Поговорим о рассеянном склерозе. Семь шагов к преодолению болезни

К счастью, хотя наши гены и являются фактором риска развития РС, сильного генетического влияния на течение РС нет. Генетический профиль людей с доброкачественным и с агрессивным течением РС сходен, а у людей с первично-прогрессирующим РС «генетический груз» (количество генов риска) не выше, чем у людей с рецидивирующе-ремиттирующим РС [14]. Часто случается так, что у близких родственников, даже у однояйцевых близнецов, заболевание протекает совершенно по-разному [15]! Более того, есть убедительные доказательства того, что РС в значительной степени определяется внешними факторами риска – ведь не стоит забывать, что распространение РС очень сильно варьирует по регионам. Например, в городе Сиракузы (штат Нью-Йорк, США) наблюдается 1 случай на 222 человека [16], а в Куэнке (Эквадор) – всего 1 случай на 25 000 человек [17]! Жители Эквадора генетически близки жителям США латиноамериканского происхождения, но у последних риск примерно такой же, как у американцев европейского происхождения [18, 19].

Некоторые внешние факторы риска трудно контролировать. Например, фактор риска РС немного увеличен у родившихся весной; вероятно, это связано с тем, что во время беременности, бо́льшая часть которой приходится на осень и зиму, у матери снижен уровень витамина D. РС также может быть связан с вирусом Эпштейна – Барр, вызывающим мононуклеоз, но чаще протекающим бессимптомно. Вирус Эпштейна – Барр распространен повсеместно, его носителями является более 90 % людей по всему миру [20]; заражение, как правило, происходит в детском или подростковом возрасте. Почти у всех людей с РС имелся контакт с вирусом Эпштейна – Барр [21], избежать его зачастую невозможно.

Распространенность РС сильно различается от страны к стране и даже в пределах одной страны

Кроме того, РС чаще встречается в развитых странах, и некоторые ученые полагают, что современная гигиена – особенно отсутствие паразитарных инфекций в раннем возрасте – меняет работу иммунной системы и способствует предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям [22]. Нет необходимости говорить о том, что генетика и ряд внешних факторов риска от нас не зависят.

В то же время известно, что большую роль играют факторы риска, поддающиеся изменению. Заболеваемость РС растет по всему миру. Случаи РС стали часто отмечаться в регионах, где исторически это заболевание встречалось редко, например в Индии, Иране и Мексике. На международных конференциях я обсуждал эту тему со старшими коллегами-неврологами из разных стран, и они заверили меня, что причина не только в улучшении выявляемости РС. Рассеянный склероз трудно поддается диагностике, однако проявляется достаточно рано и выраженно, так что вряд ли врачи в этих странах не замечали его прежде. Единственное правдоподобное объяснение заключается в том, что это заболевание связано с современным «вестернизированным» образом жизни в развитых странах.

По всей видимости, для развития и прогрессирования РС нужен «идеальный шторм» – сочетание ряда внешних факторов и генетической предрасположенности. У генетически предрасположенного к РС человека заболевание может развиться под действием конкретных внешних факторов. Влияния некоторых из них, как мы уже отметили, избежать невозможно, но ниже я расскажу о тех изменениях образа жизни, которые могут снизить риск развития РС у предрасположенного к нему человека. В следующих главах мы более подробно рассмотрим эти поддающиеся изменению факторы. Простейший пример – курение: оно повышает риск развития РС и ускоряет его прогрессирование. Так что первый и самый простой совет, который я могу дать курильщику с РС, – бросить курить.

СОЛНЦЕ И ВИТАМИН D

Воздействие солнца – не менее значимый фактор, чем курение. Риск развития РС возрастает по мере удаленности от экватора, когда воздействие ультрафиолета естественным образом снижается (рис. 1.5). В пределах страны, в частности в Австралии, Англии, Швеции и США, риск также варьирует в зависимости от широты; так (для Австралии), РС в шесть раз чаще встречается в южной Тасмании (наиболее удаленном от экватора регионе), чем в Квинсленде, расположенном на севере страны (ближе к экватору). В случае однояйцевых близнецов, когда у одного развивается РС, а у другого нет, обычно оказывается, что не заболевший в детстве больше времени проводил на солнце [23]. О роли солнца и витамина D подробно рассказывает в главе 4 доктор Конор Керли.

РИСУНОК 1.5. РИСК РАЗВИТИЯ РС В ОТДЕЛЬНЫХ РЕГИОНАХ: ЦЕНТРАЛЬНОЙ АФРИКЕ [24], ЭЛЬ-КИСЕЙРЕ (ЕГИПЕТ) [25], АЛЬБЕРТЕ (КАНАДА) [26], КУЭНКЕ (ЭКВАДОР) [17], КВИНСЛЕНДЕ (АВСТРАЛИЯ) [27], ШВЕЦИИ [28], ТАСМАНИИ (АВСТРАЛИЯ) [27], США. ИЛЛЮСТРАЦИЯ НА ОСНОВЕ МАТЕРИАЛОВ WIKIMEDIA COMMONS

Здесь же довольно будет отметить, что в настоящее время существует обширная литература, посвященная роли достаточного пребывания на солнце и приема препаратов витамина D как в профилактике РС у генетически предрасположенных к нему людей, так и в изменении течения заболевания. Недостаток витамина D во время беременности повышает риск развития РС у ребенка в будущем [29]. Об этом подробнее рассказывается в главе 9 – «Семья и профилактика РС».

Помимо большого количества исследований, посвященных витамину D, имеются убедительные основания считать, что пребывание на солнце оказывает также независимый от получения витамина D полезный эффект. Воздействие ультрафиолетового излучения само по себе влияет на иммунную систему (это явление изучает фотоиммунология). Исследования подтверждают, что солнечный свет стимулирует функцию регуляторных T-клеток и выделение противовоспалительных цитокинов, таких как IL-10 и IL-4 [30]. Также он способствует иммунологической толерантности – организм «терпимее» относится к самому себе и не отвечает иммунной реакцией на собственные белки, клетки и ткани.

Витамин D оказывает защитное действие при РС, но польза от пребывания на солнце этим не исчерпывается

МОЖЕТ ЛИ ДИЕТА ПОМОЧЬ ПРИ РС?

Мы также полагаем, что питание играет важную роль в высокой заболеваемости РС, которая наблюдается в странах Запада. В желудочно-кишечном тракте в значительном количестве присутствует кишечно-ассоциированная лимфоидная ткань, регулирующая иммунную функцию [31], а изменения микробиома (обитающих в кишечнике микроорганизмов) связаны с РС [32, 33]. Существует также убедительная теория о том, что РС вызывается нарушением жирового обмена, поскольку у людей с РС наблюдаются изменения в составе жирных кислот, образующих клеточные мембраны [34].

Хотя научная подоплека РС сложна, а какой-либо конкретной диеты с однозначно доказанной эффективностью не существует, отметим, что рекомендации Программы ПРС основаны на внушительном объеме весьма убедительных данных. Так, существует связь между потреблением насыщенных жиров и риском/прогнозом развития РС [35–37]. Употребление молочных продуктов (в том числе сыров) также связывают с РС [38] – вероятно, из-за содержащегося в молоке белка бутирофилина, который может провоцировать иммунную реакцию на миелин [39]. Еще один возможный фактор – высокое потребление соли, особенно в составе продуктов, подвергшихся технологической обработке [40]. В следующей части книги, «Руководство к действию», приводятся подробные практические рекомендации относительно образа жизни при РС.

Потребление насыщенных жиров, молочных продуктов и соли коррелирует с риском развития РС

КАКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБЫЧНО НАЗНАЧАЮТ ПРИ РС?

При эпизодах обострения РС восстановление могут ускорить стероидные препараты. Взрослым обычно назначают 1000 мг солу-медрола (метилпреднизолона) внутривенно или 1250 мг внутрь ежедневно в течение 3–5 дней. При тяжелых обострениях, когда стероиды не помогают, проводится плазмаферез^[9], после чего иногда наступает улучшение.

В долгосрочной перспективе для предотвращения обострений и появления новых очагов на МРТ могут применяться препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (далее ПИТРС). Они призваны предотвращать обострения, но не всегда уменьшают выраженность симптомов РС, подобно тому как аспирин снижает риск повторного сердечного приступа, но не уменьшает ущерб, нанесенный первым приступом. ПИТРС, одобренные регуляторными органами Европы и США по состоянию на 2020 год, приведены в таблице 1.3, а прочие препараты, применяемые при РС, – в таблице 1.4. Все они снижают частоту обострений и замедляют появление новых очагов на МРТ, а для некоторых препаратов также подтверждено, что они в перспективе снижают степень развития нетрудоспособности и атрофии головного мозга.

Подробное описание механизмов действия, результатов клинических исследований и сравнительный анализ пользы и рисков ПИТРС выходит за рамки настоящей книги, поскольку данные постоянно обновляются. Этот вопрос лучше изучить самостоятельно и при участии медицинского специалиста – в главе 7 доктор Джонатан Уайт подробно рассказывает о таких препаратах. Данные показывают, что раннее начало приема высокоэффективных ПИТРС молодыми пациентами с ремиттирующим РС дает великолепные результаты. Однако даже у самых эффективных препаратов высокие риски, и ни один из препаратов не исследовался в сочетании с изменениями образа жизни.

Помимо терапии острых приступов и долговременной профилактики с помощью ПИТРС, применяются и «симптоматические» методы лечения, направленные на различные хронические симптомы, такие как нарушение мочеиспускания, утомляемость, боли, депрессия, тремор, нарушение походки. Например, при спастичности мышц применяют массаж, физиотерапию и препарат баклофен. Каждый человек уникален и сталкивается со своими трудностями, поэтому зачастую требуется индивидуальный подход, а не универсальное решение.

ТАБЛИЦА 1.3. ПРЕПАРАТЫ, ИЗМЕНЯЮЩИЕ ТЕЧЕНИЕ РС, ОДОБРЕННЫЕ FDA/EMA ДЛЯ ТЕРАПИИ РС

Примечания научного редактора:

1. В России также инфибета.

2. В России также тебериф, генфаксон.

3. В России также синовекс.

4. В России помимо копаксона: тимексон, глатират, аксоглатиран.

5. В России не зарегистрирован.

6. В России также: несклер, модена, склимол, лифеспан.

7. В России зарегистрирован под названием кайендра.

8. В России также: флутерио, эумелио.

9. В России не зарегистрирован.

10. В России не зарегистрирован.

11. В России также феморикс, диссемил.

12. В России также зарегистрирован как бонспри.

13. Не имеет показаний РС (off-label).

ТАБЛИЦА 1.4. ПИТРС, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПО НЕЗАРЕГИСТРИРОВАННЫМ ПОКАЗАНИЯМ (НЕ ПОЛУЧИВШИЕ ОФИЦИАЛЬНОГО

Примечание. При трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для лечения РС могут применяться различные методы кондиционирования (подготовительной химиотерапии) с собственными показателями эффективности и рисками.

Примечания научного редактора:

1. В России зарегистрирован под названиями мабтера, ацеллбия, реддитукс, ритуксара.

2. В России не зарегистрирован.

3. В России также: ралеф, арресто, лефомд, лефлайд, элафра.

4. В России зарегистрирован под названием азатиоприн.

5. В России зарегистрирован как: циклофоцил, эндоксан.

6. В России зарегистрирован как метотрексат, метортрит.

7. В России зарегистрирован как кладрибин.

8. В России также фломирен, ММФ 500.

9. В России зарегистрирован как: симвастин, вазилип, симвор.

10. В России зарегистрирован под названием биотиналь B7.

11. В России зарегистрирован под названием минолексин.

12. В России не зарегистрирован.

Существует ряд препаратов терапии РС, так называемых ПИТРС, помогающих предотвратить обострения и появление новых очагов на МРТ; показано, что некоторые из этих препаратов также препятствуют атрофии головного мозга и прогрессированию инвалидизации

Независимо от того, с какими трудностями столкнулись именно вы, сейчас узнать о диагнозе «рассеянный склероз» не так страшно, как раньше. Пациентам стало доступно больше препаратов, технологий и информации, и к тому же у нас сложилось глобальное сообщество людей с РС, внутри которого можно обмениваться опытом и советами. Когда вы плохо себя чувствуете, растеряны и напуганы, легко принять лечение пассивно. Но нужно помнить, что ваш главный защитник – это вы сами. Только вы способны в полной мере понять, какие у вас симптомы. Только вы определяете, принимать ли риск того или иного способа лечения. И только вы сами можете поставить перед собой цель так изменить свой образ жизни, чтобы принести максимальную пользу своему здоровью в долгосрочной перспективе. Не нужно недооценивать ту власть, которую вы имеете над собственной жизнью.

На пути пациента с РС может встретиться много поворотов и преград, которые заставят принимать непростые решения – а иногда и чем-то жертвовать, – но точно так же эти обстоятельства могут открыть в вас новые способности или вдохновить на поиск новых возможностей. Случается, что люди с РС обнаруживают у себя таланты и решимость, о которых прежде и не подозревали. Оньека была потрясена, впервые услышав свой диагноз, но я с радостью могу сообщить, что теперь она прекрасно себя чувствует физически и эмоционально, стала еще более целеустремленной и предприимчивой. Надеюсь, что эта книга придаст вам уверенности, сил и энтузиазма, чтобы серьезно изменить свою жизнь и жить так, как вам нравится.

ЧТО МЫ ОБСУДИЛИ В ЭТОЙ ГЛАВЕ

Рассеянный склероз иногда называют «болезнью-снежинкой», потому что у каждого она проявляется уникальным образом. У кого-то симптомы не проявляются вообще, а кто-то испытывает ограничения, как явные, так и незаметные со стороны. Но на самом деле многие люди с РС живут лучше и дольше, чем это может представляться, хотя накапливающиеся со временем нарушения и способны сильно повлиять на жизнь, работу и взаимоотношения.

Несмотря на то что мы не без оснований считаем РС загадочным, малоизученным и непредсказуемым заболеванием, нас воодушевляет и поддерживает тот факт, что в его развитии и течении очень большую роль играет образ жизни. Как это часто случается, хорошее здоровье – факт везения, однако существуют неоспоримые доказательства того, что на возникновение и течение РС действительно влияют внешние факторы. Низкая заболеваемость РС вблизи экватора и в развивающихся странах говорит о том, что в число таких факторов входят современный образ жизни, солнечный свет и уровень культуры. Эпидемиологические данные также указывают на роль витамина D, употребления насыщенных жиров и молочных продуктов.

Пример таких пациентов, как Оньека, учит нас не обращать внимания на то, что нам неподвластно, и сосредоточиться на том, что мы можем изменить. Мудрый человек воспользуется всеми доступными средствами: и чудесами современной медицины, и поддержкой и информированием от глобального сообщества, и повседневными решениями в быту.

ЛИТЕРАТУРА

1. ‘MS on the rise in Australia but still fyl ing under our radar’, MS Research Australia, 1 May 2018, https://msra.org.au/news/ms-rise-australia-still-fyl ing-radar/, accessed 19 April 2021.

2. Culpepper, W. J., Marrie, R. A., Langer-Gould, A. et al., ‘Validation of an algorithm for identifying MS cases in administrative health claims databases’, Neurology, 2019, 92 (10).

3. Andravizou, A., Dardiotis, E., Artemiadis, A. et al., ‘Brain atrophy in multiple sclerosis: Mechanisms, clinical relevance and treatment options’, Autoimmune Highlights, 2019, 10 (7).

4. Kappos, L., Wolinsky, J. S., Giovannoni, G. et al., ‘Contribution of relapse-independent progression vs relapse-associated worsening to overall confirmed disability accumulation in typical relapsing multiple sclerosis in a pooled analysis of 2 randomized clinical trials’, JAMA Neurology, 2020, 77 (9): 1–9.

5. Siva, A., ‘Asymptomatic MS’, Clinical Neurology and Neurosurgery, 2013, 115, Suppl 1: S1–S5.

6. University of California, San Francisco MS-EPIC Team: Cree, B. A.C., Gourraud, P. A., Oksenberg, J. R. et al., ‘Long-term evolution of multiple sclerosis disability in the treatment era’, Annals of Neurology, 2016, 80 (4): 499–510.

7. Miller, D.H., Hornabrook, R.W. & Purdie, G., ‘The natural history of multiple sclerosis: A regional study with some longitudinal data’, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 1992, 55: 341–346.

8. Beiki, O., Frumento, P., Bottai, M., Manouchehrinia, A. & Hillert, J., ‘Changes in the risk of reaching multiple sclerosis disability milestones in recent decades: A nationwide population-based cohort study in Sweden’, JAMA Neurology, 2019; 76 (6): 665–671.

9. Jongen, P. J., Ter Horst, A. T. & Brands, A. M., ‘Cognitive impairment in multiple sclerosis’, Minerva Medica, 2012, 103 (2): 73–96.

10. Willis, S. N. & Stathopoulos, P., ‘Investigating the antigen specificity of multiple sclerosis central nervous system-derived immunoglobulins’, Frontiers in Immunology, 2015, 6: 600.

11. Frischer, J. M., Weigand, S. D., Guo, Y. et al., ‘Clinical and pathological insights into the dynamic nature of the white matter multiple sclerosis plaque’, Annals of Neurology, 2015, 78 (5): 710–721.

12. Absinta, M., Lassmann, H. & Trapp, B. D., ‘Mechanisms underlying progression in multiple sclerosis’, Current Opinion in Neurology, 2020, 33 (3): 277–285.

13. Alcina, A., Abad-Grau, M. & Fedetz, M., ‘Multiple sclerosis risk variant HLA-DRB1*1501 associates with high expression of DRB1 gene in different human populations’, PLoS One, 2012, 7 (1): e29819.

14. McDonnell, G. V., Mawhinney, H., Graham, C. A., Hawkins, S. A. & Middleton, D. ‘A study of the HLA-DR region in clinical subgroups of multiple sclerosis and its influence on prognosis’, Journal of the Neurological Sciences, 1999, 165 (1): 77–83.

15. Williams, A., Eldridge, R., McFarland, H., Houf,f S., Krebs, H. & McFarlin, D., ‘Multiple sclerosis in twins’, Neurology, 1980, 30 (11): 1139–1147.

16. Sladek, T., ‘The MS mystery in Syracuse: Why do we have highest rate of multiple sclerosis nationwide?’, 5 November 2019, CNY Central, https://cnycentral.com/news/local/the-ms-mystery-in-syracuse-why-do-we-have-highest-rate-of-multiple-sclerosis-nationwide, accessed July 2020.

17. Correa-Díaz, E. P. & Ortiz, M. A., ‘Prevalence of multiple sclerosis in Cuenca, Ecuador’, Multiple Sclerosis Journal – Experimental, transnational and clinical, 2019, 5 (4).

18. Zambrano, A. K. & Gaviria, A., ‘The three-hybrid genetic composition of an Ecuadorian population using AIMs-InDels compared with autosomes, mitochondrial DNA and Y chromosome data’, Scientific Reports, 2019, 9, 9247.

19. Langer-Gould, A., Brara, S. M., Beaber, B. E. & Zhang, J. L., ‘Incidence of multiple sclerosis in multiple racial and ethnic groups’, Neurology, 2013, 80 (19): 1734–1739.

20. Smatti, M. K., Al-Sadeq, D. W. & Ali, N. H. et al., ‘Epstein-Barr Virus epidemiology, serology, and genetic variability of LMP-1 oncogene among healthy population: An update’, Frontiers in Oncology, 13 June 2018.

21. Guan, Y., Jakimovski, D., Ramanathan, M. et al., ‘The role of Epstein-Barr virus in multiple sclerosis: From molecular pathophysiology to in vivo imaging’, Neural Regeneration Research, 2019, 14 (3): 373–386.

22. Ascherio, A. et al., ‘The initiation and prevention of multiple sclerosis’, Nature Reviews Neurology, 2012, 8 (11): 602–612.

23. Islam, T., Gauderman, J. W., Cozen, W. & Mack, T. M., ‘Childhood sun exposure influences risk of multiple sclerosis in monozygotic twins’, Neurology, 2007, 69 (4): 381–388.

24. GBD 2016 Multiple Sclerosis Collaborators, ‘Global, regional, and national burden of multiple sclerosis 1990–2016: Systematic analysis for the global burden of disease study 2016’, The Lancet, Neurology, 2019, 18 (3): 269–285.

25. El-Tallawy, H. N. et al., ‘Prevalence of multiple sclerosis in Al Quseir city, Red Sea Governorate, Egypt’, Neuropsychiatric Disease and Treatment, 2016, 12: 155–158.

26. Amankwah, N. et al., ‘Multiple sclerosis in Canada 2011 to 2031: Results of a microsimulation modelling study of epidemiological and economic impacts’. ‘La sclérose en plaques au Canada, 2011–2031: Résultats d’une étude de modélisation par microsimulation des répercussions épidémiologiques et économiques’, Health Promotion and Chronic Disease Prevention in Canada: Research, policy and practice, 2017, 37 (2): 37–48.

27. Campbell, J. A., Simpson, S. Jr, Ahmad, H., Taylor, B. V., van der Mei, I. & Palmer, A. J., ‘Change in multiple sclerosis prevalence over time in Australia 2010–2017 utilising disease-modifying therapy prescription data’, Multiple Sclerosis, 2020, 26 (11): 1315–1328.

28. Ahlgren, C., Odén, A. & Lycke, J., ‘High nationwide prevalence of multiple sclerosis in Sweden’, Multiple Sclerosis, 2011, 17 (8): 901–908.

29. Mirzaei, F. et al., ‘Gestational vitamin D and the risk of multiple sclerosis in offspring’, Annals of Neurology, 2011, 70 (1): 30–40.

30. Paz, L.M. et al., ‘Time-course evaluation and treatment of skin inflammatory immune response after ultraviolet B irradiation’, Cytokine, 2008, 44 (1): 70–77.

31. Brandtzaeg P., Valnes, K., Scott, H., Rognum, T.O., Bjerke, K. & Baklien, K., ‘The human gastrointestinal secretory immune system in health and disease’, Scandinavian Journal of Gastroenterology Supplement, 1985: 114: 17–38.

32. Jhangi, S., Gandhi, R. et al., ‘Increased archaea species and changes with therapy in gut microbiome of multiple sclerosis subjects’, Neurology, 2014, 82 (10 Supplement): S24.00.

33. Farrokhi, V. et al., ‘Bacterial lipodipeptide, Lipid 654, is a microbiome-associated biomarker for multiple sclerosis’, Clinical and Translational Immunology, 2013, 2 (11): e8. 15.

34. Baker, R. W., Thompson, R. H. & Zilkha, K. J., ‘Fatty-acid composition of brain lecithins in multiple sclerosis’, Lancet, 1963, 1 (7271): 26–27.

35. Azary S., Schreiner T., Graves J. et al., ‘Contribution of dietary intake to relapse rate in early paediatric multiple sclerosis’, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 2018, 89: 28–33.

36. Swank, R. L., Lerstad, O., Strøm, A. & Backer, J., ‘Multiple sclerosis in rural Norway: Its geographic and occupational incidence in relation to nutrition’, New England Journal of Medicine, 1952, 246 (19): 722–728.

37. Swank, R. L., ‘Multiple sclerosis: A correlation of its incidence with dietary fat’, American Journal of Medical Science, 1950, 220 (4): 421–430.

38. Munger, K. L., Chitnis, T., Frazier, A. L., Giovannucci, E., Spiegelman, D. & Ascherio, A., ‘Dietary intake of vitamin D during adolescence and risk of multiple sclerosis’, Journal of Neurology, 2011, 258 (3): 479–485.

39. Stefferl, A., Schubart, A., Storch M. et al., ‘Butyrophilin, a milk protein, modulates the encephalitogenic T cell response to myelin oligodendrocyte glycoprotein in experimental autoimmune encephalomyelitis’, Journal of Immunology, 2000, 165 (5): 2859–2865.

40. Farez, M. F., Fiol, M. P., Gaitán, M. I., Quintana, F. J. & Correa-le, J., ‘Sodium intake is associated with increased disease activity in multiple sclerosis’, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 2015, 86 (1): 26–31.