Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter

2.8 Sozialphobie

Die Sozialphobie wird als persistente Furcht vor einer oder mehreren Situationen aufgefasst, in denen der oder die Betreffende möglicherweise der sozialen Bewertung durch andere ausgesetzt ist und Angst hat, sich so zu verhalten, dass es für ihn beschämend oder demütigend sein könnte. Sie wird bei Kindern und Jugendlichen nach den gleichen Kriterien diagnostiziert wie bei Erwachsenen.

Im ICD-10 wird von dieser altersübergreifend definierten Sozialphobie noch eine Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters unterschieden, bei der die bei Kindern im Vorschulalter beobachtete größere Scheu und Ängstlichkeit Fremden gegenüber in erhöhtem Maß anzutreffen ist.

2.8.1 Symptome und auslösende Situationen

Am häufigsten löst das Sprechen vor einer Gruppe größere Angst bei Kindern mit einer Sozialphobie aus. Außerdem verursacht das Essen vor anderen, das Beobachtetwerden beim Schreiben, das Gehen zu einer Party oder das informelle Reden mit anderen gleichaltrigen Kindern Unbehagen und größere Angst (Beidel & Randall, 1994). Diese Situationen, v. a. das Reden vor einer Gruppe, lösen auch bei vielen unauffälligen Kindern gelegentlich Ängste aus, jedoch sind diese Ängste bei Kindern mit einer Sozialphobie nicht nur stärker und werden als beeinträchtigender erlebt, sie treten auch deutlich häufiger auf und werden schon durch geringfügige Anlässe, etwa beim Vorlesen vor der Klasse oder wenn die Kinder etwas an die Tafel schreiben sollen, ausgelöst. Häufig verspüren die Kinder in diesen Situationen körperliche Beschwerden wie etwa Herzjagen, Schwitzen, Zittern und Erröten. Die Erwartung solcher Situationen wird oft ebenfalls von körperlichen Symptomen, wie Kopf- oder Magenschmerzen und Durchfall, begleitet. Zudem zeigen die Kinder in diesen Situationen negative, sich selbst abwertende Gedanken.

Die unmittelbaren Beschwerden sind oft mit allgemeineren sozialen Anpassungsschwierigkeiten verbunden. So sind diese Kinder häufig gehemmter, sozial zurückgezogen und isoliert. Sie haben Schwierigkeiten, sich auf neue Situationen und Anforderungen einzustellen. Neben den sozialen Ängsten leiden viele auch unter einer generalisierten Angststörung und manche an einer depressiven Verstimmung.

2.8.2 Formen sozialer Ängstlichkeit bei Kindern

Im Lauf der Jahre sind verschiedene Verhaltensauffälligkeiten bei Kindern beschrieben worden, die als Ausdruck erhöhter sozialer Ängstlichkeit verstanden werden können. Dies betrifft etwa den elektiven Mutismus, der primär als eine Sprechstörung erscheint. Eine andere Störung, die einen engen Zusammenhang mit der Sozialphobie aufweist, ist die Prüfungsangst bei Kindern. Hier steht die Furcht vor einer negativen Bewertung durch die LehrerInnen im Vordergrund. Diese Angst mindert die Leistungsfähigkeit in Prüfungssituationen. Bereits Sarason (1975) unterschied in der Gruppe der prüfungsängstlichen Kinder jene, bei denen die Angst ausschließlich auf Prüfungssituationen beschränkt ist, von jenen, die allgemeiner ängstlich sind und die viele andere soziale Ängste aufweisen.

2.8.3 Gehemmtes Verhalten und gehemmtes Temperament als Ursache

Unklar ist auch der Übergang zwischen Sozialphobie und sozialer Gehemmtheit bzw. größerer Scheu und Zurückhaltung bei Kindern. Dieses Problem drückt sich in der unterschiedlichen Abgrenzung dieser Störungen in DSM-5 und ICD-10 aus. In der Entwicklungspsychologie ist durch die Gruppe um J. Kagan die frühe Manifestation eines gehemmten Interaktionsstils mit fremden Personen und in neuartigen Situationen beschrieben worden, der sich bei etwa 10 % der Kleinkinder in ausgeprägter Weise feststellen lässt und in weiterer Folge zu zurückgezogenem Verhalten im Kindergarten und in der Schule führen kann. Bei negativen Erfahrungen kann dieser Interaktionsstil später in eine Sozialphobie übergehen. Eine Reihe an Langzeituntersuchungen hat gezeigt, dass es einen Zusammenhang zwischen dem gehemmten Verhalten in den ersten Lebensjahren und Angststörungen im Schul-, Jugend- und Erwachsenenalter gibt. Die Korrelationen reichen von 0,20 bis 0,40 und wurden in mehreren Untersuchungen hoch signifikant nachgewiesen (Klein & Pine, 2002; Oosterlaan, 2001).

2.8.4 Epidemiologie

Die Häufigkeit der Sozialphobie wird auf etwa 2,2 % bei Kindern im Schulalter geschätzt und nimmt auf 5 % bei Jugendlichen zu (Costello et al., 2011; Klein & Pine, 2002).

2.9 Spezifische Phobien

Phobien stellen eine intensive, andauernde Angst vor bestimmten Situationen oder Gegenständen dar, die diese normalerweise nicht auslösen. Daher wird die gefürchtete Situation entweder gemieden oder kann nur mit großer Angst ertragen werden. Phobien erhalten klinische Relevanz, wenn sie zu beträchtlichen Einschränkungen und Belastungen im Leben der Kinder und im Weiteren der gesamten Familie führen.

Die Auffassungen darüber, wie spezifische Phobien bei Kindern am besten eingeordnet werden können, weichen in den beiden Klassifikationssystemen voneinander ab. Im DSM-5 wird nur eine Form spezifischer Phobien diagnostiziert, deren Kriterien sowohl für Erwachsene als auch für Kinder gelten. Dagegen werden im ICD-10 phobische Störungen bei Kindern von den spezifischen, für das Erwachsenenalter typischen Phobien unterschieden. Erstere weisen eine stärkere Ausprägung normaler altersspezifischer Ängste und eine bessere Prognose auf; dazu zählen z. B. Ängste vor Tieren oder Dunkelheit.

2.9.1 Epidemiologie

Spezifische Phobien sind die häufigste Angststörung im Kindes- und Jugendalter. Nach der „Isle of Wight“-Studie (Rutter, Tizard, & Whitmore, 1970) sind bei 9- bis 10-jährigen Kindern am häufigsten Ängste vor bestimmten Situationen (z. B. Dunkelheit, Schule) zu beobachten; Ängste vor Tieren sind hingegen nur halb so häufig. Andere, etwas häufigere Ängste können sich auf medizinische Eingriffe oder auf die Belastung durch Lärm beziehen. Ängste vor der Schule sind eine heterogene Gruppe, weshalb auf sie gesondert eingegangen wird.

Epidemiologische Untersuchungen bei Kindern verschiedenen Alters, die sich an den neueren Klassifikationssystemen orientierten, fanden sehr unterschiedliche Häufigkeiten von 3,5 % in Deutschland (Essau, Conradt, & Petermann, 2000). DSM-5 spricht von einer Prävalenz von 5 % bei Kindern und etwa 16 % bei Jugendlichen zwischen 13 und 17 Jahren. Eine neuere Metaanalyse kommt auf eine Prävalenz von 6,7 %, die im Schul- und Jugendalter gleich bleibt (Costello et al., 2011).

2.9.2 Verlauf

Das Alter, in dem verschiedene Phobien beginnen, ist typisch für die Art der Phobien (Öst, 1987; Öst & Treffers, 2001):

– Ängste vor Tieren beginnen meist um das 5. Lebensjahr, kaum mehr im Erwachsenenalter. Sie sprechen gut auf verhaltenstherapeutische Interventionen an.

– Verletzungsängste, wie die Furcht vor Injektionen und Blutabnahmen, beginnen in der Mehrzahl der Fälle ebenfalls bereits in der Kindheit, meist etwas früher als z. B. die Angst vor dem Zahnarzt.

– Bei anderen situationsspezifischen Ängsten ist ein Beginn in jedem Lebensalter möglich.

Die Stabilität von Phobien wird bei Kindern in jüngerem Alter oft als gering bezeichnet. Agras et al. (1972) fanden heraus, dass bei allen untersuchten Kindern die spezifischen Ängste nach fünf Jahren auch ohne Behandlung weitgehend abgeklungen waren und damit viel günstiger verliefen als Phobien bei Erwachsenen. Allerdings handelte es sich dabei um eine kleine Stichprobe. Auch Hampe, Noble, Miller und Barrett (1973) beobachteten einen eher günstigen Verlauf nach einer Behandlung, wobei allerdings ein kleiner Teil der Kinder weiter unter Ängsten litt.

In neueren Studien hingegen werden die spezifischen Phobien gemeinsam mit den Panikstörungen als relativ stabil betrachtet. Die EDSP-Studie (Early Developmental Stages of Psychopathology Study) zeigte, dass nach zwei Jahren noch 44 % der Panikstörungen und 30 % der spezifischen Phobien stabil waren (Wittchen, Lieb, Pfister, & Schuster, 2000).

2.9.3 Symptome

Im Verhalten drücken sich Phobien bei Kindern meist durch eine intensive Angstreaktion bei einer Begegnung mit dem gefürchteten Objekt aus, wobei die Kinder oft laut zu schreien oder zu weinen beginnen und zu einem Elternteil laufen, um sich an ihn anzuklammern. Manchmal erstarren die Kinder auch oder haben Wutanfälle. Häufig leiden die Kinder unter mehreren spezifischen Phobien gleichzeitig. Die Ängste können im Weiteren dazu führen, dass die Kinder bestimmte Situationen gänzlich vermeiden. Darüber hinaus sind die Kinder nicht nur durch negative Denkschemata bezüglich der Gefahren, die von der gefürchteten Situation ausgehen, gekennzeichnet, diese Gedanken beschäftigen sie auch ungewöhnlich stark und können zu Beeinträchtigungen führen. Außerdem zeichnen sich Kinder mit Phobien durch stärkere vegetative Reaktionen, etwa einen deutlichen Anstieg der Herzfrequenz oder starkes Schwitzen bei Kontakt mit den gefürchteten Situationen, aus.

2.9.4 Ursachen

Verschiedene Theorien versuchen, die Entstehung von Phobien zu erklären. Nach der sozialen Lerntheorie handelt es sich dabei um Reaktionen, die überwiegend durch die Interaktion mit relevanten Bezugspersonen gelernt werden; von psychoanalytischer Seite wird hingegen die Externalisierung und Verschiebung von inneren Konflikten betont. Nach entwicklungstheoretischen Positionen ist Angst an sich in einem Entwicklungsabschnitt adaptiv, ein ungünstiges Temperament der Kinder, ungünstige kognitive Verarbeitungsmuster sowie bestimmte Reaktionen von Bezugspersonen können zu Fehlanpassungen führen. Auch transaktionale Theorien betonen das Zusammenspiel mit relevanten Bezugspersonen in der Entstehung klinischer Ängste. Ebenso halten KlinikerInnen Phobien von Kindern oft für eine Reaktion auf Ängste der Mütter oder eine Form von Infantilisierung (Ängste der Kinder entsprechen oft Ängsten der Mütter – Windheuser, 1977).

2.10 Prävention

Zur Prävention von Angst und Depression liegen mehrere universelle Präventionsprogramme vor. Diese fokussieren auf eine Reduzierung der Angst und Depression, auf die Stärkung der Fähigkeiten zur Stressbewältigung, die Förderung von Problemlösung und Entspannung sowie schließlich das Training sozialer Kompetenzen. Zwei sehr bekannte universelle Präventionsprogramme finden im deutschen Sprachraum Verwendung: das Programm „Gesundheit und Optimismus, GO!“ (Junge, Neumer, Manz, & Margraf, 2002) sowie das „FREUNDE-Programm“, die deutsche Version des FRIENDS-Programms (Barrett, Webster, Turner, Essau, & Conradt, 2003).

Das „FREUNDE-Programm“ wurde für jüngere Kinder von sieben bis zwölf Jahren entwickelt. Es ist ein universelles Präventionsprogramm, das in der Schule durchgeführt werden kann, sei es durch Lehrkräfte oder durch eine andere geschulte Person. Die zwölf Sitzungen des Programms werden durch vier Elternabende begleitet. Der Fokus des Programms liegt auf einem Verständnis von Angst auf der Ebene der Physiologie sowie der Kognitionen und des Lernens eines besseren Umgangs damit. Zunächst begegnen die Kinder den physiologischen Signalen und Korrelaten von Angst mit Entspannungsübungen und einer Sensibilisierung für Körpersignale. Im Bereich der Kognitionen geht es um das Erkennen von Gedanken und um Selbstbelohnung. Im Bereich des Lernens werden die Problemlösefähigkeiten und Bewältigungsfertigkeiten unterstützt und das Erkennen angenehmer Ereignisse geübt. Das Programm gehört zu den besonders gut evaluierten Präventionsprogrammen und gilt insgesamt als wirksam. Eine kontrollierte Evaluationsstudie aus Deutschland mit 638 Kindern konnte zeigen, dass das Programm Angst und depressive Symptome auch bei deutschen Kindern reduzieren kann. (Essau, Conradt, Sasagawa, & Ollendick, 2012). Besonders unterstützend empfanden die Kinder die Entspannungsübungen und die Unterstützung durch hilfreiche Gedanken.

Das Programm „Gesundheit und Optimismus, GO!“ (Junge et al., 2002) ist für Jugendliche zwischen 14 und 18 Jahren konzipiert. Es wird in der Schule durchgeführt und besteht aus vier Modulen, die Angst, Depression, Training sozialer Kompetenzen und Stressbewältigung thematisieren. Eine Evaluation des Programms im deutschen Sprachraum konnte deutliche Effekte auf das Wissen der SchülerInnen, ihre sozialen Fähigkeiten, Stressreduktion und Reduktion von Angst- und Depressionssymptomen nachweisen.

2.11 Therapie

In der Behandlung von Phobien bei Kindern gibt es nach Miller, Barrett und Hampe (1974) sowie Silverman und Rabian (1994) neben dem Aufbau einer helfenden bzw. unterstützenden Beziehung zwei unterschiedliche Vorgehensweisen. Einmal steht nach einer Klärung der Auslösesituation für die Ängste und der Aufstellung einer Hierarchie von Angst auslösenden Merkmalen die stufenweise Konfrontation mit den gefürchteten Situationen oder Gegenständen im Vordergrund. Manche Kinder und Jugendliche haben jedoch große Scheu vor einer Konfrontation. Dann muss dieses Bemühen um eine allmähliche Desensibilisierung begleitet werden von Versuchen, die Angst der Kinder direkter zu reduzieren bzw. kompetentes Verhalten und das Vertrauen in die eigene Fähigkeit, mit der Situation fertig zu werden, zu stärken. Als solche Maßnahmen bieten sich folgende Vorgehensweisen an:

– Erfahrung mit Modellen, die ohne Angst mit den gefürchteten Situationen umgehen: Dies kann direkt oder über Videodemonstrationen erfolgen.

– Erlernen von Entspannungstechniken sowie im Anschluss daran das klassische Vorgehen der systematischen Desensibilisierung in der Vorstellung.

– Belohnung von Annäherung und kompetentem Umgehen mit der gefürchteten Situation: Diese Belohnung soll durch relevante Bezugspersonen erfolgen. Dazu wird oft eine formelle Vereinbarung mit dem Kind getroffen.

– Selbstkontrolle negativer Gedanken: Diese Gedanken können sowohl die Gefährlichkeit der gefürchteten Situation als auch die eigene Unfähigkeit, die Situation zu bewältigen, betreffen. Die Kinder sollen lernen, solche negativen Gedanken zu vermeiden und sie durch positives Denken zu ersetzen.

Bei komplexeren Phobien ist die Kombination verschiedener Vorgehensweisen nötig. Die Familie als Ganzes muss andere Bewältigungsformen entwickeln. Dabei ist es wichtig, die Ambivalenz bezüglich der Ablösung und Verselbstständigung der Kinder und des Bedürfnisses nach Nähe zu lösen. In der Behandlung ist auch zu berücksichtigen, dass die Kinder oft lernen, ihren Ängsten durch Vermeidung zu entkommen oder andere zu manipulieren.

Die bisher am besten untersuchte und wirksamste Therapieform bei Angststörungen von Kindern ist die kognitive Verhaltenstherapie. Metaanalysen sprechen davon, dass 60 % der Kinder nach der Therapie als störungsfrei berichtet wurden. Kritisch anzumerken ist bei diesen Analysen, dass die häufige Komorbidität von Angststörungen dazu führen kann, dass die Kinder und Jugendlichen nach der Therapie zwar von der einen Angststörung geheilt wurden, jedoch trotzdem noch unter anderen klinischen Symptomen litten. Um dies auszuschließen, konzentrierte sich die Metaanalyse von Warwick et al. (2017) auf die Frage, ob die Kinder und Jugendlichen nach der Therapie frei von klinischen Symptomen waren und gar keine psychische Störung mehr hatten. Sie konnten nachweisen, dass zwischen 48 % und 66 % der Kinder nach der Therapie keine Symptome einer psychischen Störung mehr aufwiesen.

Allerdings waren bei diesen Studien Kinder mit Autismus-Spektrum-Störungen nicht eingeschlossen. Bei Kindern mit Autismus-Spektrum-Störungen sind die Effekte deutlich geringer. Von Kindern mit ASS waren zwischen 12,2 und 36,7 % nach der Therapie ohne klinische Symptome. Die Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie hängt bei diesen Kindern natürlich sehr stark von ihren kognitiven Fähigkeiten ab und damit von der Frage, wieweit sie die Konzepte verstehen und aktiv mitarbeiten können (Warwick et al., 2017).

Neuere Initiativen liegen zur Entwicklung von Computerspielen für die selbstständige Bearbeitung seitens der Kinder oder für die Begleitung der Psychotherapie vor. Ein Computerspiel kann Kinder schrittweise mit angstauslösenden Situationen konfrontieren und in spielerischer Weise das Verständnis für die eigenen Angstreaktionen sowie der kognitiven Konzepte der Verhaltenstherapie erleichtern und Spaß machen. Erste positive Erfahrungsberichte von Kindern und Therapeuten liegen vor. Es gibt aber noch keine kontrollierten Evaluationsstudien (Brezinka, 2016).

Ob die Therapie mit einer Gruppe von Kindern oder einzeln durchgeführt wird, hat auf die Effekte wenig Auswirkungen. Während einer Einzeltherapie kann sich der/die TherapeutIn individuell auf das Kind einstellen und die Therapie speziell an seine Bedürfnisse anpassen. In einer Gruppe hingegen erfahren die Kinder, dass sie nicht allein sind mit ihren Schwierigkeiten, und es wird gegenseitige Solidarität möglich. Insbesondere ist eine Gruppe dann hilfreich, wenn es um den Erwerb sozialer Kompetenzen bei Kindern mit sozialen Phobien geht (In-Albon, 2011).

Eine besonders kosteneffektive Methode der kognitiven Verhaltenstherapie stellt das „One-session treatment“, die Behandlung in nur einer Sitzung, dar. Dabei werden innerhalb einer ein- bis dreistündigen Sitzung die besonders effektiven Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie wie In-vivo-Exposition, teilnehmendes Modelling, Verstärkung, Psychoedukation, kognitive Herausforderungen und Fertigkeitentraining kombiniert. Erstaunlicherweise sind diese Kurzzeittherapien bei den spezifischen Phobien annähernd so wirksam wie längere Therapien. Allerdings benötigt die Durchführung einen gut geschulten und sorgfältig arbeitenden Therapeuten. Auch die Kinder empfanden die Therapie als hilfreich und sie erfüllte ihre Erwartungen. Diese Möglichkeit sollte daher gerade bei den spezifischen Phobien in Betracht gezogen werden (Ill, Ollendick, & Öst, 2009).

Für die Behandlung von Angststörungen bei Kindern werden auch Psychopharmaka (Benzodiazepine) eingesetzt. Ihr Einsatz wird jedoch kritisch gesehen. Sie bringen zwar kurzfristig Erleichterung, verändern aber weder die kognitiven Denkmuster noch die sozialen Verhaltensweisen. Hinzu kommt die Gefahr von Abhängigkeit. Ihr Einsatz wird daher lediglich begleitend und nur dann empfohlen, wenn sich die Psychotherapie nicht als wirksam erwiesen hat (Schneider, 2014).

Zusammenfassung

Nachdem Angst und Furcht in der Entwicklung von Kindern häufig vorkommen, erscheint die Frage wichtig, was dazu führt, dass sich aus diesen entwicklungsbedingten passageren Ereignissen eine klinisch relevante Störung entwickelt. Hier spielt zum einen die Prädisposition der Kinder, zum anderen eine Verzerrung der kognitiven Informationsverarbeitung und schließlich die Erziehung und das Interaktionsverhalten der Eltern eine wichtige Rolle. Neuere Untersuchungen berichten, dass zumindest in einem Teil der Fälle die Störung bis ins Erwachsenenalter andauert. Spontane Rückbildung ist nicht zu erwarten, daher ist eine therapeutische Intervention nötig. Am wirksamsten waren bisher Maßnahmen der Verhaltenstherapie. Diese bestehen in einem Entspannungstraining, einer Desensibilisierung oder einem direkten Expositionstraining. Hinzu kommt der Aufbau sozialer Kompetenzen, wenn es für die Kinder nötig erscheint.

Die Angststörungen bei Kindern werden in Trennungsangst, generalisierte Angststörung, Panikstörung, Sozialphobie und spezifische Phobien unterteilt.

Die Trennungsangst ist die am frühesten auftretende Angststörung im Kindesalter und durch große Besorgnis sowie Angst bei der Trennung von vertrauten Bezugspersonen gekennzeichnet. Dies hat damit zu tun, dass die Kinder Angst haben, sie könnten ihre Bezugspersonen dauerhaft verlieren, weil diesen etwas zustoßen könnte.

Im Gegensatz dazu ist die generalisierte Angststörung durch überdauernde Besorgnis in Bezug auf Gegenwart und Zukunft gekennzeichnet. Zudem klagen die Kinder häufig über körperliche Beschwerden.

Lange Zeit war umstritten, ob akute Panikattacken bei Kindern auftreten können, da dies kognitive Fähigkeiten verlangt, die die Kinder erst spät erwerben. Zumindest mit dem Eintritt in die Pubertät scheinen spontane Angstanfälle jedoch vorzukommen. Ursächlich wird die Sensitivität gegenüber körperlichen und psychischen Stressreaktionen für diese Störung verantwortlich gemacht.

Genauso intensive Angstanfälle erleben manche Kinder in sozialen Situationen. Die Sozialphobie wird im Kindesalter meist durch das Sprechen vor einer größeren Gruppe ausgelöst. Andere soziale Situationen wie Essen vor anderen, eine Party besuchen etc. können jedoch ebenfalls phobische Reaktionen auslösen. Meist versuchen die Kinder dann, die Situationen zu vermeiden. Dies erhöht jedoch die Gefahr einer Generalisierung der Angst.

Spezifische Phobien bei Kindern beginnen meist im 5. Lebensjahr. Die Kinder zeigen intensive Angstreaktionen bei bestimmten Gegenständen oder Lebewesen. Diese Phobien können durch Modelllernen und Entspannungstechniken relativ gut behandelt werden.

Im DSM-IV wurden PTSB und Zwangsstörungen unter den Angststörungen klassifiziert, im DSM-5 ist dies nicht mehr der Fall. Daher werden diese Störungsbilder nachfolgend in gesonderten Kapiteln beschrieben.