Читать книгу: «Нейрореабилитация. Часть 1», страница 5

Необходимые умения

Составлять заключение о состоянии нарушенных и сохранных функций и структур пациента, состоянии его жизнедеятельности по данным всестороннего обследования с учетом МКФ. Интерпретировать данные, полученные при консультировании пациента, имеющего нарушения функций и структур организма человека и последовавшие за ними ограничения жизнедеятельности, врачами-специалистами, специалистами с высшим профессиональным (немедицинским) образованием (логопедам, медицинским психологам, специалистами по физической и бытовой реабилитации, специалистами по социальной работе) мультидисциплинарной реабилитационной бригады; данные лабораторных, инструментальных и клинических исследований с целью получения представления о степени нарушения различных функций, структур, жизнедеятельности пациента (активности, участия, влияния факторов окружающей среды) вследствие заболевания и (или) состояния. Определять реабилитационный потенциал, формулировать реабилитационный диагноз с учетом МКФ и реабилитационный план. Разрабатывать индивидуальную программу медицинской реабилитации. Формулировать цель проведения реабилитационных мероприятий. Формулировать задачи медицинской реабилитации для каждого специалиста мультидисциплинарной реабилитационной бригады. Обосновывать применение лекарственных препаратов, медицинских изделий, диетического питания, немедикаментозного лечения для пациентов, имеющих нарушения функций и структур организма человека и последовавшие за ними ограничения жизнедеятельности, в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи. Определять последовательность применения лекарственных препаратов, немедикаментозной терапии для пациентов, имеющих нарушения функций и структур организма человека и последовавшие за ними ограничения жизнедеятельности, в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи. Назначать лекарственные препараты, медицинские изделия и лечебное питание в целях коррекции нарушенных функций и структур организма человека, ограниченной жизнедеятельности пациента при заболеваниях и (или) состояниях; проводить мероприятия по вторичной профилактике в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации, с учетом стандартов медицинской помощи. Проводить мониторинг эффективности и безопасности применения лекарственных препаратов, медицинских изделий и лечебного питания в целях коррекции нарушенных функций и структур организма человека, ограниченной жизнедеятельности пациента при заболеваниях и (или) состояниях. Назначать физиотерапию в целях коррекции нарушенных функций и структур организма, ограниченной жизнедеятельности пациента при заболеваниях и (или) состояниях. Оценивать эффективность и безопасность применения физиотерапии в целях коррекции нарушенных функций и структур организма, ограниченной жизнедеятельности пациента при заболеваниях и (или) состояниях. Определять двигательный режим, индивидуальные границы интенсивности применяемых воздействий в процессе медицинской реабилитации. Назначать средства лечебной физкультуры, роботизированную терапию, экзоскелеты, оборудование с биологической обратной связью и интерфейсами «мозг – компьютер» в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации, с учетом стандартов медицинской помощи"Оценивать эффективность и безопасность применения средств лечебной физкультуры, роботизированной терапии, экзоскелетов, оборудования с биологической обратной связью и интерфейсами «мозг – компьютер» в целях коррекции нарушенных функций и структур, ограниченной жизнедеятельности пациента. Выбирать ведущих специалистов – исполнителей реабилитационных мероприятий на конкретный период для последовательного решения поставленных задач. Выбирать критерии эффективности и безопасности мероприятий по медицинской реабилитации. Определять факторы риска и ограничивающие факторы проведения мероприятий по реализации индивидуальной программы медицинской реабилитации. Назначать TCP пациентам со значительными временными или стойкими нарушениями функций и структур организма человека, ограничением жизнедеятельности. Направлять для продолжения мероприятий по медицинской реабилитации пациентов в соответствии с реабилитационным потенциалом и реабилитационными целями в медицинские организации соответствующих этапов оказания помощи по медицинской реабилитации (реанимационное отделение, специализированное отделение по профилю оказываемой помощи, специализированное отделение медицинской реабилитации, дневной стационар, отделение медицинской реабилитации поликлиники, санаторно-курортной организации, телемедицинский центр) Определять последовательность, интенсивность и длительность выполнения каждого из мероприятий индивидуальной программы медицинской реабилитации. Определять критерии достижения целей и решения задач медицинской реабилитации. Организовывать и проводить мониторинг и мультидисциплинарное обсуждение результатов реализации индивидуальной программы медицинской реабилитации в режиме реального времени в зависимости от тяжести клинического состояния пациента, имеющего нарушения функций и структур организма человека и последовавшие за ними ограничения жизнедеятельности. Определять показания и формулировать рекомендации по продолжению мероприятий медицинской реабилитации. Проводить профилактику или лечение осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших в результате реабилитационных мероприятий или манипуляций, применения лекарственных препаратов или медицинских изделий, лечебного питания. Направлять пациентов, имеющих нарушения функций и структур организма человека и последовавшие за ними ограничения жизнедеятельности, на медико-социальную экспертизу. Консультировать родственников, (законных представителей) по вопросам проведения реабилитационных мероприятий, выполнения индивидуальной программы медицинской реабилитации, вторичной и третичной профилактики, ухода. Необходимые знания. Порядок организации медицинской реабилитации. Порядки оказания медицинской помощи пациентам по профилям заболеваний и (или) состояний, в связи с развитием которых проводятся мероприятия по медицинской реабилитации. Стандарты первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при заболеваниях и (или) состояниях, в связи с развитием которых проводятся мероприятия по медицинской реабилитации. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями или состояниями, в связи с развитием которых проводятся мероприятия по медицинской реабилитации. Методы медицинской реабилитации пациентов с различными заболеваниями или состояниями. Механизм действия лекарственных препаратов, медицинских изделий и лечебного питания, применяемых при медицинской реабилитации; медицинские показания и медицинские противопоказания к назначению; возможные осложнения, побочные действия, нежелательные реакции, в том числе серьезные и непредвиденные. Методы немедикаментозного лечения, применяемые в медицинской реабилитации; медицинские показания и медицинские противопоказания; возможные осложнения, побочные действия, нежелательные реакции, в том числе серьезные и непредвиденные. Особенности нарушения функций, активности и участия при основных заболеваниях, являющихся причиной инвалидности, неинфекционных заболеваниях, проблемах перинатального периода. Патогенез и саногенез основных заболеваний, являющихся причиной инвалидности, неинфекционных заболеваний, патологических состояний перинатального периода. Физическое развитие ребенка первых трех лет жизни. Онтогенез функциональной системы движения первых трех лет жизни. Развитие когнитивных функций у ребенка первых трех лет жизни. Развитие речевых функций у ребенка первых трех лет жизни. Методы оценки, классификация вариантов нарушений двигательных функций, высших психических функций, психоэмоционального состояния, речи, письма, гигиенических навыков, бытовых навыков и других аспектов функционирования организма человека. Функциональные классы в оценке степени нарушения функций по рекомендации Всемирной организации здравоохранения, градации функциональных классов. Общие основы медицинской реабилитации, цели и задачи проведения реабилитационных мероприятий на различных этапах медицинской реабилитации. Теория адаптации, дезадаптации и стресса. Механизм воздействия реабилитационных мероприятий на организм пациентов, имеющих нарушения функций и структур организма человека и последовавшие за ними ограничения жизнедеятельностиРеабилитационный потенциал, методы определения реабилитационного потенциала, факторы реабилитационного потенциала, использование реабилитационного потенциала. Основы паллиативной помощи. Двигательные режимы, индивидуальные границы интенсивности применяемых воздействий в процессе медицинской реабилитации. Методика разработки индивидуальных программ медицинской реабилитации в целях профилактики отклонений в физическом развитии с учетом возраста, влияние заболевания на физическое и психомоторное развитие и функциональный статус человека. Методика разработки комплекса методов медицинской реабилитации для самостоятельного применения с учетом возраста, заболевания и функционального статуса. Индивидуальная программа медицинской реабилитации в процессе медицинской реабилитации, индивидуальная программа реабилитации пациента со стойкими нарушениями функций и структур организма человека, ограничения жизнедеятельности при заболеваниях и (или) состояниях; принципы назначения, преемственность мероприятий по медицинской реабилитации. Принципы определения преимуществ применения того или иного средства, метода (в том числе медикаментозных средств, кинезотерапии, механотерапии, физиотерапии, робототехники, экзоскелетов, информационных технологий, логотерапии, психологической коррекции, эрготерапии, TCP) или формы (индивидуальное, групповое занятие, занятие с применением телемедицинских технологий) медицинской реабилитации на различных этапах ее проведения, в различные периоды течения заболеваний и (или) состояний, при устойчивых нарушениях функций и структур организма человека, ограничении жизнедеятельности. Критерии завершения реабилитационных мероприятий и принципы маршрутизации пациентов, имеющих нарушения функций и структур организма человека и последовавшие за ними ограничения жизнедеятельности, для оказания помощи по медицинской реабилитации на последующих этапах или ее завершения. Принципы мультидисциплинарной работы в медицинской реабилитации, управление процессом медицинской реабилитации. Система медицинской и социальной реабилитации в Российской Федерации. Медико-социальная экспертиза нетрудоспособности в Российской ФедерацииTCP: классификация, правила назначения. Основы применения логопедической коррекции. Основы применения социально-бытовой адаптации. Основы применения TCPМедицинские показания и противопоказания сочетания различных средств, форм и методов медицинской реабилитации пациентов различного профиля, при различном клиническом состоянии пациента. Факторы риска при проведении реабилитационных мероприятий; факторы, задерживающие восстановление; факторы, препятствующие восстановлению нарушенных функций и структур, ограничивающих жизнедеятельность пациента. Принципы медицинской реабилитации в различные периоды течения заболеваний и (или) состояний: предоперационный, послеоперационный, острейший, острый, подострый, ранний восстановительный, поздний восстановительный. Этапы и принципы восстановления нарушенных функций и структур, ограниченных активности и участия; влияние на пациентов факторов окружающей среды при основных заболеваниях, являющихся причиной инвалидности, неинфекционных заболеваниях и (или) состояниях, проблемах перинатального периода. Принципы потенцирования, кумуляции и угасания эффекта от используемых вмешательств, принципы безопасности проведения различных вмешательств или стимуляций в процессе медицинской реабилитации. Теория адаптации, теория функциональных систем, теория о типовых патологических процессах, утомление, переутомление, перенапряжение. Универсальные и специальные критерии качества оказания помощи по медицинской реабилитации. Способы предотвращения или устранения осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших при обследовании или лечении пациентов, имеющих нарушения функций и структур организма человека и последовавшие за ними ограничения жизнедеятельности. Принципы и методы оказания неотложной медицинской помощи пациентам, имеющим нарушения функций и структур организма человека и последовавшие за ними ограничения жизнедеятельности, в том числе в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи

Этапная система медицинской реабилитации в Санкт-Петербурге

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2012 г. №1705н «О порядке организации медицинской помощи по медицинской реабилитации» медицинская помощь по медицинской реабилитации на территории Российской Федерации оказывается в три этапа.

Первый (I) этап медицинской реабилитационной помощи осуществляется в острый период течения заболевания и/или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии либо в профильных специализированных отделениях медицинских организаций в соответствии с профилем основного заболевания при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам медицинской реабилитации.

Второй (II) этап медицинской реабилитационной помощи проходит в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания и/или травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения пациентам, инвалидам, нуждающимся в наблюдении специалистов по профилю оказываемой помощи, в проведении высокоинтенсивной реабилитации, а также нуждающимся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

Таким образом, на второй этап медицинской реабилитации направляются только нуждающиеся в круглосуточном наблюдении и самостоятельно не обслуживающие себя пациенты при условии наличия реабилитационного потенциала. Все иные пациенты, нуждающиеся в медицинской реабилитации после выписки из скоропомощного, многопрофильного стационара с I этапа медицинской реабилитации направляются непосредственно на III этап медицинской реабилитации, минуя II этап.

Рисунок 20. Обеспеченность коечным фондом в РФ по данным Коллегии Министерства Здравоохранения от 29.09.2012 г.

Если следовать общепринятым рекомендациям по потребностям населения в койках медицинской реабилитации (Щербаков М. В., 2000 г.): «Целесообразно разворачивать 3—4 койки восстановительного лечения на 10 000 взрослого населения для больных с последствиями нарушения мозгового кровообращения, травм головы и после хирургических вмешательств на головном мозге, последствиями заболеваний и травм спинного мозга, опорно-двигательного аппарата, с заболеваниями позвоночника, с заболеваниями дыхания и кровообращения» (рис. 20).

Зарубежный опыт демонстрирует следующие показатели – число реабилитационных коек на 1000 населения составляет:

· в Испании – 0,05 реабилитационных коек;

· в США – 0,14 реабилитационных коек;

· в Нидерландах – 0,2 реабилитационных коек;

· во Франции – 1,6 реабилитационных коек;

· в Германии – 2,3 реабилитационных коек;

· в Австрии – 2,6 реабилитационных коек.

Третий (III) этап медицинской реабилитационной помощи оказывается в ранний, поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения независимым в повседневной жизни при осуществлении самообслуживания, общения и самостоятельного перемещения (или с дополнительными средствами опоры) пациентам, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, санаторно-курортное лечение, а также выездными бригадами на дому.

Рисунок 21. Этапная система медицинской реабилитации

Пациентам, имеющим выраженное нарушение функции, полностью зависимым от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения и не имеющим перспективы восстановления функций, подтвержденной результатами обследования (реабилитационного потенциала), медицинская помощь оказывается в учреждениях по уходу либо службами социального ухода на дому и заключается в поддержании достигнутого или имеющегося уровня функций и приспособления окружающей среды под уровень возможного функционирования пациента (рис. 21).

Общие принципы медицинской реабилитации на каждом этапе существенного отличия иметь не будут.

К основным принципам оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации относятся:

– раннее начало мероприятий медицинской реабилитации (с первых суток заболевания);

– междисциплинарное взаимодействие на каждом этапе медицинской реабилитации;

– комплексность программ медицинской реабилитации;

– индивидуальный подход;

– последовательность;

– преемственность;

– непрерывность медицинской реабилитации;

– безопасность мероприятий по медицинской реабилитации.

Комплексный процесс МР может включать в себя комбинацию из различных реабилитационных методов и технологий, к которым относятся:

1. Медикаментозная терапия; коррекция водно-электролитных нарушений; нутриционная поддержка; оценка белково-энергетической недостаточности; энтеральное, парентеральное питание.

2. Кинезиотерапия, лечение положением, вертикализация, механотерапия, терренттерапия, БОС, массаж и др.

3. Методы физиотерапии. Электролечение, водолечение, магнитотерапия, светолечение и др.

4. Методы рефлексотерапии.

5. Методы ортезирования и корсетирования.

6. Методы тренировки мелкой моторики.

7. ADL-training (обучение навыкам повседневной жизненной активности).

8. Методы логопедии и психотерапии. Нейропсихологическое тестирование, релаксация, восстановление речи, глотания, БОС-технологии.

9. Методы инструментальной диагностики. МРТ, КТ, УЗИ, ЭЭГ, вызванные потенциалы и др.

10. Гипербарическая оксигенация.

11. Водолечение. Подводный душ-массаж. Вихревые ванны для рук и ног. Душ Шарко, Виши, восходящий и циркулярный, лекарственные ванны.

12. Разработка, создание и использование доступной среды.

13. Методы оценки биомеханики движений.

14. Методы гирудотерапии.

15. Методы мануальной терапии. Артикуляционные техники, мышечно-энергетические техники, миофасциальный рилиз, краниосакральные техники, висцеральные техники, психосоматические техники.

16. Методы подбора индивидуальных средств помощи при передвижении, ортопедической обуви, ортопедических стелек.

17. Методы медицинского массажа.

18. Галотерапия.

19. Мониторная очистка кишечника.

20. Грязелечение, парафинотерапия, озокеритотерапия и многие другие методы медицинской реабилитации.

Все перечисленные реабилитационные технологии являются лишь малой долей того арсенала возможностей, который имеют специалисты-реабилитологи на каждом этапе оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации. Различия будут иметь лишь сами реабилитационные программы, в основу которых закладывается персонифицированный подход к каждому пациенту с учетом особенностей заболевания, функциональных нарушений и дефектов, компенсаторных возможностей организма, показаний и противопоказаний к тому или иному виду лечения и многих других параметров.