal vestida. Del mismo modo, como sucede con las jóvenes facilitadoras a las que se dirige Lucas, que son invitadas a aprender “las cosas buenas de la cultura aymara”, recordando que, a pesar de la falta de títulos universitarios, pueden tener un rol dentro del campo médico: integrar dentro de sus límites a las personas que solas, desprovistas de esa buena compañía, no logran entrar al campo biomédico.

Medicinas indígenas como recursos de bajo costo

Aquella dramática experiencia me movió seriamente el piso.

La interculturalidad en ese momento me pareció un recurso esnob de antropólogos a la caza de recursos de moda (...). La interculturalidad estará bien para un hospital sueco, pero aquí tenemos que pelear hasta la última jeringa. ¿Todo se reduce fundamentalmente a una cuestión económica? Era lo que añorábamos entonces, un reparto equitativo de la riqueza del país. De nuevo la pobreza, el dolor y la muerte laceraban mi rostro en medio de muecas esperpénticas al tiempo que quebraban mis seguridades teóricas y metodológicas.

(Fernández Juárez, 2006: 10)

Fig. 3. Encuentro entre médicos tradicionales y la asociación Suma Qamaña Taki.

Julián, el líder aymara que realiza la pawa en el curso de capacitación de facilitadores interculturales en Iquique, recuerda que la primera vez que realizó una acción intercultural fue cuando su sobrina se quemó con agua caliente y terminó hospitalizada. En esa ocasión, la curaron con diversos tratamientos que, sin embargo, parecían insuficientes para ayudarla a cicatrizar. Frente a esta situación, la familia empezó a pensar en las alternativas que podría ofrecer la medicina tradicional y supieron de “una señora de Alto Hospicio”, famosa por sus curaciones. En fin, los parientes pidieron al hospital autorizar a que la señora fuera a atender a la niña mientras estaba internada, pero el personal a cargo se negó. En consecuencia, la familia decidió sacar a la niña a escondidas del hospital para llevarla a la casa de la q’illire, donde la señora le colocó emplastos que, según Julián, fueron eficientes y dieron óptimos resultados en pocos días. Una vez terminado el proceso, la familia decidió llevar a la niña al hospital: “Aunque nos retaron, al menos no nos denunciaron. Con esta interculturalidad nos ahorramos al menos la mitad de lo que nos habría salido seguir con la niña hospitalizada”34.

La medicina tradicional ha sido varias veces interpretada como una alternativa de bajo costo, que es usada principalmente por las clases populares para suplir los vacíos dejados por la falta de acceso a servicios de salud, transformándose en varios países en verdaderos sustitutos de emergencia frente a las desastrosas condiciones sanitarias en las que, a menudo, se encuentran los países en vías de desarrollo (Schirripa y Vulpani, 2000; Bartoli, 2005). Sin duda, en la propuesta que en los años ochenta motivó la promoción de la medicina tradicional a partir de la declaración de Alma Ata (OMS, 1978), subyace también esta mirada que encuentra en los servicios de médicos tradicionales, curanderos, parteras, etcétera, un recurso humano local, presente en el territorio, capaz de hacerse cargo de poblaciones históricamente renuentes a aceptar el proyecto biomédico occidental. De la medicina tradicional interesaría, por lo tanto, solo su capacidad de sustituir la acción de la medicina occidental en los territorios en los que esta no logra aún afirmarse (Piazza, 2007). Sin embargo, reflexiones contemporáneas en antropología médica han demostrado cómo esta interpretación sobre el uso y la relación que las medicinas tradicionales establecen con la biomedicina resulte reduccionista, en tanto parte de dos supuestos discutibles: a) que la medicina tradicional sea siempre una alternativa “económica” y, por lo mismo, cercana a las clases populares; b) que los itinerarios terapéuticos de los sujetos privilegien territorios cercanos en lugar de favorecer desplazamientos considerables en búsqueda de salud. Estos supuestos, a la luz de datos recogidos en contextos heterogéneos, resultan evidentemente insuficientes. Por una parte, múltiples investigaciones (Beneduce, 2010a; Schirripa y Vulpiani, 2000; Luedke y West, 2006) constatan la cantidad de recursos que las familias de distintos puntos del planeta ponen a disposición para adquirir los servicios de agentes tradicionales de salud. Por otra, tanto en situaciones transnacionales como locales, la búsqueda de alternativas terapéuticas traza itinerarios cuya extensión trasciende fronteras nacionales, siendo cada vez más común la creación de formas de atención basadas en intercambios que pueden, incluso, realizarse en continentes diversos (Beneduce, 2004; Nathan, 1990, 2003; Grandsard, 2009; Luedke y West, 2006; Carreño, 2013; Contreras et al., 2017).

La complejidad develada por los estudios de los últimos decenios respecto a las transformaciones y la vitalidad de las medicinas tradicionales, ha puesto en discusión la hipótesis que sostiene que se trata solo de recursos locales de bajo costo. Esta constatación no resta importancia a la dimensión económica que está envuelta en el ejercicio de estas prácticas y que, como hemos visto, trasciende su importancia también a las decisiones que se toman en el campo de la salud intercultural. En el caso chileno, esta dimensión es particularmente concluyente, dadas las enormes desigualdades que existen en el acceso a los servicios biomédicos entre las diversas clases sociales y en la calidad de los servicios que se prestan en distintos territorios (Frenz, 2006). De hecho, son estas mismas desigualdades las que impulsan la creación del campo intercultural. La presencia de enfermedades infecciosas –la mayor parte de ellas prevenible y asociada a la pobreza– en los perfiles epidemiológicos de los pueblos indígenas (Pedrero y Oyarce, 2006), dio lugar a las primeras iniciativas del pespi en la zona andina, dedicadas específicamente a la prevención, detección y tratamiento de la tuberculosis. Esta enfermedad, si bien se había considerado erradicada en Chile, desde los años noventa aparece constantemente asociada a la población aymara, dada su prevalencia en zonas rurales y urbanas de las regiones de frontera, especialmente entre personas que se autoadscriben a dicho pueblo35. Frente a esta realidad, el pespi de Arica tuvo la iniciativa de asociar personas aymaras de la ciudad de Arica con la idea de promover educación sanitaria y detectar la condición entre personas que no se habían realizado los test diagnósticos, para poder así iniciar un tratamiento. El grupo que se forma se llama Sumaqamaña Taqi, que significa “buen vivir”, en referencia al concepto de salud propio del mundo aymara (Carreño, 2021). Desde su fundación, sus miembros se han dedicado al trabajo territorial en los distintos barrios de Arica, buscando alcanzar a la población aymara, tanto a los residentes en zonas aymaras como a los migrantes estacionales provenientes de las zonas rurales. Su actividad consiste principalmente en visitar a las familias, pacientes y potenciales víctimas de la enfermedad, tratando de contrastar los estereotipos y tabúes que abundan en torno a la tuberculosis, especialmente en cuanto históricamente ha sido considerada una condición propia de los pobres, asociada a la pobreza y falta de civilidad (Sontag, 2012).

Andrés es el presidente de la asociación. Originario de Socoroma, se considera un aymara urbano que desde joven estuvo implicado en lo que él llama “la lucha de nuestros hermanos aymaras”36. Como dirigente indígena y participante del pespi, Andrés es particularmente crítico de las políticas interculturales de la posdictadura. En el curso de algunas reuniones con la asociación, surgen conversaciones sobre las elecciones que en el año 2010 pusieron fin a dos décadas de gobiernos de la Concertación, relevando que, a su parecer, la llegada de la democracia no ha traído los cambios que esperaban para el mundo indígena. En sus discursos, Andrés acusa la indolencia de los diversos gobiernos que, sin embargo, no hace más que fortalecer su convicción de seguir trabajando por su gente. De hecho, todos los domingos él y su pareja Silvia, acompañados de otros miembros de la asociación, recorren los barrios marginales de Arica, ofreciendo información sobre las características de la TBC, los tratamientos y las formas de diagnóstico que se ofrecen en la atención primaria. En estas visitas, la dimensión económica implicada no solo en las condiciones en que la enfermedad surge y lleva su ciclo, sino también en la asunción de voluntarios indígenas, que gratuitamente promueven los beneficios de la atención biomédica de una enfermedad infecciosa en los barrios más pobres de Arica, resulta evidente. Los miembros de Suma Qamañataqi son conscientes de esta situación y denuncian abiertamente cuánto el Estado ahorra a través de sus servicios voluntarios. De hecho, durante un viaje a Bolivia realizado con el objetivo de observar el proceso de legalización de la medicina tradicional que se llevó a cabo en dicho país (Burman, 2011), los miembros de la asociación encuentran algunos amawtas37 implicados en el proceso para conversar sobre estos temas. La dimensión económica de la labor tanto de la asociación como de los amawtas surge espontáneamente en las palabras de Andrés:

¡Nosotros nos ocupamos de los más pobres, de los que nadie quiere ver, de los que se enferman de tuberculosis que mira qué casualidad, son aymaras! (…) andamos tapándole los hoyos al Estado, porque ellos no llegan a los aymaras, nos dejan morir.

Silvia agrega:

Mi abuelita murió de tuberculosis y por eso yo decidí colaborar con esta asociación, nosotros no tenemos nada, somos personas simples y a veces nos desprecian por hablar de esta enfermedad terrible, nos cierran la puerta en la cara porque da vergüenza hablar de tuberculosis, yo con esto me di cuenta de que la enfermedad está presente todavía, que hay gente enferma y que es paria de esta sociedad38.

Los amawtas bolivianos, implicados en un proceso de reconocimiento de las medicinas tradicionales muy diferente a los programas interculturales chilenos (Fernández Juárez, 2006; Ramírez Hita, 2005, 2011), escuchan con curiosidad los testimonios de Silvia y Andrés. Les preguntan dónde están sus yatires y qué hacen para tratar la enfermedad, a lo que Andrés responde que los yatires ya no existen en Chile como en Bolivia, que fueron eliminados con el proceso de chilenización, por lo que él mismo pide consejos de tratamiento: “Yo alguna vez escuché que los abuelos utilizaban piel de perro negro para la tuberculosis”.

Los amawtas asienten y señalan que son procedimientos secretos, que no deben ser divulgados entre personas no aymaras que podrían ponerlos en conflicto con ecologistas y otros grupos q’aras que suelen apoyarlos en otras iniciativas. La dimensión económica y política que emerge de esta discusión sobre la presencia y el tratamiento de la tuberculosis en Chile, se entreteje con los planos históricos y territoriales que van surgiendo en el curso de las conversaciones con los amawtas. Durante el viaje que realizamos juntos, en el que vamos encontrando distintas figuras clave del proceso boliviano que he conocido en ocasiones anteriores, aymaras chilenos y bolivianos discuten estrategias para unir los procesos transnacionales de reconocimiento de las medicinas tradicionales, imaginándolo como un proceso panandino, en el que cada miembro de la conversación recuerda sus vínculos con los territorios sagrados pertenecientes a los confines. Hablamos de la frontera entre Chile y Bolivia y de los lugares fundacionales de la mitología andina (Gisbert, 2001: 3-44; Manuelez, 1983), asociados también a su terapéutica: el Lago Chungará, el Tata Sabaya en el límite con Curahuara de Carangas, el volcán Sajama, etcétera.

De esta manera, el viaje a Bolivia que realizó Sumaqamaña Taqi da cuenta de la insuficiencia de una lectura apresurada que podría hacerlos parecer como una asociación de voluntarios más, utilizada como recurso de bajo costo por el Estado para realizar actividades de promoción de salud, en la medida en que entre sus acciones se contempla también la recreación de un imaginario panandino de la salud, un proceso en el que las subjetividades de sus propios miembros se ponen también en juego. Como indica Lucy, otra mujer miembro de Sumaqamaña Taqi, mientras esperamos en la aduana de regreso:

Yo antes de participar de este viaje estaba muy triste, tenía problemas con mi familia y me sentía mal, pensando que no tenía nada especial, ninguna raíz, nada a lo que sentirme unida. Ahora en cambio siento que soy aymara y estoy orgullosa, porque somos una cultura milenaria y todo lo que han dicho los amawtas para mí es inspirador39.

La obstinación de los Sumaqamaña de seguir adelante a pesar de los pocos recursos con que cuentan para realizar sus actividades y la consciencia de servir solo para “tapar los hoyos” dejados por los servicios que no llegan a la población más necesitada, se explica, en parte, por la posibilidad de pensarse como una comunidad a partir del trabajo que hacen en torno a la tuberculosis. Restablecer lazos con el mundo de origen, a menudo negado y descalificado, implica recorrer su historia y sus territorios, reconocer en la “vulnerabilidad” frente a una condición de salud, las condiciones históricas y políticas que la conforman. De esta manera, los integrantes de la asociación, con la excusa de la enfermedad, se interrogan sobre su propia pertenencia étnica, sobre sus historias familiares, sobre los territorios que habitan y sobre la presencia de saberes y prácticas médicas no oficiales en sus propias historias de vida.

Carmen, otra de las mujeres que se embarca en el viaje a Bolivia, pocos días después de nuestro regreso me llama telefónicamente para contarme un sueño: “soñé con mi abuela, que ella me recordaba cómo llamar el animu y dónde buscar las yerbas que sirven para lo que tiene mi nieto”40. El amawta encontrado en Bolivia, de hecho, había visto en las manos de Carmen la señal presente entre quienes están autorizados a curar. Carmen tenía miedo de aceptar aquel don y de ello hablamos largamente durante el viaje. Desde entonces, sueña regularmente con su abuela y sus consejos sobre cómo sanar.

Así, si bien los Sumaqamaña Taki son un grupo que, a decir de las voces más críticas del pespi, ha sido vilipendiado y ha visto negado los recursos necesarios para su acción, asumiendo responsabilidades sanitarias que corresponden al Estado; los escasos financiamientos que reciben son usados en actividades que, en lugar de fortalecer el enfoque biomédico de la tuberculosis, constituyen iniciativas políticas en la medida en que transforman las subjetividades de sus miembros y sus propios vínculos con la memoria. La presencia de la TBC entre los indígenas urbanos que semanalmente son visitados por los miembros de la asociación, se transforma en una oportunidad para conversar sobre su propia condición étnica e histórica, sobre sus recursos terapéuticos, logrando por lo tanto visibilizar la condición política que subyace en los índices de prevalencia de enfermedades infecciosas vinculadas a la pobreza, levantados por la epidemiología cultural de los pueblos indígenas de Chile (Pedrero y Oyarce, 2006).

Igualmente, la falta de seriedad que demuestran las instituciones sanitarias chilenas ante los agentes indígenas de salud, se encuentra también en todos los conflictos que emergen durante el trabajo de campo en las iniciativas relacionadas con el pespi. Así como algunos indígenas urbanos han decidido dedicar su tiempo al trabajo con la tuberculosis, otras agrupaciones rurales han aceptado participar de las rondas médicas rurales, visitas realizadas a los pueblos del altiplano por equipos de salud que son parte de los programas de salud rural desarrollados en Chile desde los años 60 (Peña, 2008). Estas asociaciones, una de la comuna de Putre y otra de General Lagos, han tenido diversos problemas con el financiamiento y la disponibilidad de recursos para sus desplazamientos, la compra de yerbas medicinales y el ejercicio de las actividades programadas como parte del pespi. Q’illires, yatires y usuyires abandonan sus trabajos agrícolas, de pastoreo o de cuidado, para enrolarse en la empresa intercultural que les propone el Estado. Estas dificultades reflejan los valores diferenciados asignados a las prácticas indígenas y las de la medicina convencional, que son evidenciadas en la justificación que tiene que dar Felipe, el asesor cultural del programa, en una ocasión en que nos encontramos realizando las rondas médicas en General Lagos. Volviendo con los médicos tradicionales que realizan atenciones a los mismos usuarios de la ronda médica, cuya sede era Visviri, sin haber comido nada durante el día, nos encontramos con la siguiente sorpresa:

Lo siento, pero el presupuesto no contempla alojamiento ni comida, lo único que habían preparado las señoras que cocinan ya lo comieron los médicos y la gente del servicio que vinieron a acompañar la reunión intercultural de mañana, nos tendremos que arreglar así no más41.

Felipe está evidentemente contrariado por la noticia que acaban de darnos y todos nos miramos con desilusión dado el hambre y el cansancio que nos aquejan. Teodoro, yatire que nos acompaña, responde riendo:

Qué le vamos a hacer, no es ni la primera ni la última vez que nos falta el pan, ya hemos dormido tantas noches con hambre que una más no es nada.

Finalmente, mientras compartimos pan seco con mantequilla comprados en el único negocio de Visviri, Felipe me comenta diciendo:

Lo siento mucho, es obvio que el presupuesto para los médicos no puede faltar, tampoco para los que vienen a la reunión, la gente del municipio, pero para los médicos tradicionales sí, así es siempre con nosotros.

Estas escenas se repiten en cada una de las rondas médicas que he acompañado en Putre y General Lagos. La falta de espacios, alojamientos, comidas, etcétera, es considerada natural tanto para los mismos terapeutas indígenas, que saben que tienen que “arreglárselas”, como para los equipos de salud, que no hacen referencia alguna a las evidentes diferencias que existen en las condiciones de hospitalidad y de trabajo en zonas aisladas que se ofrecen a los grupos de trabajadores. No obstante, durante las reuniones se dirigen a ellos como los “colegas aymaras”.

Fig. 4. Rondas médicas en General Lagos con participación de terapeutas indígenas.

Fig. 5. Atenciones domiciliarias ronda médica.

Rosa, partera del programa Parto aymara Uta sanjamsuña del Hospital de Arica, que se ha vuelto emblemático dentro de las iniciativas del pespi42 y del que hablan a menudo las autoridades gubernamentales, se refiere a su trabajo destacando la cantidad de obligaciones que debe asumir dentro el programa, a pesar de los bajos salarios:

Yo siempre ando viajando por trabajo, la cárcel, el hospital y el consultorio con las mujeres embarazadas. Trabajo de lunes a domingo y a veces no queda ni tiempo para mis cosas, también piden que uno sea rápida, pero ¿cómo va a ser rápido sanar?, con los pacientes uno habla, toma el té, va al Agro, así no más va a poder conocer la persona, sino cómo (…), a veces no más me aburro y quisiera dejar, pero luego ya digo me gusta, hace tanta, tanta falta y la gente necesita43.

Una vez más, el trabajo de Rosa suple las diversas deficiencias de un sistema en el que “tantos, tantos necesitan” y, sin embargo, la partera tiene múltiples dificultades para poder ejercitar su rol. En el programa Uta sanjamsuña, por ejemplo, varias veces no la han dejado entrar al hospital o a los servicios de ginecología en los que trabaja: “No entienden cómo una persona como yo tenga derecho a entrar en una sala de parto”.

Rafael, antropólogo director del pespi en Arica, confirma las aseveraciones de Rosa, relatando cómo habitualmente tienen problemas con el equipo del hospital:

Los mismos funcionarios de mejor jerarquía, que a veces pueden incluso ser aymaras también, le piden a la señora Rosa que presente tarjetas de identificación para entrar al hospital, alguna vez incluso la han echado. Es como si pensaran ¿qué hace una paisana aquí?, es muy humillante44.

Ni Rosa ni los médicos tradicionales de General Lagos se sorprenden de todas estas prácticas en las que resulta evidente el valor diferenciado que tienen los trabajos en un campo que se presumiría libre de discriminaciones. En este sentido, la cuestión económica vinculada a los presupuestos que se dan para las políticas interculturales, más que una prueba del uso de los recursos terapéuticos indígenas como mano de obra económica, es más bien la continuidad histórica, en términos económicos, de las relaciones que han naturalizado la subalternidad de estos sujetos, acostumbrados a domesticar el hambre y el cansancio aun desde la primera infancia (Platt, 2002). La misma Marisa, directora primigenia del programa, explica su salida de él por estas razones:

Se volvió escandaloso que yo pidiera un auto para ellos, para que pudieran viajar al altiplano, escandaloso que yo tuviera fondos para el programa, para arrendar una casa, para comprar sus materiales, que no estuviéramos dispuestos a ceder el presupuesto a otros programas. Se llegó al punto en el que en el servicio ya nadie soportaba que se gastara toda esa plata, destinada a salud, en sus cosas de charlatanes. Yo no toleré esa situación y por eso me fui y ahora ves cómo están las cosas, fueron eliminando una tras otra todas nuestras conquistas.

El escándalo que denuncia Marisa, representado por la introducción de los indígenas dentro de las redes propias de los órganos públicos, demuestra, citando a Appadurai (1991), cuán compleja es “la vida social de los objetos”, los artefactos permitidos y prohibidos en la distribución material del campo médico-intercultural. Al parecer, los programas sanitarios para indígenas promueven el consumo de objetos emblemáticos de la interculturalidad: “aguayos” para las pawa y las camas de atención de parto, hierbas medicinales, trípticos diseñados con personas de piel oscura, personal indígena que ayuda a pacientes indígenas a orientarse dentro de un hospital, etcétera. Sin embargo, cuando estos mismos indígenas superan la frontera que vigila la justa distribución de los objetos en el orden intercultural, aspirando acceder a objetos considerados típicamente biomédicos, como la ambulancia, el ambulatorio, el viático, el bono por trabajo en zona aislada, sucede algo escandaloso: se comente una injuria insoportable contra el orden natural de las cosas. El escándalo proviene justamente del gesto de superar los confines del campo médico intercultural. ¿Por qué deberían los agentes de salud indígenas acceder a aquellos objetos considerados exclusivos de quienes han alcanzado un estatus y un poder particular dentro del campo médico?

No podemos extendernos demasiado respecto a la circulación de los objetos en el espacio terapéutico. Sin embargo, el abordaje que la antropología médica ha hecho de la integración de los grupos indígenas a los servicios biomédicos, a menudo descuida el lugar que tienen los objetos y el consumo, también, en la experiencia de salud. Esta, como cualquier experiencia social, es atravesada por circuitos de materialidades que cargan significados que definen dicha experiencia. La interpretación del uso de los agentes médicos indígenas como mera mano de obra de bajo costo, reduce la posibilidad de observar los circuitos en los que los objetos y el consumo se mueven en este campo o, más bien, siguiendo a Kopytoff (1991), nos priva de observar la biografía de estas materialidades: las relaciones sociales que se crean en torno a los intercambios permitidos y prohibidos de ciertos objetos. Esta perspectiva permitiría decir algo más sobre las tácticas de utilización de los espacios interculturales por parte de los distintos actores que entran en escena. Sin duda, la antropología del consumo (Douglas y Isherwood, 1990) y las perspectivas contemporáneas sobre la cultura material (Miller, 1998) han develado cuánto se pierde en el racionalismo económico que considera el mundo de las cosas como un mundo de objetos inertes, mudos, como si los seres humanos no creáramos relaciones vivas, afectivas e implicadas con y a través de los objetos. Desde esta perspectiva, entender la vida material de las cosas permite sumergirse en un mundo de vínculos entre personas, lenguajes, afectos, deseos y miedos, un mundo en el que también emergen las discriminaciones históricas que distribuyen el tipo de objetualidad permitida al mundo indígena.

Al observar los objetos y servicios a los que las personas con las que he trabajado acceden, los que pierden y los que desean, es posible comprender que los costos asociados al campo médico intercultural no se miden solo desde una racionalidad económica que busca restringir el presupuesto al mínimo posible, sino que más bien se definen en términos políticos y simbólicos. Por ello, cuando la agrupación Sumaqamaña Taki decide comprar con su presupuesto “medicinas naturales” de todo tipo en los mercados de Bolivia para ofrecer a sus usuarios en Chile, así como en viajes en búsqueda de líderes espirituales que sostienen el Gobierno de Morales, o cuando los médicos indígenas de General Lagos solicitan acceso a box, tarjetas de identificación o incluso a delantales y estetoscopios, fenómeno por lo demás común a otras medicinas indígenas del mundo (Fassin, 1992: 210; Beneduce, 2010a), los mecanismos miméticos que caracterizan a la llamada medicina tradicional extienden sus efectos sobre el orden de los objetos y a los significados que los vinculan. Más que una dicotomía entre medicina para los pobres y medicina para los ricos, la utilización y circulación de las mercancías que se observan en el campo médico-intercultural es el reflejo de una verdadera lucha por la movilización de los significados asociados a las materialidades propias del mundo sanitario, una lucha que parece querer poner en juego nada menos que la conservación misma del orden “natural” de las cosas.

Doctores invisibles

“Disculpe, tengo cosas que hacer, pasé solo un ratito a saludar”. Quien se justifica es el único médico que vino a la reunión de Iquique con las facilitadoras interculturales. Marina, la directora, con voz ofuscada responde: “está bien, doctor, pero por favor llévese este tríptico y por favor lo lea , es importante”. El ambiente queda en silencio y, sin más comentarios, Marina retoma el hilo de su presentación de Power Point. Del mismo modo, Lucas se excusa por la ausencia de varias autoridades del servicio de salud que, luego del saludo de la pawa realizada por Julián, se retiran silenciosamente del encuentro45.

La ausencia de las autoridades, representadas tanto por médicos como por altos mandos de los servicios de salud, en las iniciativas interculturales, es considerada algo normal. Durante el trabajo de campo encuentro pocos médicos, a excepción de los psiquiatras, que atienden en los servicios de salud mental comunitaria. Sin embargo, su ausencia física se compensa con su presencia evidente en ciertos espacios de toma de decisiones, constatando la tendencia a la conservación de la estructura del campo sostenida por Bourdieu. El trabajo de facilitadores dentro de los hospitales, el trabajo de los miembros de Sumaqamañana Taki, son de alguna manera una prolongación del trabajo del personal biomédico, en tanto son los mismos actores indígenas quienes caracterizan su trabajo como un “acompañamiento a la burocracia de los médicos”, o a la promoción de “un discurso extranjero” sobre la enfermedad. Si bien son invisibles en reuniones y ceremonias, sus palabras, sus prescripciones o la contundencia de sus decisiones son parte del discurso de los mismos indígenas que, sin embargo, se resisten a vestir el traje de simples portadores de la voz biomédica.

Los mecanismos de acción de la hegemonía con los cuales varios autores han descrito el actuar del sistema biomédico (Menéndez, 1981, 1982, 1988a, 2002)46, se afirman en los espacios en los cuales los doctores se muestran ausentes, como si la salud intercultural fuera algo que implicara exclusivamente al mundo indígena, un campo que, al límite, roza el actuar de los operadores técnicos. Sin embargo, esta ausencia encarnada en el saludo del doctor que escapa apurado de la capacitación, contrasta con momentos en que la autoridad médica emerge para definir el funcionamiento del poder en el campo de la salud: para decidir quién realmente tendrá la autoridad del espacio de atención del parto, para definir quién podrá o no tratar la herida de una niña quemada cuya familia quiere sacar del campo biomédico. De esta manera, la tendencia a conservar el funcionamiento de la estructura es más evidente en aquellos intersticios donde lo que se juega es la verdad misma de los discursos de la ciencia y sus consecuencias sobre las relaciones de poder dentro del campo47.

Las palabras de Mariluz, directora del Servicio de Salud de Arica, al respecto son elocuentes:

Ellos [los indígenas] saben muchas cosas, pueden curar el dolor de estómago, el dolor de cabeza, prevenir el malestar con sus agüitas, pero no pueden hacer una cirugía valvular aórtica ni tratar el síndrome de intestino irritable. Hay que ser conscientes de estos límites48.

Evidentemente, los espacios del cuerpo que se dejan expuestos a la acción de los agentes tradicionales son espacios liminales, aquellos dominados por aspectos ligados a la prevención y el alivio del dolor, a la acción de la familia y la comunidad, motivo por el cual, y no sin una cierta ingenuidad, la acción de los terapeutas es concebida como naturalmente cercana al modelo de salud basado en la comunidad. En este intento por relegar la práctica terapéutica indígena a la intimidad de las familias, a las prácticas preventivas o paliativas, es evidente la intención de alejar a este tipo de sujetos de la objetividad de los órganos, que es evidenciada por la autoridad sanitaria al referirse a las cirugías que menciona. Es esta objetividad de los órganos, del cuerpo en cuanto materia, la que ha posicionado a la biomedicina a lo largo de la historia en un lugar de superioridad estructural (Foucault, 1998), en la que resuena la superioridad moral que se pretende dar al proyecto de los estados nacionales.

Si bien la fuerza biológica de la verdad médica se basa en la comprensión de los cuerpos como materia muda, inerte y universal, el trabajo histórico de Foucault (1998) y Vigarello (2006) ha develado los mecanismos por medio de los cuales la objetividad de la ciencia se construye. La fuerza de los discursos de verdad propios de la ciencia proviene, según Foucault (2004), de la posibilidad de alejar la discontinuidad propia del discurso. Así, la voluntad de verdad, que en este caso es representada por el discurso biomédico, depende de la anulación o la reducción de la legitimidad de los discursos que no se adecúen a sus preceptos. Por lo mismo, el sentido de verdad que encierran ciertos discursos no se vincula tanto con su relación con la realidad como con el poder que encierran. Por ejemplo, al hacer referencia con palabras de uso técnico –cirugía vascular aórtica– a un territorio en el cual los indígenas nunca podrán entrar.

De esta manera, los límites establecidos en el campo intercultural adquieren un estatus de verdad que, siguiendo el razonamiento de Foucault, es “riqueza, fecundidad, fuerza dulce e insidiosamente universal”. A causa de su encanto, ignoramos la voluntad de verdad como “una máquina prodigiosa destinada a excluir” (Foucault, 2004: 9), y aquello que es excluido no tan solo en los discursos que muestran su discontinuidad interna, sino también en la diversidad de actores que, invadiendo este nuevo campo, pueden poner en juego el deseo y el poder. Otra situación vivida durante una ronda médica de General Lagos revela lo que quisiera aquí plantear como los “excesos del uso del poder de la ciencia” para justificar la reproducción de desigualdades y violencias históricas que, escondidas bajo el tupido velo de la naturaleza, biologizan la subalternidad de una población específica.

Vamos camino a uno de los últimos poblados a visitar, según el recorrido trazado por el servicio de salud para la comuna de General Lagos. Llueve y vamos muy apretados en la parte de atrás de la ambulancia. Alejandro, facilitador intercultural; Teodoro, yatire, e Ismael, q’illire, me acompañan entre camillas y cajas con fármacos. Mientras viajamos, nos damos cuenta de que algo no funciona bien en el camino, el terreno está fangoso y el vehículo no avanza. Los integrantes de la asociación bajan rápidamente a ayudar al conductor de la ambulancia. La situación me recuerda una escena similar sucedida días antes, pero en un viaje en el que militares aceptaron acercarme al pueblo de Chujlluta en uno de sus vehículos. Aquella vez, los jóvenes soldados bajaron rápidamente a ayudar bajo la lluvia. En este caso, con la misma naturalidad Teodoro, Alejandro e Ismael bajan a cumplir el mismo rol. Empapados, suben explicando lo que ha pasado: los ríos se han salido con las lluvias altiplánicas y el vehículo tiene dificultades al pasar por el terreno, pero con el arreglo que le han hecho deberíamos poder llegar a los pueblos que faltan. Se habla de las lluvias, de cuánto hacían falta y cómo habían empezado a preocuparse por la falta de agua. Teodoro está contento, pues solo días antes ha hecho en su pueblo el ritual de la wilancha para llamar la lluvia y este parece haber funcionado. De repente, nos detenemos y oímos la conversación del médico que va de copiloto y el conductor de la ambulancia: “No se puede seguir así, hay mucho barro, volvamos a Arica (…). La situación es objetivamente intolerable, yo asumo las consecuencias”49. La decisión se toma sin pedir la opinión de nadie más y sin siquiera consultar a los terapeutas indígenas que conocen bien el terreno. Enojados por tener que regresar sin haber cumplido el objetivo de atender a los pacientes más alejados del sector, comentan con irritación: “Ellos no conocen aquí, claro que habríamos llegado, ¡si esto es una ambulancia!, aquí nos movemos con cualquier cosa, basta un poquito de voluntad (…). Siempre es así, tienen miedo del altiplano”50.

Nos separamos, nos dejan en Visviri, mientras el vehículo vuelve a Arica. Los servicios médicos concluyen así sus prestaciones en General Lagos, sin haber llegado a tres pueblos del altiplano aymara, que deberán esperar veinte días antes de volver a ver pasar la asistencia biomédica ofrecida por el Estado.

En la suspensión de la ronda médica a causa de la opinión del joven médico impresionado por el estado de los caminos en el altiplano aymara, resuena la extensión de un tipo de hegemonía alcanzada a través de los discursos de verdad de la biomedicina, que esta vez se dirigen a la evaluación del territorio indígena. Este juicio “objetivo” sobre las posibilidades de realizar las prestaciones sanitarias reproduce las relaciones históricas de poder que están en la base no solo de comprender el altiplano aymara como un territorio peligroso, aislado y deshabitado, sino también de naturalizar el hecho de no incorporar la voz de los antiguos habitantes del territorio en la discusión y, al mismo tiempo, disponer de su asistencia inmediata para arreglar el vehículo, a pesar de que se trate de un trabajo “sucio”, habitualmente relegado a quien se presenta en condición subalterna. Al mismo tiempo, en la decisión tomada por el médico y seguida automáticamente por todo el resto del equipo, poco parecen importar la reproducción de desigualdades en el acceso a los servicios de salud características de las zonas rurales, así como tampoco el gasto de recursos –humanos y físicos– que se produce toda vez que las rondas no se cumplen. De este modo, los números que más tarde se generan sobre las condiciones de salud de poblaciones aisladas como estas, muchas veces no tienen en cuenta las bases sobre las que se toman decisiones que inciden en la accesibilidad geográfica a la salud (Lazo y Carreño, 2020) y que, a su vez, son parte de un reconocido vínculo entre violencia estructural y enfermedad (Farmer, 2005: 29-50; Bourgoise, 2010), entre exclusión espacial y salud (Gutiérrez, 2009). En la pretendida objetividad del peligro del paisaje aymara, sobre la cual se toma la decisión, resuenan las palabras de Fanon (2000), quien recordaba, analizando el contenido de los test diagnósticos aplicados a la población magrebí, que bajo la idea de objetividad a menudo la ciencia oculta discursos que repercuten contra los más débiles. Evidentemente, como en cualquier forma de hegemonía, existe una imposibilidad de dominio y sumisión total (Gramsci, 1975). De hecho, en esa ocasión, mis compañeros de viaje retomaron el tema de la ronda, comentando cuán a menudo los habitantes de la comuna de General Lagos, una de las más pobres del país, son testigos de este tipo de episodios, en los que la ronda médica no llega con los servicios prometidos, a pesar de que la esperen en sedes que se encuentran a varios kilómetros de sus propias casas51.

Por cuanto impredecible, la presencia del Estado es considerada casi un milagro. Durante los días posteriores al día en que la ronda se realizó, los pacientes que esperaban bajarán a Arica con sus propios medios o viajarán a Bolivia en búsqueda de un yatire o médico. Mandarán a decir a alguien que necesitan una partera o, si la situación fuera muy grave, asistirán la enfermedad con sus propios medios: “Tanto en estos lados hace siglos que nos arreglamos así, si el médico viene es un milagro”52. La tranquila reacción de los agentes de salud, así como la naturalidad con que se asume el regreso de la ronda médica, parece hablar de la historicidad inscrita en estas arbitrariedades de los servicios del Estado que, no obstante todo el discurso intercultural, no es capaz de garantizar derechos fundamentales como el del acceso a la salud en todo su territorio. Sin embargo, la respuesta serena de los indígenas deja la impresión de que existe también cierto orgullo entre ellos por la capacidad de vivir en los márgenes del Estado y sus milagros, por la fuerza y la firmeza de los cuerpos indígenas que, a diferencia de los cuerpos no indígenas, son capaces de resistir no solo las dificultades de vivir en estas latitudes, sino también de obviar el uso de aquellas instituciones poscoloniales, cuya presencia pertenece al horizonte de la arbitrariedad, de lo ambiguo e incierto:

En el origen de la colonización hay un acto inaugural inscrito dentro de una jurisdicción específica: aquella de la arbitrariedad. Tal acto consiste no solo en el decretar sin límites, sino también en el poder desvincularse de los límites de la realidad misma (…). En sí, colonizar es un acto gratuito por excelencia, colonizar significa también desarrollar una subjetividad sin límites. Es por ello que la colonia es un universo de subjetividades ilimitadas, un acto que se asemeja a un milagro. Frente a su soberanía, ninguna ley, ninguna decisión exterior tiene eficacia. En la economía del milagro, nada es inalcanzable, irrealizable, no hay límites a lo posible. Como acto milagroso, el colonialismo libera al conquistador de las prisiones del derecho, de la razón, de la duda, del tiempo, de la mesura. Así, haber sido colonizados significa, en un cierto sentido, haber vivido en las proximidades de la muerte (Mbembe, 2008: 220, traducción propia).

Exclusiones

Numerosos estudios de la antropología médica contemporánea se han inspirado en preceptos que, desde la década de los ochenta, han propuesto tratar la biomedicina como un sistema cultural (Kleinman, 2006). Al tratar la medicina occidental de esta manera, se otorga por primera vez un espacio de debate en el que son evidentes los componentes políticos, sociales y económicos propios de sus técnicas, la configuración de su mirada y su llegada a territorios colonizados en los que previamente habitaban otros tipos de medicinas: indígenas, populares, religiosas, etcétera. En este recorrido que acompaña el desembarco del saber médico en áreas indígenas, la biomedicina ha develado sus más profundas ambigüedades, evidenciando lo limitante que es situar sus prácticas como parte de una ideología única. Más que un sistema de pensamiento unificado, lo que observamos en las prácticas e imaginarios de médicos, autoridades sanitarias y operadores de los distintos niveles en que se toman las decisiones, es el actuar de varias subjetividades atravesadas por un discurso científico que, sin embargo, como cualquier subjetividad, tiene siempre la posibilidad de actuar por medio de los intersticios en los cuales se revela la imposibilidad del dominio de lo único (Stengers, 2003).

Por su parte, el rol de los antropólogos en el campo intercultural, si bien es menos visible al ocupar puestos de menor rango, es igualmente clave en la construcción de las fronteras que garantizan el funcionamiento del campo. Así como los médicos, los antropólogos hemos tomado distintas posiciones en la empresa intercultural, en la construcción de sus verdades discursivas y en el alzamiento de los límites más allá de los cuales las ambiciones de transformación se vuelven un escándalo. Al observar las prácticas de inclusión, es decir, los mecanismos por los cuales se permite a las otras prácticas y saberes médicos entrar en el campo intercultural, las estrategias de exclusión se vuelven evidentes, así como evidente se vuelve el rol de los antropólogos en su construcción. A estas estrategias de exclusión y al rol que asume la ciencia de la cultura en su construcción, dedicaremos el siguiente apartado.

Diferencias visibles

En la construcción de las fronteras del campo médico intercultural, los médicos no son los únicos que actúan. Es más, parece que estas figuras tienden a relegarse más bien en el núcleo duro de la certeza biológica que trata la condición humana desde su unicidad como especie, pasando el tiempo entre tratar de cumplir con una cantidad irrisoria de consultas por hora y administrar los siempre escasos recursos para una siempre excesiva demanda de salud. En la configuración de la alteridad, en cambio, somos los antropólogos quienes más activos hemos estado en la labor de dar contenido a aquel enigma que representa la cultura, y dar explicación, a partir de las diferencias, de los tantos conflictos que se desatan en el espacio del encuentro sanitario. La “invención” de la diferencia cultural a manos de los antropólogos, con sus consecuencias éticas y políticas, ha sido un tema discutido especialmente en el ámbito mapuche en Chile53. En el caso andino, la configuración de aquello que se entiende como cultura aymara ha recorrido un camino paralelo al posicionamiento de la antropología y la arqueología en el espacio público, llegando hoy a representar una de las fuentes autorizadas que usan los propios aymaras para narrarse a sí mismos (Gundermann y González, 2009; Zapata, 2003, 2007).

En el ámbito sanitario, la acción de los antropólogos ha retomado esta posición creadora de diferencias, diseñadora de los límites de la alteridad, evidenciando una oscilación entre roles propia de la historia de nuestra disciplina; por una parte, es posible verla reafirmando las características casi estereotipadas de la diferencia cultural; por otra parte, defendiendo la dignidad epistemológica de otras teorías sobre la persona, la salud, la enfermedad, la vida y la muerte. Antropología neocolonial y antropología comprometida (Aguirre Beltrán, 1979; Manz, 1995) extienden posiciones particulares sobre el rol que debe tomar la disciplina de la cultura en el campo de las políticas dedicadas a los pueblos indígenas. Los antropólogos implicados en este campo se encuentran a menudo frente a la tarea de dar contenido a los conceptos que hoy se debaten en este escenario. La construcción de las diferencias a partir de la palabra autorizada de los antropólogos y los intelectuales indígenas, surge como contrapunto al límite alzado por la medicina occidental y el Estado sobre lo que ha de incluirse en los confines de este campo. La cultura es incluida en su diferencia visible, en el conjunto de señales que, emanadas en y desde el cuerpo, permiten justificar la necesidad de políticas interculturales y, al mismo tiempo, marginan de estas mismas políticas los contenidos incómodos para la perpetuación del proyecto etnogubernamental del Estado (Boccara, 2007).

Uno de los primeros aspectos que aparece en las etnografías realizadas como prueba de la diferencia de los aymaras es, justamente, la salud: “¿De qué se enferman los aymaras?”, pregunta Marina con voz clara y fuerte. El público, esta vez compuesto por indígenas de diversas asociaciones de la XV región, se queda en silencio, hasta que algunas respuestas surgen espontáneamente: “Se enferman de tuberculosis, de cáncer”, dice alguien. “¡De VIH!”, dice otro.

Estas respuestas dan inicio a una discusión en el público entre personas que sostienen o que rechazan la presencia del VIH entre los aymaras. Silvia, dirigente de Copaquilla54, alza la voz para responder: “¡Nos enfermamos por la contaminación del agua y el plomo y el arsénico de las mineras, eso nos envenena!”. El debate se agudiza y Marina retoma la palabra para calmar la situación:

Sí, es verdad que se enferman de esas cosas y tratamos de trabajar para ello, pero aquí lo que quería rescatar es que los aymaras se enferman de cosas desconocidas para nosotros, se enferman de susto, de agarradura de tierra, de animu. ¿Sabemos nosotros cómo curar estas enfermedades? No, entonces tenemos que aprender y saber cuáles son las enfermedades de los aymaras55.

Facilitadoras, parteras, asesores culturales y dirigentes indígenas son espectadores de este discurso sobre sus enfermedades, sobre su diferencia, esta vez encarnada en los síndromes que la antropología médica ha reunido bajo la idea de síndromes de filiación cultural (CBS por sus iniciales en inglés, Cultural Bound Syndromes). El susto, la agarradura de tierra, el animu son, en efecto, nombres locales que, además de indicar estados particulares de sufrimiento, organizan los horizontes de significado y los itinerarios terapéuticos que se ponen en acto una vez que los diagnósticos han sido elaborados. Sin embargo, el análisis de Marina, que confina estas enfermedades en el perímetro de la cultura aymara, olvida la particular heterogeneidad de su auditorio, compuesto por trabajadores del pespi, pero también de líderes y jóvenes pertenecientes a las comunidades indígenas rurales y urbanas que han venido a hablar de las necesidades sanitarias de su pueblo. Esta interpretación, además, descuida la particular configuración de estos “diagnósticos tradicionales” que, al no ser considerados en la complejidad y dinamismo histórico que configura su presencia, corren el riesgo de volverse solo nomenclaturas útiles para calmar las ansias clasificatorias propias del pensamiento biomédico (Beneduce, 2005).

Como es sabido, los CBS nacen en la década de los ochenta como producto de la confluencia entre psiquiatría y antropología, ambas concentradas en definir la capacidad de las culturas de generar cuadros patológicos propios, irreproducibles en otros contextos (Coppo, 2003). Ejemplo clásico de esta discusión lo representa el susto o espanto en América Latina, malestar presente en varias medicinas indígenas y populares del continente, producido por una fuerte emoción que, basado en teorías sobre la conformación del cuerpo y el sujeto de origen prehispánico, genera la fuga de una sustancia esencial del ser humano (traducida en ocasiones como alma), que queda atrapada en el lugar en que se produjo la conmoción (Mysyk, 1998; Cradon, 1983; Fernández Juárez, 2004). Estos síndromes han permitido analizar los mundos ocultos detrás de palabras un tiempo consideradas pura charlatanería, logrando obtener material abundante respecto a los horizontes de significado que se encuentran tras estos conceptos. Como conclusión de estas indagaciones y producto del enfoque comparativo con que fueron abordadas, múltiples fueron las clasificaciones y enciclopedias que nacieron buscando estandarizar síntomas y buscar equivalencias con los cuadros diagnósticos de la biomedicina y la psiquiatría (Zolla y Matta, 1994; Citarella, 1995: 129-196; Castro, 2000: 249-340). Sin embargo, como sostienen varios críticos de la perspectiva de los CBS, en ellos parecen aún resonar los ecos de los prejuicios sobre otras formas de sanar, reproduciendo la dicotomía entre ciencia y creencia, de la que la antropología parece no poder escapar (Good, 1994: 1-25; Rosaldo, 2001). Por otra parte, bajo la idea de síndromes de filiación cultural, subyace la idea de que ciertas enfermedades dependan de la cultura y otras puedan prescindir de ella, esta vez entendiendo el concepto mismo de cultura como una especie de trampa en la que se encuentran atrapados ciertos grupos humanos: recinto semántico que encierra a los sujetos determinando sus formas naturales de sufrir (Beneduce, 2007). Solo una perspectiva consciente de la historicidad y las particulares teorías de la persona dentro de la cual estos síndromes funcionan, podrán concebir las formas locales de elaborar experiencias que este tipo de metáforas contienen.

Por estos motivos, la idea de usar las “enfermedades de los aymaras” como patrimonio exclusivo de un pueblo, como muestra de su diferencia y fidelidad a la tradición, deja intactos los problemas que están en el corazón del conflicto intercultural: las referencias al horizonte histórico y social dentro del cual las experiencias y los significados de la salud y enfermedad son elaborados, transformados, legitimados y demandados. El interés del público por discutir temas como el sida entre pueblos indígenas o las consecuencias de la contaminación ambiental que han sufrido territorios indígenas, contrasta con el interés de Marina en demostrar la diferencia del pueblo aymara a través de sus enfermedades, lacerando de este modo la credibilidad en el mismo programa al que los asistentes pueden aspirar. En la pausa de la misma capacitación antes relatada, Silvia comenta:

Marina viene de Santiago y es la directora del programa. Si ella no nos da respuesta a estos problemas, ¿quién nos va a responder? (…) si no es por salud, tampoco es por medio ambiente, por ninguna parte nos dan respuesta.

El uso de la enfermedad como signo de la diferencia se integra dentro de un conjunto de distinciones que encarnan lo que Mariluz consideró “pequeños detalles que marcan la diferencia”. Conocer las enfermedades aymaras, aprender a saludar en lengua indígena, traducir la señalética del hospital, iniciar todas las ceremonias con una pawa, incluyendo actividades municipales y de los servicios ministeriales, son parte de estas distinciones. Del mismo modo, la contratación de profesores peruanos y bolivianos que vienen a Arica a hacer cursos de lengua y cultura andinas, la celebración del día de la mujer indígena con talleres sobre “el significado de la Pachamama” y otras iniciativas afines56, si bien son señales de un proceso de reconocimiento y valorización de los pueblos indígenas, cada vez más fuerte a nivel nacional, también son estrategias de subjetivación en el sentido foucaultiano del término. Esto, debido a que lo que se construye es la paradoja de un discurso creado por el Estado en colaboración con la antropología y con ciertos grupos intelectuales y políticos del mundo aymara. En ellos resuena el análisis que, en un contexto muy lejano como es el África de los grandes lagos, ha realizado el congolés Valentín Mudimbe respecto al discurso de la négritude y su relación con la condición poscolonial. Para el autor, el discurso de la négritude nace de la tarea de enseñar a los africanos cómo leer su alteridad o ayudarles a formular modalidades con las cuales expresar su propio ser o su lugar en el mundo (Mudimbe, 1988).

Fig. 6. Festejos del día de la mujer indígena.

Del mismo modo, el Estado chileno pretende enseñar a los aymaras a concebir su alteridad por medio de las manifestaciones de su cuerpo, así como por sus formas de saludar, de bendecir, de relacionarse con el espacio divino y de entender su propia relación con la comunidad. De la economía a la salud, de los rituales del nacimiento a las enfermedades aymaras, la cultura andina es imaginada, narrada y performativizada por el Estado y sus instituciones a través de discursos que se plasman en las obras gráficas con las que se promueve el pespi y sus actividades. Estas diferencias visibles, estos pequeños detalles construidos en torno a la voz autorizada de la antropología, marcan los límites de lo tolerable en el campo de la salud intercultural, más allá de los cuales lo tolerable se vuelve un exceso.

La culpa del yatire: alcohol y moralidad de las medicinas indígenas andinas

L’act de soigner ne consiste pas seulement à rendre opératoire un savoir. Il met aussi en ouvre un pouvoir (…). Le dispositif thérapeutique d’une société a donc á voir avec le politique de manière plus complexe qu’il n’est habituel de le considérer lorsque ce dernier aux seules politiques de santé. Aux origines de ce pouvoir, il y a une entreprise de moralisation des médecines dites traditionnelles, c’est-à-dire, d’une part de séparation du bien et du mal et d’autre part, de valorisation du premier au détriment du second 57.

(Fassin, 2000a: 73)

Nos encontramos al amanecer y Rafael, director del programa en Arica, parece preocupado. Tenemos por delante un largo viaje hacia Visviri a la reunión con la asociación Pachan Kutt’aniña, la cual reúne habitantes de General Lagos y agentes tradicionales de salud, reconocidos por ellos mismos. Apoyar la formación de este tipo de asociaciones es uno de los objetivos del pespi. Durante el camino, Rafael me cuenta que su nerviosismo se debe a un incidente en la última ronda de salud rural con el yatire, don Pedro. Felipe está de acuerdo con Rafael y agrega que habrá que inventar alguna forma de castigar al joven, a pesar de que es el único yatire disponible para trabajar en el programa y uno de los más reconocidos de la zona. Llegamos cerca del mediodía y la reunión se inicia algunas horas más tarde, cuando los socios que viven en alejadas estancias logran arribar a la sede comunal. En esa ocasión, tenemos que realizar elecciones, pues hay que renovar la directiva. Luego de un proceso de votación que analizaremos más tarde, Rafael toma la palabra para pedir a Teodoro y Pedro que expliquen a la asamblea lo que sucedió en la última ronda de salud rural. Expectantes, vemos subir a Ismael, otro q’illire del programa, quien se dirige al público para explicar:

Ellos, en la noche del día que tocaba ronda, salieron a trabajar y llegaron en la mañana no más, borrachos estaban los dos, tenían la caña y por eso decidimos que no vinieran con nosotros.

El público ríe cómplice, mientras Teodoro y Pedro tratan de guardar silencio, disimulando la comicidad de la situación. Felipe toma la palabra y agrega:

No podemos agarrarlo para la risa porque estamos jugando con la credibilidad de la medicina aymara, del pespi. Tenemos todo por perder aquí, es una cuestión muy seria. Ustedes trabajan con la salud de las personas, no pueden andar tomando cuando están trabajando en esto, porque es un trabajo sagrado que nos ha costado tanto que reconozcan. Si las autoridades del servicio saben lo que pasó, nos quitan todos los fondos y aquí termina la salud intercultural58.

Felipe es muy prolijo en su argumentación, pero parece no convencer al público. La asamblea permanece en silencio hasta que una mujer levanta la mano y explica que, a su parecer, ambos integrantes de la asociación: “Siempre han sido serios, muy buenos en lo que hacen y se portan como debe ser un médico andino. Además, esto pasó en los días después del machaq mara”59.

El público asiente y parecen dispuestos a no decretar ningún castigo a los hombres, que suben al escenario y piden disculpas, diciendo: “Yo digo que esto no va pasar más, pero si tienen ganas de buscar otro yatire háganlo no más y yo renuncio, no hay problema”.

Figs. 7 y 8. Asamblea de la asociación de médicos indígenas Pachan Kutt’aniña de General Lagos.

Teodoro, un poco más calmado y risueño agrega: “yo también lo siento y espero que no me va a agarrar de nuevo la tentación, como me agarró ese día”. La asamblea ríe, pero Rafael no parece satisfecho y se levanta para tomar la palabra:

Yo lo siento por ser el malo de la película, pero yo creo que hay que darle al menos un castigo. La situación no puede quedarse así, porque lo que pasó es grave, ellos son pagados por el ministerio, yo tuve que rogarle al conductor de la ambulancia que no diga nada, pero si él hubiese hablado ya nadie de nosotros estaría aquí.

El público parece sorprendido por la insistencia de Rafael, y luego de un largo debate se llega a un acuerdo: Teodoro y Pedro no recibirán la paga de los días que trabajaron en la ronda en que sucedió el incidente. La reunión termina y Pedro se retira a sus labores de pastoreo, mientras nosotros nos quedamos a almorzar junto a Teodoro, que come tranquilo y sonriente, sin hacer referencia a la situación apenas vivida. Rafael, en tanto, está ofuscado por el rol que le ha tocado jugar y, mientras volvemos, me dice: “Me carga tener que hacer estas cosas, me siento como un etnoburócrata que tiene que enseñarles cómo comportarse para que no nos quiten los fondos”.

De hecho, su rol dentro de la situación que se ha creado, es ese: tuvo que demostrar, dentro de una asamblea indígena, cómo han de ser castigados los comportamientos equivocados de quienes han aceptado trabajar dentro de los límites del campo de la salud intercultural. La tranquilidad de Teodoro y las exiguas disculpas que ofrece Pedro, desafiando a la asamblea a buscar a otra persona que haga su labor, ponen en evidencia los conflictos morales y las contradicciones aparentes que circundan el ser un “buen médico andino” y, al mismo tiempo, presentarse borracho a trabajar junto al equipo biomédico de salud.

La escasa culpabilidad que manifiestan los sanadores, así como la ofuscación de Rafael, pueden ser analizadas desde dos puntos de vista que confluyen en el tema de la moralidad de las prácticas médicas: el uso de alcohol dentro de los dispositivos terapéuticos indígenas y la normalización intrínseca de los procesos de valorización y legitimación intercultural.

La antropóloga Deborah Gordon (1988), en su análisis acerca de la fuerza de algunos presupuestos sobre los que parte la biomedicina, evidencia entre ellos la pretensión de amoralidad que busca distinguir entre la autonomía de la naturaleza y las dimensiones morales, psicológicas y sociales determinadas por factores como el tiempo histórico y el lugar geográfico. Según este supuesto de amoralidad, las enfermedades simplemente ocurren al cuerpo, así como caen las hojas de los árboles, volviéndonos a nosotros como humanos, libres de deber elegir qué hacer frente a dicho acontecimiento. Así, en la racionalidad médica moderna, el bien y el mal son expulsados de los horizontes de significado del cuerpo enfermo. Sin embargo, la presunta amoralidad de la biomedicina devela sus propios límites al evidenciar el pacto establecido entre su naturalismo y la noción de individuo dominante en la sociedad que la sostiene como modelo hegemónico (Manuel, 2000). La pretensión de amoralidad biomédica se asienta sobre nociones de individuo libre y autónomo, propias de las sociedades posindustriales, revelando la fuerza de su poder en los procesos de configuración de la subjetividad de quienes vivimos en dichas sociedades.

Sin embargo, en el esfuerzo de Rafael de lograr un acuerdo con la asamblea indígena sobre el castigo pertinente para “curanderos que toman demasiado”, se evidencia cuán difícil es aplicar un criterio moralizante en la práctica de saberes que respondan a éticas diversas a la biomédica. La misma persistencia de la pretensión de amoralidad que habita en la biomedicina occidental, parece estar presente en la obstinación con que los sujetos indígenas desobedecen a la moralidad que les es exigida para actuar en el campo médico intercultural. La tranquilidad de Teodoro y la indiferencia de Pedro parecen formar parte de la indocilidad del cuerpo y de la subjetividad colonizada (Mbembe, 1988), que aun sin renunciar al proyecto intercultural, prefieren posicionarse desde la frontera, en negociación continua entre entrar y salir del campo circundado por los límites impuestos por el Estado.

Utilizar alcohol mientras se trabaja, beberlo mientras se sana, ofrecerlo cuando se llega, escupirlo cuando se bendice, darlo de beber a los muertos, usarlo al cortar el cordón umbilical, agregarlo a la tierra cuando se siembra, ofrecerlo a las montañas en tiempos de machaq mara, sepultarlo cuando termina el carnaval: estos son algunos de los usos que podrían ocultarse en lo que puede parecer una simple borrachera o una tentación, siguiendo la metáfora ocupada por Teodoro. El sentido de aprobación moral de aquellos usos del alcohol, compartido con la asamblea, es evidente toda vez que nadie, excepto el director del pespi, justifica aplicar un castigo por lo que consideran una actitud que no excluye las posibilidades de ser un buen médico andino.

El tema del uso de alcohol entre las poblaciones indígenas es un argumento complejo y fatigoso del que ni la antropología, ni la psiquiatría han sido completamente capaces de hacerse cargo, a pesar del enorme impacto que tiene sobre la salud no solo de la población indígena, sino también de la población rural y urbana en sectores pobres. La investigación de Susana Ramírez Hita (2005, 2011), en contextos similares al que aquí presentamos, ha analizado cómo los programas interculturales en Bolivia han abandonado el problema del alcoholismo, a pesar de las notables consecuencias que tiene sobre la población nativa. Como refiere Menéndez (1988), la afirmación de conocidos psiquiatras, como el mismo Julián Mariátegui en el lejano 1967, parece aún ser tristemente actual: “Sabemos poco o nada sobre los problemas derivados del consumo de alcohol en zonas rurales y es aún más insuficiente nuestro conocimiento sobre la prevalencia, las formas de consumo y otras peculiaridades de la dependencia en las poblaciones indígenas” (Mariátegui y Saavedra, 1970: 308).

En el contexto chileno, algunos antropólogos durante la década de los cincuenta y sesenta trataron de problematizar el tema entre migrantes indígenas en Santiago, visitando pacientes internos en hospitales psiquiátricos (Lomnitz, 1969; Munizaga, 1961, 1984a, 1984b, entre otros). Sin embargo, estos análisis no han podido superar una versión centrada en las condiciones materiales de los migrantes indígenas, indicando que en la pobreza y la marginalidad el alcohol se entiende como única vía de escape a las dificultades de la vida urbana (Labarca, 2008). Esta visión del alcoholismo, altamente vinculada con la pobreza, fue apropiada por los ideólogos de la reforma sanitaria que se llevó a cabo durante el Gobierno de Allende y que fue interrumpida por el golpe militar. En estas iniciativas, promovidas por el doctor Juan Marconi (1970, 1973, 1976), se intentó incluir a las comunidades y familias en el tratamiento del alcoholismo, dando origen así a la psiquiatría basada en la comunidad. Dadas las condiciones de la época, en la que los grupos indígenas eran más asimilados con poblaciones campesinas que reconocidos a partir de su especificidad, las iniciativas comunitarias para abordar la problemática no adquirieron un enfoque particular para el tratamiento de pacientes indígenas. La antropología, por su parte, muchas veces ha caído en un relativismo cultural tendiente a justificar estas prácticas y a suspenderlas en el ámbito de la ritualidad, sin ofrecer interpretaciones que permitan reconocer también su carácter conflictivo y lacerante al interior de las familias y las comunidades con que se trabaja60.

En estas dificultades para enfrentar el tema, emerge la incomodidad y ofuscación de Rafael, quien siente que debe hacer algo que evite normalizar el comportamiento de los curanderos y, al mismo tiempo, sabe que al intentar aplicar una penalidad, está actuando con una moralidad ajena a la que conducen los saberes y prácticas de la medicina andina. Pero, ¿por qué es tan necesario encontrar una sanción?

La etnopsiquiatría y la filosofía política, desde hace algún tiempo, se preguntan qué se oculta en estos conflictos y cuán útil es abordarlos para alcanzar un sistema democrático. La tradición iniciada por Jacques Rancière (2007) respecto al contenido político del desacuerdo, ha implicado la reformulación de la relación entre filosofía y política, entendiendo que “lo que hace de la política un objeto escandaloso es el hecho de que esta es la actividad que tiene como lógica propia la lógica del desacuerdo. El desacuerdo entre política y filosofía tiene como principio la simplificación de la lógica del desacuerdo” (Rancière, 2007: 21). Estar en desacuerdo no significa no entenderse porque se dicen cosas diversas sobre un mismo objeto, sino que implica la posibilidad de comprenderse aun no estando de acuerdo, manteniendo el desacuerdo. Este principio, aplicado a los contextos multiculturales en los que vivimos, implica la posibilidad de administrar la diversidad en la inmanencia, protegidos de los riesgos del pensamiento único, de la conversión como acto de poder civilizatorio (Stengers, 2003).

En consecuencia, frente al desacuerdo fundamental que subyace a la duda sobre lo cultural o patológico que se esconde en el uso de alcohol vinculado a la salud indígena, es necesario lograr escapar tanto de las quimeras de una sociedad indígena equilibrada que controla socialmente el uso de alcohol, como de los estereotipos que ponen en la condición indígena una tendencia natural a la borrachera, para afrontar el tema seriamente. El trabajo de Eduardo Menéndez en México ha sido clave para dar respuesta a las posibilidades que encierra este conflicto. Menéndez (1988) demuestra que habitualmente se asume que la tasa de mortalidad por causas vinculadas al alcohol es más alta en población indígena y pobre, condición que también es observable en las estadísticas chilenas (Ochoa, 1997; PAHO, 1998: 5-13). Sin embargo, un estudio sobre el uso de alcohol en la población no indígena perteneciente a clases sociales más altas, demuestra que la diferencia entre consumo se presenta más bien en las posibilidades en las que este lleve a la muerte y no en los niveles de consumo mismo. Es más, continúa Menéndez, las clases medias y altas no solo consumen alcohol tanto como los indígenas, sino que también están dispuestas a gastar más dinero en dicho consumo, haciendo insuficientes las políticas de aumento de impuestos para el control del alcoholismo. Esto significaría que la alta mortalidad indígena y pobre, por condiciones vinculadas a la ebriedad, no proviene de su “natural” tendencia a emborracharse, sino más bien a la posición social que esta población tiene al interior de la sociedad.

Esta hipótesis, si bien es útil para desmontar el estereotipo étnico y de clase que subyace al alcoholismo, no resuelve el desacuerdo manifiesto en el consumo de Pedro y Teodoro, pues este radica tanto en la normalidad del consumo, cuanto en la posibilidad de considerarlo algo que un médico andino puede o incluso debe hacer. El análisis de Menéndez aporta complejidad al consumo de alcohol en la población indígena en la medida en que demuestra los significados múltiples y contradictorios con que este opera: es una vía de integración que implica la posibilidad de actuar irresponsablemente y queda impune a las consecuencias de los propios actos pero, al mismo tiempo, es motivo de culpa, enfermedad, brujería, pérdida del alma y muerte: máscara que vuelve posible la transgresión e intensifica la experiencia emotiva de quien se emborracha. Por lo mismo, el rol que el alcohol puede adquirir al interior de las prácticas terapéuticas indígenas resulta evidente.

Sin poder adentrarnos en la complejidad del debate sobre el estado psicológico y de consciencia de los chamanes (Devereux, 1961), el consumo de alcohol en la terapéutica indígena latinoamericana no puede escindirse del amplio registro sobre utilización de sustancias psicoactivas presentes desde tiempos prehispánicos. En el mundo andino, el uso de chicha en las mismas instancias antes descritas se evidencia desde la conformación del horizonte cultural andino. Las inscripciones realizadas en los keros otorgan una valiosa evidencia sobre la importancia ritual y política que adquiere el consumo de alcohol. Sin embargo, con excepción del trabajo de Terry Saignès (1993) y de otros trabajos en Mesoamérica (Carey, 2012), pocas son las investigaciones históricas que permitan comprender las transformaciones que han sufrido las formas de consumo en poblaciones indígenas, en línea con los cambios históricos producidos a partir del siglo XIX, especialmente aquellos referidos a las migraciones urbanas y los procesos de etnogénesis que caracterizaron al siglo XX.

La necesidad de desarrollar un trabajo histórico se refuerza también en cuanto observamos que la introducción de la dependencia del alcohol como medida de eliminación de los pueblos indígenas, también formó parte de la política de colonización y nacionalización de sus territorios (Martinic, 1996). Por lo tanto, y volviendo al trabajo de Menéndez (1988):

El alcoholismo, tanto entendido como instrumento de integración cultural que como mecanismo de subordinación y de estigmatización, en cuanto artífice de las consecuencias negativas para la salud de quien lo sufre, se constituye a lo largo de la entera situación colonial (…). En consecuencia, la hegemonía de una metodología de tipo emic en el estudio de las llamadas enfermedades tradicionales, incluida la dependencia del alcohol, puede confundir ciertas percepciones con ausencia de problemas. En vista de tal situación, consideramos que el alcoholismo debe analizarse tanto a partir de sus significaciones funcionales y socioculturales como de la verificación precisa de sus consecuencias negativas. El análisis de este proceso implica vincular las distintas fases de integración con el surgimiento de las consecuencias negativas, así como encontrar el significado social e ideológico que está a la base de la perpetuación de los modelos de consumo que contienen limitaciones vitales (Menéndez, 1988b: 77-78).

De esta manera, la tensión que siente Rafael al deber penalizar a los trabajadores del campo intercultural por beber mientras trabajan, responde a las contradicciones propias de extender la moralidad biomédica a la terapéutica indígena, junto con la pretensión de integrarla. Si la biomedicina, que entiende el alcohol desde la perspectiva del riesgo y de la norma, impone dicho significado sobre el significado que la terapéutica indígena da al elemento, el desacuerdo del que habla Rancière (2007) se transforma en la perspectiva de lo único, reproduciendo una lógica de relaciones de fuerza que reproduce condiciones históricas de hegemonía y subalternidad. Estos puntos de desacuerdo son, sin duda, grietas y fracturas que ponen en riesgo el completo andamiaje de la política intercultural, toda vez que colocan como condición a su funcionamiento la expulsión de elementos clave de las culturas indígenas, como son la regulación comunitaria de las lógicas de moralidad a las que deben responder sus terapeutas.

En mérito a esta escena, durante días sucesivos a la reunión, Rafael me comenta la dificultad que la cuestión del alcohol representa para los programas interculturales y cómo esta se ha llevado al extremo en iniciativas particulares como son los programas de prevención de consumo de estupefacientes. Con ocasión de la firma de un convenio entre el Conace61 y el pespi, y a la luz de la participación de personas de origen aymara en las redes de tráfico de estupefacientes que opera en la frontera tripartita (Gavilán et al., 2006: 53), se realizaron las habituales introducciones protocolares, incluyendo la ceremonia de la pawa que, sin embargo, en esa ocasión debió ser realizada sin hojas de coca, dada la asociación errónea que existe entre el uso de la planta y el consumo de cocaína.

La exclusión del alcohol en la práctica indígena y de las hojas de coca en los acuerdos intersectoriales es la viva expresión del carácter disciplinar propio de la racionalidad gubernamental que Didier Fassin (1996) ha descrito como el intento de intervención del Estado en el corazón mismo del poder terapéutico indígena. La reflexión de Fassin da origen a varias preguntas sobre el carácter de las medicinas indígenas, cuestión que retomaremos más tarde. Sin embargo, la defensa de la persona que en la asamblea mencionó que ambos acusados se comportan como “verdaderos médicos andinos”, permite interrogarnos sobre la construcción misma de esta categoría, demostrando que las transformaciones que se están viviendo al interior de las propias comunidades indígenas también implican cuestionar sus propias éticas, incluyendo lo que se puede y no se puede esperar de sus terapeutas.

La construcción del campo médico intercultural opera a través de un reordenamiento de las fronteras, una reclasificación de los objetos y los lenguajes sobre la salud, a partir del cual emergen nuevas categorías. La invención de estas nuevas categorías –médico andino, facilitador cultural, asesor intercultural– y la identificación de los pequeños detalles que atender dentro del campo, actúan sobre las subjetividades indígenas y no indígenas que desenvuelven su trabajo en dicho campo. En este apartado, hemos visto cómo dicha acción actúa con particular precisión sobre mecanismos de moralización y responsabilización individual, cuyo principal objetivo es transformar, narrar, inscribir y diseñar nuevas políticas del sí (Beneduce, 2005). En este gesto de volverse hacia la subjetividad, la etnogubernamentalidad actúa tanto sobre el corazón del poder terapéutico indígena como de la labor biomédica. En el primer caso se espera que el actuar de los terapeutas aymaras implicados en el programa, asuma una moralidad orientada hacia la salud y la vida, eliminando el vínculo que tradicionalmente las medicinas no occidentales establecen en cercanía con la muerte. Los estados de éxtasis y el viaje chamánico varias veces descrito como una lucha o un encuentro cuerpo a cuerpo con el inframundo (Eliade, 2004; Botta, 2018), son neutralizados a partir de una retórica de complementariedad que invita a los terapeutas indígenas a abandonar esta cercanía con la muerte, para acompañar la búsqueda permanente de vida que caracteriza a la biomedicina (Gadamer, 2017). Por su parte, los trabajadores de los servicios sanitarios también son invitados a participar de la interculturalidad a partir del desarrollo de competencias personales, como la sensibilidad, la empatía y el buen trato. La fuerza que adquiere la responsabilización individual, propia de un paradigma que basa la idea de salud sobre el binomio cuerpo/individuo, indica que la acción sobre las subjetividades dentro del campo intercultural no afecta solo al mundo indígena, sino que se extiende entre todos los participantes del campo, incluidos los equipos biomédicos.

Como hemos visto, estos mecanismos de subjetivación no son del todo eficaces tanto respecto a la moralización de los terapeutas y pacientes indígenas como frente a la sensibilización de los agentes biomédicos. La indiferencia de Pedro y Teodoro, así como el escepticismo encontrado en los equipos de consultorios y postas rurales sobre la importancia de las iniciativas del pespi para su desempeño, son la prueba de cómo las fronteras que incluyen y excluyen del campo médico intercultural están en constante negociación. Esta condición nos permite afirmar que, a diferencia de lo que sostienen algunos autores antes citados (Gordon y Lock, 1988; Fassin, 2000a), son la inestabilidad y la indeterminación las que caracterizan con más fuerza las relaciones dentro de este campo que, a pesar de los intentos, no logra desvincularse de las relaciones históricas que lo determinan.

La paradojal continuidad que tienen las relaciones de poder dentro de estos escenarios resulta comprensible solo en la medida en que la salud es inscrita en un proceso histórico que, persistentemente, resiste la imposición de una racionalidad única a través de los mecanismos de negociación y mestizaje propios del mundo indígena. El modo en que estos mecanismos actúan frente a los intentos de reconstrucción de la democracia chilena es el motivo que analizaremos a continuación.

Fig. 9. Festejos del Día de Todos los Santos y uso de alcohol en ocasiones festivas.

Democracia para indígenas62

Quienes tienen memoria pueden vivir en la fragilidad del tiempo presente. Quienes no la tienen no viven en ninguna parte.

Patricio Guzmán, Nostalgia de la luz

A lo largo de este apartado, hemos tratado de recorrer los senderos que configuran lo que hemos caracterizado como campo médico intercultural. En este intento de dar historicidad a las políticas de gestión de la salud indígena, se ha evidenciado el modo en que estas responden a la necesidad de afirmar la democracia en un período particularmente frágil como es la posdictadura, conducida por un Estado cuya orientación principal es asegurar las bases para el funcionamiento del mercado. La configuración del campo intercultural, por lo tanto, debe ser leída dentro de un modo particular de gobernar no solo los cuerpos de la diversidad, sino también su memoria y las formas de comunidad que crean e imaginan a través de prácticas cotidianas. Estas mismas prácticas cotidianas también definen su relación con el Estado, sus instituciones y burocracias (Sharma y Gupta, 2006: 11-28). Reconocer que este tipo de dispositivos es parte de lo que se ha definido como multiculturalismo neoliberal (Hale, 2005), permite comprender que los eventos que suceden dentro del campo son parte de una experiencia a partir de la cual los sujetos se relacionan con el Estado y con sus nuevas formas de gobierno, esta vez, imaginadas a partir de la idea de democracia e interculturalidad.

La reconfiguración del Estado, en Chile como en otros parajes, parece sugerir que este no deba tratarse tanto como una entidad administrativa única, sino más bien como Estados imaginarios: entidades sumergidas en sus propias narraciones, en su poder difuso, en la representación reificada de sí mismos, y “capaces de realizar frente a sus propios ciudadanos performance mágicas, pero incapaces de realizar milagros” (Coronil, 1997: 388).

La configuración de un dispositivo particular para gobernar los cuerpos de la diversidad cultural, representa un territorio etnográfico rico en elementos para reflexionar sobre las contradicciones implicadas en la experiencia neoliberal y su proyecto intercultural (Greenhouse, 2010). Del mismo modo, permite abordar los múltiples matices que la agencia y las estrategias de resistencia presentan una vez que la relación entre Estado y pueblos indígenas se establece utilizando el espacio del cuerpo, la salud y la enfermedad.

Pocas veces, la antropología del Estado en Chile ha puesto su atención en el análisis de las políticas interculturales. Los análisis del período posdictatorial y sus evidentes consecuencias sobre las revoluciones de los últimos meses del 2019, se han centrado principalmente en las paradojas de las políticas del consenso, que impusieron una idea de democracia posible solo bajo ciertas condiciones pre-establecidas en dictadura. Estas paradojas son fácilmente reconducibles a lo que Ruderer (2010) llama las políticas del pasado y las políticas de la memoria. Las primeras son medidas políticas prácticas con miras a la reparación, mientras que las segundas aspiran a la construcción simbólica de una imagen de identidad histórica (2010: 165). Si bien la distinción del autor es discutible en cuanto tiende a escindir las dimensiones materiales de las simbólicas de un mismo proceso, escisión varias veces demostrada ficticia (Bourdieu, 1997; Turner, 1976; Douglas, 1979), en el recorrido por las formas de reconstrucción de la democracia chilena, Ruderer evidencia cómo en las medidas reparatorias para las víctimas de violaciones a derechos humanos, surgen necesidades y procesos comunes a los vividos por los pueblos indígenas. La verdad histórica, la reparación, las medidas simbólicas y el reconocimiento público, entre otros, son procesos que, identificados a partir de la experiencia europea en procesos de reconciliación nacional, aparecen también en las demandas indígenas, poniendo en acto, como hemos visto, estrategias particulares de gubernamentalidad.

Considerando la evidente distancia histórica que separa las demandas de ambos grupos63, lo que aquí interesa señalar es el propósito con el que el Estado contemporáneo evoca la memoria –de los pueblos indígenas y de las víctimas de la dictadura– con el objetivo de afirmar la democracia en la consciencia de la gente, en la consciencia de que solo a través de las políticas del pasado se pueda influir en la consciencia democrática de la población (Ruderer, 2010: 164). Esta impostergable afirmación, rápida e indolora, del proyecto democrático durante los años noventa se realiza, en el caso de las víctimas de violaciones de derechos humanos, a partir de medidas simbólicas y reparatorias menores que logran escabullir de responsabilidades a los propios agentes del Estado, a partir de la instalación de la narrativa de lo posible, instaurada como lógica de gobierno. A través de este discurso, el Estado chileno trata de cambiar, sin distanciarse demasiado de los acuerdos alcanzados durante el período dictatorial, construyendo una memoria cómoda, con el fin de crear un Estado capaz de vestir los trajes de la democracia sin haber lavado las heridas más profundas de su historia reciente.

Del mismo modo, en el diseño de las políticas interculturales de la posdictadura, hay una necesidad de evocar la memoria como parte de la elaboración de la imagen que el Estado debe construir sobre sí mismo frente a los pueblos indígenas: una imagen narrada y performatizada a través de lo que Sharma y Gupta (2006: 1-33) llaman prácticas cotidianas de definición del Estado. En consecuencia, las políticas del reconocimiento, así como las de la reconciliación nacional, son parte importante de las representaciones posdictatoriales que el Estado chileno pone en acto a través de un llamado a evocar la memoria, sin que lo que emerge de ella pueda ser realmente acogido.

Así como la política del pasado ha alcanzado sus puntos más altos en medidas simbólicas de reconciliación que han mostrado su liviandad e ineficacia a largo plazo (Brinkmann, 1999; De Cock y Michaud, 2017), los pueblos indígenas han sido llamados a relatar una historia propia en el cuadro de la recuperación de la democracia, a cambio de la cual han recibido medidas igualmente simbólicas a través de programas como el pespi. Estos programas, siguiendo las categorías propuestas por Fuchs Nolte (2006), representan reparaciones orientadas a instaurar la consciencia democrática en los sectores de la sociedad, donde esta parece más difícil de asentarse. La complejidad y fragilidad de la memoria evocada en estas medidas, son la sombra de la imagen, el secreto de la narración que el Estado hace de sí mismo frente a los grupos que se han rehusado a entrar plenamente en sus lógicas.

De esta manera, es posible afirmar que las políticas del pasado en Chile no refieren solo a las consecuencias de las dramáticas condiciones que vivió el país en la década de los setenta, sino que se proponen como constitutivas del discurso y de la imagen que el Estado chileno ha tenido que crear con la intención de dar fuerza a un sistema democrático enormemente lacerado y frágil, dadas las condiciones de su gestación. La memoria “negociada” por medio de reparaciones económicas y performances públicas que no encuentran correspondencia en transformaciones institucionales y sociales en grado de acoger los desafíos de las demandas ciudadanas, revelan las características del tipo de democracia con que el Estado se ha presentado durante la transición: una democracia basada en la perpetuación del funcionamiento extremo de las dinámicas propias del sistema neoliberal.

Respecto al proceso de transición vivido en Chile, la antropóloga Julia Paley (2001) indagó en sus aspectos más íntimos, a partir de una etnografía sobre un grupo de pobladores que, organizados en una asociación de promoción de salud semejante a los Sumaqamaña, fueron protagonistas de la resistencia urbana durante la dictadura y testigos de las transformaciones de la relación establecida con el Estado a partir de los primeros años del retorno a la democracia. En su investigación sobre los significados y la experiencia de la transición, Paley retoma el análisis de Coronil para Venezuela (1997), sobre la multiplicidad de formas que puede asumir la democracia y el Estado mismo, ya no considerándolos como modelos, sino más bien como experiencias múltiples, como ejercicios de un poder difuso. La autora comienza su análisis recordando los diversos nombres con que los medios de comunicación definieron el período en que entra Chile a partir de los años noventa: democracia con apellidos, democracia autoritaria, democracia entre comillas, democracia cupular. En estas condiciones, se pregunta ¿qué democracia es posible ejercer en Chile? Su respuesta, derivada de sus resultados de campo, propone la existencia de un modelo de marketing democracy, un sistema que no solo garantiza las condiciones para la promoción del mercado, sino que además debe crear las condiciones para promoverse a sí mismo: la democracia debe ser aprendida, volverse un deseo, instaurarse en las consciencias, ser motivo de orgullo para los ciudadanos, un verdadero objeto de consumo que, como todos los objetos que circulan en el mercado, deben provocar el deseo entre sus consumidores.