Читать книгу: «Интравитреальная терапия (Руководство для врачей)»

Валерий Васильевич Бакуткин, Алексей Павлович Ермолаев

Шрифт:

Рецензия

Интравитреальная терапия – одно из наиболее динамично развивающихся направлений современной офтальмологии, которое за два последних десятилетия революционизировало подходы к лечению целого ряда заболеваний заднего отрезка глаза.

Ценность данного руководства составляет его комплексный подход к изучаемому вопросу. Авторы уделили внимание не только техническим аспектам проведения интравитреальных инъекций, но и рассмотрели широкий спектр сопутствующих вопросов, что делает издание практически ориентированным.

Помимо этого, в книге рассмотрены вопросы алгоритмов ведения пациентов, особенностям баланса ВГД в постинъекционном периоде, уделено внимание психологическим аспектам работы с пациентами с прогрессирующим снижением зрения, нуждающимися в регулярном проведении интравитреальных инъекций. Важен раздел "стоимость-эффективность"лечения, который поможет организаторам здравоохранения переосмыслить подходы к интравитреальной терапии с учетом экономических ограничений.

Помимо этого, авторы попробовали заглянуть в завтрашний день интравитреальной терапии, когда придет время для персонифицированных протоколов лечения.

Представленное руководство для врачей является качественным профессиональным изданием, которое заполняет существующую лакуну в российской офтальмологической литературе.

Профессор, доктор медицинских наук Пивоваров Н.Н.

Введение

За последние десятилетия интравитреальная терапия стала одной из наиболее значимых разделов офтальмологии, совершившая настоящую революцию в лечении заболеваний заднего сегмента глаза. От первых экспериментальных попыток внутриглазного введения антибиотиков до внедрения современных анти-VEGF препаратов и генно-терапевтических платформ прошла целая эпоха. История развития этого метода отражает стремительное развитие офтальмологической науки, как с научно-технологической, так и с клинической точки зрения.

Появление препаратов для интравитреального введения изменило структуру оказания офтальмологической помощи пациентам с ранее неизлечимыми заболеваниями, такими, как возрастная макулярная дегенерация (ВМД), диабетический макулярный отёк, тромбоз вен сетчатки и неинфекционные увеиты. Прямое введение препарата в витреальную полость позволяет обойти гемато-офтальмический барьер препятствующий проникновению лекарств из системного кровотока в сетчатку. Благодаря этому обеспечивается высокая локальная концентрация действующего вещества в витреальной полости и соответственно, высокая эффективность его терапевтического воздействия.

Сферы и объемы применения интравитреальной терапии имеют неуклонный рост. По оценкам экспертов, ежегодно во всём мире выполняются десятки миллионов интравитреальных инъекций. Препараты становятся доминирующим сегментом фармакоэкономики в офтальмологии. Вместе с этим, растут требования к стандартизации методики, к обоснованию показаний, к рациональному выбору препаратов, снижению побочных эффектов и к оценке долгосрочной эффективности. В этих условиях возникает необходимость систематизации знаний о анатомо-физиологических основах и механизмах действия препаратов, принципах их правильного использования и современных технологиях доставки препарата.

Текст монографии основан на принятых профессиональным сообществом клинических рекомендациях и структурирован в соответстии с современной классификацией заболеваний.

Особое внимание уделено вопросам безопасности пациентов, а также психологическим аспектам интравитреальной терапии. Представлены практические рекомендации по организации, оснащению и подготовке специалистов, а также информационному обеспечению с использованием современных информационных технологий.

Монография предназначена как для офтальмологов, уже применяющим интравитреальную терапию в своей практике, так и для начинающих осваивать этот метод, для преподавателей, ординаторов, студентов, научных сотрудников, фармацевтов, организаторов здравоохранения, исследователей и для всем заинтересованных лиц. Авторы представили как анализ мирового опыта применения интравитреальных инъекций (ИВИ), так и результаты собственных исследований, а также анализ направлений дальнейшего развития интравитреальной терапии, в том числе с использованием персонифицированных стратегий лечения глазных заболеваний основанных на интеграции фармацевтических, технологических и информационных технологий.

Проф. В.В. Бакуткин, д.м.н. А.П. Ермолаев

Сведения об авторах

Бакуткин Валерий Васильевич, офтальмолог, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный изобретатель РФ, член Международной ассоциации искусственного интеллекта, член Международного общества биофотоники, член Ученого совета по защите диссертаций "Медицинская биофизика" Саратовского государственного университета имени Н.Г. Чернышевского. Окончил Саратовский медицинский институт, ординатуру по офтальмологии. Работал заведующим центром лазерной микрохирургии глаза, после защиты кандидатской диссертации в военно-медицинской академии в Санкт Петербурге был ассистентом кафедры глазных болезней. В 1994 году защитил докторскую диссертацию в НИИ глазных болезней им Гельмгольца (Москва) по тематике лазерной микрохирургии. В том же году стал профессором и заведующим кафедрой глазных болезней Саратовского медицинского университета. Одновременно являлся главным врачом клиники глазных болезней Саратовского медицинского университета. Руководил отделом превентивной медицины НИИ гигиены труда. Более 200 опубликованных работ, монография «Исследование зрачковых реакций в медицинской практике», руководство 16 диссертационными работами. Являлся руководителем проектов Российского фонда фундаментальных исследований «Методы построения быстродействующих алгоритмов распознавания переднего отдела глаза и зрачковых реакций человека для их автономного использования на мобильных устройствах», «Интеллектуальная лазерная система для хирургии глаза». Руководил проектами Фонда содействия инновациям «Разработка и изготовление аппаратно-программного комплекса и интернет сервиса с использованием нейронных сетей для пациентов с эндокринной офтальмопатией», «Разработка и изготовление аппаратно-программного комплекса и интернет сервиса с использованием нейронных сетей для исследования полей зрения»

Участие в образовательной деятельности. Курс: «Применение аппаратно-программного комплекса цифровой биомикроскопии глаза в клинической практике». Медицинский институт им И.М.Евдокимова г.Москва

Ермолаев Алексей Павлович, врач-офтальмолог, доктор медицинских наук. До 2019 г. работал в должности ведущего специалиста отдела глаукомы НИИ глазных болезней им. М.М.Краснова объединенного с кафедрой глазных болезней Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова. Кандидатская диссертация (1997) была посвящена реконструкции хрусталиковой сумки для имплантации ИОЛ при посттравматических катарактах. Докторская диссертация (2011) посвящена рефрактерным формам глауком – патогенезу стойкого повышения ВГД и хирургическому лечению, направленному на дренирование витреальной полости. Помимо активной клинической и хирургической работы занимается многочисленными научными проектами, связанными с поиском новых решений в клинической и фундаментальной офтальмологии. Является автором 4 монографий, многочисленных научных публикаций и докладов на Российских и международных конференциях, обладатель 17 патентов Российской Федерации. Член Европейской ассоциации исследователей зрения и глаза (EVER), лауреат Сециального гранта Российского глаукомного общества за лучшую научную работу 2013 г. и почетных дипломов многочисленных конференций.

Занимается педагогической работой, связанной с обучением глазных врачей. Ученики А.П. Ермолаева возглавляют глазные отделения и клиники в различных городах России и успешно работают за границей.

Автор и ведущий научно-популярного YouTube портала «Алексей Ермолаев – Все про зрение»

Этапы развития интравитреальной терапии

В настоящее время интравитреальное введение лекарственных препаратов является наиболее эффективным и широко применяемым методом лечения для широкого спектра заболеваний.

Впервые введение разнообразных субстанций в полость стекловидного тела описано ещё в начале XX века, когда Ohm (1911) осуществил интравитреальное введение воздуха с целью лечения отслойки сетчатки (цитир. По González, 2022). Однако широкое практическое использование интравитреальных инъекций возникло значительно позже, по мере развития методов витреоретинальной хирургии и фармакотерапии (Martin, 2018).

До начала активного использования витреоретинальной хирургии проводились попытки интравитреального введения протеолитических ферментов, таких как лекозим и хемотрипсин (Полунин и Ларюхина, 1982) с целью попыток рассасывания гемофтальмов и витреальных синехий, что нашло применение в отдельных клиниках России (Бойко и соавт., 2003, 2008). По мере совершенствования витреоретинальной хирургии и увеличения безопасности витрэктомии, методика терапии при помощи протеолитических ферментов потеряла значительную часть своей актуальности из-за недостаточной предсказуемости (Machemer, 1971; 1979).

Началом эпохи более активного применения интравитреальной терапии можно считать разработку и клиническое внедрение систем длительной локальной доставки противовирусных препаратов. Имплантат Vitrasert (ganciclovir) продемонстрировал преимущества пролонгированной доставки при цитомегаловирусном ретините, что подтвердили рандомизированные исследования (Musch et al., 1997).

Параллельно было зарегистрировано интравитреальное применение антивирусного средства фомивирсен (Vitravene), которое было одобрено FDA в 1998 году для лечения CMV-ретинита (FDA, 1998). Развитие этих технологий заложило основу для создания новых систем пролонгированной доставки и повлияло на клиническую практику по всему миру (Martin, 2018; Peyman, 2009).

Первые опыты интравитреального применения кортикостероидов относятся к экспериментальным работам середины и конца 1970-х годов, когда Graham и Peyman в экспериментах вводили дексаметазон для лечения индуцированного эндофтальмита (Graham & Peyman, 1974), а Machemer и соавторы использовали интраокулярные стероиды для подавления клеточной пролиферации и для предотвращения персистирующего пролиферативного процесса (Machemer, 1979).

В последующие десятилетия (особенно с конца 1990-х – начала 2000-х годов), получило широкое распространение интравитреальное применение кортикостероидов (триамцинолон, дексаметазоновые и флуоцинононовые имплантаты) для лечения макулярных отёков различной этиологии и неинфекционных увеитов (Sarao et al., 2014; Haller et al., 2010).

Появление имплантатов Ozurdex (дексаметазон) и Iluvien (флуоцинонид) – позволило оптимизировать применение кортикостероидов, уменьшить частоту интравитреальных инъекций и снизить риск системных побочных эффектов (Haller et al., 2010; Campochiaro et al., 2012).

Ключевой переломный момент в истории интравитреальных инъекций связан с появлением препаратов, ингибирующих эндотелиальный фактор сосудистого роста (VEGF). Первым зарегистрированным интравитреальным анти‑VEGF препаратом стал пегаптаниб (Macugen), одобренный в 2004 году (Gold et al., 2004). Вскоре были представлены результаты крупных плацебо‑контролируемых и сравнительных исследований по ранибизумабу (Lucentis) и бевацизумабу (Avastin). В ряде ключевых исследований ранибизумаб продемонстрировал значительное улучшение зрительных показателей при влажной форме возрастной макулярной дегенерации (Rosenfeld et al., 2006; Brown et al., 2006). Бевацизумаб так же показал хорошую эффективность, но из-за ряда организационных сложностей стал применяемым офф‑лейбл. Однако благодаря своей экономической доступности и эффективности, его применение оказалось достаточно успешным (Avery et al., 2006; Rosenfeld, 2005).

Более поздние препараты, в том числе афлиберсепт (Eylea), показали сопоставимую или в некоторых случаях лучшую эффективность и позволили использовать терапевтические режимы с реже используемыми инъекциями (Heier et al., 2012).

Одновременно шло активное развитие других фармакотехнологий. Появились методы пролонгированной доставки действующего вещества, появились липосомальные и нанотехнологические носители. Проводятся исследования в области интравитреальной терапии с использованием генной терапии и комбинированных многокомпонентных препаратов, направленных одновременно на несколько звеньев патогенеза заболеваний сетчатки (Martin, 2018; Hasan et al., 2022).

К новым направлениям также относится фармакологический витрэолизис – применение протеолитических ферментов для индуцирования задней отслойки стекловидного тела и разрушения витреомакулярных тракций. Примером такой терапии стал микроплазмин (ocriplasmin), эффективность и безопасность которого были продемонстрированы в III фазе исследования MIVI‑TRUST (Stalmans et al., 2012).

Применения интравитреальных инъекций при инфекционных, вирусных и дегенеративных заболеваниях заднего отрезка глаза, а также исследования по протеолитической и фибринолитической терапии гемофтальма нашли достойное отражение в российской офтальмологической литературе. Важное место здесь имеют консенсусные решения отечественных экспертных советов и результаты опросов офтальмохирургов, поскольку они отражают адаптацию мировой практики к российским условиям и обсуждают локальные особенности инфекционной патологии и логистики лечения (Бикбов М.М. 2015; Будзинская М.В., Педанова Е.К. 2018; Коротких с соавт., 2019; Нероев с соавт.., 2020).

Применение интравитреальных инъекций при инфекционных и вирусных заболеваниях заднего отрезка глаза включает, как прямые интраокулярные антимикробные и антивирусные препараты, так и имплантационные решения для пролонгированной доставки препарата. Благодаря этому, удается обойти гематоофтальмический барьер, что дает возможность локально поддерживать необходимую терапевтическую концентрацию препарата в сетчатке и снизить системную токсичность лечения (Musch et al., 1997; FDA, 1998).

Благодаря анти‑VEGF терапии удалось радикально улучшить прогноз для пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией, с диабетическим макулярным отёком и с венозными тромбозами сетчатки, что позволило обеспечить значимый рост числа пациентов с сохраненным зрением (Rosenfeld et al., 2006; Heier et al., 2012).

Дополнительно следует отметить, что протеолитическая терапия, которую можно рассматривать как один из первых шагов применения интравитреальной терапии для рассасывания гемофтальмов и разрыва витреальных синехий (Полунин и Ларюхина, 1982; Бойко и соавт., 2008), в последнее время вновь привлекает внимание офтальмологов. Это связано с использованием препаратов в виде более селективных и контролируемых агентов (ocriplasmin) и перспективных наноформул, потому что они обещают снизить риск осложнений и расширить показания к фармакологическому вмешательству без операции (Stalmans et al., 2012; Hasan et al., 2022).

В историческом аспекте интравитреальная терапия прошла путь от единичных экспериментальных инъекций и плохо прогнозируемых попыток ферментативного лечения до формирования комплексной клинической дисциплины с широким арсеналом препаратов и методов пролонгированной доставки препаратов. Сегодня это направление сочетает в себе проверенную практику антивирусной и антибактериальной локальной терапии, анти‑VEGF и стероидную фармакотерапию, а также активно развивающуюся область протеолитической и генно-ориентированной терапии. Большое значение имеет развитие разработки систем целевой доставки лекарств (DDS/drug delivery systems) и развития комбинированных подходов (Martin, 2018; Peyman, 2009).

Важно отметить, что дальнейшее развитие интравитреальной терапии будет определяться прогрессом в области персонализированной медицины, развитием цифровых помощников, используюшие возможности искусственного интеллекта, что также представлено в данной монографии.

Бесплатный фрагмент закончился.