Читать книгу: «Цифровой контур здравоохранения: поиск точки разумной достаточности», страница 3

Жалобы

Жалобы – объективное, но не всегда достоверное описание пациентом своих ощущений и переживаний за определенный период времени, которыми он делится с врачом.

Жалобы, фигурирующие в вышеперечисленных клинических рекомендациях, представлены в таблице 8.

Таблица 8. Варианты жалоб в различных КР

Анамнез

Анамнез жизни – совокупность сведений о событиях из жизни пациента, имеющих клиническое значение для конкретных врачей, выполняющих определенные роли в клинико-диагностическом процессе.

Анамнез заболевания – информация, излагаемая в хронологическом порядке о возникновении, течении и развитии настоящего заболевания с момента появления первых симптомов до текущего приема врача.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по артериальной гипертензии (9).

Сбор анамнеза включает сбор сведений о наличии факторов риска, субклинических симптомов поражения органов-мишеней (ПОМ), наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), цереброваскулярной болезни (ЦВБ), хронической болезни почек (ХБП) и вторичных форм АГ, образе жизни.

Перечисленные сведения включают:

1. Семейный и индивидуальный анамнез артериальной гипертензии, ССЗ, инсультов и заболеваний почек.

2. Семейный и индивидуальный анамнез ассоциированных факторов риска (например, семейной гиперхолестеринемии).

3. Анамнез курения.

4. Диетические привычки и употребление поваренной соли.

5. Употребление алкоголя.

6. Режим физической активности.

Физикальное обследование

Физикальное обследование – комплекс диагностических мероприятий, выполняемых медицинским работником с целью постановки диагноза с помощью осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по внебольничной пневмонии (11).

Всем пациентам с подозрением на пневмонию следует провести стандартный общий осмотр ребенка.

Осмотр включает:

1. Оценку признаков интоксикации (вялость, отказ от еды и, особенно, от питья).

2. Оценку характера кашля.

3. Проведение визуального исследования верхних дыхательных путей (ВДП).

4. Определение признаков дыхательной недостаточности – участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и западение уступчивых мест грудной клетки при дыхании.

5. Измерение частоты дыхательных движений (ЧДД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) в течение не менее 1 минуты.

6. Проведение перкуторного исследования легких.

7. Проведение аускультации легких, с обращением внимания на симметричность аускультативных изменений.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика – раздел клинической диагностики, изучающий методы оценки физиологических и патологических состояний и заболеваний, основанный на исследованиях клеточного и химического состава, физико-химических и биологических свойств тканей и жидкостей организма, а также методы обнаружения возбудителей заболеваний.

В вышеперечисленных КР рекомендации по лабораторным исследованиям содержат следующую информацию:

1. Показания для назначения лабораторных исследований, например, при артериальной гипертензии (9):

– исключение вторичной артериальной гипертензии;

– выявление преддиабета, сахарного диабета и сердечно-сосудистого риска;

– выявление нарушения функции почек.

2. Группировку рекомендованных для назначения лабораторных исследований, например, при внебольничной пневмонии (11):

– исследование лейкоцитарной формулы и маркеров бактериального воспаления;

– микробиологические исследования;

– исследования на вирусы;

– диагностика атипичных инфекций;

– биохимические исследования;

– исследование кислотно-основного состояния.

3. Наименование рекомендованных для назначения лабораторных исследований, например, при язвенной болезни желудка (12):

– клинический анализ крови (в том числе: гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты);

– кал на скрытую кровь;

– исследование уровня гастрина в сыворотке крови;

– C-уреазный дыхательный тест и/или определение антигена Helicobacter pylori в фекалиях.

4. Комментарий к каждому рекомендованному для назначения лабораторному исследованию.

5. УУР, УДД к каждому рекомендованному для назначения лабораторному исследованию.

Инструментальные исследования

Инструментальные исследования – совокупность аппаратных методов исследования, основанных на особенностях взаимодействия различных физических факторов с органами и тканями человеческого организма.

Применяются для исследования строения и функций нормальных и патологически измененных органов и систем человека с целью профилактики и распознавания заболеваний.

В вышеперечисленных КР рекомендации по инструментальным исследованиям содержат следующую информацию:

1. Показания для назначения инструментальных исследований, например, при артериальной гипертензии (9):

– исключение вторичной артериальной гипертензии;

– выявление поражения органов-мишеней;

– оценка сердечно-сосудистого риска;

– выявление сопутствующей патологии, влияющей на эффективность лечения и качество лечения.

2. Группировку рекомендованных для назначения инструментальных исследований, например, при внебольничной пневмонии (11):

– определение нарушения газового состояния крови;

– лучевые методы исследования.

3. Наименование рекомендованных для назначения инструментальных исследований, например, при язвенной болезни желудка (12):

– эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС);

– рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки;

– ультразвуковое исследование брюшной полости.

4. Комментарий к каждому рекомендованному для назначения инструментальному исследованию.

5. УУР, УДД к каждому рекомендованному для назначения инструментальному исследованию.

Другие методы диагностики

Иные исследования – опциональный подраздел клинической рекомендации, содержащий информацию по дополнительным методам диагностики заболеваний, например, при внебольничной пневмонии (11):

Рекомендовано участие врачей-специалистов в диагностике и ведении детей с пневмонией в зависимости от тяжести течения заболевания и коморбидной патологии с целью эффективной терапии.

Диагностику и ведение пациентов с пневмонией обычно проводит врач-педиатр или врач общей практики (семейный врач) и, при необходимости, проводятся консультации врача-пульмонолога, врача-детского хирурга, врача-торакального хирурга.

УУР – С. УДД – 5.

Дифференциальная диагностика – опциональный подраздел клинической рекомендации, содержащий информацию по болезням, с которыми проводится дифференциальная диагностика описанного в КР заболевания или состояния, например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12):

Дифференциальная диагностика язвенной болезни с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, хроническим гастродуоденитом, хроническими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы проводится по данным анамнеза, осмотра, результатов лабораторного, эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследований.

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами, патогенез которых связан с определенными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими факторами.

Клиническая картина обострения этих язв стерта, отсутствует сезонность и периодичность заболевания.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки могут являться клиническими проявлениями болезни Крона и специфических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

4.4. Лечение заболеваний

Лечение заболевания – комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (1).

Различают хирургическое и консервативное лечение, в том числе:

1. Этиотропное лечение – направленное на подавление возбудителя и устранения причины болезни.

2. Патогенетическое лечение – направленное на ликвидацию или ослабление механизмов формирования болезнетворных нарушений и стимуляцию компенсаторных процессов.

3. Симптоматическое лечение – направленное на облегчение отдельных проявлений болезни и уменьшение страданий пациента.

4. Восстановительное лечение и реабилитация – направленное на восстановление нарушенных функций организма.

5. Заместительное лечение (заместительная терапия) – направленное на замещение утраченных функций организма.

Лечение заболевания в КР – раздел клинической рекомендации, содержащий сведения о лечении описанного в КР заболевания или состояния.

В зависимости от КР по конкретному заболеванию может включать в себя следующие подразделы:

– принципы лечения;

– немедикаментозное лечение;

– медикаментозная терапия;

– лучевая терапия;

– хирургическое лечение;

– лечение в отдельных клинических ситуациях;

– паллиативная терапия.

Принципы лечения

Принципы лечения – опциональный подраздел клинических рекомендаций, содержащий информацию по основным правилам лечения описанного в КР заболевания или состояния, например, при внебольничной пневмонии (11):

Принципы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей:

1. Противомикробный препарат (ПМП) назначаются только при высоко вероятной или доказанной бактериальной природе заболевания.

2. В амбулаторных условиях ПМП назначается перорально.

3. Парентеральное введение ПМП проводится только при тяжелых инфекциях, госпитализации в стационар, невозможности ввести антибиотиков внутрь.

4. ПМП отменяется при появлении данных, что инфекция не является бактериальной, не ожидая завершения намеченного курса терапии.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение – любой консервативный вариант (или несколько вариантов) лечения заболевания, не предполагающих применения лекарственных препаратов.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12).

С целью ускорения заживления язв всем пациентам с язвенной болезнью рекомендуется диетотерапия.

Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью включают частое (5 – 6 раз в сутки), дробного питания, механического термического и химического щажения.

Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, способные повышать секрецию пищеварительных ферментов и соляной кислоты и/или раздражающие слизистую оболочку: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и копченую, соленую, маринованную пищу, продукты содержащие экстрактивные вещества (перец, горчица, приправы, специи, лук, чеснок).

Предпочтение необходимо отдавать продуктам, обладающим способностью связывать и нейтрализовать соляную кислоту (т.е. обладающим буферным действием): мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты.

Предпочтительным способом приготовления пищи является варка, тушение, приготовление на пару.

УУР – С. УДД – 5.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная (лекарственная) терапия – лечение заболевания посредством применения одного, или нескольких лекарственных препаратов.

Схема лекарственной терапии – применение одного или нескольких лекарственных препаратов в определенной дозировке, рассчитанной для конкретного пациента, в течение определенного времени и с конкретной целью.

В вышеперечисленных КР подразделы по медикаментозной терапии содержат следующую информацию:

1. Показания к применению лекарственной терапии – например, показания для применения амоксициллина у детей в качестве стартового препарата при лечении внебольничной пневмонии (11):

– дети в возрасте старше 2 лет;

– не посещающие детское дошкольное учреждение;

– не имеющие контакт с детьми, посещающими детское дошкольное учреждение;

– не получавшие антибактериальную терапию в предшествующие 3 месяца.

2. Классификацию лекарственных препаратов – например, классификацию препаратов, рекомендованных для лечения артериальной гипертензии (9):

– ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II;

– блокаторы кальциевых каналов;

– диуретики тиазидные и тиазидоподобные;

– антагонисты минералокортикоидных рецепторов;

– другие (дополнительные) классы антигипертензивных препаратов.

3. Наименование лекарственных препаратов – например, для лечения ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (12):

– эзомепразол;

– рабепразол;

– омепразол;

– лансопразол.

4. Характеристику схемы лекарственной терапии – например, при лечении ЗНО легкого и бронхов (10):

– линия лекарственной терапии;

– комбинаторика лекарственной терапии (комбинированная терапия, монотерапия);

– вид лекарственной терапии (неоадъювантная, адъювантная);

– количество циклов применяемых лекарственных препаратов;

– характеристика применяемых лекарственных препаратов (в какой/какие дни цикла, дозировка, лекарственная форма, способы применения).

5. Комментарий к каждой рекомендованной для применения схеме лекарственной терапии.

6. УУР, УДД к каждой рекомендованной для применения схеме лекарственной терапии.

Лучевая терапия

Лучевая терапия (радиотерапия) – один из методов противоопухолевого лечения, основанный на использовании ионизирующего излучения.

В вышеперечисленных клинических рекомендациях информация о данном лечении фигурирует только в КР по ЗНО бронхов и легкого (10).

Пациентам с распространенностью заболевания c T1—2N0 в случае невозможности проведения хирургического лечения рекомендуется дистанционная лучевая стереотаксическая гипофракционная терапия (высокодозированное облучение) с использованием крупных доз за фракцию (РОД 10 – 18 Гр, СОД 50 – 54 Гр) с целью повышения выживаемости данных пациентов.

Лечение проводится с использованием методов контроля дыхания.

УУР – C. УДД – 5.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение (операция) – специальное воздействие на органы и ткани человеческого организма сопровождающееся нарушением их целостности, с лечебной и/или диагностической целью.

Выделяют следующие виды хирургических операций:

1. Экстренные – выполняется немедленно или в ближайшие часы с момента определения показаний к ним.

2. Срочные – выполняются в ближайшие сутки после определения показаний к операции при отсутствии в эти сроки угрозы жизни пациента.

3. Плановые – выполняются в оптимальные для наиболее благополучного исхода сроки, определяемые оперирующим хирургом в согласовании с пациентом.

Один из вариантов описания данного раздела представлен на примере фрагмента КР по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (12).

Рекомендовано проведение хирургического лечения ЯБ желудка при наличии осложнений болезни:

– перфорация язвы,

– декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями;

– профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативными методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза.

Пациентам с осложненным течение ЯБ необходима госпитализация в хирургический стационар в экстренном порядке.

При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

Эндоскопическая остановка кровотечения является «золотым стандартом» в лечении пациентов с язвенным кровотечением, позволяющим достичь устойчивого гемостаза в 82 – 92% случаев.

Наиболее эффективным эндоскопическим способом остановки кровотечения является клипирование кровоточащего сосуда и аргоно-плазменная коагуляция.

УДД – 3. УУР – B.

Лечение в отдельных клинических ситуациях

Лечение в отдельных клинических ситуациях – опциональный подраздел клинических рекомендаций, содержащий информацию по особенностям лечения заболеваний, описанных в КР, в отдельных клинических ситуациях.

Под отдельными клиническими ситуациями могут быть различные осложнения, или атипичные течения заболевания, сочетание нескольких заболеваний и т. д.

В вышеперечисленных клинических рекомендациях информация о данном лечении фигурирует только в КР по артериальной гипертензии (9).

Пациентам с АГ в сочетании с СД рекомендуется начинать антигипертензивную терапию при значениях АД, измеренного в медицинском учреждении – 140/90 мм рт. ст.

Пациентам с АГ в сочетании с СД, получающим АГП, в связи с доказанными преимуществами в снижении СС риска рекомендуется в качестве целевого уровня снижать систолическое АД у пациентов моложе 65 лет до значений 130 мм рт. ст. и ниже при хорошей переносимости, но не ниже 120 мм рт. ст.

Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания, поскольку оба заболевания существенно увеличивают риск развития микро- и макрососудистых поражений, включая диабетическую нефропатию, инсульт, ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, хроническую сердечную недостаточность, атеросклероз периферических артерий, а также способствуют увеличению смертности.

Паллиативная терапия

Паллиативная терапия – комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли и других тяжелых проявлений заболевания (1).

В вышеперечисленных клинических рекомендациях информация о данном лечении фигурирует только в КР по ЗНО бронхов и легкого (10).

Паллиативная ЛТ пациентам рекомендуется на любых этапах заболевания для локального контроля солитарных метастазов, для симптоматического лечения (устранения болевого синдрома, кровохарканья, обструкции) и улучшения качества жизни пациентов.

При экссудативном плеврите и/или перикардите с клинически значимым ухудшением состояния пациента рекомендуется проведение пункции плевральной полости или пункции перикарда для симптоматического лечения и улучшения качества жизни пациентов.

При легочном кровотечении рекомендуется рассмотреть вопрос о паллиативном хирургическом лечении. При невозможности его выполнения рекомендуется консервативная гемостатическая терапия для коррекции данного осложнения.

УДД – 5. УУР – С.

4.5. Неотложные состояния при заболеваниях

Неотложные состояния при заболеваниях – опциональный подраздел клинических рекомендаций, содержащий сведения о возможных вариантах неотложных состояний описываемого в КР заболевания.

Из вышеперечисленных клинических рекомендаций данный раздел выделен только в КР по артериальной гипертензии (9).

Вид неотложного состояния: гипертонический криз.

Определение неотложного состояния: гипертонический криз – состояние, при котором значительное повышение АД (до 3 степени) ассоциируется с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение артериального давления.

Типичные проявления неотложного состояния

1. Пациенты со злокачественной АГ (чаще 3-й степени) ассоциированной с изменениями на глазном дне (кровоизлияния и/или отек соска зрительного нерва), микроангиопатией и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием.

2. Пациенты с тяжелой АГ, ассоциированной с другими клиническими состояниями, требующими неотложного снижения АД: расслоение аорты, острая ишемия миокарда, острая сердечная недостаточность.

3. Пациенты с внезапным повышением АД на фоне феохромоцитомы, ассоциированным с поражением органов-мишеней.

4. Беременные с тяжелой АГ или преэклампсией.

Условия оказания медицинской помощи

Лечение пациентов с ГК рекомендуется проводить в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии.

При наличии инсульта целесообразна безотлагательная госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию сосудистого центра.

Обследование при неотложных состояниях

Рутинное обследование при всех возможных вариантах гипертонического криза включает:

1. Инструментальные исследования – ЭКГ.

2. Лабораторные исследования – общий анализ крови, определение фибриногена, креатинина, электролитов, ЛДГ, оценку альбуминурии и микроскопию осадка мочи, тест на беременность у женщин детородного возраста.

Специфическое обследование по показаниям может включать:

1. Инструментальные исследования – рентгенографию органов грудной клетки, ЭХО-КГ, КТ-ангиографию аорты и ее ветвей, КТ или МРТ головного мозга, УЗИ почек.

2. Лабораторные исследования – исследование мочи на наркотики (метамфетамины, кокаин).

Лечение неотложного состояния

При лечении гипертонического криза для своевременной коррекции терапии в соответствии с изменениями АД оптимальным представляется в/в назначение препарата с коротким периодом полувыведения.

Быстрое неконтролируемое снижение АД не рекомендовано, так как может привести к осложнениям.

Для лечения ГК используются следующие парентеральные препараты:

1. Вазодилататоры:

– нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности);

– нитропруссид натрия (является препаратом выбора при острой гипертонической энцефалопатии).

2. ИАПФ: эналаприлат (предпочтителен при острой левожелудочковой недостаточности) и другие.