Читать книгу: «Цифровой контур здравоохранения: поиск точки разумной достаточности», страница 4

Шрифт:

Цели лечения неотложного состояния

Рекомендуются следующие сроки и выраженность снижения АД:

1. У пациентов со злокачественной АГ с или без почечной недостаточности среднее давление должно быть снижено на 20 – 25% от исходного в течение нескольких часов.

2. У пациентов с гипертонической энцефалопатией рекомендовано немедленное снижение среднего АД на 20 – 25% от исходного.

3. У пациентов с ОКС рекомендовано немедленное снижение систолического АД ниже 140 мм рт. ст.

4. У пациентов с кардиогенным отеком легких рекомендовано немедленное снижение систолического АД ниже 140 мм рт. ст.

4.6. Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация – комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество (1).

Медицинская реабилитация в КР – раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о мероприятиях реабилитации и восстановительного лечения описанного в КР заболевания или состояния.

В вышеперечисленных КР подразделы по медицинской реабилитации содержат следующую информацию:

1. Показания к медицинской реабилитации – например, при внебольничной пневмонии (11):

– осложненная пневмония (плеврит).

2. Этапность медицинской реабилитации – в перечисленных КР фигурирует только при ЗНО бронхов и легкого (10):

– предреабилитация;

– первый этап реабилитации после хирургического лечения;

– второй этап реабилитации после хирургического лечения;

– третий этап реабилитации после хирургического лечения.

3. Рекомендованные мероприятия по реабилитации – например, при внебольничной пневмонии (11):

– лечебная физкультура (ЛФК);

– дыхательная гимнастика.

4. Противопоказания к реабилитации – например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12):

– обострение язвенного процесса.

5. Комментарий к каждому рекомендованному мероприятию по реабилитации и восстановительному лечению.

6. УУР, УДД к каждому рекомендованному мероприятию по реабилитации и восстановительному лечению.

4.7. Профилактика заболеваний

Профилактика – комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.

Профилактика заболевания в КР – раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о профилактических мероприятиях описанного в КР заболевания или состояния.

Примеры профилактических мероприятий, фигурирующих в вышеперечисленных КР, представлены в таблице 9.

Таблица 9. Варианты профилактических мероприятий в различных КР

4.8. Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение (ДН) представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.

Диспансерное наблюдение в КР – раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о диспансерном наблюдении описанного в КР заболевания или состояния.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере КР по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12).

Рекомендуется проводить диспансерное наблюдение всех пациентов с язвенной болезнью с целью профилактики обострений заболевания и своевременной терапии, снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет от начала заболевания или обострения.

Диспансерному наблюдению подлежат даже пациенты с отсутствием морфологического субстрата язвы (клинико-эндоскопическая ремиссия).

Проводятся консультации врача-гастроэнтеролога, врача-педиатра или врача общей практики (семейного врача), в среднем, 1 раз в год, при необходимости – проводится обследование в соответствии с рекомендациями.

УДД – 5. УУР – С.

4.9. Организация оказания медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи – совокупность рекомендованных правил по организации деятельности МО при оказании определенного вида медицинской помощи: функциям структурных подразделений, их взаимодействию между собой, маршрутизации пациентов и других.

Данный раздел в клинических рекомендациях частично дублирует аналогичный раздел из административной проекции сегмента здравоохранения в части описания общих правил организации оказания медицинской помощи.

Формулировка данного раздела, сопоставимая с формулировкой в административной проекции, показана на примере КР по ЗНО бронхов и легкого (10):

1. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

2. При выявлении у пациента онкологического заболевания или подозрении на него врачи-терапевты, участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи;

3. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию.

В то же время в данном разделе клинических рекомендаций сделан более значимый акцент именно на клиническую составляющую лечебно-диагностического процесса при организации оказания медицинской помощи – например, при направлении пациента на стационарное лечение при артериальной гипертензии (9).

Показания для плановой госпитализации при АГ:

1. Неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования (использование диагностических процедур, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники) для уточнения причины повышения АД (исключение симптоматических АГ).

2. Трудности в подборе медикаментозной терапии (сочетанная патология, частые гипертонические кризы).

3. Рефрактерная АГ.

Показания для экстренной госпитализации при АГ:

1. Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.

2. Гипертонический криз при феохромоцитоме.

3. Гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии.

4. Осложнения АГ, требующие интенсивной терапии: инсульт, острый коронарный синдром, субарахноидальное кровоизлияние, острые нарушения зрения, отек легких, расслоение аорты, почечная недостаточность, эклампсия.

Показания к выписке пациента из стационара:

1. Установленный диагноз симптоматической АГ с использованием специальных методов исследования при уточнении причины повышения АД.

2. Подобранная медикаментозная терапия при сочетанной патологии и/или частых гипертонических кризах с достижением целевого уровня АД или снижение АД на 25 – 30% от исходных значений на момент выписки из стационара.

3. Купированный гипертонический криз, отсутствие осложнений, требующих интенсивной терапии, стабилизация уровня АД.

4.10. Дополнительная информация

Данный раздел в клинических рекомендациях содержит дополнительные клинические сведения о заболевании, описанном в КР, в основном – по возможным вариантам исхода и прогноза, например:

1. При артериальной гипертензии (9):

– снижение АД, достижение и удержание его на целевом уровне является ключевым фактором, влияющим на прогноз и улучшающим сердечно-сосудистые исходы у пациентов с АГ.

2. При ЗНО бронхов и легкого (10):

– на течение заболевания и эффективность его лечения помимо распространенности опухолевого процесса, морфологической и молекулярно-генетических характеристик опухоли существенное влияние оказывают сопутствующие патологии, адекватность сопроводительной терапии, социальная адаптация пациента, наличие или отсутствие ежедневной физической активности.

3. При внебольничной пневмонии (11):

– исходы и прогноз пневмонии зависят от тяжести течения, наличия осложнений, иммунного статуса пациента.

В большинстве случаев при своевременном и адекватном лечении прогноз внебольничной пневмонии благоприятный.

Несвоевременно или неправильно леченая пневмония может закончиться развитием пневмосклероза и деформацией бронхов в зоне поражения.

4. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12):

– прогноз благоприятный при неосложненной язвенной болезни.

У большинства детей уже первый курс лечения в стационаре приводит к полному заживлению язвы и выздоровлению.

В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни возникают у 6 – 7% пациентов.

Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложненных формах язвенной болезни.

4.11. Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Качество медицинской помощи в КР – раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о показателях, характеризующих качество оказания медицинской помощи при заболевании или состоянии, описанном в КР.

Показатели качества, фигурирующие в вышеперечисленных КР, представлены в таблице 10.

Таблица 10 (часть 1). Показатели качества лечения в различных КР

Таблица 10 (часть 2). Показатели качества лечения в различных КР

Таблица 10 (часть 3). Показатели качества лечения в различных КР

5. Экономическая проекция сегмента системы здравоохранения

Экономическая проекция сегмента системы здравоохранения характеризует основные процессы, позволяющие достичь оптимальный баланс между доступностью, качеством и затратами на оказываемую населению медицинскую помощь.

Перед анализом нормативно-правовых документов по данному направлению разработчики решают зафиксировать ряд положений и терминов, необходимых для дальнейшей работы.

5.1. Программа государственных гарантий

В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий (ПГГ) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

ПГГ устанавливает:

1. Перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно.

2. Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно.

3. Категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно.

4. Базовую программу обязательного медицинского страхования, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.

5. Средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты.

6. Требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

ПГГ формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики (14).

В рамках ПГГ (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляются:

1. Первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная медицинская помощь.

2. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

3. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь.

4. Паллиативная медицинская помощь, в том числе паллиативная первичная медицинская помощь, включая доврачебную и врачебную медицинскую помощь, а также паллиативная специализированная медицинская помощь.

5.2. Базовая программа ОМС

Базовая программа обязательного медицинского страхования (ОМС) является составной частью ПГГ.

Возможности базовой программы ОМС для граждан (застрахованных лиц):

1. Оказание первичной медико-санитарной помощи, включая профилактическую помощь.

2. Оказание скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной эвакуации).

3. Оказание специализированной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной, включенной в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС) за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

4. Осуществление профилактических мероприятий, включая диспансеризацию.

5. Проведение диспансерного наблюдения при заболеваниях и состояниях, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

6. Проведение профилактических медицинских осмотров граждан.

7. Осуществление мероприятий по медицинской реабилитации, осуществляемой в МО амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара.

8. Проведение аудиологического скрининга.

9. Применению вспомогательных репродуктивных технологий – экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

10. Проведение углубленной диспансеризации для граждан, переболевшие новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) или по инициативе гражданина, в отношении которого отсутствуют сведения о перенесенном заболевании новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

5.3. Способы оплаты медицинской помощи

При реализации территориальной программы ОМС применяется несколько способов оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации.

При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

1. По подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на доросгостоящие исследования – КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и других).

2. За единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) при оплате:

– медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС;

– медицинской помощи, оказанной в МО, не имеющих прикрепившихся лиц;

– медицинской помощи, оказанной МО (в том числе по направлениям, выданным иной МО), источником финансового обеспечения которой являются средства подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, получаемые иной медицинской организацией;

– отдельных диагностических (лабораторных) исследований – КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

– углубленной диспансеризации.

При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного или дневного стационара:

1. За случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, в том числе – клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ).

2. За прерванный случай госпитализации:

– в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям;

– при переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое;

– при изменении условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар;

– при оказании медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при ЗНО, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии;

– в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения;

– при переводе пациента в другую медицинскую организацию;

– при преждевременной выписке пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения;

– в случаях летального исхода;

– при выписке пациента до истечения трех дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний и состояний с оптимальной длительностью лечения до трех дней включительно.

Таблица 11. Средние подушевые нормативы финансирования

При оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне МО:

1. По подушевому нормативу финансирования.

2. За единицу объема медицинской помощи – за вызов скорой медицинской помощи. Используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также оказанной в отдельных МО, не имеющих прикрепившихся лиц.

Подушевые нормативы финансирования

Подушевые нормативы финансирования устанавливаются органом государственной власти субъекта Российской Федерации исходя из средних нормативов, представленных в таблице 11.

Подушевые нормативы финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счет субвенций из бюджета Фонда устанавливаются с учетом соответствующих коэффициентов дифференциации, рассчитанных в соответствии с постановлением Правительства РФ (15).

Подушевые нормативы финансирования за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов устанавливаются с учетом региональных особенностей и обеспечивают выполнение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, в том числе в части заработной платы медицинских работников.

В рамках подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС субъект Российской Федерации может устанавливать дифференцированные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо (которые могут быть обоснованно выше или ниже соответствующих средних нормативов, установленных программой) по видам, формам, условиям и этапам оказания медицинской помощи с учетом:

– особенностей половозрастного состава и плотности населения;

– транспортной доступности;

– уровня и структуры заболеваемости населения;

– климатических и географических особенностей региона.

Понимая сложность расчета подушевого норматива финансирования и его вариативность в субъектах РФ, разработчики решают сосредоточиться на анализе НПА, используемых при других вариантах оплаты: стандартов медицинской помощи и клинико-статистических групп (см. рисунок 8).

Рисунок 8. Экономическая проекция сегмента здравоохранения

5.4. Стандарты медицинской помощи

Стандарт оказания медицинской помощи – гарантированный государством объем диагностических и лечебных процедур, перечень лекарственных препаратов, сроков и требований к лечению по определённой нозологии.

Разработчики решают проанализировать несколько стандартов оказания медицинской помощи для определения верхнеуровневой структуры данного вида НПА:

1. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при внебольничной пневмонии (16).

2. Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями (17).

3. Стандарт скорой медицинской помощи при пневмонии (18).

Сравнение «паспортной» части вышеперечисленных стандартов медицинской помощи представлено в таблице 12.