Читать книгу: «Diagnostik von Suizidalität»

PD Dr. Thomas Forkmann, geb. 1979. 2000–2005 Studium der Psychologie in Göttingen. Psychologischer Psychotherapeut (Verhaltenstherapie). 2005–2006 wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Abteilung für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Georg-August-Universität Göttingen. Seit 2006 wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie der RWTH Aachen. 2008 Promotion. 2013 Habilitation. Forschungsschwerpunkte: Diagnostik und Identifikation von Prädiktoren suizidalen Verhaltens und suizidaler Gedanken, angewandte Psychometrie, Depressionsdiagnostik, adaptives Testen, Metakognition und Emotionsregulation bei depressiven Störungen.

Dr. Tobias Teismann, geb. 1975. 1996–2002 Studium der Psychologie in Mainz und Bochum. Psychologischer Psychotherapeut (Verhaltenstherapie). Seit 2004 wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Arbeitseinheit für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Ruhr-Universität Bochum. 2009 Promotion. Seit 2012 Geschäftsführender Leiter des Zentrums für Psychotherapie der Ruhr-Universität Bochum. Arbeitsschwerpunkte: Arbeit mit Ressourcen in der Psychotherapie, Depression und depressives Grübeln, Suizidalität und Suizidprävention.

PD Dr. Heide Glaesmer, geb. 1973. 1992–1999 Studium der Psychologie in Leipzig. Psychologische Psychotherapeutin (Verhaltenstherapie). 1999–2002 Stipendiatin am DFG-Graduiertenkolleg „Kostengünstige und bedarfsgerechte Versorgung im Gesundheitswesen“ von TU, FU und HU Berlin. 2004 Promotion. 2002–2005 Leiterin eines Versorgungsforschungsprojektes (www.detect-studie.de) an der Abteilung für Klinische Psychologie und Psychotherapie der TU Dresden. Seit 2007 wissenschaftliche Mitarbeiterin der Abteilung für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie der Universität Leipzig, seit 2014 stellvertretende Leiterin der Abteilung. 2012 Habilitation. Forschungsschwerpunkte: Entwicklung und Validierung psychometrischer Instrumente; deskriptive und analytische Epidemiologie und Versorgungsforschung; Psychotraumatologie.

Wichtiger Hinweis: Der Verlag hat gemeinsam mit den Autoren bzw. den Herausgebern große Mühe darauf verwandt, dass alle in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen, Internetlinks etc.) entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abgedruckt oder in digitaler Form wiedergegeben wurden. Trotz sorgfältiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes und der digitalen Produkte können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.

Copyright-Hinweis:

Das E-Book einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar.

Der Nutzer verpflichtet sich, die Urheberrechte anzuerkennen und einzuhalten.

Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG

Merkelstraße 3

37085 Göttingen

Tel.: +49 551 99950 0

Fax: +49 551 99950 111

E-Mail: verlag@hogrefe.de

Internet: www.hogrefe.de

Satz: ARThür Grafik-Design & Kunst, Weimar

Format: EPUB

1. Auflage 2016

© 2016 Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG, Göttingen

(E-Book-ISBN [PDF] 978-3-8409-2639-6; E-Book-ISBN [EPUB] 978-3-8444-2639-7)

ISBN 978-3-8017-2639-3

http://doi.org/10.1026/02639-000

Nutzungsbedingungen:

Der Erwerber erhält ein einfaches und nicht übertragbares Nutzungsrecht, das ihn zum privaten Gebrauch des E-Books und all der dazugehörigen Dateien berechtigt.

Der Inhalt dieses E-Books darf von dem Kunden vorbehaltlich abweichender zwingender gesetzlicher Regeln weder inhaltlich noch redaktionell verändert werden. Insbesondere darf er Urheberrechtsvermerke, Markenzeichen, digitale Wasserzeichen und andere Rechtsvorbehalte im abgerufenen Inhalt nicht entfernen.

Der Nutzer ist nicht berechtigt, das E-Book – auch nicht auszugsweise – anderen Personen zugänglich zu machen, insbesondere es weiterzuleiten, zu verleihen oder zu vermieten.

Das entgeltliche oder unentgeltliche Einstellen des E-Books ins Internet oder in andere Netzwerke, der Weiterverkauf und/oder jede Art der Nutzung zu kommerziellen Zwecken sind nicht zulässig.

Das Anfertigen von Vervielfältigungen, das Ausdrucken oder Speichern auf anderen Wiedergabegeräten ist nur für den persönlichen Gebrauch gestattet. Dritten darf dadurch kein Zugang ermöglicht werden.

Die Übernahme des gesamten E-Books in eine eigene Print- und/oder Online-Publikation ist nicht gestattet. Die Inhalte des E-Books dürfen nur zu privaten Zwecken und nur auszugsweise kopiert werden.

Diese Bestimmungen gelten gegebenenfalls auch für zum E-Book gehörende Audiodateien.

Anmerkung:

Sofern der Printausgabe eine CD-ROM beigefügt ist, sind die Materialien/Arbeitsblätter, die sich darauf befinden, bereits Bestandteil dieses E-Books.

Zitierfähigkeit: Dieses EPUB beinhaltet Seitenzahlen zwischen senkrechten Strichen (Beispiel: |₁|), die den Seitenzahlen der gedruckten Ausgabe und des E-Books im PDF-Format entsprechen.

|₅|Vorwort der Herausgeber

Die Methoden der Psychologischen Diagnostik dienen der Erhebung und Aufbereitung von Informationen, um begründete Entscheidungen zu treffen. Heute bietet die Psychologische Diagnostik ein großes Spektrum an Erhebungsverfahren, das von systematischen Ansätzen zur Befragung und Beobachtung bis zum Einsatz psychometrischer Tests und physiologischer Methoden reicht. Immer schwieriger wird die gezielte Auswahl geeigneter Verfahren und die Kombination verschiedener Ansätze im Rahmen einer ökonomischen Diagnosestrategie.

Unsere Buchreihe möchte aktuelles Wissen über diagnostische Verfahren und Prozeduren zur Weiterentwicklung der Psychologischen Diagnostik zusammenstellen. Wir als Herausgeber der Buchreihe erwarten, dass zukünftig die Kompetenzen der Psychologischen Diagnostik verstärkt nachgefragt werden. Es handelt sich hierbei um Basiskompetenzen psychologischen Handelns, denen in den letzten beiden Jahrzehnten im deutschen Sprachraum vermehrt Aufmerksamkeit geschenkt wurde. Zukünftig sollten Problemanalysen und Problemlösungen noch stärker auf dieses gut fundierte Fachwissen der Psychologie zurückgreifen.

Die einzelnen Bände dieser Reihe konzentrieren sich jeweils auf spezifische psychologische Themengebiete wie zum Beispiel Rechenstörungen oder aggressives Verhalten. Durch diese Spezifikation können diagnostische Fragen im Rahmen der einzelnen Themen intensiver als in der Standardliteratur abgehandelt werden. Zudem kann eine engere Verbindung zwischen theoretischen Grundlagen und den diagnostischen Fragestellungen erfolgen.

Diese Reihe möchte dem Praktiker eine Orientierung und Vorgehensweisen vermitteln, um in der Praxis eine optimale Diagnosestrategie zu entwickeln. Kurzgefasste Übersichten über die aktuellen Trends, praxisnahe Verfahrensbeschreibungen und Fallbeispiele erleichtern auf verschiedenen Ebenen den Zugang zum Thema. Ziel der Reihe ist es somit, die diagnostische Kompetenz im Alltag zu erhöhen. Dies bedeutet vor allem

• diagnostische Entscheidungen zu verbessern,

• Interventionsplanungen besser zu begründen und

• in allen Phasen der Informationsgewinnung die Praxiskontrolle zu optimieren.

|₆|Unser Anspruch besteht darin, bestehende Routinen der Psychologischen Diagnostik kritisch zu durchleuchten, Bewährtes zu festigen und neue Wege der Diagnostik, zum Beispiel im Rahmen computerunterstützter Vorgehensweisen und neuerer testtheoretischer Ansätze, zu etablieren.

Mit unserer Buchreihe möchten wir schrittweise und systematisch verschiedene Anwendungsbereiche der Psychologischen Diagnostik bearbeiten. Pro Jahr sollen zwei Bände publiziert werden, wobei jeder Band etwa 120 bis 180 Druckseiten haben soll. Folgende Bände sind in Vorbereitung:

Familienrechtliche Diagnostik

Diagnostik von Traumafolgestörungen

Wir wünschen uns hierzu einen intensiven Austausch mit unseren Lesern.

Bremen und Münster, im Juli 2015

Franz Petermann und Heinz Holling

|₁₁|1 Einleitung

1.1 Herausforderung Suizidalitätsdiagnostik

Suizidalität ist kein Alles-oder-Nichts-Phänomen. Der Begriff umfasst vielmehr die ganze Bandbreite von passiven Suizidgedanken und Suizidwünschen, über aktive Suizidgedanken und konkrete Suizidabsichten bis hin zu Suizidversuchen und Suiziden. Suizidales Erleben ist aber nicht nur breit gefächert, sondern unterliegt überdies auch schnellen Intensitätswechseln: Der Wunsch zu sterben, wie auch die Umsetzung entsprechender Wünsche, kann innerhalb von Minuten aufkommen bzw. vollzogen werden (Simon, Swann, Powell, Potter, Kresnow & O’Carroll, 2001), ebenso schnell können suizidale Krisen aber auch wieder abklingen. Und schließlich unterliegt nicht nur die Intensität suizidalen Erlebens, sondern auch die Intentionsstärke, mit der selbstverletzende Handlungen geplant und ausgeführt werden, starken Wechseln.

Die skizzierten Punkte verweisen unmittelbar auf einige der Schwierigkeiten, denen sich die Diagnostik von suizidalem Erleben und Verhalten gegenübersieht. Versteht man das Ziel einer sorgfältigen Suizidalitätsdiagnostik vorrangig in der Abschätzung des akuten Gefährdungspotenzials einer Person und in der Prävention von Suizidversuchen und Suiziden, so resultieren weitere Schwierigkeiten: Die Kenntnis einer Vielzahl unterschiedlichster Risiko- und Schutzfaktoren steht einem unzureichenden Wissen über deren Zusammenwirken und ihrer Generalisierbarkeit auf unterschiedliche Personengruppen und den Einzelfall gegenüber. Eine sichere Vorhersage suizidalen Verhaltens gilt – auch über kurze Zeiträume hinweg – als schlicht unmöglich (Simon, 2006). Ein Faktum, das grundsätzlich auf die Vorhersage von Ereignissen mit einer geringen Basisrate zutrifft.

Die verschiedenen Schwierigkeiten sollen nun keineswegs einem diagnostischen Nihilismus das Wort sprechen, vielmehr verweisen sie auf die besondere Bedeutung, die der Entwicklung und Nutzung reliabler und valider Messinstrumente in Forschung und klinischer Praxis zukommt. Während im angloamerikanischen Raum eine Vielzahl an suizidbezogenen Messinstrumenten entwickelt und validiert wurde (Brown, 2000; Goldston, 2000) ist die Verfügbarkeit und Verwendung ebendieser Instrumente im deutschsprachigen Raum bislang gering – und dies obwohl deren Nutzen auf der Hand liegt:

1. |₁₂|Screeninginstrumente sind ökonomisch einsetzbar und können den Weg zu einer ausführlicheren Risikoabschätzung bahnen.

2. Selbstbeurteilungsinstrumente können die Risikoabschätzung ergänzen, insbesondere da es manchem Betroffenen leichter fallen mag, suizidale Erlebensweisen zunächst auf Papier zu offenbaren und nicht im unmittelbaren Gespräch.

3. Interviewverfahren und Fremdbeurteilungsinstrumente können sicherstellen, dass – insbesondere bei therapeutenseitigen Ängsten im Umgang mit Suizidalität – keine zentralen Informationen übersehen werden.

4. Messinstrumente können für die Verlaufskontrolle und die Dokumentation genutzt werden und bieten damit auch unter Haftungsgesichtspunkten einen Mehrwert.

5. Die Verwendung reliabler und valider Messinstrumente bildet die Basis jeglicher Forschungsaktivität.

Für eine multiperspektivische Suizidalitätsdiagnostik bzw. Risikoabschätzung spricht schließlich, dass selbstberichtete und fremdbeurteilte Suizidalität nur in geringem Maße miteinander korrelieren (Jobes, Jacoby, Cimbolic & Hustead, 1997). Der Einsatz von diagnostischen Instrumenten entbindet den Praktiker aber natürlich nicht davon, eine enge therapeutische Beziehung zum suizidalen Patienten aufzubauen und zu halten. Zudem sollte der Einsatz entsprechender Instrumente einen nicht dazu verleiten, die rasche Dynamik suizidaler Krisen aus dem Blick zu verlieren. Das direkte Besprechen von und Fragen nach suizidalem Erleben und Verhalten kann durch die Nutzung diagnostischer Instrumente nur ergänzt, nicht aber ersetzt werden.

1.2 Zur Konzeption dieses Buches

Zur Beurteilung des Schweregrads suizidaler Krisen, zur Dokumentation des Verlaufs bzw. der Veränderungen suizidalen Erlebens und Verhaltens und zur Diagnostik mit Suizidalität assoziierter Merkmale stehen diverse valide und reliable Messinstrumente zur Verfügung. In diesem Buch wird einleitend zunächst ein Überblick über Definitionen suizidalen Verhaltens und Erlebens, epidemiologische Daten, Risiko- und Schutzfaktoren und ausgewählte Ätiologiemodelle gegeben. In den folgenden Kapiteln wird eine Auswahl verschiedener Messinstrumente und diagnostischer Vorgehensweisen vorgestellt. Kapitel 2 geht auf Screeninginstrumente und Checklisten ein, die zur initialen Risikoabschätzung genutzt werden können. In Kapitel 3 werden Interviewverfahren und in Kapitel 4 Vorgehensweisen zur Verhaltensdiagnostik bei suizidalem Verhalten beschrieben. Kapitel 5 und 6 beschreiben eine Auswahl bedeutsamer Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren zur Erfassung suizidalen Erlebens und Verhaltens, während Kapitel 7 ergänzende diagnostische Instrumente vorstellt. Hierunter sind vor allem Instrumente |₁₃|zur Erfassung von Prädiktoren und Korrelaten suizidalen Erlebens und Verhaltens zu verstehen. Kapitel 8 stellt schließlich eine Auswahl an Instrumenten für spezifische Altersgruppen vor, bevor in Kapitel 9 ein Ausblick auf aktuelle und zukünftige Entwicklungen in der klinisch-psychologischen Diagnostik, die von Relevanz für die Suizidalitätsdiagnostik sind oder sein können, gegeben wird.

Die Zuordnung der Instrumente zu den jeweiligen Kapiteln ist, insbesondere was die Abgrenzung zwischen Checklisten, Fremdbeurteilungsinstrumenten und Interviews angeht, nicht immer ganz einfach. Wir haben die Zuordnung wie folgt vorgenommen:

• Checklisten: Instrumente, die üblicherweise keine dimensionale Auswertung ermöglichen, sondern lediglich eine Liste weitgehend unverbunden nebeneinanderstehender Risikofaktoren beinhalten. Für einige in diesen Listen typischerweise zu beurteilende Risikofaktoren ist keine klinische Expertise notwendig (z. B. Alter, Geschlecht, Partnerschaftsstatus).

• Fremdbeurteilungsinstrumente: Instrumente, die eine dimensionale Auswertung vorsehen bzw. ermöglichen. Die Bearbeitung erfordert klinische Expertise. Dem Beurteiler stehen Anleitungen zur Verfügung, welche Datenquellen er in seine Einschätzung mit einfließen lassen soll (z. B. Äußerungen des Patienten, Verhalten des Patienten, Informationen von Angehörigen und Pflegepersonal). Üblicherweise werden keine konkreten Fragen an den Patienten oder Formulierungsvorschläge für die Gesprächsführung vorgegeben.

Interviews: Instrumente, die klinische Expertise erfordern und dem Interviewer üblicherweise konkrete Fragenformulierungen vorschlagen. Häufig existieren zudem Regeln zur Gesprächsführung, zum Sprung zwischen Fragen in Abhängigkeit von den Antworten des Patienten sowie Entscheidungs- und Auswertungsrichtlinien.

Das Ziel der Instrumentenbeschreibungen in diesem Buch ist es, dem interessierten Wissenschaftler und Kliniker einen Überblick über die wichtigsten verfügbaren Instrumente zu geben, ihm einen Eindruck ihrer Stärken und Schwächen sowie ihrer Einsatzmöglichkeiten zu vermitteln und ihm damit die Auswahl eines für seine Belange adäquaten Instrumentes zu erleichtern. Wir erhoffen uns auch, dass hierdurch insgesamt der Erfassung suizidalen Erlebens und Verhaltens in Forschung und psychosozialer Versorgung eine größere Aufmerksamkeit zuteil wird.

Bei der Auswahl der Verfahren für die einzelnen Kapitel wurden folgenden Aspekte berücksichtigt (vgl. Brown, 2000; Range & Knott, 1997):

• Verbreitung: Ist das Instrument national und/oder international verbreitet?

• Psychometrische Qualität: Liegen wissenschaftlich seriöse Validierungsstudien für das Instrument vor und liefern diese Hinweise auf eine vertretbare psychometrische Qualität?

• |₁₄|Verfügbarkeit: Vor allem in den Fällen, in denen eine Vielzahl hochwertiger Instrumente (international) zur Verfügung steht, wurden die Instrumente für dieses Buch ausgewählt, die im deutschen Sprachraum leicht verfügbar sind. Hierbei wurde auch berücksichtigt, inwieweit das Instrument als lizenzfreie Open-Access-Ressource zur Verfügung steht.

• Relevanz: Misst das Instrument ein wichtiges Konstrukt im Rahmen einer Theorie oder einen etablierten Prädiktor für Suizidalität?

Sofern möglich, wird bei den einzelnen vorgestellten Instrumenten die Bezugsquelle der deutschsprachigen Version genannt. Insgesamt stehen allerdings bisher nur wenige validierte deutsche Versionen der Instrumente zur Verfügung, was den weiteren Forschungs- und Entwicklungsbedarf in diesem Bereich noch einmal verdeutlicht. Einige deutsche Versionen der in diesem Buch vorgestellten Instrumente sind bereits als Open-Access-Ressource lizenzfrei unter www.psychometrikon.de verfügbar. Psychometrikon ist ein Open-Access-Testportal zur Publikation psychologisch-medizinischer Testverfahren. Alle dort publizierten Instrumente sind für angemeldete Nutzer kostenfrei verfügbar, Manuale und Testmaterialien können als PDF-Dokumente heruntergeladen werden (Forkmann & Gauggel, 2013). Es ist geplant, weitere deutsche Versionen der hier vorgestellten Instrumente zu entwickeln; auch diese werden dann über das Testportal Psychometrikon zur Verfügung gestellt werden.

|₁₅|2 Suizidalität

2.1 Definition und Klassifikation suizidalen Erlebens und Verhaltens

Eine einheitliche, international gebräuchliche Nomenklatur und Klassifikation suizidbezogener Gedanken und Verhaltensweisen existiert bislang nicht. Im amerikanischen Raum findet jedoch das Klassifikationssystem des Center for Disease Control and Prevention (CDC; Crosby, Ortega & Melanson, 2011) mittlerweile weitreichende Beachtung. Im Rahmen dieses Klassifikationssystems werden unter dem Oberbegriff „Selbstverletzendes Verhalten“ drei Klassen von Verhaltensmustern differenziert: (1) nicht suizidales selbstverletzendes Verhalten, (2) unbestimmtes selbstverletzendes Verhalten und (3) suizidales Verhalten. Die Differenzierung der drei Verhaltensklassen erfolgt auf Basis der dem Verhalten zugrundeliegenden Intention. Innerhalb der Gruppe des suizidalen Verhaltens wird weiter differenziert in vorbereitendes Verhalten, abgebrochene Suizidversuche, unterbrochene Suizidversuche, Suizidversuche und Suizide (vgl. Abb. 1).

Abbildung 1: Klassifikation selbstverletzenden Verhaltens

Die verschiedenen Begriffe werden wie folgt definiert und charakterisiert (Crosby et al., 2011; Posner, Brodsky, Yershova, Buchanan & Mann, 2014):

• |₁₆|Suizid: Tod aufgrund eines intentionalen, selbstschädigenden Verhaltens, das mit einem gewissen Maß an Absicht zu sterben assoziiert war. Drei Bestimmungsmerkmale gelten als zentral: (1) Die Person ist tot. (2) Das Verhalten der Person selbst führte zum Tod. (Die Person muss die tödliche Handlung allerdings nicht selber ausgeführt haben – sie muss sie lediglich selbst initiiert haben.) (3) Die Person hatte (in gewissem Ausmaß) die Absicht, ihren eigenen Tod herbeizuführen.

• Suizidversuch: Auf die eigene Person gerichtetes, potenziell selbstverletzendes Verhalten, das nicht zum Tod führte, aber mit einem gewissen Maß an Absicht zu sterben assoziiert war. Wiederum gelten drei Bestimmungsstücke als zentral: (1) Die Person hatte (in gewissem Ausmaß) die Absicht, ihren eigenen Tod herbeizuführen. (2) Es wurde ein Verhalten gezeigt, das das Potenzial zur Selbstschädigung hatte bzw. von dem die Person dachte, dass es dieses Potenzial hat. (3) Eine Verletzung oder Schädigung muss nicht tatsächlich aufgetreten sein.

• Unterbrochener Suizidversuch (interrupted suicide attempt): Die Ausführung eines auf die eigene Person gerichteten, potenziell selbstverletzenden Verhaltens, das mit einem gewissen Maß an Absicht zu sterben assoziiert ist, wird durch eine andere Person unterbrochen/verhindert, bevor es zu einer Schädigung oder einer potenziellen Schädigung gekommen ist. Zwei Merkmale sind entscheidend, um von einem unterbrochenen Suizidversuch zu sprechen: (1) Ohne die Unterbrechung wäre es zum Suizidversuch gekommen. (2) Es ist zu keiner Verletzung gekommen. (In dem Moment, in dem eine erste Tablette eingenommen oder ein erster Schnitt gesetzt wurde, handelt es sich somit um einen Suizidversuch.)

• Abgebrochener Suizidversuch (aborted suicide attempt): Die Ausführung eines auf die eigene Person gerichteten, potenziell selbstverletzenden Verhaltens, das mit einem gewissen Maß an Absicht zu sterben assoziiert ist, wird vorbereitet, die Person selbst stoppt ihr Verhalten jedoch, unmittelbar bevor es zu einer Schädigung oder einer potenziellen Schädigung gekommen ist. Wie beim unterbrochenen Suizidversuch gilt auch hier: (1) Ohne die Unterbrechung wäre es zum Suizidversuch gekommen. (2) Es ist zu keiner Verletzung gekommen. (In dem Moment, in dem eine erste Tablette eingenommen oder ein erster Schnitt gesetzt wurde, handelt es sich somit um einen Suizidversuch.)

• Vorbereitende Handlungen bzw. vorbereitendes Verhalten (preparatory acts or behavior): Vorbereitungen zur Durchführung eines Suizidversuchs. Hierzu zählt beispielsweise das Schreiben eines Abschiedsbriefes, das Verfassen eines Testamentes, der Erwerb einer Waffe bzw. das Sammeln von Medikamenten. Suizidgedanken oder Verbalisierungen derselben gelten nicht als vorbereitendes Verhalten.

Im vorgestellten CDC-Klassifikationssystem, wie auch in anderen entsprechenden Vorschlägen (Posner, Oquendo, Gould, Stanley & Davies, 2007; Silverman, Berman, Sanddal, O’Carroll & Joiner, 2007), besitzt die Inten|₁₇|tion, mit der eine selbstverletzende Handlung ausgeführt wird, entscheidende differenzialdiagnostische Relevanz. Um von einer suizidalen Handlung sprechen zu können, muss ein gewisses Ausmaß an Absicht, durch die Handlung zu sterben – im Englischen als nonzero intent to die bezeichnet –, eruierbar sein; andernfalls handelt es sich um nicht suizidales oder unbestimmbares selbstverletzendes Verhalten. Die Bestimmung des Ausmaßes an Intentionalität erfolgt nun entweder durch Selbstauskunft des Betroffenen oder durch die Berücksichtigung der Umstände des Suizidversuchs bzw. Suizids. Als Indikatoren für intentionales Handeln gelten u. a. folgende Merkmale: (a) das suizidale Verhalten wurde (zeitlich/räumlich) so ausgeführt, dass eine Rettung unwahrscheinlich war, (b) die Person hat Vorkehrungen gegen den Abbruch der suizidalen Handlung getroffen (beispielsweise indem sie sich an Zugschienen oder unter Wasser festgekettet hat), (c) die Person hat nach der Durchführung der suizidalen Handlung kein hilfesuchendes Verhalten gezeigt, (d) Vorbereitungshandlungen, wie das Schreiben eines Abschiedsbriefes, wurden getroffen (Beck, Shuyler & Herman, 1974a).

Grundsätzlich muss man sich allerdings darüber im Klaren sein, dass die Erfassung der Intention, die selbstverletzenden Handlungen zugrunde liegt, stark fehleranfällig ist: Selbstberichtete Intentionalität kann durch den Kontext, in dem sie erfragt wird, und durch potenzielle Konsequenzen der Offenbarung von suizidaler bzw. nicht suizidaler Intention beeinflusst werden. Überdies können sowohl Intoxikationszustände zum Zeitpunkt der suizidalen Handlung als auch impulsives Handeln und ambivalentes Erleben eine klare Benennung der eigenen Intentionen unmöglich machen. Die Umstände eines selbstverletzenden Verhaltens können schließlich so arrangiert werden, dass es nach einem Suizidversuch aussieht, ohne tatsächlich einer zu sein; wie auch der umgekehrte Fall, in dem ein tatsächlicher Suizidversuch den Anschein eines Unfalls vermittelt, denkbar ist (Freedenthal, 2007). Schlussendlich bietet auch die Letalität einer verwendeten Methode keinen sicheren Indikator für das Ausmaß an suizidaler Absichtsbildung: Viele Betroffene haben eher ungenaue Vorstellungen über das Gefährdungspotenzial unterschiedlicher Substanzen und Methoden. Die Einnahme einer unbedeutenden Menge giftiger Substanzen kann also gleichermaßen mit einer starken Absicht zu sterben einhergehen, wie die Einnahme einer hochtoxischen Substanz mit einer nur geringen Absicht zu sterben assoziiert sein kann. Enge Zusammenhänge zwischen Absicht und Methodenwahl finden sich nur bei solchen Personen, die genaues Wissen über das Tötungspotenzial verschiedener Methoden haben (Brown, Henriques, Sosdjan & Beck, 2004). Im Einzelfall ist die Bestimmung der Intentionalität also mit diversen Schwierigkeiten behaftet.

Suizidgedanken werden in der CDC-Klassifikation nicht weiter definiert und charakterisiert. Wenzel, Brown und Beck (2009) verstehen unter Sui|₁₈|zidgedanken (suicidal ideation) alle Gedanken, Vorstellungen, Überzeugungen, Stimmen (d. h. akustische Halluzinationen) oder andere Kognitionen, die eine Person hinsichtlich der absichtlichen Beendigung ihres eigenen Lebens hat. Silverman et al. (2007) differenzieren suizidbezogene Gedanken des Weiteren nach dem Ausmaß an Absichtsbildung (ohne suizidale Absicht, mit unklarer suizidaler Absicht, mit suizidaler Absicht), nach der Häufigkeit ihres Auftretens (gelegentlich, vorübergehend, anhaltend) und nach dem Ausmaß des mit ihnen verbundenen Handlungsdrucks (passiv, aktiv).

A. Die Person hat innerhalb der letzten 24 Monate einen Suizidversuch unternommen.

Beachte: Ein Suizidversuch ist ein selbstinitiierter Verhaltensablauf einer Person, die zum Zeitpunkt der Initiierung annimmt, dass der Ablauf der Handlung zu ihrem eigenen Tod führt. Der „Zeitpunkt der Initiierung“ ist der Zeitpunkt, an dem das Verhalten eingetreten ist, das die Anwendung der Methode beinhaltet.

B. Die Tat erfüllt nicht die Kriterien für Nichtsuizidale Selbstverletzungen – d. h. sie beinhaltet keine Selbstverletzungen, die der Körperoberfläche zum Zweck der Entlastung von negativen Gefühlen, von einem kognitiven Zustand oder zur Herbeiführung eines positiven Gefühls zugefügt werden.

C. Die Diagnose bezieht sich nicht auf Suizidgedanken oder Suizidvorbereitungen.

D. Die Tat wurde nicht während eines Delirs oder eines Zustandes der Verwirrtheit initiiert.

E. Die Tat wurde nicht ausschließlich aufgrund eines politischen oder religiösen Ziels ausgeführt.

Bestimme ob:

Aktuell: Nicht mehr als 12 Monate seit dem letzten Versuch.

Frühremittiert: 12 bis 24 Monate seit dem letzten Versuch.

Kasten 1: Diagnostische Kriterien für die Suizidale Verhaltensstörung nach DSM-5 (Abdruck erfolgt mit Genehmigung aus der deutschen Ausgabe des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition ©2013, Dt. Ausgabe: © 2015, American Psychiatric Association. Alle Rechte vorbehalten)

Wurden Suizidgedanken und -versuche im DSM-IV-TR (Saß, Wittchen, Zaudig & Houben, 2003) ausschließlich als Symptome im Rahmen einer Major Depression oder einer Borderline Persönlichkeitsstörung aufgeführt, so wird suizidales Verhalten im DSM-5 (APA, 2015) erstmals auf Störungsebene definiert. Im Rahmen der Forschungskriterien wurde eine suizidale Verhaltensstörung (suicidal behavior disorder) in den Kanon der weiter zu |₁₉|erforschenden Störungen aufgenommen (vgl. Kasten 1). Kern des Störungsbildes ist die Durchführung eines Suizidversuchs. Im Sinne der CDC-Klassifikation wird im DSM-5 des Weiteren unterschieden zwischen der suizidalen Verhaltensstörung und nicht suizidalem selbstverletzenden Verhalten (vgl. Kasten 2).

A. Die Person hat sich im letzten Jahr an fünf oder mehr Tagen absichtlich selbst Schaden an der Körperoberfläche in einer Weise zugefügt, dass dies zu Blutungen, Blutergüssen oder Schmerz (z. B. durch Schneiden, Brennen, Stechen, Hauen, starkes Reiben) geführt hat. Dies ist in der Erwartung geschehen, dass die Verletzung nur zu geringem oder mäßigem körperlichen Schaden führt (d. h. es bestand keine suizidale Absicht).

Beachte: Das Nichtvorhandensein einer Suizidabsicht wurde entweder durch die Person bestätigt oder kann daraus geschlossen werden, dass die Person wiederholt selbstschädigende Verhaltensweisen zeigt, von denen sie weiß oder gelernt hat, dass sie wahrscheinlich nicht zum Tod führen.

B. Die Person führt das selbstverletzende Verhalten mit mindestens einer der folgenden Erwartungen aus:

1. Um Entlastung von negativen Gefühlen oder einem negativen kognitiven Zustand zu erleben.

2. Um zwischenmenschliche Probleme zu lösen.

3. Um einen positiven Gefühlszustand herbeizuführen.

Beachte: Die angestrebte Entlastung oder Reaktion wird während oder kurz nach der Selbstverletzung erlebt. Das Verhaltensmuster der Person kann eine Abhängigkeit von der wiederholten Ausführung des selbstverletzenden Verhaltens nahelegen.

C. Die absichtliche Selbstverletzung wird von mindestens einem der folgenden Merkmale begleitet:

1. Zwischenmenschliche Probleme oder negative Gefühle oder Gedanken wie Depression, Angst, Anspannung, Ärger, generalisiertes subjektives Leiden oder Selbstkritik unmittelbar vor dem selbstverletzenden Verhalten.

2. Vor der Einleitung des Verhaltens besteht eine Phase des gedanklichen Verhaftetseins mit dem beabsichtigten Verhalten, welches schwer kontrolliert werden kann.

3. Häufige Gedanken an Selbstverletzungen, die sich nicht im Verhalten niederschlagen müssen.

|₂₀|D. Das Verhalten ist nicht sozial sanktioniert (z. B. Body-Piercing, Tattoos, Teil eines religiösen oder kulturellen Rituals) und beschränkt sich nicht auf das Aufkratzen von Schorf oder das Beißen von Nägeln.

E. Das Verhalten oder dessen Folgen verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, ausbildungsrelevanten oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

F. Das Verhalten tritt nicht ausschließlich während psychotischer Episoden, eines Delirs, einer Substanzintoxikation oder eines Substanzentzugs auf. Bei Personen mit einer Störung der neuronalen und mentalen Entwicklung tritt das Verhalten nicht als Teil eines Musters repetitiver Stereotypien auf. Das Verhalten kann nicht besser durch eine andere psychische Störung oder einen medizinischen Krankheitsfaktor erklärt werden (z. B. psychotische Störung, Autismus-Spektrum-Störung, Intellektuelle Beeinträchtigung, Lesch-Nyhan-Syndrom, Stereotype Bewegungsstörung mit selbstverletzendem Verhalten, Trichotillomanie [Pathologisches Haareausreißen], Dermatillomanie [Pathologisches Hautzupfen/-quetschen]).

Kasten 2: Diagnostische Kriterien für Nichtsuizidale Selbstverletzungen nach DSM-5 (Abdruck erfolgt mit Genehmigung aus der deutschen Ausgabe des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition ©2013, Dt. Ausgabe: © 2015, American Psychiatric Association. Alle Rechte vorbehalten)

Im Folgenden werden die Begriffe in der hier definierten Form verwendet. Abweichende Begrifflichkeiten, wie sie in einzelnen diagnostischen Instrumenten verwendet werden, werden als solche kenntlich gemacht.

2.2 Epidemiologie

Im Jahr 2012 starben in der Bundesrepublik Deutschland 9.890 Menschen durch einen Suizid, und zwar 7.287 Männer und 2.603 Frauen (Statistisches Bundesamt, 2014). Weltweit kamen im gleichen Jahr etwa 804.000 Menschen durch einen Suizid ums Leben (WHO, 2014). Bezieht man die Zahl der Gestorbenen auf 100.000 Personen der Bevölkerung, so resultiert eine Suizidrate von 12.1 für Deutschland und eine Suizidrate von 11.4 weltweit. Suizide machen weltweit 1.4 % aller Todesfälle aus – wobei die Häufigkeit in Abhängigkeit von Alter und Staatseinkommen deutlich variiert. In Industrienationen stellen Suizide beispielsweise 17.6 % aller Todesfälle der 15- bis 29-Jährigen dar und sind damit die häufigste Todesursache in dieser Altersgruppe. Weltweit sind 56 % aller gewalttätigen Todesfälle Suizide; in Industrienationen sind es sogar 81 % (WHO, 2014). Im internationalen Vergleich liegt die Suizidrate in Deutschland – genauso wie in Australien und den USA – im mittleren Bereich (9 bis 15). Die höchsten Suizidraten weltweit (≥ 30) finden sich in Litauen, Süd- und Nordkorea und die niedrigsten Suizidraten (≤ 2) in verschiedenen Karibikstaaten sowie in verschiedenen arabischen Ländern (WHO, 2014).

|₂₁|In Deutschland nimmt die Suizidrate bzw. das Suizidrisiko – wie in den meisten Ländern weltweit – mit dem Lebensalter zu: Betrug die deutsche Suizidrate im Jahr 2012 für Männer im Alter von 20 bis 25 Jahren 11.9 (Frauen: 3.2) lag sie bei den 85- bis 90-jährigen Männern bei 73.2 (Frauen: 15.1). Das durchschnittliche Suizidalter lag im Jahr 2012 bei Männern bei 57 Lebensjahren und bei Frauen bei 59 Lebensjahren. Bis zur Pubertät sind Suizide vergleichsweise selten: 20 Kinder (≤ 14 Jahre) starben im Jahr 2012 in Deutschland durch einen Suizid (Statistisches Bundesamt, 2014). Über alle Altersgruppen hinweg werden Suizide in Industrienationen drei- bis fünfmal häufiger von Männern als von Frauen begangen, was vor allem darauf zurückgeführt wird, dass Frauen sanftere Methoden zum Vollzug eines Suizids heranziehen als Männer und daher eine höhere Überlebenschance haben (siehe auch Cibis et al., 2012). In diversen asiatischen Ländern findet sich hingegen ein ausgeglichenes bzw. umgekehrtes Geschlechterverhältnis (WHO, 2014).

Die meisten Suizide wurden in Deutschland 2012 geschlechterübergreifend durch Erhängen vollzogen (N = 4.446; davon 3.649 Männer und 797 Frauen). Mit N = 1.323 Gestorbenen stellt die vorsätzliche Selbstvergiftung mit Medikamenten die zweithäufigste Suizidmethode dar. Es folgen als Methoden: Sturz aus der Höhe (N = 996), Legen vor ein sich bewegendes Objekt (N = 718) und Gebrauch von Schusswaffen (N = 690). Letzteres wird dabei nahezu ausschließlich von Männern als Suizidmethode verwendet (668 Männer, 22 Frauen). Erhängen stellt auch international die am häufigsten gewählte Suizidmethode bei Männern und Frauen dar (WHO, 2014).

Die Rate von Suizidversuchen übersteigt die Rate der vollzogenen Suizide um ein Vielfaches – eine genaue Abschätzung der Häufigkeit von Suizidversuchen wird allerdings dadurch erschwert, dass es in keinem Land der Welt eine offizielle Erfassung von Suizidversuchen gibt. Im Rahmen des WHO World Mental Health Survey, einer multinationalen epidemiologischen Untersuchung in 10 Industrienationen (inklusive Deutschland) und 11 Schwellen- bzw. Entwicklungsländern, wurde die Häufigkeit von Suizidgedanken, Suizidplänen und Suizidversuchen jedoch systematisch an einer Stichprobe von 109.377 erwachsenen Personen erhoben (Nock, Borges & Ono, 2014). Die Schätzung der 12-Monats-Prävalenz von Suizidversuchen belief sich auf 0.3 % in Industrienationen und 0.4 % in Schwellen- und Entwicklungsländern. Die Lebenszeitprävalenz von Suizidversuchen lag länderübergreifend bei 2.7 % (Range: 0.5 bis 5.0 %; Deutschland = 1.7 %). Suizidversuche werden häufiger von Frauen als von Männern und häufiger in der Adoleszenz und dem jungen Erwachsenenalter als im höheren Lebensalter durchgeführt.

|₂₂|Exkurs: Suizidgesten

Im Rahmen einer repräsentativen amerikanischen Studie gaben knapp 40 % der Personen, die einen Suizidversuch unternommen haben, an, dass sie nur durch Glück überlebten, während 13 % angaben, dass sie zwar ernsthaft suizidal waren, gleichzeitig jedoch wussten, dass sie keine sichere Suizidmethode verwendeten. 47 % berichteten, dass ihr Suizidversuch ein Ruf nach Hilfe war und sie nicht ernsthaft hatten sterben wollen (Nock & Kessler, 2006). Letzteres wird auch als „appelativer Suizidversuch“ bzw. als Suizidgeste bezeichnet. Suizidgesten werden häufiger von Frauen als von Männern berichtet.

Ernsthafte Suizidgedanken während der vergangenen 2 Wochen berichteten in einer deutschen Repräsentativuntersuchung 8 % der Befragten (Forkmann, Brähler, Gauggel & Glaesmer, 2012). Die Lebenszeitprävalenz von Suizidgedanken und Suizidplänen beläuft sich in Deutschland auf 9.7 % bzw. 2.2 % (Nock et al., 2014). Höhere Prävalenzangaben finden sich bei Jugendlichen: Evans, Hawton, Rodham und Deeks (2005) berichten für jugendliche Stichproben beispielsweise eine gemittelte Lebenszeitprävalenz suizidaler Gedanken von 29.9 % und eine 12-Monats-Prävalenz von 19.3 %. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass Suizidgedanken sehr verbreitet sind. Die stark divergierenden Prävalenzangaben von Suizidgedanken, Suizidversuchen und vollendeten Suiziden machen jedoch deutlich, dass die wenigsten Personen, die einen Suizid erwägen, tatsächlich einen solchen versuchen bzw. vollziehen.

2.3 Risikofaktoren

Bei den Risikofaktoren bzw. Schutzfaktoren, die Einfluss auf die Auftretenswahrscheinlichkeit suizidalen Erlebens und Verhaltens haben können, lässt sich differenzieren zwischen: (a) demografischen Faktoren, (b) krankheitsbezogenen, (c) psychosozialen und (d) biologischen Variablen sowie (e) Aspekten der suizidbezogenen Vorgeschichte einer Person. Schließlich lassen sich distale und proximale Faktoren unterscheiden (vgl. Abb. 2).

Demografische Faktoren: Wie bereits dargestellt, steigt das Suizidrisiko mit höherem Lebensalter an und ist bei Männern höher als bei Frauen. Geschlechterübergreifend weisen verwitwete, geschiedene und getrennt lebende Personen eine höhere Suizidrate auf als verheiratete Personen (Moscicki, 2014). Homosexualität ist ein weiterer Risikofaktor für suizidales Erleben und Verhalten – ob homosexuelle Personen häufiger einen Suizid vollziehen, ist bislang jedoch unklar (Sherman, D’Orio, Rhodes, Johnson & Kaslow, 2014). Arbeitslosigkeit und ein niedriger sozioökonomischer |₂₃|Status stehen mit einer erhöhten Suizidrate in Verbindung. Die Zusammenhänge scheinen aber durch methodische Faktoren und diverse Drittvariablen (z. B. Vorhandensein von Arbeitsmarktprogrammen) moderiert zu werden (Rehkopf & Buka, 2005).

Abbildung 2: Bereiche der Risikoabschätzung

Krankheitsbezogene Faktoren: Epidemiologische, klinische und psychologische Autopsiestudien verweisen durchgängig darauf, dass psychische Erkrankungen mit einem erhöhten Suizidrisiko einhergehen. Psychologische Autopsiestudien legen nahe, dass bei knapp 90 % der Suizidenten im Vorfeld des Suizids eine psychische Erkrankung vorgelegen hat (Arsenault-Lapierre, Kim & Turecki, 2004): Besonders häufig werden dabei affektive Störungen diagnostiziert (43 %), gefolgt von substanzbezogenen Störungen (26 %, insbesondere Alkoholabhängigkeit), Persönlichkeitsstörungen (16 %) und psychotischen Störungen (9 %). Weitere Studien verweisen darauf, dass insbesondere unipolare und bipolare affektive Störungen, Schizophrenie, Suchtmittelabhängigkeit, Anorexia Nervosa und die Borderline-Persönlichkeitsstörung mit einem stark erhöhten Suizidrisiko assoziiert sind (Joiner, Van Orden, Witte & Rudd, 2009). Die Suizidmortalität wird bei diesen Störungen auf 2 bis 7 % geschätzt – wobei das Suizidrisiko in hochbelasteten Subgruppen zum Teil deutlich höher liegt. Die Symptomschwere und das |₂₄|Vorliegen komorbider psychischer Störungen sind störungsübergreifende Prädiktoren für vollendete Suizide.

Im Rahmen des WHO World Mental Health Survey zeigte sich, dass in Industrieländern insbesondere bipolare und unipolare affektive Störungen sowie das Vorliegen einer Posttraumatischen Belastungsstörung mit einem erhöhten Suizidversuchsrisiko assoziiert waren. In Schwellen- und Entwicklungsländern fanden sich hingegen enge Zusammenhänge vor allem zwischen Posttraumatischen Belastungsstörungen, Drogenmissbrauch und -abhängigkeit sowie Störungen des Sozialverhaltens und Suizidversuchen (Nock et al., 2009).

Neben psychischen Erkrankungen sind auch körperliche Erkrankungen mit einem erhöhten Suizidrisiko verbunden. Insbesondere Krebs, chronische Schmerzen und schwerwiegende neurologische Erkrankungen (z. B. Chorea Huntington, Epilepsie) sind dabei mit einem erhöhten Suizidrisiko assoziiert (Juurlink, Herrmann, Szalai, Kopp & Redelmeier, 2004; Marzuk, 1994; Yousaf, Christensen, Engholm & Storm, 2005). Im Rahmen psychologischer Autopsiestudien litten 30 bis 40 % der Suizidenten unter einer körperlichen Erkrankung im Vorfeld des Suizids (Hughes & Kleespies, 2001). Es wird vermutet, dass Faktoren wie Depression, Hoffnungslosigkeit und Substanzmissbrauch den Zusammenhang zwischen körperlichen Erkrankungen und Suizid (teilweise) mediieren. Epilepsie, Krebserkrankungen, chronischer Schmerz, Herzinfarkte und Schlaganfälle zeigten sich im WHO World Mental Health Survey auch mit Suizidversuchen assoziiert. Die Assoziation zwischen körperlichen Erkrankungen und Suizidalität ist in jüngeren Alterskohorten stärker als in älteren Kohorten (Scott et al., 2014).

Psychosoziale Faktoren: Eine große Zahl an psychosozialen Variablen wurde mit einem erhöhten Suizidrisiko in Verbindung gebracht. Hoffnungslosigkeit und soziale Isolation/Einsamkeit gelten dabei alters- und störungsübergreifend als zentrale Risikofaktoren. Darüber hinaus konnte in diversen Studien eine prädiktive Bedeutung von negativer Affektivität, insbesondere Depressivität, Neurotizismus, der Wahrnehmung, eine Last für andere zu sein, Impulsivität, familiären Konflikten und Perfektionismus nachgewiesen werden (O’Connor & Nock, 2014; Van Orden et al., 2010).

Im Sinne eines biografischen Faktors zeigte sich wiederholt, dass eine Geschichte kindlicher Missbrauchserfahrungen mit vermehrter Suizidalität (Brodsky & Stanley, 2008) assoziiert ist – vor allem körperliche und sexuelle Misshandlungen gehen dabei mit einem erhöhten Risiko für suizidales Verhalten einher. So berichten knapp 30 % der Personen, die einen Suizidversuch unternommen haben, von körperlichem Missbrauch und 14.5 % von |₂₅|sexuellem Missbrauch (Bruffaerts, Demyttenaere, Andrade, Borges, Chiu, de Graaf et al., 2014). Schließlich ist ein biografischer Hintergrund familiärer Suizide assoziiert mit einem erhöhten Suizidrisiko (Brent & Mann, 2005).

Biologische Faktoren: Von der Vielzahl untersuchter neurobiologischer Auffälligkeiten ließen sich insbesondere Zusammenhänge zwischen Dysfunktionen im serotonergen System und suizidalem Verhalten gut dokumentieren. Sehr konsistent zeigte sich hierbei, dass geringe Konzentrationen des Serotonin-Metaboliten 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIAA) im zerebrospinalen Liquor mit dem störungsübergreifenden Auftreten von Suizidversuchen und Suiziden assoziiert sind: Personen mit niedrigerem 5-HIAA-Spiegel nutzen zudem Methoden höherer Letalität bei der Umsetzung von Suizidversuchen und Suiziden (Åsberg, 1997; Lester, 1995). In einer Metaanalyse prospektiver Studien zeigte sich des Weiteren, dass geringe 5-HIAA-Konzentrationen nicht nur querschnittlich mit suizidalem Verhalten assoziiert sind, sondern prädiktive Bedeutung für den Vollzug von Suiziden besitzen (Mann et al., 2006).

Überdies verweisen Untersuchungen mit dem Dexamethason-Suppressionstest konsistent auf die Bedeutung einer Hyperaktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-(HHN) Achse für suizidales Verhalten. Beim Dexamethason-Suppressionstest wird das externe Glucocorticoid Dexamethason verabreicht, worauf es bei Gesunden zu einem signifikanten Abfall des Cortisol-Blutspiegels kommt. Das Ausbleiben dieser Cortisol-Suppression erwies sich in einer Reihe von prospektiven Studien hingegen als prädiktiv für vollendete Suizide (Mann et al., 2006). Frühes und chronisches Stresserleben konnte vielfach mit einer solchen Hyperaktivität der HHN-Achse in Verbindung gebracht werden. Untersuchungen verweisen zudem darauf, dass einige der Dysregulationen im serotenergen System durch die Hyperaktivität der HHN-Achse mediiert oder moderiert werden (Mann & Currier, 2011).

Vorgeschichte suizidalen Verhaltens: Frühere Suizidversuche gelten als der zentrale Risikofaktor für Suizidversuche und Suizide. Für die Wiederholung von Suizidversuchen konnten beispielsweise Gibb, Beautrais und Fergusson (2005) zeigen, dass 28 % derer, die wegen eines Suizidversuchs stationär behandelt wurden, in den folgenden 10 Jahren mindestens einen weiteren Suizidversuch unternommen haben und 4.6 % durch einen Suizid starben. Das Risiko, erneut wegen eines Suizidversuchs behandelt zu werden bzw. an einem Suizid zu sterben, war in den ersten zwei Jahren des Untersuchungszeitraums am höchsten. In weiteren Studien erwiesen sich auch unterbrochene Suizidversuche als assoziiert mit späteren Suiziden (Steer, Beck, Garrison & Lester, 1988) bzw. Suizidversuchen (Barber, Marzuk, Leon & Portera, 1998). Und schließlich sind Vorbereitungshandlungen, genauso wie nicht suizidale Selbstverletzungen (|₂₆|Klonsky, May & Glenn, 2013), prädiktiv für Suizidversuche bzw. Suizide. Wurden bei einem früheren Suizidversuch Vorkehrungen dagegen getroffen, aufgefunden zu werden, so erwies sich dieser Umstand schließlich als besonders bedeutsam für die Vorhersage eines späteren Suizids (Wenzel et al., 2011). In einer Studienreihe konnten Joiner et al. (2005) zeigen, dass der enge Zusammenhang zwischen früheren und späteren Suizidversuchen nicht durch fortbestehende Drittvariablen, wie u. a. das Vorliegen psychischer Erkrankungen, Suchtmittelgebrauch, Alter, Ehestatus, Problemlösekompetenz und Hoffnungslosigkeit erklärt wird. Es scheint vielmehr so, dass suizidales Verhalten sich mit der Zeit funktional verselbstständigt, d. h. unabhängig von anderen psychischen Störungen auftritt.

Neben suizidalem Verhalten ist auch das Vorliegen von Suizidgedanken prädiktiv für Suizidversuche und Suizide (Beck, Brown, Steer, Dahlsgaard & Grisham, 1999; Brown, Beck, Steer & Grisham, 2000; Posner et al., 2011). Bereits passive Suizidgedanken, wie der „Wunsch zu sterben“, gingen in einer Studie von Brown, Steer, Henriques und Beck (2005) mit einem sechsfach erhöhten Suizidrisiko einher. Analysen des WHO World Mental Health Survey verweisen darauf, dass etwa 30 % derjenigen, die jemals Suizidgedanken erlebt haben, auch einen Suizidplan gefasst haben und/oder einen Suizidversuch unternahmen. 56 % derjenigen, die sowohl Suizidgedanken als auch einen Suizidplan berichteten, haben auch einen Suizidversuch unternommen. Dabei erfolgen 60 % der Übergänge von Suizidgedanken hin zu einem Suizidversuch innerhalb des ersten Jahres nach Auftreten der Suizidgedanken (Nock, Borges, Bromet, Cha, Kessler & Lee, 2008) – es scheint sich hierbei also um ein besonders risikobehaftetes Zeitfenster zu handeln. Borges et al. (2010) konnten darüber hinaus zeigen, dass Personen, die zu einem früheren Zeitpunkt schon einmal unter Suizidgedanken gelitten haben, ohne dass sie einen Suizidversuch unternommen haben, ein reduziertes Risiko aufweisen, aktuelle Suizidgedanken in Suizidhandlungen umzusetzen.

Proximale Faktoren: Bei den bislang beschriebenen Risikofaktoren handelt es sich – mit Ausnahme der verschiedenen psychosozialen Variablen – größtenteils um distale Faktoren, die nicht zwingend als unmittelbare Auslöser suizidalen Verhaltens zu verstehen sind. Als proximale Faktoren gelten hingegen solche Faktoren, die vor dem Hintergrund bestehender distaler Risikofaktoren das unmittelbare Risiko suizidaler Handlungen erhöhen. In einer repräsentativen finnischen Studie zeigte sich, dass 80 % der Personen, die einen Suizid begingen, in den 3 Monaten vor ihrem Tod vermehrt stressreichen Lebensereignissen ausgesetzt waren: Neben beruflichen Problemen (28 %), familiären Konflikten (23 %) und körperlichen Erkrankungen (22 %) spielten finanzielle Schwierigkeiten (13 %), Arbeitslosigkeit (16 %) und Trennungen (14 %) eine bedeutsame Rolle (Heikkinen, Aro & Lönqvist, 1994). Sowohl für Männer als auch für Frauen geht der Tod eines Kindes |₂₇|mit einer stark erhöhten Suizidrate – insbesondere im Folgemonat des Todesfalls – einher (Qin & Mortensen, 2003). Inhaftierungen und Obdachlosigkeit gelten als weitere Stressoren, die ein erhöhtes Suizidrisiko mit sich bringen (Moscicki, 2014). Schließlich stellen die Verfügbarkeit einer potenziell tödlichen Suizidmethode (Kellermann & Reay, 1986), Entlassung aus stationär-psychiatrischer Behandlung (Qin & Nordentoft, 2005) und akute Intoxikation (insbesondere mit Alkohol; Cherpitel, Borges & Wilcox, 2004) proximale Risikofaktoren dar.

Tabelle 1: Risiko- und Protektivfaktoren für suizidales Verhalten

Übererregungszustände mit Facetten wie Agitiertheit, Schlaflosigkeit, Alpträumen, Angst- und Panikzuständen gelten schließlich als Warnhinweise für unmittelbar drohendes suizidales Verhalten (|₂₈|Ribeiro, Bender, Selby, Hames & Joiner, 2011; Ribeiro, Pease, Gutierrez, Silva, Bernert, Rudd & Joiner, 2012b; Yaseen et al., 2012).

Schutzfaktoren: Im Gegensatz zur großen Fülle an Untersuchungen zu Risikofaktoren suizidalen Verhaltens haben sich bislang erst vergleichsweise wenige Studien mit Protektivfaktoren, also solchen Variablen, die mit einem reduzierten Suizidrisiko einhergehen, beschäftigt. Relativ durchgängig zeigte sich, dass verschiedene Indizes sozialer Eingebundenheit, wie z. B. das Leben in einer Ehe und/oder mit Kindern, mit einem reduzierten Suizidrisiko assoziiert sind (Moscicki, 2014). Darüber hinaus scheinen religiöse Überzeugungen, ein positiver Attributionsstil, Selbstwirksamkeitserleben, Problemlösefertigkeiten, soziale Unterstützung und Selbstwerterleben protektiv zu wirken (Johnson, Wood, Gooding, Taylor & Tarrier, 2011).

Eine Übersicht über die verschiedenen Risiko- und Schutzfaktoren für suizidales Verhalten findet sich in Tabelle 1. Das Wissen um die verschiedenen Risikofaktoren sollte dafür sensibilisieren, bei Menschen mit den entsprechenden Merkmalen an die Möglichkeit suizidalen Erlebens und Verhaltens zu denken und dieses abzuklären.

2.4 Ätiologiemodelle

In den vergangenen Jahrzehnten ist es zur Ausarbeitung und empirischen Überprüfung einer ganzen Reihe von psychologischen Modellen zum Verständnis suizidalen Erlebens und Verhaltens gekommen (O’Connor & Nock, 2014; Selby, Joiner & Ribeiro, 2014). Die Modelle beleuchten das Zusammenspiel der vielfältigen Risikofaktoren, benennen zentrale Bewertungsmuster und informieren auf diese Weise die Diagnostik, Risikoabschätzung und Behandlung suizidaler Krisen. Im Folgenden werden vier aktuelle Ätiologiemodelle vorgestellt: Im Einzelnen wird auf das kognitive Modell suizidaler Handlungen (Wenzel & Beck, 2008), das Cry of Pain Modell (Williams, 2001), die Interpersonale Theorie suizidalen Verhaltens (Joiner, 2005) und das integrative motivational-volitionale Modell suizidalen Verhaltens (O’Connor, 2011) eingegangen. Messinstrumente zur Erfassung der jeweiligen Kernkonstrukte werden im Kapitel 8 ausführlich dargestellt.

2.4.1 Kognitives Modell suizidaler Handlungen

Dysfunktionale Kognitionen und kognitive Prozesse gelten im kognitiven Modell von Wenzel und Beck (2008) als zentrale Risikofaktoren für suizidales Verhalten. Die Autoren betonen dabei insbesondere die Bedeutung ha|₂₉|bitueller Hoffnungslosigkeit (trait hopelessness: „Mein Leben wird sich nie zum Guten wenden.“) und der Überzeugung, vorhandene Belastungen nicht länger ertragen zu können (unbearability: „Ich kann diesen Zustand nicht länger aushalten.“) für die Entwicklung von Suizidgedanken und suizidalem Verhalten. Während Hoffnungslosigkeit vor allem im Rahmen geplanten suizidalen Verhaltens von Bedeutung sein soll, vermuten die Autoren, dass Unaushaltbarkeitsüberzeugungen im Kontext von impulsiv umgesetzten Suizidversuchen und Suiziden von Bedeutung sind. Im Sinne eines Diathese-Stress-Modells gehen die Autoren des Weiteren davon aus, dass dispositionelle Vulnerabilitätsfaktoren – wie Impulsivität, Problemlösedefizite und Perfektionismus – allein oder in Interaktion mit externen Stressoren bzw. psychischen Erkrankungen zur Aktivierung entsprechender suizidrelevanter Schemata führen.

Ist es einmal zur Aktivierung suizidrelevanter Schemata gekommen, vermuten Wenzel und Beck (2008) einen wechselseitigen Aufschaukelungsprozess von (a) akuter Hoffnungslosigkeit (state hopelessness), (b) selektiver Aufmerksamkeit für suizidrelevante Stimuli, (c) Schwierigkeiten suizidrelevante Stimuli zu inhibieren und (d) einer zugespitzten Sicht auf einen Suizid als einziger Lösung für bestehende Probleme (attentionale Fixierung). Infolge zunehmender Hoffnungslosigkeit würden suizidale Gedanken immer wahrscheinlicher und in Abhängigkeit von Dauer, Schwere und Intensität dieser Gedanken komme es – nach Überschreiten eines individuellen Schwellenwertes – zu suizidalen Handlungen (vgl. Abb. 3). Grundsätzlich gehen die Autoren davon aus, dass es für die Aktivierung suizidbezogener Schemata zunehmend geringerer interner oder externer Auslöser bedarf.

Das kognitive Modell spezifiziert die kognitiven Inhalte und Prozesse, die suizidalem Erleben und Verhalten unmittelbar vorausgehen. Es eignet sich damit sehr gut als Grundlage für die Durchführung von situativen Mikroanalysen (vgl. Kap. 5). Die zentrale Bedeutung von Hoffnungslosigkeit für suizidales Erleben und Verhalten konnte überdies in einer Vielzahl von Untersuchungen bestätigt werden (McMillan, Gilbody, Beresford & Neilly, 2007): So zeigte sich beispielsweise, dass das Ausmaß habitueller Hoffnungslosigkeit die Suizidwahrscheinlichkeit in den folgenden 20 Jahren vorherzusagen vermag (Brown et al., 2000). Auffälligkeiten in der Aufmerksamkeitsallokation bzw. aufmerksamkeitsbezogene Inhibitionsdefizite wurden bislang kaum untersucht – einzelne Studien verweisen allerdings auf potenzielle Auffälligkeiten im Sinne der theoretischen Annahmen (Wenzel & Spokas, 2014). Untersuchungen zum Zusammenspiel der verschiedenen Modellkomponenten stehen bislang aus.

Zur Erfassung von Hoffnungslosigkeit wird in der Regel die Beck Hopelessness Scale (vgl. Kap. 8.1) herangezogen. Unaushaltbarkeitsüberzeugungen lassen sich u. a. mit Hilfe der Suicide Cognitions Scale (vgl. Kap. 8.15) erfassen.

|₃₀|Abbildung 3: Das kognitive Modell suizidaler Handlungen

2.4.2 Cry of Pain-Modell

Im Cry of Pain-Modell geht Williams (2001) davon aus, dass es dann zu Suizidgedanken und suizidalem Verhalten kommt, wenn Personen negativen Lebensereignissen ausgesetzt sind, die sie

a) als niederschmetternd/vernichtend und/oder demütigend erleben (defeat), in denen sie

b) keine Handlungs-, Rettungs- oder Fluchtmöglichkeiten ausmachen können, sie sich

c) daher in einer ausweglosen Situation gefangen (entrapment) und

d) zunehmend hilflos und hoffnungslos fühlen.

Die suizidale Handlung wird schlussendlich als einziger Ausweg gesehen, belastenden Lebensumständen, Erlebensweisen und Empfindungen zu entkommen. Williams (2001) versteht suizidale Handlungen entsprechend als |₃₁|Ausdruck von unerträglichem Schmerz- und Belastungserleben (cry of pain) und dezidiert nicht als Hilferuf (cry for help). Die Einschätzung, einer Situation hilflos ausgeliefert zu sein, wird Williams (2001) zufolge in starkem Maße von den Problemlösekompetenzen einer Person und ihrer Fähigkeit, positive Zukunftsszenarien zu generieren, moderiert. Überdies spielt die Verfügbarkeit sozialer Unterstützung eine entscheidende Rolle.

Die theoretischen Annahmen des Cry of Pain-Modells bauen auf den Suizid- und Depressionstheorien von Baumeister (1990) und Gilbert und Allan (1998) auf und bilden den Kern aktueller theoretischer Weiterentwicklungen (O’Connor, 2011; Tarrier, Gooding, Pratt, Kelly, Awenat & Maxwell, 2013). Wie im Modell von Wenzel und Beck (2008) wird auch im Modell von Williams (2001) die zentrale Rolle von Hoffnungslosigkeit betont. Beide Modelle heben zudem die Rolle von Problemlösedefiziten für die Entwicklung suizidaler Intentionen hervor. Gleichzeitig spezifiziert das Modell zwei Bewertungsmuster, die als besonders relevant für die Entwicklung suizidaler Intentionen gesehen werden. Die Bedeutung dieser beiden theoriespezifischen Konstrukte, defeat und entrapment, wird durch eine zunehmende Zahl an Studien gestützt (Taylor, Gooding, Wood & Tarrier, 2011a). Es zeigte sich beispielsweise, dass das Erleben von defeat und entrapment den Zusammenhang sowohl zwischen psychotischer Symptomatik und Suizidgedanken (Taylor, Gooding, Wood, Johnson, Pratt & Tarrier, 2010) als auch zwischen den Symptomen einer Posttraumatischen Belastungsstörung und suizidalem Verhalten (Panagioti, Gooding, Taylor & Tarrier, 2013) mediiert. Im Sinne der theoretischen Annahmen vermittelt entrapment überdies den Zusammenhang zwischen Defeat-Erleben und Suizidgedanken (Rasmussen, Fraser, Gotz, MacHale, Mackie, Masterton et al., 2010). In ersten prospektiven Studien erwies sich das Erleben von defeat und entrapment schließlich als prädiktiv für Suizidgedanken, Selbstverletzungen und Suizidversuche (O’Connor, Smyth, Ferguson, Ryan & Williams, 2013; Slade, Edelmann, Worrall & Bray, 2012) – und dies unter statistischer Kontrolle diverser Risikofaktoren wie Depressivität, Hoffnungslosigkeit und der Anzahl vorangegangener Selbstverletzungen bzw. Suizidversuche.

Zur Erfassung der beiden Kernkonstrukte liegen die Defeat Scale (vgl. Kap. 8.10) und die Entrapment Scale (vgl. Kap. 8.11) vor.

2.4.3 Interpersonale Theorie suizidalen Verhaltens

In der Interpersonalen Theorie suizidalen Verhaltens postuliert Joiner (2005), dass die Wahrnehmung, nicht Teil einer wertgeschätzten Gruppe zu sein (thwarted belongingness), und der Eindruck, für andere eine Belastung darzustellen (perceived burdensomeness), Suizidgedanken und Suizidwünsche bedingen. Zu suizidalen Handlungen soll es aber erst dann kommen, wenn |₃₂|der Wunsch zu sterben mit der erworbenen Befähigung (acquired capability), sich zu töten, einhergeht (vgl. Abb. 4).

Abbildung 4: Die Interpersonale Theorie suizidalen Verhaltens

Perceived burdensomeness bezieht sich auf die subjektive Überzeugung, dass die eigene Existenz für Familie, Freunde und/oder die Gesellschaft eine Belastung darstellt und dass der eigene Tod eine (erwünschte) Erleichterung für das Umfeld darstellen würde (z. B. „Meiner Familie wird es besser gehen, wenn es mich nicht mehr gibt“; „Ich bin nutzlos und überflüssig“). Thwarted belongingness meint hingegen den Eindruck, von anderen entfremdet zu sein, nicht Teil einer wertgeschätzten Gruppe, einer Familie und/oder eines Freundeskreises zu sein (z. B. „Ich bin isoliert von anderen“; „Ich habe niemanden, an den ich mich wenden kann“). Van Orden et al. (2010) postulieren, dass thwarted belongingness und perceived burdensomeness für sich genommen proximale und hinreichende Ursache passiver Suizidwünsche (z. B. „Ich wünschte, ich wäre tot“) sind. Aktive Suizidwünsche (z. B. „Ich möchte mich umbringen“) sollen sich hingegen dann entwickeln, wenn die Überzeugung, eine Last für andere zu sein, und der Eindruck fehlender Zugehörigkeit gleichzeitig auftreten (und die Person einer Veränderung dieser Zustände hoffnungslos gegenübersteht).

|₃₃|Van Orden et al. (2010) postulieren des Weiteren, dass nur diejenigen, die eine erhöhte Toleranz für physischen Schmerz und eine herabgesetzte Angst vor dem Tod erworben haben (acquired capability), in der Lage sind, einen Suizidwunsch auch in die Tat umzusetzen. Das Zusammentreffen eines Suizidwunsches mit einer reduzierten Furcht vor dem Tod soll dabei die Suizidabsicht bedingen, während das Ausmaß an Schmerztoleranz über die Letalität der gewählten Suizidmethode entscheidet. Joiner (2005) nimmt an, dass sich Furchtlosigkeit vor Schmerz und Tod durch Habituationserfahrungen im Kontext wiederholter Exposition mit schmerzhaften und/oder angsteinflößenden Ereignissen entwickelt. Den direktesten Weg zum Erwerb von aquired capability sieht er dabei in der wiederholten Durchführung von suizidalen und selbstverletzenden Verhaltensweisen. Daneben wird auch Erfahrungen wie körperlichem und sexuellem Missbrauch, Kriegseinsätzen sowie anderen schmerzhaften und/oder angstaktivierenden Ereignissen (z. B. nicht suizidale Selbstverletzung, intravenöser Drogengebrauch) eine Bedeutung hinsichtlich des Erwerbs von acquired capability beigemessen.

Die Annahmen der Interpersonalen Theorie suizidalen Verhaltens konnten mittlerweile in einer ganzen Reihe von Studien gestützt werden. So zeigte sich in diversen Untersuchungen, dass Suizidgedanken und Suizidversuche mit Ausmaß und Zusammenwirken von perceived burdensomeness, thwarted belongingness und acquired capability assoziiert sind – und dies in verschiedenen Stichproben, unter Anwendung verschiedener Messverfahren und unter statistischer Kontrolle relevanter Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht, früheren Suizidversuchen, Vorliegen psychischer Erkrankungen, Depressivität und Hoffnungslosigkeit (Wachtel & Teismann, 2013). In ersten prospektiven Studien zeigte sich, dass perceived burdensomeness und thwarted belongingness das Ausmaß an Suizidgedanken vorhersagen (Kleiman, Law & Anestis, 2014a; Kleiman, Liu & Riskind, 2014b; Van Orden, Cukrowicz, Witte & Joiner, 2012).

Zur Erfassung der Konstrukte perceived burdensomeness und thwarted belongingness liegt der Interpersonal Needs Questionnaire vor (vgl. Kap. 8.6). Das Ausmaß an acquired capability kann mit der Acquired Capability for Suicide Scale (vgl. Kap. 8.7) oder dem German Capability for Suicide Questionnaire (vgl. Kap. 8.8) erfasst werden. Ereignisse, die relevant sein sollen für die Entwicklung von acquired capability, können mit der Painful and Provocative Events Scale (vgl. Kap. 8.9) erhoben werden.

2.4.4 Integratives motivational-volitionales Modell suizidalen Verhaltens

Im integrativen motivational-volitionalen Modell suizidalen Verhaltens geht O’Connor (2011), davon aus, dass es dann zu Suizidgedanken und suizidalem Verhalten kommt, wenn Personen infolge von niederschmetternden und/|₃₄|oder demütigenden Geschehnissen sich selbst als hilflos und gefangen in einer nicht auflösbaren Lebenssituation erleben. Entscheidend für das Modell ist die Annahme, dass die Übergänge von (a) der Bewertung eines Erlebnisses als niederschmetternd/demütigend zum Eindruck des Gefangenseins, (b) vom Eindruck des Gefangenseins hin zu Suizidgedanken und (c) von Suizidgedanken hin zu suizidalen Handlungen durch diverse Moderatoren – also Faktoren, die die suizidale Entwicklung hemmen oder fördern – bestimmt werden. Während das Modell in besonderem Maße auf die Kernannahmen des Cry of Pain Modells zurückgreift, schafft die Einbindung verlaufsmoderierender Faktoren einen konzeptionellen Rahmen, innerhalb dessen sich zentrale Annahmen anderer Suizidtheorien und diverse empirische Befundmuster zu einem kohärenten Entwicklungsmodell suizidalen Verhaltens zusammenfügen lassen (vgl. Abb. 5).

Abbildung 5: Das integrative motivational-volitionale Modell suizidalen Verhaltens

Im Einzelnen nimmt O’Connor (2011) an, dass der Eindruck des Gefangenseins (entrapment) nicht zwangsläufige Folge von belastenden und kränkenden Ereignissen sein muss. Vielmehr soll die Entwicklung vom einen zum anderen durch Faktoren moderiert werden, die darüber bestimmen, ob belastende Ereignisse als Bedrohung des eigenen Selbst erlebt werden. Zu |₃₅|diesen moderierenden Faktoren werden unter anderem fehlende Problemlösefähigkeiten sowie die habituelle Grübelneigung gezählt, d. h. solche Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass Betroffene keine Lösung für bestehende Probleme entwickeln können und sich zunehmend hilflos und gefangen fühlen.

Als motivationale Moderatoren bezeichnete Faktoren sollen sodann darüber entscheiden, ob sich aus dem Eindruck des Gefangenseins Suizidwünsche, -ideen und -intentionen entwickeln. Unter den motivationalen Moderatoren subsummiert O’Connor (2011) den Eindruck, eine Last für andere zu sein, die Wahrnehmung, nicht Teil einer wertgeschätzten Gruppe zu sein, Hoffnungslosigkeit bzw. das Fehlen positiver Gedanken über die Zukunft, fehlende Beschäftigung mit Zielen und mangelnde soziale Unterstützung. Eingebettet in einen anderen konzeptionellen Rahmen werden hier also zentrale Konstrukte des kognitiven Modells und der Interpersonalen Theorie suizidalen Verhaltens aufgegriffen.

Der Übergang von Suizidgedanken zu suizidalen Handlungen und damit der Übergang von einer motivationalen zu einer volitionalen Handlungsphase sind dem Modell zufolge schließlich abhängig von weiteren moderierenden Bedingungen. Unter Rückgriff auf die Interpersonale Theorie suizidalen Verhaltens nimmt O’Connor (2011) dabei an, dass das Vorliegen von Furchtlosigkeit vor Schmerz, Sterben und Tod eine zentrale Bedingung dafür darstellt, ob Suizidgedanken in suizidale Handlungen umgesetzt werden. Darüber hinaus gelten die Verfügbarkeit von letalen Mitteln, Impulsivität und das Wissen um andere, die sich das Leben genommen haben, als Beispiele für Faktoren, die die Umsetzung von Suizidgedanken erleichtern sollen.

Während das Modell in besonderem Maße die Bedeutung von überwältigenden und/oder demütigenden Erlebnissen und das Gefühl des Gefangenseins für die Entwicklung suizidalen Erlebens und Verhaltens hervorhebt, ist es offen für die Integration diverser psychosozialer und biologischer Risikofaktoren und bietet damit einen hilfreichen Beschreibungs- und Verstehensrahmen suizidaler Krisen. Allerdings fehlt es bislang an theoriegeleiteten Untersuchungen zu den spezifischen Modellannahmen.

Fazit:

Die beschriebenen theoretischen Modelle heben unterschiedliche psychosoziale Variablen hervor, die in der Diagnostik und Risikoabschätzung suizidalen Erlebens und Verhaltens besondere Beachtung erfahren sollten. Während die Bedeutung von Hoffnungslosigkeit in allen Modellen gleichermaßen betont wird, sind die anderen Faktoren – Unbearability-Überzeugung, kognitive Einengung, der Eindruck, demütigenden Erlebnissen ausgesetzt zu sein und keinen Ausweg zu haben, der Eindruck, eine Last für andere zu |₃₆|sein, fehlende Zugehörigkeit zu einer geschätzten Gruppe, Furchtlosigkeit vor Schmerz, Sterben und Tod – spezifisch für die verschiedenen Modelle. Einzig das motivational-volitionale Modell versucht eine erste Integration dieser verschiedenen Modellannahmen. Vor dem Hintergrund der derzeitigen Studienlage und des heterogenen Verlaufs suizidaler Krisen kann keines der Modelle alleinige oder gar absolute Gültigkeit bei der Vorhersage von Suizidalität beanspruchen. Vielmehr definieren alle Modelle relevante Suchräume, die im Einzelfall weiter abgeklärt werden sollten. Der unterstützende Einsatz von Fragebögen bietet sich hierfür an.

2.5 Allgemeine Probleme bei der Diagnostik suizidalen Verhaltens und Erlebens

Es lässt sich grundsätzlich infrage stellen, ob und inwieweit Personen in einer suizidalen Krise valide Auskunft über ihre Lage, ihre Beschwerden und den Verlauf suizidalen Erlebens geben können. Wie eingangs erwähnt, unterliegen suizidale Krisen schnellen zeitlichen Fluktuationen und sind geprägt durch ambivalentes Erleben – der Wunsch zu sterben besteht gleichzeitig zum Wunsch weiterzuleben. Überdies werden viele suizidale Handlungen in intoxikiertem Zustand (Cherpitel et al., 2004) oder raptusartig-impulsiv (Simon et al., 2001) ausgeführt, sodass die Betroffenen ggf. nur in eingeschränktem Maße über ihre Beweggründe berichten können. Schließlich wird die Bereitschaft von Betroffenen, offen über Suizidwünsche, -absichten und -versuche zu berichten, in entscheidendem Maße davon abhängen, welche Konsequenzen sie infolge ihrer Selbstoffenbarung erwarten, wie sie grundsätzlich über Suizidalität denken (z. B. „Suizidalität ist ein Zeichen von Schwäche.“; „Suizidgedanken sind eine Sünde.“) und wie entschieden sie bereit sind zu sterben. Vor dem Hintergrund, dass kein objektiver – von einer verbalen Schilderung unabhängiger – Test suizidalen Erlebens und Verhaltens existiert, ist jede Psychodiagnostik, Risiko- und Schweregradabschätzung gegenüber diesen Störquellen anfällig.

Entsprechend betonen verschiedene Autoren einerseits die Notwendigkeit, unterschiedliche diagnostische Zugänge zu nutzen (Jobes, Eyman & Yufit, 1995) und andererseits die Bedeutung der Einbettung des diagnostischen Prozesses in eine positive therapeutische Beziehung, die es den Betroffenen erlaubt, auch schambesetzte und stigmatisierte Inhalte zu offenbaren (Jobes, 2006; Rogers & Oney, 2005). Ein Beispiel für eine entsprechende Gestaltung des diagnostischen Prozesses findet sich in Kapitel 4.1. Zudem müssen gerade im Kontext inkonsistenter Informationen und bei sich stark und schnell wandelnden Problemdarstellungen durch den Betroffenen weitere Quellen für die Risikoabschätzung (u. a. Angehörige, Betreuer, behandelnde Ärzte) herangezogen werden.

|₃₇|3 Screeninginstrumente und Checklisten

Der erste und zunächst auch wichtigste Schritt bei der Diagnostik von Suizidalität ist ein Screening auf das Vorliegen suizidaler Gedanken, Wünsche oder Handlungen. Hierzu bedarf es möglichst kurzer, sensitiver und spezifischer sowie valider und reliabler Instrumente, die mittels weniger Fragen Patienten mit einem erhöhten Suizidrisiko identifizieren können. In diesem Kapitel wird eine Auswahl an Verfahren zum Screening und zur Früherkennung von Suizidalität vorgestellt. Alle ausgewählten Verfahren sind relativ kurz und wurden in Studien und in der klinischen Praxis zu Screeningzwecken eingesetzt. Allerdings sind die meisten verfügbaren Instrumente mit psychometrischen Einschränkungen behaftet; kaum eines vereint alle genannten wünschenswerten Aspekte auf sich. Im zweiten Teil dieses Kapitels wird zudem eine Auswahl international gebräuchlicher Checklisten vorgestellt. Deren Einsatz zur Abschätzung des Suizidrisikos sollte wohlüberlegt sein und das Zurückgreifen auf alternative oder ergänzende diagnostische Zugänge erwogen werden, wie in der zusammenfassenden Beurteilung (vgl. Kap. 3.3) der in diesem Kapitel beschriebenen Instrumente dargelegt wird.

3.1 Screeninginstrumente

3.1.1 Paykel Suicide Items (PSI)

Die Paykel Suicide Items (PSI; Paykel, Myers, Lindenthal & Tanner, 1974) sind eine Sammlung von fünf Fragen, die, von einem diagnostischen Interviewer gestellt, Suizidalität in aufsteigender Schwere erfassen. Die ersten beiden Fragen erfassen dabei passive Suizidgedanken/Todesgedanken (z. B. Item 1: „Hatten Sie jemals das Gefühl, das Leben sei nicht lebenswert?“), die Fragen 3 und 4 aktive Suizidgedanken (z. B. Item 3: „Haben Sie jemals daran gedacht, sich das Leben zu nehmen, auch wenn Sie es nicht wirklich tun würden?“) und Frage 5 vergangene Suizidversuche („Haben Sie jemals versucht, sich das Leben zu nehmen?“). Die fünf hierarchisch organisierten Fragen werden von den Patienten mit „ja“ oder „nein“ beantwortet und sind ursprünglich nicht als eine gemeinsame Skala konzipiert worden, wenngleich sie vereinzelt bereits in dieser Form eingesetzt wurden (|₃₈|Meneese & Yutrzenka, 1990). In ihrer ursprünglichen Form beziehen sich die Fragen auf die gesamte Lebenszeit. Es wurden aber auch verschiedentlich andere Bezugszeiträume gewählt, so z. B. der letzte Monat (Nazem et al., 2008). Grundsätzlich sind die Fragen bei allen erwachsenen Personen zu Screeningzwecken einsetzbar und beanspruchen nur wenige Minuten Bearbeitungszeit.

Empirische Erfahrungen bestehen bisher mit amerikanischen Allgemeinbevölkerungsstichproben (Paykel et al., 1974), körperlich erkrankten Patienten (Nazem et al., 2008) sowie insbesondere mit Stichproben des höheren Lebensalters (Maust et al., 2011; Skoog et al., 1996; Van Orden, Simning, Conwell, Skoog & Waern, 2013; Van Orden et al., 2014).

Bisher wurden nur sehr wenige Befunde zur psychometrischen Qualität der PSI veröffentlicht. Die grundsätzliche Validität des Instrumentes stützen Daten aus der initialen Studie von Paykel und Kollegen (1974), die berichten, dass diejenigen Personen aus der Allgemeinbevölkerung, die irgendeiner der fünf Fragen der PSI zugestimmt haben, eher sozial isoliert waren, mehr somatische und psychische Symptome erlebten und mehr negative Lebensereignisse im vergangenen Jahr berichteten, als die Personen, die keiner der fünf Fragen zustimmten. Suizidgedanken, gemessen mit den PSI, wurden bei an Parkinson erkrankten Patienten von dem Ausmaß depressiver Symptome vorhergesagt (Nazem et al., 2008). In einer skandinavischen Studie an 345 Personen, die älter als 85 Jahre waren, fand sich eine deutlich erhöhte Mortalitätsrate bei Frauen, die Suizidgedanken in den PSI angaben, im Vergleich zu denjenigen, die keine Suizidgedanken berichteten (Skoog et al., 1996). Außerdem zeigte eine zweite Analyse der Daten dieser Stichprobe, dass Todesgedanken mit Depressivität und Angst assoziiert waren (Van Orden et al., 2013). Bisher liegen keine Angaben zur prädiktiven Validität der PSI im Hinblick auf einen vollzogenen späteren Suizid sowie zur Reliabilität, Objektivität oder Normierung des Instrumentes vor. Die englischen Originalitems finden sich bei Paykel et al. (1974). Eine deutsche Version der PSI ist derzeit in Vorbereitung.

3.1.2 Beck Depression Inventory (Suizidalitätsitem-BDI)

Häufig wird für Screeningzwecke auf einzelne Items aus umfassenderen Selbstbeurteilungsinstrumenten zur Erfassung von Depressivität zurückgegriffen. Ein häufig verwendetes Item ist z. B. das Suizidalitätsitem des Beck Depression Inventory (BDI), bzw. seiner revidierten und aktualisierten Fassung BDI-II (Beck, Steer & Brown, 1996). Das BDI ist ein 21 Items umfassendes Selbstbeurteilungsinstrument, das Depressivität dimensional bezogen auf die letzte Woche (BDI) bzw. in Anlehnung an DSM-IV bezogen auf die letzten 2 Wochen (BDI-II) erfasst. Ausführliche Informationen zu den |₃₉|deutschsprachigen Versionen dieser Instrumente finden sich bei Hautzinger, Bailer und Hellgard (1995) und bei Hautzinger, Keller und Kühner (2006).

Das Item zur Erfassung von Suizidalität ist in beiden Versionen des BDI identisch. Die Patienten werden gebeten, aus den folgenden vier Antwortalternativen diejenige auszuwählen, die am ehesten auf sie zutrifft: 0 = „Ich denke nie daran, mich umzubringen“, 1 = „Ich habe Selbstmordgedanken, aber ich würde sie nicht ausführen“, 2 = „Ich möchte mich umbringen“ oder 3 = „Ich würde mich umbringen, wenn ich die Möglichkeit hätte“. Das Item erfasst somit Suizidgedanken und -pläne, aber kein suizidales Verhalten.

Das Suizidalitätsitem des BDI bzw. BDI-II wurde sowohl im Jugend- als auch im Erwachsenenalter zur Erfassung von Suizidgedanken eingesetzt. Für das Jugendalter ist eine Retest-Reliabilität über ein Intervall von einem Jahr von r = .27 bekannt (Lewinsohn, Rohde & Seeley, 1993), was erwartungsgemäß für eine gewisse Variabilität des mit diesem Item erfassten Merkmals spricht. Über einen Zeitraum von 4 bis 6 Wochen waren die Suizidalitätswerte auf diesem Item bei 40 % der untersuchten Jugendlichen stabil (Larsson, Melin, Breitholtz & Andersson, 1991). Das Suizidalitätsitem des BDI besitzt eine hohe Augenscheinvalidität. Beck und Steer (1991) berichten von moderaten Korrelationen des BDI-Items mit der Beck Scale for Suicidal Ideation (vgl. Kap. 6.1 und Kap. 7.1). Brown (2000) berichtet zudem von Hinweisen auf eine gute prädiktive Validität des Items: Ambulante psychiatrische Patienten, die mindestens eine 2 („Ich würde mich umbringen, wenn ich die Möglichkeit hätte“) auf dem BDI-Item ankreuzten, begingen im Verlauf 6,9-mal häufiger Suizid, als Patienten, die einen niedrigeren Wert als 2 ankreuzten (siehe auch Brown et al., 2000). Allerdings finden sich in der Literatur auch Befunde, die auf eine eingeschränkte konvergente Validität hindeuten. So zeigten z. B. Weitz, Hollon, Kerkhof und Cuijpers (2014) und Forkmann et al. (2014), dass das Suizidalitätsitem des BDI im Vergleich zum Suizidalitätsitem der Hamilton Depression Rating Scale (HAMD; Hamilton, 1960) zu deutlich unterschiedlichen Ergebnissen beim Einsatz zur Evaluation psychotherapeutischer Interventionen zur Reduktion von Suizidalität kommt. Dies kann gegebenenfalls zu einem gewissen Maße auf die unterschiedlichen Erhebungsmodi (Selbst- vs. Fremdbeurteilung) zurückgeführt werden. Es bleibt aber offen, inwieweit diese diskrepanten Ergebnisse auch auf Validitätseinschränkungen des BDI-Items zurückgehen. Generell sollten Screenings mit einzelnen Items immer nur dann erwogen werden, wenn aufgrund knapper Zeit und Ressourcen (etwa im Rahmen umfangreicher bevölkerungsrepräsentativer Erhebungen) keine dimensionalen Skalen verwendet werden können. In allen anderen Fällen sollten psychometrisch vorteilhaftere dimensionale Skalen zum Einsatz kommen. In der klinischen Praxis kann das Suizidalitätsitem des BDI gleichwohl als Ausgangspunkt für eine ausführlichere Abklärung von Suizidalität genutzt werden.

|₄₀|Das BDI-Item wurde hier ausgewählt, weil es zu den am häufigsten verwendeten Einzelitems gehört. Es ist aber wichtig anzumerken, dass auch einzelne Items zur Suizidalität aus anderen Selbstbeurteilungsinstrumenten zur Erfassung von Depressivität zu diesem Zwecke verwendet werden können und auch bereits erfolgreich zum Einsatz kamen. Hier sind z. B. das Suizidalitätsitem aus dem Rasch-basierten Depressionsscreening (DESC; Forkmann et al., 2009; Forkmann, Böcker, Wirtz, Gauggel & Norra, 2011) oder das entsprechende Item aus der Selbstbeurteilungsversion des Inventory of Depressive Symptoms (IDS; Rush, Gullion, Basco, Jarrett & Trivedi, 1996) zu nennen. Diese wurden als solche auch bereits erfolgreich in klinischen Studien eingesetzt (Garlow et al., 2013; Forkmann et al., 2014; Rucci et al., 2011) und haben den Vorteil, dass sie frei verfügbar sind und keine Lizenzgebühren für ihre Verwendung anfallen.

3.1.3 Hamilton Depression Rating Scale (Suizidalitätsitem-HAMD)

Als Ultrakurzscreener können neben Einzelitems aus Selbstbeurteilungsinstrumenten (vgl. Kap. 3.1.2) auch Einzelitems aus Fremdbeurteilungsinstrumenten verwendet werden. Wie bei einzelnen Items aus Selbstbeurteilungsinstrumenten ist auch hier der Verzicht auf dimensionale Skalen sorgfältig abzuwägen und in jedem Fall bei auffälligem Screening eine fundiertere Diagnostik anzuschließen.

Ein Beispiel für ein Einzelitem aus einem Fremdbeurteilungsinstrument, das zu Screeningzwecken verwendet wird, ist das Suizidalitätsitem der Hamilton Depression Rating Scale (HAMD; Hamilton, 1960, 1967), aber auch das Suizidalitätsitem der Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS; Montgomery & Åsberg, 1979) wird zur Erfassung von Suizidalität gelegentlich eingesetzt (z. B. Demyttenaere, Desaiah, Raskin, Cairns & Brecht, 2014). Die HAMD ist ein seit mehr als 50 Jahren existierendes, weit verbreitetes Fremdbeurteilungsinstrument zur Erfassung von Depressivität und besteht aus 21 Items, die sich auf die vergangene Woche beziehen. Informationen zum Gesamtinstrument finden sich unter anderem im Handbuch zu den Internationalen Skalen für Psychiatrie (CIPS, 2015). Trotz ihrer langjährigen Nutzung und der verbreiteten Ansicht, die HAMD stelle den „Goldstandard“ des Depressionsassessments, etwa in randomisierten kontrollierten Outcome-Studien dar, wird das Instrument, insbesondere seine psychometrische Güte, inzwischen zunehmend kritisch gesehen (für Detailinformationen zur Kritik an der HAMD siehe die folgenden Überblicksarbeiten: Bagby, Ryder, Schuller & Marshall, 2004; Kriston & Wolff, 2011; Zimmerman, Posternak & Chelminski, 2005).

Das Suizidalitätsitem der HAMD ermöglicht ein fünfstufiges Rating: 0 = „keiner“, 1 = „Lebensüberdruss“, 2 = „Todeswunsch, denkt an den eigenen Tod“, |₄₁|3 = „Suizidgedanken oder entsprechendes Verhalten“ oder 4 = „Suizidversuch (bei jedem ernsten Versuch ist eine 4 anzugeben)“. Bei der Einschätzung sind die Beurteiler aufgefordert, neben ihren eigenen Beobachtungen und den Antworten auf entsprechende Fragen auch andere Beobachtungen und motorische/behaviorale Auffälligkeiten zu berücksichtigen. Kritisch beurteilt wird an der HAMD, dass Versionen mit divergierenden Itemanzahlen und Skalierungen für die Einzelitems verwendet werden. So sind für das Suizidalitätsitem neben der fünfstufigen auch vierstufige Skalierungen (ohne Stufe 4 „Suizidversuch“) in Verwendung.

Zur psychometrischen Qualität des Suizidalitätsitems der HAMD liegen kaum aktuelle Befunde vor. Ältere Studien berichten von einer hohen Interrater-Reliabilität (r = .92; Reynolds, 1991) und einer allenfalls moderaten Retest-Reliabilität über einen Zeitraum von 3 Tagen (r_tt = .64; Williams, 1988; siehe auch Brown, 2000). Bezüglich der konkurrenten bzw. konvergenten Validität fanden sich substanzielle Korrelationen mit dem Adult Suicide Ideation Questionnaire (Reynolds, 1991; vgl. Kap. 6.5), der Beck Scale for Suicidal Ideation (Beck, Brown & Steer, 1997; vgl. Kap. 6.1) und dem Suizidalitätsitem des Beck Depression Inventory (Beck & Steer, 1989; siehe auch Brown, 2000; vgl. Kap. 3.1.2). Die prädiktive Validität wurde von Brown et al. (2000) untersucht. Es zeigte sich, dass bei Patienten mit einem Wert ≥ 2 („Todeswunsch, denkt an den eigenen Tod“) auf dem HAMD-Suizidalitätsitem das Risiko eines späteren Suizids um das 4,9-Fache erhöht war im Vergleich zu Patienten mit einem Wert < 2.

Das englische Originalitem findet sich bei Hamilton (1960, 1967). Ein Muster der deutschen Items inkl. des Suizidalitätsitems ist in den Internationalen Skalen für Psychiatrie verfügbar (CIPS, 2015).

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass das Suizidalitätsitem der HAMD nur gelegentlich zu Screeningzwecken eingesetzt wird. Eine Empfehlung für seinen Einsatz kann hier nicht ausgesprochen werden. Im Vergleich zum Suizidalitätsitem des BDI ist der Einsatz des HAMD-Suizidalitätsitems deutlich aufwendiger bei gleichzeitig nur eingeschränkter Befundlage zu seiner psychometrischen Qualität. Bei vergleichbarem Aufwand wird daher eher die Verwendung einer dimensionalen Skala empfohlen.

3.1.4 Depressive Symptomatology Index – Suicidality Scale (DSI-SS)

Die Suizidalitätsskala des Depressive Symptomatology Index (DSI-SS) wurde als Teil eines umfassenden Instruments zur Erfassung von Depressivität von Metalsky und Joiner (1997) entwickelt und besteht aus vier Items, die im Selbstbericht bearbeitet werden und in denen die Häufigkeit und |₄₂|Intensität von suizidalen Gedanken und Impulsen in den vergangenen 2 Wochen erfasst wird. Suizidales Verhalten wird nicht erfasst. Die Items sind so konstruiert, dass für jedes Item vier verschiedene selbstbezogene Aussagen formuliert wurden, von denen der Proband jeweils eine auswählen soll. Item A befasst sich dabei mit eher passiven Selbstmordgedanken (z. B. „Die meiste Zeit habe ich Selbstmordgedanken“), Item B mit Plänen („Ich habe Selbstmordgedanken und denke über mögliche Wege nach, mich zu töten“), Item C mit der Frage danach, inwieweit subjektive Kontrolle über die Selbstmordgedanken empfunden wird (z. B. „Ich habe Selbstmordgedanken, aber ich habe diese Gedanken einigermaßen unter Kontrolle“), und Item D damit, ob diese Gedanken als intrusiv wahrgenommen werden (z. B. „In manchen Situationen überkommen mich Selbstmordgedanken“). Die Items werden auf vierstufigen Likert-Skalen von 0 bis 3 beantwortet. Der Summenwert des Instrumentes reicht demnach von 0 bis 12, wobei höhere Werte für einen größeren Schweregrad suizidaler Gedanken stehen (Range, 2005). Als Cut-off zur Unterscheidung von Personen mit hohem bzw. niedrigem Suizidrisiko wird ein Wert von ≥ 3 empfohlen (Joiner, Pfaff & Acres, 2002). Die DSI-SS wurde sowohl im Erwachsenenbereich als auch bei Jugendlichen ab 15 Jahren erfolgreich eingesetzt (Joiner et al., 2002).

Das Instrument ist als Open-Access-Ressource frei verfügbar und gilt als ein für Screeningzwecke sehr gut geeignetes Verfahren mit guten psychometrischen Eigenschaften (Joiner & Rudd, 1995, 1996; Range, 2005). In einer Studie mit N = 2.851 Jugendlichen im Alter von 15 bis 24 Jahren berichten Joiner et al. (2002) eine interne Konsistenz von α = .90. Auch in neueren Studien mit erwachsenen Patienten fanden sich hohe Werte für die interne Konsistenz der DSI-SS (Gottfried, Bodell, Carbonell & Joiner, 2014; Ribeiro, Braithwaite, Pfaff & Joiner, 2012a). Die Validität der DSI-SS wird zusätzlich von dem Befund gestützt, dass der Zusammenhang mit Depressivität signifikant größer ausfällt als der mit allgemeiner Belastung (gemessen mit dem General Health Questionnaire; r = .49). Dieselbe Studie liefert auch Hinweise darauf, dass bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen die Werte der DSI-SS weitgehend unabhängig von Alter und Geschlecht sind. Hinweise auf die faktorielle Validität des Instruments lieferte eine Faktorenanalyse, die eine eindimensionale Lösung für das Instrument bestätigte (Joiner et al., 2002). Diese Struktur konnte in einer späteren Studie an einer Stichprobe von N = 1.061 älteren australischen Hausarztpatienten (Alter > 60 Jahre) mittels einer konfirmatorischen Faktorenanalyse bestätigt werden (Ribeiro et al., 2012b). Insgesamt stellt das DSI-SS somit ein ökonomisches und psychometrisch überzeugendes Instrument zur Erfassung suizidaler Gedanken dar. Eine Validierungsstudie zur deutschen Fassung des DSI-SS wird derzeit durchgeführt (von Glischinski, Teismann, Prinz, Gebauer & Hirschfeld, in Vorb.).

|₄₃|3.2 Checklisten

3.2.1 SAD PERSONS Scale

Im englischen Sprachraum ist die SAD PERSONS Scale von Patterson, Dohn, Bird und Patterson (1983) eine häufig eingesetzte Checkliste zur Identifikation suizidgefährdeter Personen. Empfohlen wird der Einsatz der Checkliste vor allem für Notaufnahmen in somatischen bzw. allgemeinmedizinischen Krankenhäusern. Sie verfolgt hierbei den Zweck anzuzeigen, ob eine psychiatrische Konsiliaruntersuchung veranlasst werden sollte oder eine Überweisung in eine psychiatrische Abteilung erwogen werden muss. Der Name der Skala stellt ein Akronym für verschiedene Risikofaktoren dar, deren An- bzw. Abwesenheit durch einen Rater eingeschätzt werden muss.

Items der SAD PERSONS Scale

Sex:

Männliches Geschlecht = 1

Age:

Alter < 19 oder > 45 = 1

Depression:

Depression = 1

Previous attempt:

Früherer Suizidversuch = 1

Ethanol abuse:

Alkoholmissbrauch, -abhängigkeit = 1

Rational thinking loss:

Psychotisches Erleben: Inhaltliche/formale Denkstörungen = 1

Social supports lack:

Verlust sozialer Unterstützung = 1

Organized Plan:

Vorliegen eines Suizidplans = 1

No Spouse:

Fehlen unterstützender Personen = 1

Sickness:

(terminale bzw. massive) körperliche Erkrankung = 1

Das Vorliegen eines jeden Risikofaktors wird mit 1 kodiert, die Abwesenheit ebendieser Faktoren mit 0. Zur Auswertung wird ein Summenwert gebildet. In Abhängigkeit vom Summenwert unterscheiden Patterson et al. (1983) vier Risikokategorien: 0 bis 2 = sehr geringes Risiko, 3 bis 4 = geringes Risiko, 5 bis 6 = moderates Risiko und 7 bis 10 = hohes Risiko. Die SAD PERSONS Scale gibt es ergänzend sowohl in einer modifizierten Version, in der einzelne Risikofaktoren verändert und eine stärkere Gewichtung der Risikofaktoren vorgenommen wurde (Hockberger & Rothstein, 1988), als auch in einer Version für Kinder (Juhnke, 1996).

|₄₄|Anders als die weite Verbreitung der SAD PERSONS Scale erwarten lassen würde, hat sie sich in diversen Untersuchungen jedoch als wenig verlässlich in der Identifikation von Risikopatienten erwiesen. Unter dem Titel „The sad truth about the SAD PERSONS Scale“ haben beispielsweise Saunders, Brand, Lascelles und Hawton (2014) eine Studie veröffentlicht, in der sich zeigte, dass 93 % der Personen, die sich nach der Behandlung in einer Notaufnahme erneut Selbstverletzungen zugefügt haben, nicht als Risikopatienten durch die SAD PERSONS Scale identifiziert wurden. Überdies wurden vier von fünf Patienten, die eines stationär-psychiatrischen Aufenthaltes bedurften, nicht richtig klassifiziert. Entsprechend schlussfolgern die Autoren, dass es nicht nur falsch, sondern gefährlich sein kann, sich auf die Klassifizierung der SAD PERSONS Scale zu verlassen. Zu einer vergleichbaren Einschätzung kommen auch Bolton, Spiwak und Sareen (2011), die in einer prospektiven Studie zeigen konnten, dass die SAD PERSONS Scale zukünftige Suizidversuche nicht besser als der Zufall vorhersagen kann (siehe hierzu auch Herman, 2006). Eine Nutzung der Skala kann vor diesem Hintergrund trotz ihrer relativ großen internationalen Verbreitung nicht empfohlen werden.

3.2.2 Suicide Assessment Checklist

Die Suicide Assessment Checklist von Rogers (SAC; Rogers & Alexander, 1994) ist ein Fremdbeurteilungsinstrument, welches aus der Crisis Line Suicide Risk Scale (Rogers & Alexander, 1989) hervorgegangen ist. Insgesamt umfasst die Checkliste 21 Items und untergliedert sich in zwei Teile.

Im ersten Teil wird mit 12 Items das Vorliegen relevanter demografischer bzw. suizidbezogener Variablen eingeschätzt und gewichtet: Definitiver Plan (ja = 6); Psychiatrische Vorgeschichte (ja = 4); Geplante Methode: Schusswaffe (ja = 10), Hängen (ja = 9), Ersticken (ja = 6) etc.; Methode verfügbar (ja = 5); Suizide im Freundes-/Verwandtenkreis (ja = 6); Alkohol/Drogengebrauch (ja = 5); Frühere Suizidversuche (ja = 6); Männlich und 15 bis 35 oder älter als 64 Jahre (ja = 5); Abschiedsbrief vorhanden (ja = 6); Im Haushalt zu versorgende Kinder (ja = -4); Familienstand: alleinstehend (ja = 3), verheiratet (ja = 2), geschieden (ja = 5), getrennt (ja = 5), verwitwet (ja = 5).

Im zweiten Teil erfolgt eine Einschätzung der Intensität von neun psychologischen, psychosozialen und klinischen Faktoren, die wiederholt mit Suizidalität in Verbindung gebracht wurden: Wertlosigkeitserleben, Hoffnungslosigkeitserleben, soziale Isolation, Depression, Impulsivität, Feindseligkeit, Absicht zu sterben, externe Stressoren, Gedanken über die Zukunft. Alle Items werden auf einer fünfstufigen Skala von 0 = „gar nicht“ bis 5 = „extrem“ bewertet. Das Item zu potenziellen Gedanken bzw. Zukunftsplänen wird invers kodiert.

|₄₅|Ergänzend enthält die Checkliste noch ein Item, mit dem erfragt wird, ob der Patient einen Antisuizidvertrag gemacht hat und ein weiteres Item, mittels dessen – basierend auf den anderen Items des Fragebogens und ggf. zusätzlichen Informationen – das aktuelle Suizidrisiko global eingeschätzt wird. Eine Beschreibung sämtlicher Items bzw. Variablen ist auf der Rückseite der Checkliste abgedruckt. Die Items in Teil 1 sind jeweils mit einem Gewichtungsfaktor versehen, der aus Experteneinschätzungen hervorgegangen ist. Alle Werte in Teil 1 und 2 werden zu einem Gesamtscore aufsummiert. Der Wertebereich geht von 11 bis 108, wobei höhere Werte auf ein größeres Suizidrisiko verweisen.

In zwei unabhängigen Untersuchungen fanden sich hohe Interraterübereinstimmungen (r ≥ .83) – und dies sowohl bei Ratings, die durch Experten vorgenommen wurden als auch bei Ratings, die von Laien durchgeführt wurden. Überdies erwiesen sich die Einschätzungen als stabil über einen Zeitraum von 4 Wochen (r_tt = .81). Die interne Konsistenz der Skala ist akzeptabel bis gut (Cronbachs α = .81, Rogers & Alexander, 1994; α = .69, Kene-Allampalli, Hovey, Meyer & Mihuara, 2010). In einer Stichprobe von knapp N = 1.969 Patienten einer psychiatrischen Notfallklinik konnten Rogers, Lewis und Subich (2002) zeigen, dass die SAC zwischen Personen, die wegen eines Suizidversuchs, suizidalen Gedanken oder unabhängig von suizidalem Erleben überwiesen wurden, zu differenzieren vermag.

Die bisherigen Ergebnisse deuten also auf den Nutzen wie auch die gute Handhabbarkeit des Instrumentes hin. Kritisch muss allerdings hervorgehoben werden, dass sämtliche Studien zur SAC von eher moderater methodischer Qualität sind (u. a. Beurteilung von Fallvignetten statt tatsächlichen Patienten, Rater waren informiert über den Aufnahmegrund von Patienten usw.) – entsprechend kann ihr Einsatz daher auch nicht uneingeschränkt empfohlen werden.

3.2.3 Nurses’ Global Assessment of Suicide Risk (NGASR)

Das Nurses’ Global Assessment of Suicide Risk (NGASR) ist ein Screeninginstrument zur Einschätzung von Suizidalität, das speziell für den Einsatz durch Pflegepersonal entwickelt wurde, z. B. zum Zeitpunkt einer stationären Aufnahme. Das Instrument wurde von Cutcliffe und Barker (2004) entwickelt und besteht im Original aus 15 Items, von denen jedes einen empirisch belegten Risikofaktor für Suizidalität abbildet und jeweils dichotom („ja“/„nein“) von der Pflegekraft eingeschätzt wird. Bei der Auswertung werden die mit „ja“ beantworteten Items zusammengezählt. Vier Items werden dabei mit 3 gewichtet, da sie nach Auffassung der Autoren Risikofaktoren mit einer höheren prädiktiven Validität darstellen (z. B. Hoffnungslo|₄₆|sigkeit). Die von Kozel und Kollegen (Abderhalden, Grieser, Kozel, Seifritz & Rieder, 2005; Kozel, Grieser, Rieder, Seifritz & Abderhalden, 2007) vorgelegte deutsche Version enthält ein zusätzliches Item („Mehrere psychiatrische Hospitalisationen in den letzten Jahren, Wiederaufnahme kurz nach der Entlassung“). Dieses wurde nach Rücksprache mit den Originalautoren sowie auf Basis von Studien, die den prädiktiven Wert dieses Ereignisses nahe legen (Wolfersdorf et al., 2003), in die Skala aufgenommen, sodass der Summenwert der deutschen Version des NGASR bei 26 liegt. Bei einem Summenwert von 0 bis 5 Punkten wird von einem geringen Risiko, bei einem Wert von 6 bis 8 von einem mäßigen Risiko, bei einem Wert von 9 bis 11 von einem hohen Risiko und bei einem Wert ≥ 12 von einem sehr hohen Risiko ausgegangen. Die Kategorie „geringes Risiko“ anstelle von „kein Risiko“ wurde gewählt, da die Autoren davon ausgehen, dass es niemanden gibt, der gar kein Risiko für eine suizidale Handlung in sich trägt. Die höchste Kategorie „sehr hohes Risiko“ soll laut den Autoren für Personen gewählt werden, die einen psychiatrischen Notfall darstellen.

Eine Überprüfung der Interrater-Reliabilität mittels einer Stichprobe von 13 Fachkräften, die 12 Patientenvignetten beurteilten, ergab hinsichtlich der Einstufung in die verschiedenen Risikostufen gute Übereinstimmungswerte (κ = .71; ICC = .90; Kozel et al., 2007), die von einer späteren Studie an anderen Stichproben weitgehend bestätigt werden konnten (van Veen, van Weeghel, Koekkoek & Braam, 2014). Die Autoren betonen aber, dass eine Voraussetzung für eine derart hohe Übereinstimmung eine Schulung der Rater bzgl. der Verwendung des NGASR sowie das Bereitstellen einer Durchführungsanleitung ist. Angaben zur Reliabilität des NGASR finden sich auch bei van Veen et al. (2014), die eine niederländische Version des Instrumentes entwickelten und untersuchten. Die interne Konsistenz der Gesamtskala war unbefriedigend bei α = .39.

Die Originalautoren des NGASR berichten von einer hohen Augenschein- und Inhaltsvalidität des Instruments, die sie anhand einer Befragung von Experten ermittelten (Cutcliffe & Barker, 2004). Van Veen et al. (2014) untersuchten die faktorielle Validität der NGASR mithilfe einer explorativen Faktorenanalyse auf Basis einer Stichprobe von N = 241 psychiatrischen Patienten. Es fanden sich fünf Faktoren, mit teils schwachen Faktorladungen, Doppelladungen, nur einzelnen Items pro Faktor und teilweise sehr geringer interner Konsistenz (.30 < α < .68). In einer koreanischen Stichprobe von 106 Psychiatriepatienten fanden Shin et al. (2012) sechs Faktoren. Konkurrente Validität im Vergleich mit der belgischen Suicide Intent Scale (Diekstra, 1981), die auf der Beck Scale for Suicidal Ideation basiert (Beck, Kovacs & Weissman, 1979), sowie mit einer Suizidalitätsrisikoeinschätzung, basierend auf psychiatrischen Interviews, war gegeben. Die prädiktive Validität des Summenwertes im Hinblick auf suizidale Gedanken, Pläne oder Verhaltensweisen im halbjährigen Follow-up-Zeitraum nach einer stationä|₄₇|ren Behandlung (Stichprobengröße N = 68) war schwach (van Veen et al., 2014). Bei insgesamt nicht befriedigenden psychometrischen Eigenschaften des NGASR wird die Praktikabilität des Instrumentes durch die notwendige Schulung der Pflegekräfte, die einen gewissen Aufwand darstellt, zusätzlich eingeschränkt. Eine deutsche Übersetzung der NGASR findet sich bei Kozel (2014).

3.3 Schlussfolgerung und Empfehlung

Das Screening auf suizidale Gedanken, Wünsche und Verhaltensweisen sollte integraler Bestandteil eines jeden Assessments von Patienten mit psychischen Störungen, aber – bei entsprechendem Vorverdacht – nach Möglichkeit auch in anderen Bereichen des Gesundheitssystems sein. Wenn die Verwendung einer dimensionalen Skala bestehend aus mehreren Items aus (zeit-)ökonomischen Gründen nicht möglich ist, sollte zumindest der Einsatz von Einzelitems erwogen werden. Die gegenwärtige Evidenzlage würde in diesem Fall eher für die Verwendung eines Selbstbeurteilungsitems (z. B. aus dem Beck-Depressions-Inventar siehe Hautzinger et al., 2006; dem Rasch-basierten Depressionsscreening siehe Forkmann et al., 2009, 2011; oder dem Inventory of Depressive Symptoms siehe Rush et al., 1996) als eines Fremdbeurteilungsitems (z. B. das entsprechende HAMD-Item) sprechen. Mit nur geringem zusätzlichem Aufwand könnte allerdings durch den Einsatz der hier empfohlenen Depressive Symptomatology Index – Suicidality Scale (DSI-SS; Metalsky & Joiner, 1997) eine psychometrisch adäquate und klinisch nützliche erste Einschätzung von Suizidgedanken vorgenommen werden. Für die Erfassung von suizidalem Verhalten muss auf andere Instrumente zurückgegriffen werden (vgl. z. B. Kap. 5 und 6). Auf eine (unkritische) Nutzung der SAD PERSONS Scale, wie auch anderer entsprechender Risikochecklisten, sollte im klinischen Alltag verzichtet werden. Die Gefahr erscheint zu groß, dass Behandler sich – durch deren Einsatz – in einer trügerischen Sicherheit über das bestehende Risiko von Patienten wähnen. Zu weiteren in Deutschland gebräuchlichen Checklisten wie der Pöldinger-Skala (Pöldinger, 1968) oder dem Tool for Assessment of Suicide Risk (Chehil & Kutcher, 2012) liegen unseres Erachtens keine hochwertigen Validierungsstudien vor, sodass auf eine Darstellung verzichtet wurde.