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CAPÍTULO I

Planificación en salud y calidad en la atención: lo que las personas merecen

Augusto H. Ferreira Umpiérrez

Universidad Católica del Uruguay

La calidad nunca es un accidente, siempre es el resultado de un esfuerzo inteligente.

John Ruskin

Introducción

En la actualidad, los sistemas de salud se encuentran en continuos cambios readaptándose, rediseñándose y reinventándose desde diferentes paradigmas. Desde cualquier visión de la realidad, el propósito fundamental de la atención sanitaria, sin duda, debe ser brindar cobertura universal y acceso a la salud para las personas, familias y comunidades destinatarias de cuidados sanitarios.

Sin embargo, en temas de salud, como en otros de especial sensibilidad social que involucran al ser humano, no alcanza sólo con plantearse metas relacionadas a abarcar más cantidad de personas, sino que cobra especial importancia la calidad de los servicios que se brindan.

Respecto a la calidad hay un sin fin de definiciones y aproximaciones para la construcción de su significado. Edwards Dening, un pionero del movimiento de la mejora continua en la industria, indica que calidad es “hacer lo correcto de la manera correcta”. Otros autores devienen en conceptos que tienen que ver con la percepción que el cliente tiene del servicio o producto, enfocados en la capacidad de satisfacer sus necesidades y de solucionarle un problema específico y concreto, acorde a las características de un lugar determinado. Lo expuesto, entonces, hace pensar en la idea de que la calidad debe definirse en el contexto que se esté considerando y de acuerdo a los destinatarios del producto o bien que se ofrece.

Por ello, este capítulo tiene la finalidad de reflexionar sobre la calidad, con especial énfasis en la atención de salud y su contexto, y su relación con la necesidad de planificar las intervenciones que tienen lugar en el proceso de salud enfermedad de las personas, como sujetos que reciben el cuidado y participan de él.

El contexto de la calidad

En general, los primeros debates sobre la calidad tuvieron lugar en el mundo empresarial, no en el ámbito de la atención sanitaria. Sin embargo, la evolución en la concepción de las instituciones de salud como organizaciones que brindan servicios, hizo aproximar necesariamente el concepto de que el hospital o el centro de salud tiene características de empresa y debe ser gestionado de forma organizada y sistemática para brindar un producto de calidad.

En esa línea, según Chiavenatto, una empresa es una organización social que utiliza una gran variedad de recursos (financieros, materiales, tecnológicos y humanos) para alcanzar determinados objetivos, como la satisfacción de una necesidad o deseo de su mercado meta con la finalidad de lucrar o no; y que es construida a partir de conversaciones específicas basadas en compromisos mutuos entre las personas que la conforman. Si analizamos esta definición, podemos ver que se adapta perfectamente a lo que es una institución de salud. Los centros de asistencia sanitaria, en cualquiera de sus niveles, son una organización social con objetivos determinados y utilizan recursos de todo tipo. De hecho, los hospitales deben ser de las organizaciones que más variados y especializados recursos utiliza.

Es claro que, a pesar de las semejanzas de una institución de salud con una empresa común del mercado, existen diferencias notables que se deben tener en cuenta. La más distintiva, seguramente, es el producto final que se brinda en la organización sanitaria que es el bien salud, el cual merece algunas consideraciones especiales, dadas las connotaciones humanas y sociales que reviste.

Por lo expuesto, las instituciones de salud son organizaciones de especial complejidad. Además del producto final complejo que se ofrece, movilizan una gran cantidad de recursos humanos, cuentan con profesionales muy especializados, en general están conformadas por múltiples departamentos, no se puede dejar al cliente sin atención y revisten una logística muy particular, entre otros aspectos.

Por tanto, brindar servicios de calidad en una institución de salud es aún más complejo que en otro tipo de organizaciones del medio. Esta complejidad ha merecido el estudio de la calidad en la atención de salud desde otras perspectivas que, si bien toman en cuenta el desarrollo de la calidad en el mundo empresarial, tienen un enfoque especial por el tipo de servicios que brindan.

Calidad, seguridad y salud

En el área de la salud, una de las concepciones de calidad más aceptadas es la planteada por Avedis Donabedian¹, la cual indica que la calidad es un atributo de la atención en salud que puede obtenerse en diversos grados, definiéndola como los mayores beneficios posibles con los menores riesgos para el paciente. A su vez, enfatiza que los mayores beneficios posibles se definen de acuerdo a los recursos y valores sociales de cada población.

Lo expuesto se encuentra en la línea de lo anteriormente citado, enfatizando que la calidad es algo contextualizado, interpretativo y dinámico. Contextualizado, porque depende de los recursos y valores sociales de cada población. Interpretativo, porque definirla supone un proceso de captación de las características de cada sistema que merecen ser comprendidas para tomar decisiones. Dinámico, porque las sociedades están en un continuo cambio tanto de sus recursos disponibles, como de sus valores.

Cabe destacar que, según Donabedian, la calidad tiene básicamente dos componentes. Un componente técnico y uno interpersonal. El primero se refiere a la aplicación de conocimientos, técnicas y tratamientos para el abordaje de los problemas de las personas. El segundo, tiene que ver con la relación que se establece entre el proveedor de la atención sanitaria y el destinatario.

Por lo tanto, cualquier sistema que brinde atención en salud tiene magnos desafíos y, cuando hablamos de “sistema”, abarcamos desde el sistema de salud a nivel de país, hasta cualquier sistema de atención enfocado en la micro gestión, como por ejemplo un programa o un proyecto de gestión o intervención en salud.

Los desafíos de cada sistema tienen que ver con brindar atención de calidad a las personas destinatarias de los cuidados de salud. Este es un tema de especial importancia a la hora de implementar acciones sanitarias, aunque no siempre se genere el debate sobre qué, cómo, dónde, con quiénes, para quiénes, con qué recursos se brinda la atención en salud.

Dar respuesta a las anteriores interrogantes es el primer paso para construir un análisis de situación que ilumine a quienes toman decisiones para que éstas sean lo más acertadas posibles, oportunas y seguras para quien brinda los cuidados de salud y para quien los recibe, así como para la organización que los ofrece.

El tomar decisiones oportunas y seguras, con un enfoque de calidad, se relaciona, al menos, con la seguridad de los pacientes, los cuidados de salud humanizados, altos niveles de excelencia profesional, eficiencia en el uso de los recursos, alto grado de satisfacción y un efecto favorable para la salud de las personas.

En esa línea, y según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la orientación hacia la calidad exige contar con una serie de procedimientos para evaluar la eficiencia, la efectividad y la seguridad de las intervenciones en salud.

El documento de “Salud Pública en las Américas” del mencionado organismo, ya en el 2002, definía como novena función esencial “garantizar la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos”. A su vez, la resolución “Política y Estrategia Regional para la Garantía de la Calidad de la Atención Sanitaria, incluyendo la Seguridad del Paciente”, aprobada en 2007, delineaba las acciones regionales en torno a seis estrategias:

•Introducir y fortalecer la cultura de la evaluación, la mejora continua y la seguridad del paciente entre los profesionales.

•Identificar líderes nacionales que actúen de forma proactiva y realicen acciones relativas a la calidad de atención y seguridad del paciente.

•Involucrar en la calidad a los niveles de gobierno y gerenciales, al mismo tiempo que a los niveles de ejecución.

•Realizar un trabajo interdisciplinario.

•Promover la participación activa de los profesionales para la gestión de la calidad.

•Incorporar la participación del paciente, la familia y la comunidad en la toma de decisiones y en la promoción del autocuidado.

Fuente: OMS, 2007.

Para el logro de un servicio de calidad, según el documento de la OMS, es necesario un fuerte liderazgo de modo que este proceso sea seguro y sostenible.

Ser capaz de liderar lo expuesto, significa que los servicios que se brindan a los pacientes deben ser planificados, organizados, dirigidos y evaluados. Si estas etapas del proceso no se definen y tienen en cuenta desde el principio, los resultados, probablemente, no estarán enfocados en la calidad, ni será posible llevar con éxito las estrategias planteadas.

En esa línea de pensamiento, la primera etapa está constituida por la planificación de los servicios, la cual, si está enfocada en la calidad de la atención, debe tener en cuenta una serie de aspectos que involucren la estructura, los procesos y los resultados del servicio que se brinda.

Un enfoque de calidad, cuando entre otros aspectos la hemos relacionado con temas tan sensibles como la seguridad de los pacientes, supone responsabilidades en la gestión de servicios de salud, pero también responsabilidades éticas en la conducción de cualquier programa sanitario, dado que las deficiencias en un sistema pueden ocasionar daños graves o al menos omitir intervenciones relevantes en las personas destinatarias de cuidados.

Por este motivo, es que quien diseñe, dirija, lidere o participe de un programa de atención en salud, en cualquiera de sus niveles, debe asumir, como una de las principales obligaciones, que la atención sanitaria se planifica, se prevé y se organiza. Es de tal importancia para la salud de las personas y la seguridad de la atención que no deberían brindarse servicios que no estén planificados, que no tengan un proyecto claro y concreto a seguir, conocido por todos los integrantes del equipo.

La importancia de las acciones sobre los usuarios, y sus consecuencias en su estado de salud, hacen imprescindible la necesidad de controlar cada parte del proceso asistencial, garantizando su calidad. Además, el volumen de trabajo y las acciones que hoy en día se realizan a nivel sanitario han aumentado considerablemente, lo que supone enfrentar mayores desafíos respecto a la sistematización de las actividades para ofrecer un servicio integral e integrado al sistema donde se desarrolla.

A modo de conclusión

Las personas, familias y comunidades merecen un servicio de calidad donde se brinden cuidados seguros y oportunos. Es un tema de responsabilidad social y de ofrecer garantías a quienes aportan al desarrollo de la sociedad.

Los sistemas de salud y los subsistemas que lo integran –desde las instituciones sanitarias en su conjunto hasta los servicios de atención que se desarrollan en ellas– deben poder ser capaces de desarrollar programas de atención de salud que brinden, en forma sistematizada, intervenciones sanitarias de calidad.

De otra forma, las intervenciones en salud que se ofrecen en forma aislada, no solo atentan contra la continuidad y seguridad de la atención, sino que también generan mayor gasto de recursos, los cuales siempre son escasos y limitados.

En consecuencia, quienes gestionen los sistemas –tanto a nivel macro como meso y micro– deben tener la capacidad de responder a los requerimientos de atención de cuidados en cada uno de los ámbitos de la organización, ya sea en niveles de decisión de políticas de salud, como en niveles directivos, tácticos o de gestión operativa y atención directa.

En definitiva, un sistema de calidad es aquel que se desarrolla en forma coordinada y que incluye, al menos, un plan a seguir con una serie de objetivos, metas e indicadores de evaluación, la sistematización de actividades, los recursos para su desarrollo y la capacidad de interpretar y satisfacer las necesidades de cuidados de las personas destinatarias de ellos.

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Nota

1.Abedis Donabedian nació en el Líbano, en 1919. Es considerado por la comunidad científica como el fundador de los estudios de calidad en la atención sanitaria, introduciendo conceptualizaciones claves como la evaluación mediante la estructura, el proceso y los resultados de los sistemas.

CAPÍTULO II

Planificación, planes y programas de salud: las diferentes partes del proceso

Augusto H. Ferreira Umpiérrez

Universidad Católica del Uruguay

Virginia Chiminelli Tomás

Universidad Católica del Uruguay

La planificación a largo plazo no es pensar en las decisiones futuras, sino en el futuro de las decisiones presentes.

Peter Drucker

Introducción

Para introducir al tema, será necesario aproximarnos a algunas definiciones de lo que significa planificación en salud.

La planificación, en cualquier tipo de empresa, es parte de un proceso que se desarrolla a través de diferentes etapas consecutivas pero que se retroalimentan. Este proceso, conocido como proceso administrativo, es una herramienta metodológica que asegura, junto a otros elementos, la continuidad de las acciones para el logro de las metas de una organización. Para desarrollar una organización, área o servicio y obtener un producto final que responda a las necesidades, se necesita de este proceso, el cual es la secuencia ordenada de una serie de etapas que se desarrollan en relación con la finalidad propuesta. Dichas etapas son: Planificación, Organización, Dirección y Control.

La planificación es la etapa inicial del proceso y base de la actuación posterior, momento en que se estudia la situación y se realiza la previsión de lo que se va a intentar conseguir, de los medios que se van a utilizar y de los tiempos que se van a requerir. La finalidad principal de esta fase es definir el problema o situación, determinar cual puede ser la solución y establecer las medidas que se van a implementar. Requiere de una elaboración intelectual para establecer los pasos a seguir. Es de alguna forma una previsión del futuro, un proceso creativo que pretende cambios en la situación de una determinada institución o servicio. En ese entendido, tiende a la acción por lo que un plan debe responder a las preguntas: ¿Qué? ¿Quién? ¿Cómo? ¿Cuándo?

La planificación pretende resultados concretos, se basa en las necesidades, precisa y utiliza información específica y se aplica en los diferentes niveles del sistema de salud. Los tipos de planificación se distinguen según el ámbito de aplicación, lo que determina el tiempo, su amplitud y extensión.

En la organización, segunda etapa del proceso, se pretende que las personas que van a realizar el trabajo se constituyan en grupos organizados y relacionadas entre sí. A su vez, se prevén los recursos que se utilizarán. Es aquí donde se produce la distribución de tareas según los grupos, la descripción clara de los cometidos de cada integrante, la dotación de los recursos necesarios.

La dirección es la tercera etapa del proceso administrativo. Representa la puesta en marcha del plan. Constituye el pasaje a la acción y mantener la orientación hacia los objetivos. Esta etapa también se denomina ejecución. De especial importancia resultan los conceptos de motivación, liderazgo y comunicación para lograr la mayor eficacia y eficiencia, además de la orientación y la supervisión de las actividades y sus responsables.

La última etapa del proceso, denominada control (o evaluación) es la etapa en la cual se constata el alcance o no de los objetivos y las metas. Se evalúa si el trabajo se ha realizado de acuerdo al plan propuesto. Se puede definir como el proceso que permite observar y registrar el desarrollo de la ejecución de las actividades, a fin de mantener una comparación entre lo planificado y lo ejecutado, para aplicar, si fuera necesario, medidas correctivas. El proceso de control se lleva adelante mediante el uso de indicadores de estructura, proceso y resultado tomando, por ejemplo, el enfoque de Donabedian, mencionado anteriormente.

Planificación en salud

Planificar, entre otros aspectos, significa prever las necesidades de un sistema y hacer una toma de decisión entre diversos cursos alternativos de acción, tratando de seleccionar el más eficaz y eficiente. Eficaz desde el punto de vista de lograr el objetivo propuesto y eficiente desde el enfoque de lograrlo al menor costo posible, tanto en recursos humanos, como económicos y de tiempo, entre otros.

En documentos de la Organización Panamericana de la Salud, se define a la planificación como la acción consistente de utilizar una serie de procedimientos mediante los cuales se introduce una mayor racionalidad y organización en un conjunto de actividades articuladas entre sí, que previstas anticipadamente tienen el propósito de influir en el proceso de salud-enfermedad, con el fin de alcanzar una situación elegida como deseable, mediante el uso eficiente de medios y recursos escasos y limitados.

La planificación sanitaria puede ser considerada como la elaboración de planes de salud, programas y proyectos, o vista ampliamente, como un proceso continuo y permanente que no se agota en un plan o proyecto.

Es la etapa inicial del proceso de elaboración de un programa y su puesta en práctica. De esta manera, se constituye como la base de la actuación posterior, momento en que se estudia la situación y se realiza la previsión de lo que se va a intentar conseguir, de los medios que se van a utilizar y de los tiempos que se van a requerir. La finalidad principal de esta fase es definir el problema o situación, determinar cual puede ser la solución y establecer las medidas que se van a implementar.

Es un proceso creativo que pretende cambios en la situación de una determinada institución, servicio o programa. La planificación pretende resultados concretos, se basa en las necesidades, precisa y utiliza información específica y se aplica en los diferentes niveles del sistema de salud.

Como dijimos, los tipos de planificación se distinguen según el ámbito en el que se desarrolla. El tipo de planificación realizada por los gestores tendrá diferentes características según su lugar en la organización. Típicamente, los gestores de nivel más operativo o táctico planean a corto plazo; los de nivel medio planean a un plazo un tanto más prolongado; y los de nivel superior planean a largo plazo.

Pero en cualquiera de los niveles, la planificación siempre tiene algunas características comunes y responde a:

•Hacer un análisis de los factores externos e internos que determinan el servicio.

•Identificar los problemas actuales y previsibles ordenándolos.

•Diseñar actividades y métodos.

•Definir instrumentos de evaluación.

•Elaborar las propuestas de acción.

Dentro de los factores externos a tener en cuenta cuando se planifica la atención en salud de un servicio o programa deben destacarse:

•Las políticas de salud vigentes.

•Los recursos sociales de la comunidad donde se inserta el servicio.

•Los problemas de salud más relevantes.

•El ambiente y la cultura, contextualizando los problemas.

•La coordinación con otros servicios disponibles.

A su vez, dentro de los factores internos se deben tener en cuenta:

•La misión y visión de la organización.

•Los problemas de salud atendidos en el servicio o la institución.

•Los recursos con que se cuenta para el desarrollo de las actividades.

•La organización o institución, en general, y sus resultados.

Tener en cuenta estos factores, tanto internos como externos, conlleva a construir un análisis de situación que, como veremos más adelante, es fundamental para la elaboración de un programa, pues no se puede planificar sobre una realidad que no se conoce.

Fases de la planificación

El proceso de planificar conlleva tener en cuenta una serie de pasos que, seguidos metodológicamente, dan mayor seguridad y tienden a colaborar con el éxito del plan a desarrollar.

Las fases pueden ser diversas, pero una buena guía la constituyen los siguientes pasos (Figura 1).

Figura 1: Fases de la planificación. (Elaboración propia)

1. Análisis de situación. Es el diagnóstico que el gestor hace del área que conduce. En los niveles de gestión de áreas, en miras a la planificación anual, es importante tener en cuenta información como los datos de años anteriores del servicio, los datos que se pudieran haber recogido (encuestas, formularios, etc.), los problemas formulados por el personal del servicio, entre otros. El análisis de situación supone un estudio descriptivo del servicio del que se desprenden los problemas detectados y las necesidades para solucionar esos problemas. Estos problemas pueden estar relacionados con el usuario, la planta física, los recursos humanos o materiales, la propia organización, etc.

Existen diversos métodos para hacer un análisis de los diferentes factores que influyen en un sistema. Por mencionar dos que son de uso frecuente, podemos enunciar al “Análisis FODA” y al “Árbol de Problemas”. Se dispone de bibliografía suficiente para profundizar en estos métodos, pero, a modo de introducción, mencionaremos algunos conceptos sobre cada uno de ellos.

El análisis FODA es una herramienta que permite conformar un cuadro de la situación actual de un sistema, ya sea una institución, un servicio o una situación particular. Permite de esta manera obtener un diagnóstico preciso para la posterior toma de decisiones. El FODA se basa en detectar fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas de un sistema. Las fortalezas y las debilidades son internas de la organización, por lo que es posible actuar directamente sobre ellas. Las oportunidades y las amenazas son externas, por lo que, en general, resulta muy difícil poder modificarlas (Figura 2).

Figura 2: Resumen de tópicos de un FODA. (Elaboración propia)

Por su parte, el árbol de problemas ayuda a encontrar soluciones a través del mapeo del problema. Identifica en la vertiente inferior las causas o determinantes y en la vertiente superior las consecuencias o efectos (Figura 3).

Figura 3: Ejemplificación del árbol de problemas. (Elaboración propia)

El problema se puede desglosar en proporciones más manejables y definibles, lo que permite priorizar más claramente qué problema o tema es más importante y esto, a su vez, permite enfocar los objetivos haciendo más efectiva su influencia.

Mediante este método se identifican los argumentos constitutivos de la situación. Ayuda a establecer quienes son los actores y procesos en cada etapa, brindando información adicional, evidencia o recursos que se necesitan para fundamentar el caso o construir un propuesta de solución convincente.

Los problemas de desarrollo identificados en el árbol de problemas se convierten en soluciones, en objetivos como parte de la etapa inicial de diseñar una respuesta, pasando del árbol de problemas al árbol de objetivos, como se muestra en el siguiente esquema (Figura 4).

Figura 5: Mapeo de un problema y su solución. (Elaboración propia)

Lo importante es que, más allá del método utilizado, finalizado el análisis de situación se obtiene una lista de problemas.

2. Establecer prioridades. Como dijimos, de la fase anterior se obtiene una lista de problemas. En esta segundo momento deben ser priorizados, estableciendo un orden de importancia. Para establecer estas prioridades debemos tener en cuenta:

•Magnitud de cada problema.

•Trascendencia.

•Opinión de la población (usuarios y personal).

•Relación de costo beneficio.

•Posibilidades de solución.

3. Establecer alternativas de acción. Luego de realizar la lista de prioridades debemos decidir cuales problemas vamos a abordar. Para cada problema hay generalmente más de una alternativa de solución. Debemos elegir la más eficaz y eficiente.

4. Formulación de los objetivos y el plan. Luego que tenemos los problemas definidos y priorizados, y que sabemos de que manera abordarlos, realizamos el plan propiamente dicho. Para la formulación del plan deben establecerse:

a.Objetivos del plan. Deben ser claros, realistas, no muy amplios.

b.Metas. Las metas deben colaborar para el cumplimiento de los objetivos. Se expresan de manera de poder medirse mediante el cálculo de indicadores.

c.Actividades. Son todas aquellas tareas necesarias que deben pautarse para que al realizarlas se cumplan las metas y por lo tanto los objetivos.

d.Tiempos. Se deben definir los tiempos de acción del plan (cronograma).

e.Responsables. Se especifica quien es el responsable de llevar adelante el plan, quien lo coordina. También se pueden expresar los responsables de las actividades a realizarse.

f.Recursos. Se deben definir los recursos humanos, materiales, financieros para asegurar el cumplimiento del plan.

g.Aspectos de evaluación. Es importante destacar que en la formulación del plan ya debe establecerse el método de evaluación y los indicadores que se tomarán en cuenta formulándolos desde el principio. De esta forma se sabe desde el comienzo que datos son importantes recabar y que registros tendremos en cuenta.