О родах помнят навсегда. От страха к уверенности

Ощущения в беременность

Раньше, в обычной жизни, думаю, как и многие люди, я воспринимала медицину в качестве крайней меры, когда настигла болезнь, а никакие привычные средства не помогают. И к выбору врача относилась – как карта ляжет. К счастью, всегда срабатывало. Естественно, такое отношение – это пережиток советского прошлого мам и бабушек, которые часто до сих пор не ходят по врачам и не помнят, когда последний раз сдавали общий анализ крови (хотя обе мои бабушки при этом проработали всю жизнь в сфере поликлинической медицинской помощи).

Но в период беременности всё становится по-другому. Оказывается, что посещать медицинские учреждения, общаться с врачами и сдавать анализы теперь нужно с удивительной регулярностью, как и следить за режимом употребления разных витаминов и добавок. Кроме того, организм во время беременности преподносит ряд сюрпризов по вполне естественным причинам: из-за гормональной перестройки, изменений иммунитета и постоянного фонового стресса, свойственного всем чувствительным натурам. Сюрпризов таких немало. Они методично презентуются организмом по какой-то собственной программе от триместра к триместру, от месяца к месяцу и даже от недели к неделе.

Ты только узнала о беременности и уже, к примеру, не можешь видеть и есть зелень/рыбу/мясо/ тушёные овощи/рис… Только научилась справляться с токсикозом (меня спасала кинза, кому-то хорошо помогают имбирь, цитрусовые), выбрала режим питания или стала есть в кровати по утрам, не есть по вечерам, – в общем, укротила новое состояние. И появляется что-то ещё. Например, головные боли, или постоянные пробежки в туалет, или бич очень многих девушек в положении – надоедливая и сложно поддающаяся лечению молочница. Преодолеваешь и это, учишься жить в новых реалиях. Вдруг появляется бессонница из-за неудобства спать по ночам, боли в спине, постоянное вздутие живота, газы и многое-многое другое.

Сюрпризы идут нескончаемым потоком. Хотя все сайты о беременности обещают «золотой второй триместр», когда «тошнота уже прошла, а живот ещё не сильно мешает, и можно насладиться отдыхом вдвоём с мужем, устроить ещё один медовый месяц», беременный организм может гнуть свою линию:

– Ты, кажется, уже забыла, что такое пробки в горле, с которыми расправилась несколько лет назад? На, держи-получай. Или ты забыла, как ощущается зубная боль? Напомним. Давно не было гастрита – пожалуйста!

Параллельно с этим ты начинаешь сосредотачиваться на движениях в животе и пытаться отличить газы (которых может быть много, очень много) от первых ощутимых движений маленьких ручек и ножек. И спать без этого спокойно не можешь, на небо ясное взглянуть беззаботно – тоже, поскольку ты успокаиваешься, только чувствуя шевеления в животе и понимая, что с малышом всё в порядке.

А ещё ты становишься настоящим водным источником. Беременный организм увеличивает выделения отовсюду: течёт из носа (ринит беременных), изо рта (утопаешь в слюнях, особенно в первом триместре, иногда даже просыпаешься с их следами на подушке), из влагалища (в народе – синдром мокрых трусов), из мочевого пузыря (частые побеги в туалет). Если не течёт, то отекает (особенно ноги на поздних сроках), что тоже доставляет немало неудобств.

Неудивительно, что, когда муж звонит тебе с работы и спрашивает, как дела, что нового, первым делом хочется рассказать не о том, как достала работа (если работаешь), и даже не о погоде. А о том, смогла ли ты нормально поесть из-за тошноты или сходить в туалет. Всё может начать концентрироваться вокруг физических ощущений собственного тела и ребёнка. Это новый мир со своими правилами, которые ты послушно изучаешь, учишься им следовать и порою аккуратно нарушать, чтобы не вызвать гнев своего умного организма.

Окружающие отмечают изменения твоего настроения и иногда не понимают, что случилось, почему ты расстроена или обижена. Вроде ничего не произошло, а на всех волком смотришь. Часто это списывается на гормоны. Как известно, очень распространено мнение: беременная, значит, гормоны играют. Они, конечно, играют, даже заигрываются, но в 90 % случаев причина кардинальной смены настроения непосредственно в другом, о чём проще не говорить вслух и называть это удобным словом «гормоны». К примеру, ты стоишь среди людей и хочешь пукнуть, и воспринимаешь происходящее, как если сейчас этого не сделаешь, то фактически предашь свой организм и ребёнка, которому от этого некомфортно. И вот ты стоишь, но неудобно же, вокруг люди, и, естественно, можешь огрызнуться и сорваться. «Гормоны», – думают люди. Или едешь в автомобиле и думаешь только о том, как бы сейчас поесть, а еда будет не скоро. Поэтому чувствуешь вселенскую несправедливость, что тебе, как самой нуждающейся сейчас в перекусе, не падает с неба бутерброд или хотя бы обычное яблоко. На тебя спускается мощная обида на всех вокруг, будь то муж, везущий вас в пробке, или машина впереди, которая едет слишком медленно. Тебе нужно срочно покормить ребёнка, съев что-то прямо сейчас!!! «Гормоны», – смиренно вздыхает муж. Или ты сидишь на совещании с отсутствующим взглядом, не потому что тебе скучно, а потому что ты решаешь в голове важное уравнение с какой-нибудь одной переменной – накатившей тошнотой, внезапно затёкшей поясницей или даже мокрыми от выделений трусами. Все остальные факторы скрыты: когда выйти в туалет, как поудобнее сесть или лечь, что-то предпринять или не делать ничего, потерпеть и всё пройдёт? «А, что?» – отвечаешь ты на беспокойный вопрос начальника о работе, который он повторяет уже второй или третий раз. «Гормоны», – понимающе водят головами коллеги.

Вся эта трагикомедия в общем смысле означает лишь то, что никто, кроме тебя самой, не понимает, что именно с тобой происходит в данный момент. Ни мама, ни сестра, ни муж, ни подруга, которая родила, пусть даже пятерых детей. Конечно, негативные ощущения, особенно связанные с беременностью, очень быстро забываются организмом. То, что происходит с тобой именно сейчас и насколько это важно, чувствуешь и знаешь только ты и только сейчас. Этого не знает врач, который вообще является чужим человеком, у которого много беременных («много» варьируется в разных пределах в зависимости от опыта, места работы и квалификации). Безусловно, врач может понимать о твоём состоянии чуть больше, чем остальные, благодаря постоянной работе с беременными и интерпретации анализов, а родственники просто чувствуют тебя лучше. Хотя на 100 % не справляются ни те, ни другие. И в итоге приходит осознание, что главный твой врач во время беременности – ты сама. Все остальные – твоя команда.

На одном из первых приёмов у гинеколога во время беременности в Волынской больнице г. Москвы мне был рекомендован препарат от молочницы. Прочитав потом инструкцию к нему, я узнала, что он противопоказан в первом триместре. На мой вопрос об использовании другого лекарства врач ответила: «Я советую Вам этот, но Вы можете использовать другой. Решать только Вам». Это был проходящий врач, лишь один из многих, с которыми мне ещё предстояло встретиться за время беременности. Но фраза, сказанная, как показалось в начале, из безразличия – «Решать только Вам» – по прошествии времени приобрела для меня очень важный смысл. Действительно, какой бы врач что ни назначал, окончательное решение о приемлемости лечения принимаешь только ты сама. Внутри тебя живёт человек, состояние которого лучше тебя не считает ни один узист, ни один акушер-гинеколог, психолог, генетик и так далее. Второй человек после тебя – твой партнёр, отец ребёнка, который тоже может почувствовать, что необходимо сделать и принять правильное решение.

Врач всё видит со стороны, несмотря на то, что таких беременных у него было уже много. Он может дать компетентную информацию о происходящем, профессионально оценить твоё состояние на основании твоих же данных, представить варианты поведения и обрисовать перспективы того или иного лечения. Нужно помнить, что врач врачу рознь. А решать, следовать или нет его профессиональному суждению, будет сам пациент. Сколько же нюансов врачебного поведения, этики, медицинских назначений и даже фармацевтики может узнать будущая мама в период беременности, если будет сознательно подходить к анализу того, что предлагает ей медицина.

Иногда наблюдение даже за самыми, казалось бы, простыми вещами может много сказать о враче. Например, очень удивительный момент связан с тем, что можно увидеть на приёме и оценить сразу, но о чём мало кто задумывается – ногти. Совершенно очевидная, но невзрачная вещь с точки зрения преломления к врачебной культуре, на которую практически никто не обращает внимания. Часто приходим на приём к врачу, смотрим на него, видим эти самые ногти, но не придаём им никакого значения. Разглядываем цвет лака и форму ногтей, пока врач печатает данные на компьютере. Если у врача (это относится к любой специализации, но к акушерам-гинекологам особенно) накрашенные лаком ногти, выходящие за пределы подушечек пальцев хотя бы на пару миллиметров, то это уже может стать первым звоночком, сигнализирующим о неоднозначном отношении доктора ко взаимодействию с пациентом.

Практически в каждой врачебной специальности специалист во время приёма должен ощупать какую-то часть тела пациента, будь то хирург, терапевт, лор или описываемый акушер-гинеколог. Он точно каждый приём трогает беременный живот, определяя высоту дна матки, чуть реже, но проводит влагалищные исследования этими самыми пальцами с ногтями. А теперь представим, что накрашенные ногти, выходящие за пределы подушечек пальцев, пусть и облачённые в резиновые медицинские перчатки, дотрагиваются до нежной шейки матки, которая, к слову, может иметь свои особенности в виде эрозии, полипов, расширенного зева и так далее. Логичным образом возникает вопрос: как может себе позволить врач носить длинные ногти, покрытые слоем лака или каким-то дизайном вроде страз? Всем хочется быть красивыми, но любая профессия сопряжена с определёнными издержками, с которыми настоящему профессионалу приходится соглашаться. Применительно к врачу одним из многих важных факторов оказывается, как ни странно, тип маникюра, который говорит о нём столь же много, сколько сияющая сантехника о чистоплотности хозяйки.

В моём случае врач районной женской консультации оказалась не самым достойным блюстителем профессионального подхода к своему делу, каждую неделю блистая новым цветом шеллака на не слишком коротких ногтях. Мой второй врач, которого я нашла как альтернативу участковому, сразу расположила к себе. А стоило мне увидеть её аккуратно подстриженные и ненакрашенные ногти, хотя такой простой маникюр несколько резонировал с тщательно подобранным макияжем, я лишь уверилась в своих ощущениях.

И ведь это только одна маленькая деталь врачебного образа. А есть такие фундаментальные аспекты, как образование, опыт работы, отзывы пациентов. И, безусловно, важно учитывать специфику учреждения, в котором осуществляются приёмы. Конечно, сопоставить и оценить всё с самого начала, никогда не сталкиваясь с этим ранее, невозможно.

Не зная ничего о моделях врачебного участия в сопровождении беременности, я двигалась методом проб и ошибок, что в результате привело к необходимости наблюдаться у нескольких врачей. Учитывая общеизвестные реалии государственной медицины, хотелось обеспечить себя наиболее тактичным подходом в данный период. Но было сложно оценить, насколько частные врачи компетентнее тех, кто работает в государственных учреждениях. Я не знала, что такое постановка на учёт, обменная карта, родовой сертификат, и зачем это всё беременной девушке.

Есть несколько подходов: вести наблюдение беременности в государственной женской консультации, в частной клинике, на платной основе в каком-либо государственном учреждении, например, перинатальном центре или совмещать эти варианты. Конечно, есть опция вообще нигде не наблюдаться, и некоторые беременные выбирают именно её. Но я подобный подход даже не рассматривала, как и, впрочем, соответствующую ему стихию родить дома.

Когда задумываешься о самих родах, порою возникает ещё больше вопросов, в частности, где и как рожать. Знакомые моих родителей (врачи) были уверены, что вести беременность можно и в женской консультации на бесплатной основе, что разницы никакой нет, а рожать лучше по контракту. В случае возникновения спорных моментов с врачом в женской консультации или необходимости получения альтернативного мнения, как мне объяснили, можно всегда сходить разово в частную клинику, а тратить довольно большую сумму, чтобы вести там всю беременность, нет смысла.

На этапе первого триместра я долго выбирала между частной клиникой, о которой читала много прекрасных отзывов, Амедклиник (@a_medclinic), и районной женской консультацией г. Москвы, где мне порекомендовали вести беременность знакомые медики.

Я всегда ненавидела гинекологические кресла за те эмоции, которые они у меня вызывали. Чувство беззащитности, вторжения в личное пространство и безропотности. Мною сразу овладевали страх и растерянность, а возможность говорить что-то осмысленное отключалась сама собой.

Кресло в кабинете врача женской консультации не было исключением. На него, как и на все другие такие кресла, нужно было залезать по ступенькам, находясь без какой-либо одежды на нижней части тела, а потом класть ноги на поддерживающие лопасти, психологически превращаясь в подопытную лягушку.

В такой ситуации рассчитываешь на максимальную деликатность и аккуратность со стороны врача, открытость в общении и готовность комментировать каждый шаг. Но мне не повезло.

– Как Вы рожать будете, если зеркало не даёте нормально поставить? – возмущённо проворчала стоявшая передо мной гинекологиня. То ли она проводила осмотр стоя из-за отсутствия в женских консультациях стула для врача, то ли – из-за нехватки времени, чтобы присесть, но её это явно не смущало.

Рядом с креслом находилось окно, и оно всегда было открыто, что явилось для меня плюсом, учитывая ковидные времена и весенний период. Оно сглаживало удручённость обстановки в кабинете и позволяло вдохнуть свежий воздух, когда так хотелось высказать своё мнение о подобных некорректных вопросах врача.

– Нормально буду рожать, – её мой ответ явно не устроил. Интерпретировать неприятность осмотра для запуганной молодой девушки она не могла и не хотела. Она считала, что если осмотр мне настолько не комфортен, то и родить сама я точно не смогу.

Но в тот момент меня беспокоило совершенно другое: я постоянно держалась рукой за свой 12-недельный живот, стараясь всеми силами укрыть от негативного потока энергии маленькую жизнь внутри. Я мысленно защищала его и обещала, что с ним всё будет хорошо.

Когда я оделась, легче не стало. Очень хотелось сбежать из кабинета и никогда больше не возвращаться. Мозг приходилось переключать на обработку поступавшей от акушерки и врача информации о постановке на учёт, обменной карте, перечне анализов…

Выйдя на улицу, снова ощутила запах недавно распустившихся деревьев, молодой травы и лёгкий шелест ветра, который очень старался сдуть с меня налёт недовольства и беспокойства. В голову начали приходить варианты, как защитить свои границы в разговоре с врачом, и мысли о том, что больше не позволю никаким пугающим ситуациям лишить меня брони, не стану безропотно наблюдать за происходящим.

Постепенно наступало осознание того, что при таком медицинском подходе я нахожусь в ужасно зависимой ситуации и не могу противостоять напору. Что я будто бы даже ищу правильные слова, стараясь не разозлить человека, который ни во что меня не ставит. И это никак не укладывалось в голове: ведь я – обычная молодая девушка, которая готовится подарить миру новую жизнь. Мне просто нужно уважение и понимание.

Я ХОТЕЛА БЫ ЗНАТЬ ЭТО РАНЬШЕ

Есть такая опция, как второе мнение

А также третье, четвёртое и даже пятое. Совершенно нормально прийти к новому врачу и сказать: «Мне нужно альтернативное мнение». А ещё почитать по волнующим вопросам публикации авторитетных врачей, сравнить их позиции. Есть первоисточники, результаты исследований, но это не адаптированная для широкого круга читателей информация, поскольку нужно правильно интерпретировать и оценивать их применимость к конкретной ситуации. Поэтому продуктивнее пользоваться опубликованными материалами врачей в блогах или изданиях. Если появится интерес к серьёзным научным данным, то лучше читать материалы в оригинале, на языке первоисточника. Среди авторитетных ресурсов можно выделить такие, как Cochrane, CDC, NCBI.

Беременным можно принимать некоторые лекарства, даже когда в инструкции написано, что нельзя (но не все)

Оказывается, дело не в том, что беременным нельзя пить никакие таблетки, а в том, что подавляющее количество препаратов не проходило испытания на беременных. Это невыгодно производителю, которому проще вписать в противопоказания беременных и кормящих, чем проводить дорогостоящие и долгосрочные испытания на таких чувствительных группах пациентов.

Первое правило – следовать указаниям врача, которому ты доверяешь, второе – если есть сомнения, проверить действующее вещество на сайте совместимости лекарств с беременностью, например, drugs.com. Будет указана группа в зависимости от тератогенности, и если она от А до С, то лекарство вполне безопасное.

Организационные вопросы

Незадолго до родов я узнала о том, что можно вообще не соглашаться ни на какие гинекологические осмотры во время беременности. Если есть жалобы, можно взять необходимые анализы у беременной даже на кушетке, накрыв при этом ноги одноразовой пелёнкой. Именно так это делается в ряде других стран, где психоэмоциональному состоянию женщин во время беременности уделяется достойное значение. У нас некоторые врачи тоже проводят такие осмотры, без использования кресла, если беременная их об этом просит.

В нашей стране укоренилось мнение, что беременная женщина должна встать на учёт в государственной женской консультации в первом триместре. Это не совсем так, поскольку встать на учёт по беременности можно на любом сроке (при обращении в государственную поликлинику до 20 недели беременности есть шанс получить «грандиозную» выплату от государства в размере нескольких сотен рублей). Наблюдаться по беременности у врача – акушера-гинеколога можно не только в государственной женской консультации, но и в любой понравившейся клинике, которая так же выдаст и обменную карту, и больничный лист для ухода в декрет.

План ведения беременности везде примерно одинаковый, так как определяется приказом Минздрава.

В первом триместре женщина проходит диагностическое УЗИ для определения факта беременности (наличия сердцебиения плода). При постановке на учёт необходимо сдать расширенный анализ крови (на группу, резус-фактор, торч-инфекции, ВИЧ/сифилис/гепатит, общий и биохимический анализ, гормоны щитовидной железы, дополнительно могут быть и другие показатели, например ферритин).

Гинекологу следует, согласно клиническим рекомендациям Минздрава, взять мазки и провести осмотр на кресле (как упоминалось выше, от любых осмотров и манипуляций можно отказаться), измерить таз, вес, рост. Также женщина проходит осмотр у терапевта и необходимых узких специалистов (окулист, стоматолог), делает ЭКГ, сдаёт мочу. Фактически, узнав о беременности и решив сразу встать на учёт, женщина начинает масштабную диспансеризацию, которую в таком объёме никогда, возможно, раньше и не проходила.

В конце триместра проводится первый скрининг (УЗИ и анализ крови на риски хромосомных аномалий). Он важен также с точки зрения определения точного срока беременности. Если срок беременности по скрининговому УЗИ больше, чем на 5 дней превышает срок по последней менструации, за основу для расчёта ПДР берут результаты УЗИ. Касательно анализа крови в составе первого скрининга нужно помнить, что производится именно расчёт вероятности аномалий относительно тысяч других женщин: если риски повышены, это совершенно не означает, что есть какие-либо нарушения. Это всего лишь вероятность. Для уточнения врачи могут предложить сделать неинвазивный пренатальный тест (довольно дорогое, но более точное исследование). Исчерпывающую информацию способны дать лишь биопсия хориона и амниоцентез – достаточно сложные инвазивные исследования, делать которые рутинно никто не будет, и не рутинно соглашаются не многие.

Во втором триместре проводится пероральный глюкозо-толерантный тест (ГТТ), второй скрининг (УЗИ), анализы крови (общий и часть биохимического, остальное по необходимости) и мочи. Много вопросов у беременных вызывает как раз ГТТ, в среде будущих мам о нём ходят самые разные слухи и легенды. Этот тест проводится для выявления гестационного сахарного диабета (диабета беременных) и представляет собой не очень быструю (около двух часов) процедуру, когда беременной женщине нужно сдать кровь на сахар, а затем выпить раствор глюкозы, сдав кровь на сахар снова через 1–2 часа. Многих отпугивает необходимость пить приторно-сладкий раствор натощак – изредка он вызывает тошноту и рвоту, но в большинстве случаев всё проходит нормально. Диабет беременных может быть диагностирован ещё до принятия раствора – на этапе самого первого анализа крови, если сахар натощак будет повышен. Но часто гестационный диабет проявляется только с нагрузкой в виде глюкозы. На сегодняшний день не существует альтернативы такому тесту, и в мировой практике он считается совершенно безопасным способом диагностики.

В третьем триместре частота визитов к врачу повышается, поскольку необходимо наблюдать состояние мамы и ребёнка каждые две недели. Повторяются анализы крови в полном объёме, анализы мочи и визит к терапевту, как в первом триместре, а также регулярно проводится кардиотокография, исследование сердцебиения плода (КТГ). Третий скрининг (УЗИ) с недавних пор отменён Минздравом и проводится только при наличии медицинских показаний.

Конечно, при необходимости на любом сроке к основному списку исследований могут добавиться другие назначения и смежные специалисты.

Главным документом беременной женщины наравне с паспортом становится обменная карта, куда вносятся все результаты анализов и исследований. Её лучше всегда носить с собой на случай непредвиденной ситуации. На каждом осмотре акушер-гинеколог вносит в неё новые данные, в том числе после измерения веса, окружности живота, высоты дна матки (она увеличивается пропорционально сроку), артериального давления (выше 130 мм рт.с. требует более тщательного внимания), сердцебиения ребёнка.

В различных обсуждениях будущих мам часто приходилось встречать вопрос: «А если всё в порядке, я могу вообще никуда не ходить?» Конечно. Правда, в роддоме потребуют обменную карту, которую заводят при постановке на учёт, а без неё (в том числе без результатов анализов крови на ВИЧ/сифилис/ гепатит), беременную должны направить рожать в инфекционный роддом, где находятся женщины с различными инфекционными патологиями. Так себе перспектива, согласитесь? Невероятно значимо, что, согласно исследованиям, постоянное наблюдение врачом во время беременности снижает риски осложнений и преждевременных родов.

Иными словами (моё утрированное впечатление от масштабов врачебного наблюдения в период беременности), нужно быть под контролем, зорким глазом и под отчётом. Примерно себя вести, давать заглянуть во всю себя и демонстрировать государству, что развивается здоровый нормальный гражданин, способный стать достойным представителем общества. Конечно, это утрировано, но объективная правда в том, что врачей во время беременности женщина (по правилам) посещает с завидной регулярностью, сколько обычный человек не делает за многие годы.