В интернете кто-то неправ!

Глава 2
“Прививки вызывают аутизм”

Судя по всему, нет. Этот миф происходит из единственной научной публикации, которая впоследствии была отозвана из журнала, поскольку автор был уличен в подтасовке данных.

Мальчик, известный публике под именем “пациент 11”, выглядел вполне здоровым, пока ему не исполнился год и месяц. В этом возрасте начали появляться тревожные симптомы. При попытках говорить ребенок произносил все слоги очень медленно, растягивая звуки. Он демонстрировал стереотипные, многократно повторяющиеся движения рук. Состояние ребенка постепенно ухудшалось, и к полутора годам стало понятно, что речь идет об аутизме.

Другой ребенок, “пациент 2”, развивался, как все дети, до года и девяти месяцев. Но потом он начал кричать по ночам и биться головой о кроватку. В дальнейшем у него тоже был диагностирован аутизм.

Оба ребенка в возрасте года и трех месяцев получили прививку от кори, краснухи и паротита. Оба, вместе с еще десятью детьми, стали героями знаменитого исследования Эндрю Уэйкфилда о связи между вакцинацией и аутизмом, опубликованного в 1998 году в известном медицинском журнале The Lancet [1].

Через несколько лет медицинский журналист Брайан Дир обратил внимание на одну маленькую деталь: в статье Уэйкфилда было указано, что первые признаки аутизма проявились у пациента 11 через неделю после прививки (а не за два месяца до нее), у пациента 2 – через две недели (а не через полгода). Это отчетливо противоречило словам родителей, у которых Дир брал интервью [2]. Мама пациента 2 впоследствии объяснила это расхождение тем, что Дир давил на нее и требовал четкого ответа о времени начала заболевания, словно представитель бульварной прессы, и она растерялась. Папа пациента 11 сказал: “Если в статье Уэйкфилда действительно описан случай моего сына, то это явная фальсификация” [3].

Озадаченный Брайан Дир добился того, чтобы Главный медицинский совет Великобритании запросил медицинскую документацию по всем детям, участвовавшим в исследовании Уэйкфилда. Там действительно обнаружилось множество несостыковок. Уэйкфилд утверждал, что исследованные им дети страдают от регрессивного аутизма (с утратой достигнутых навыков), – но этот диагноз был подтвержден только для одного мальчика. Гипотеза Уэйкфилда заключалась в том, что ослабленный вирус кори, содержащийся в вакцине, расселяется в клетках кишечника и вызывает воспаление, а затем приводит к появлению симптомов аутизма^[13], – но по крайней мере некоторые из детей, у которых действительно были проблемы с кишечником, страдали от них еще до того, как получили прививку от кори. Чтобы обнаружить колит, доктор Уэйкфилд делал многим детям колоноскопию – весьма неприятное вмешательство – без каких-либо внятных медицинских показаний, что вызвало серьезные сомнения в этичности исследования. Ко всему прочему обнаружилось, что пациентов набирали по знакомству, преимущественно среди противников прививок.

В общем, даже если допустить, что исследование Уэйкфилда не было сознательной фальсификацией, очевидно, что работа проведена крайне небрежно и данные, якобы подтверждающие гипотезу Уэйкфилда о связи прививок, кишечных расстройств и аутизма, буквально притянуты за уши. Для чего врачу понадобилось так рисковать своей репутацией? Пока Уэйкфилд еще был на вершине славы и раздавал направо и налево интервью о своих исследованиях, он подчеркивал, что, по его мнению, не следует прививать детей от кори, краснухи и паротита одновременно; необходимо использовать отдельные вакцины [6]. Брайану Диру не составило труда выяснить, что одну такую вакцину от кори Эндрю Уэйкфилд как раз запатентовал – чуть меньше чем за год до того, как обнаружил страшную опасность комплексной вакцины. Существовал и ряд других интересных обстоятельств, типа сговора Уэйкфилда с компанией, которая собиралась судиться с производителями вакцин. Проанализировав совокупность установленных фактов, редакция журнала The Lancet приняла решение отозвать статью Уэйкфилда [7] (ее и сейчас можно найти в интернете, но каждая страница перечеркнута ярко-красной надписью RETRACTED), а Главный медицинский совет Великобритании лишил Уэйкфилда права заниматься медицинской деятельностью.

Для того чтобы выяснить, вызывает ли обстоятельство Х последствие Y, двенадцати придирчиво отобранных детей совершенно недостаточно. Даже если бы у них у всех действительно, без фальсификаций, после прививки начался аутизм, можно точно так же найти двенадцать детей, у которых он начался после того, как они впервые попробовали кабачок; остались ночевать у бабушки; побывали в “Диснейленде”. Важны исследования на больших выборках – и в случае с вакцинацией, как легко догадаться, в них нет недостатка, потому что привитых детей много (и непривитых, к сожалению, тоже).

В Дании у каждого человека есть личный идентификационный номер, типа нашего ИНН, но только к нему привязывается еще и медицинская информация, в том числе данные о прививках и о поставленных диагнозах. Это обстоятельство позволило проанализировать состояние здоровья всех детей, родившихся в промежутке с 1 января 1991 года до 31 декабря 1998 года, – в общей сложности их было 537 303, из них 440 655 были вакцинированы против кори, краснухи и паротита, а 96 648 по тем или иным причинам прививку не делали [8]. В первой группе аутизм был диагностирован у 269 детей, а во второй группе – у 47. По грубым прикидкам получается, что аутизмом заболевает 0,06 % детей в группе привитых и 0,05 % в группе непривитых – вообще говоря, это гораздо больше похоже на статистическую погрешность, чем на строгую причинно-следственную связь. Но авторы работы использовали более сложные алгоритмы подсчета, их интересовал такой показатель, как person-years, количество лет, включенных в наблюдение, и, кроме того, они делали поправку на пол детей, их вес при рождении и ряд других факторов, которые, по статистике, могут оказывать влияние на вероятность развития аутизма. При таком подсчете получилось, что шансы заболеть аутизмом для вакцинированного ребенка даже ниже, чем для невакцинированного, – правда, уровень расхождения цифр примерно такой же, статистически недостоверный. К сожалению, опираясь на результаты этого исследования, мы не можем говорить “Вакцинация против кори защищает от аутизма!” – но и антипрививочники не могут говорить, что вакцинация против кори его вызывает^[14].

Похожее масштабное исследование с похожими выводами проводилось и в Финляндии, но ссылаться на него я не стала: в работе указано, что она поддержана фармацевтической компанией Merck, а этот факт, естественно, влечет подозрения в необъективности. Да и вообще, по возможности лучше всегда ссылаться не на отдельные исследования, а на метаанализы, обобщающие результаты работы нескольких независимых групп. Очередной большой метаанализ [9] о поисках связи аутизма с вакцинацией против кори, краснухи и паротита был опубликован летом 2014 года. В него были включены пять крупных когортных исследований (при такой методике сравнивают риск развития заболевания в больших группах детей, в данном случае привитых и непривитых) и пять исследований “случай-контроль” (здесь в центре внимания дети, у которых уже развился аутизм, и ученые исследуют, какие прививки им делали и могут ли эти обстоятельства быть связаны). В общей сложности были проанализированы данные по 1 266 327 детям, и авторы с уверенностью утверждают, что никакой связи между вакцинацией и расстройствами аутистического спектра не существует. В конце есть трогательное лирическое отступление: “Я эпидемиолог, и я считаю наши выводы достоверными, – пишет один из авторов. – При этом, как отец троих детей, я понимаю страхи, связанные с вакцинацией. У моих первых двух детей из-за рутинной вакцинации были фебрильные судороги. Но это не стало для меня поводом отказаться от прививания третьего ребенка, я просто более внимательно относился к его состоянию”.

Считается, что самые лучшие статьи, обобщающие результаты испытаний лекарственных препаратов, публикует некоммерческая организация Cochrane Collaboration. Устоявшегося варианта транслитерации нет, сосуществуют варианты “Кокран” и “Кохрейн” с многочисленными производными от них. Как бы там ни было, у нее есть научный обзор про вакцину против кори, краснухи и паротита [10], включающий результаты 64 больших исследований, в которых в общей сложности приняли участие 14 700 000 детей (четырнадцать миллионов, Карл!). В основном работа посвящена оценке эффективности вакцины (получается, что разовая доза страхует от заболевания корью в 95 % случаев), но также отмечается, что связь прививки с аутизмом (а еще с астмой, лейкемией, сенной лихорадкой, диабетом 1-го типа, нарушениями походки, болезнью Крона, демиелинизирующими заболеваниями и подверженностью бактериальным и вирусным инфекциям – вот сколько страшилок!) весьма маловероятна. В переводе с вежливого языка науки на человеческий это означает “связь отсутствует”, просто серьезные ученые стараются не делать категоричных заявлений.

Ложечки нашлись, а осадок остался

Когда человек пишет научную статью (или даже научно-популярную книжку), которую перед публикацией будут читать серьезные люди, он вынужден быть аккуратным в формулировках, ссылаться на источники, не делать бездоказательных сильных утверждений, все время пересыпать свою речь оборотами типа “вероятно”, “не исключено”, “можно предположить”.

Затем, когда автор, пользуясь дивидендами от своего напечатанного текста, оказывается на пресс-конференции, перед телекамерой, отвечает на вопросы после публичной лекции, – он обычно позволяет себе намного большую степень категоричности. Это в значительной степени непроизвольная реакция: ты и сам лучше помнишь то, что кажется тебе ярким, а перепроверить в режиме прямой речи не можешь; ты понимаешь, что если отвечать совсем корректно, то это история на полчаса, а регламент предполагает две минуты; наконец, сложно не говорить того, чего от тебя явно и откровенно ждут журналисты и аудитория, а они ждут чего-нибудь простого, яркого и восхитительного. Даже если ты не хочешь вводить никого в заблуждение, в устной речи это почти неизбежно. А уж если ты сознательно хочешь ввести общественность в заблуждение – нет ничего проще, чем сделать это во время публичного выступления. Тебе говорят: “Нет научных данных, подтверждающих вашу теорию”, а ты отвечаешь: “Таких данных полно, вы просто плохо знакомы с литературой”. Если ты делаешь это с достаточно уверенным видом, симпатии публики будут на твоей стороне, а перепроверять никто не станет.

Непосредственно в ланцетовской публикации Уэйкфилд говорит о связи аутизма и вакцинации дословно следующее: “Если существует причинно-следственная связь между описанным нами синдромом и вакцинацией против кори, краснухи и паротита, то можно ожидать повышения частоты синдрома после введения вакцины в Великобритании в 1988 году. Доступные данные не позволяют судить о том, есть ли какие-либо изменения в частоте синдрома или связь с вакцинацией”. В последовавших публичных выступлениях это закономерным образом переросло в утверждения о том, что комплексная вакцина вызывает аутизм и ее использование необходимо прекратить [11]. Не было скорректировано содержание речей Уэйкфилда и после разоблачения – ну а куда теперь деваться? “В моих исследованиях не было никакого мошенничества, никакой фальсификации, никаких мистификаций”, – стоит на своем бывший ученый, пока телеведущий зачитывает длинный-длинный ряд доказательств подлога [12]. Здесь важно, что любой нормальный человек, наделенный способностью к эмпатии, но не погруженный глубоко в тему, при просмотре подобного интервью невольно задумается, а не прав ли Уэйкфилд – иначе с чего бы он выглядел так самоуверенно?

Результаты работы Уэйкфилда не заставили себя ждать. В 1997 году в Англии были привиты против кори, краснухи и паротита 91,5 % двухлетних детей [13]. После того как родители начали массово отказываться от вакцинации, этот показатель пополз вниз и достиг 79,9 %. Только после 2004 года, когда был опубликован основной массив информации, найденной Брайаном Диром, уровень охвата вакцинацией начал восстанавливаться, но возвращения к исходным показателям удалось достичь только в 2012 году. Сходная картина наблюдалась в других частях Соединенного Королевства – Шотландии, Уэльсе и Северной Ирландии. Повлияли идеи Уэйкфилда и на другие страны; на российских антипрививочных сайтах он до сих пор пользуется почетом и уважением.

Снижение уровня вакцинации предсказуемо вызвало повышение заболеваемости корью. Если в 1998 году в Англии и Уэльсе было зарегистрировано 56 лабораторно подтвержденных случаев кори [14], то в 2006 году их было уже 740, а в 2008-м эта цифра достигла 1370, и британское Агентство по охране здоровья было вынуждено констатировать, что корь снова стала в Соединенном Королевстве эндемичной болезнью (то есть вирус постоянно циркулирует в популяции, а не завозится время от времени больными путешественниками) [15]. Уровень заболеваемости остается высоким и сегодня: за годы страха перед вакциной появилось вполне достаточно подросших непривитых детей, чтобы вирус кори мог спокойно передаваться от человека к человеку, не исчезая с острова.

Можно ли сказать, что в триумфальном возвращении кори в Соединенное Королевство и сопредельные страны виноват лично Эндрю Уэйкфилд? Вопрос неоднозначный. Первая после его публикаций вспышка кори, разразившаяся в Дублине в 2000 году и повлекшая гибель трех человек [16], вполне могла быть не связана с обаянием Уэйкфилда – там и до его выступлений был не слишком высокий уровень вакцинации. Мальчик, погибший от кори в Англии в 2006 году (по сообщению ВОЗ, первая жертва за 14 лет), не был привит от кори не из-за любви его родителей к Уэйкфилду, а по медицинским показаниям [17] (но, разумеется, его шансы столкнуться с корью существенно выросли из-за ее широкого распространения в Великобритании). При вспышке кори в Уэльсе в 2013 году, по данным СМИ, заболевали в основном дети, чья пропущенная плановая вакцинация от кори пришлась на период максимального страха перед прививкой [18], но все равно нет возможности установить, сколько детей заболели корью именно из-за Уэйкфилда, а сколько не были вакцинированы по каким-то другим причинам. Сам Уэйкфилд, комментируя ситуацию в Уэльсе, винит во всем правительство [19]: вот предоставили бы, говорит, людям хорошую вакцину только против кори (негласно подразумевается: например, такую, как я запатентовал) вместо ужасной комплексной вакцины против кори, краснухи и паротита – глядишь, люди бы тогда прививались и не болели.

Эволюция у вас под мышкой

У человека менее 25 тысяч генов. При этом наша иммунная система способна распознать и обезвредить множество вражеских антигенов – по крайней мере миллион, говорит нам учебник по иммунологии [20]. Это значит, что все потенциально возможные антитела к разнообразным вирусам, бактериям и прочим опасным созданиям принципиально не могут быть заранее закодированы в нашей ДНК. Система гораздо сложнее^[15].

В нашем организме ежеминутно происходит самый настоящий эволюционный процесс, в котором есть все положенные компоненты: изменчивость, наследственность, отбор.

Клетки, которые потом будут вырабатывать антитела против вирусов и бактерий, сначала созревают в костном мозге. При этом каждая такая клетка, B-лимфоцит, сама создает себе новые гены, с которых будут считываться совершенно новые, уникальные антитела (они же иммуноглобулины^[16]), такие, которых раньше вообще никогда не существовало. Новый ген собирается в результате случайного выбора фрагментов из существующей библиотеки вариантов, причем при соединении этих фрагментов между собой происходит еще и достраивание дополнительных нуклеотидов, которые вообще ни в каких генах не закодированы. В итоге получается, что хотя все иммуноглобулины построены по одному принципу, но вот конкретно тот участок, который способен связываться с патогенами, в каждой клетке уникален. К чему именно такие иммуноглобулины потом подойдут и подойдут ли к чему-нибудь вообще, пока совершенно не известно. Пока что самое главное – чтобы они не были способны связываться с собственными белками нашего организма (в противном случае развиваются аутоиммунные заболевания). Поэтому во время созревания B-лимфоциты проходят отрицательную селекцию: они знакомятся с большим количеством белков нашего тела, и если их иммуноглобулины могут с этими белками связываться, то будущая иммунная клетка либо проходит еще одну стадию редактирования своих генов, либо, если и это не помогло, уничтожается.

В-лимфоциты, прошедшие предварительный отбор, выходят из костного мозга, циркулируют по организму, тусуются в селезенке и в лимфатических узлах (например, в подмышечных – чтобы оправдать название главки) и ищут антигены, с которыми они смогли бы связаться, поскольку их иммуноглобулины, совершенно случайно, для этого подходят. Найдя такой антиген – самостоятельно или с помощью других иммунных клеток, – B-лимфоцит его хватает, разбирает на кусочки, выставляет эти кусочки на своей поверхности с помощью специальных белков-держателей MHC–II. И ждет, пока к нему подойдет помощник.

Помощник именно так и называется – хелпер, от английского help. Если совсем точно, “Т-хелпер второго типа”. Эта клетка иммунной системы принимает решение о том, должен ли B-лимфоцит запускать полноценные военные действия.

Ответ будет положительным, если Т-хелпер как раз недавно познакомился с точно таким же патогеном (а значит, эти встречи – не случайность, а закономерность). Сам Т-хелпер за микробами не гоняется, ему помогает третий участник истории: дендритная клетка, которая ловит врагов и притаскивает их в лимфатический узел. Там она выставляет молекулы патогенов на своей поверхности и демонстрирует наивным Т-хелперам (наивность – официальный термин: клетка еще не специализирована). Когда наконец найдется наивный Т-хелпер, способный этого врага опознать (у них там тоже сложный процесс формирования разнообразных рецепторов), то он может превратиться в Т-хелпер второго типа, способный стимулировать работу B-лимфоцита и синтез антител.

Когда Т-хелпер второго типа, способный распознавать те антигены, которые ему показала дендритная клетка, встречается с В-лимфоцитом, который тоже распознал аналогичные антигены, можно наконец-то запускать иммунный ответ. Под влиянием сигналов от Т-хелпера подходящий В-лимфоцит начинает интенсивно размножаться. При этом в новых клетках не просто воспроизводятся антитела, способные связывать вражеские антигены: запускается мутационный процесс, и у всех потомков антитела получаются немножко разными. Большинство из них будет связываться с антигеном хуже, чем антитела клетки-родоначальника, но некоторые, наоборот, начнут подходить гораздо лучше. И наконец, когда появятся В-лимфоциты с антителами, идеально подходящими к вражескому антигену, они дадут начало двум новым линиям клеток: плазматическим клеткам и B-клеткам памяти.

B-клетки памяти на войну с микробами не пойдут, зато сохранят варианты генов, идеально подходящие для строительства антител против данного возбудителя, чтобы при новом контакте с ним организму не пришлось бы заново изобретать велосипед. А вот плазматические клетки начнут интенсивно продуцировать антитела и выделять их в окружающее пространство. Эти антитела будут связываться с врагами, облеплять их со всех сторон, мешать им проникать в наши клетки, будут привлекать пристальное внимание других иммунных клеток (например, макрофагов, которые врага просто съедят), активировать систему комплемента (комплекс белков плазмы крови, которые будут разрушать врага) и так далее. В общем, если в крови есть много антител против патогена, то у него нет никаких шансов. По крайней мере, это верно для большинства болезней.

Для чего я все это рассказываю? Совершенно не обязательно, чтобы вы могли завтра пересказать, в каких отношениях находятся B-лимфоцит с T-лимфоцитом. Это знание пригодится при чтении второго такого же сложного куска про иммунную систему в главе про ВИЧ, но вот для восприятия всего остального текста книги в нем нет необходимости. Важнее другое. Я хочу подчеркнуть, что запуск иммунного ответа – это длинный, сложный и многоступенчатый процесс, для которого большое количество разных клеток должно оказаться в нужное время в нужном месте. Из этого вытекает важное неприятное следствие: на то, чтобы развернуть иммунную реакцию, требуется много времени. Пик выработки антител приходится на 8–10-е сутки с момента первого знакомства с антигеном. Этого времени многим бактериям и вирусам, увы, вполне может хватить для того, чтобы убить хозяина.

Совсем другое дело, если уже существует иммунологическая память. Организм в этой ситуации реагирует намного быстрее – процесс разворачивания боевых мощностей занимает всего 1–3 дня, да и концентрация антител при вторичном иммунном ответе в сотни раз выше. В этой ситуации человек либо вообще не заметит, что у него была потенциально смертельная болезнь, либо по крайней мере перенесет ее намного легче. Собственно, для этого и нужна вакцинация.