В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 500—550 тыс. случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). ОНМК лидирующая причина инвалидизации населения. Летальность в остром периоде достигает 35%, к концу первого года 47—50%, при повторных ОНМК 35%. Смерть и инвалидизация при ОНМК достигает 85%. Каждый третий пациент после ОНМК нуждается в посторонней помощи, 20% не могут самостоятельно ходить. Различают два клинических вида ОНМК: геморрагический (1—4%) и ишемический (96—99%). Геморрагический инсульт обусловлен кровоизлиянием в мозг, возникает при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов головного мозга. Кровоизлияние сопровождается быстро развивающимися общемозговыми явлениями и симптомами очагового поражения мозга.

Ишемический инсульт обусловлен нарушением проходимости мозговых сосудов вследствие закупорки их атеросклеротической бляшкой, эмболом, тромбом или в результате спазма сосудов мозга различной локализации (рис. 1).

Такой инсульт может возникнуть при атеросклерозе сосудов мозга, по типу кардиогенной тромбоэмболии, понижении АД и по другим причинам.

Рисунок 1. КТ-картина ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой каротидной артерии

Среди гетерогенных подтипов ишемического инсульта выделяют: атеротромботический вариант, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический, гемореологический (рис. 2).

Среди геморрагических вариантов ОНМК выделяют: паренхиматозное кровоизлияние, вентрикулярное кровоизлияние, паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние (рис. 3), а также субарахноидальное кровоизлияние.

В процессе комплексной медицинской реабилитации пациентов с инсультом выделяют пять основных периодов:

– острейший (0 ч – 3—5 дней);

– острый (3—5 дней – 21 день);

– ранний восстановительный (21 день – 6 мес);

– поздний восстановительный (6 мес – 2 года);

– стойкие остаточные явления (2 года и более).

Рисунок 2. Гетерогенные подтипы ишемического инсульта

В настоящее время общие принципы лечебной физкультуры, как и всего процесса медицинской реабилитации в отношении пациентов с ОНМК строятся на ранней активизации. Противопоказанием к активизации при ОНМК является тяжелое состояние пациента, обусловленное выраженным отеком мозга. Темп расширения режима и интенсивность занятий могут быть ограничены у больных с: сердечно-легочной недостаточностью, снижением сердечного выброса, наличием мерцательной аритмии. При геморрагическом инсульте вопрос о сроках расширения двигательного режима решается строго индивидуально. У пациентов с ОНМК раннее проведение реабилитационных мероприятий может проводиться с первых суток развития заболевания, при стабилизации состояния в ходе проведения неотложных мероприятий. Лечебная физкультура в острейшем периоде инсульта может включать целый комплекс методов – от лечения положением до аппаратной активно-пассивной механотерапии проводимой под контролем гемодинамических показателей.

Рисунок 3. КТ-картина паренхиматозно-вентрикулярного кровоизлияния

Применение при отсутствии противопоказаний программ ранней реабилитации (с 1-х суток заболевания) с соблюдением принципа междисциплинарного взаимодействия у пациентов с ОНМК в острейшем периоде будет направлено в первую очередь на профилактику осложнений гиподинамии. К наиболее частым осложнениям гиподинамии следует относить: застойную пневмонию, инфекции мочевыводящих путей, образование пролежней, контрактуру мышц, тромбоэмболию и др. В первые дни инсульта основу лечебной физкультуры составляют лечение положением и активно-пассивная гимнастика. Лечение положением необходимо для предупреждения развития спастических контрактур или устранения, уменьшения уже имеющихся.

Лечение положением

При лечении положением создают кладку больного в постели так, чтобы мышцы, склонные к спастическим контрактурам были по возможности растянуты, а точки прикрепления их антагонистов сближены. Фиксация или укладка конечностей с целью профилактики или коррекции не должна быть продолжительной. Это связано с тем, что сближая на длительное время точки прикрепления мышц-антагонистов, можно вызвать чрезмерное повышение их тонуса. Поэтому положение конечности следует в течение дня менять. Длительность лечения положением устанавливают индивидуально, руководствуясь динамикой состояния и ощущениями пациента. К главным принципам лечения положением относится: максимально возможная симметричность – выравнивание ключевых точек, поддержка всех сегментов тела, бережное отношение к плечу паретичной руки, «золотое» правило: пациент лежит на любом боку, но не на спине.

Рисунок 4. Положение лежа на спине пациента с левосторонним гемипарезом

Положение лежа на спине имеет как положительные, так и отрицательные стороны (рис. 4). К положительным относятся: возможность хорошего обзора для ухаживающего; стабильное положение пациента; легко выполнять внутривенное капельное введение препаратов. Из отрицательных факторов положения на спине выделяют: недостаточную респираторную функцию; высокий риск аспирации слюной; возможное рефлекторное влияние; плохой обзор палаты (с точки зрения пациента); уплощение спины.

В случаях, когда мы вынуждены использовать позиционирование пациента в положении на спине следует убедиться в том, что: голова пациента находится по средней линии, туловище на пораженной стороне вытянуто, паретичное плечо поддержано подушкой (2—3 см. высотой), под больной ягодицей с пораженной стороны находится плоская подушка (1,5—2 см.), «больная» нога не развернута кнаружи, стопа ни во что не упирается. Кроме того в руку на ладонь паретичной конечности не следует ничего класть.

Положение лежа на здоровом боку позволяет сохранить хорошую респираторную функцию; устранить возможное влияние шейных тонических рефлексов; создать условия комфортные спине; снизить риск аспирации (рис. 5). Из отрицательных факторов такого положения следует отметить необходимость в дополнительной опоре под спину и пораженную руку, а также под «верхнюю» ногу, кроме того пациент находясь в таком положении оказывается как бы «придавленным» своей паретичной стороной.

Рисунок 5. Положение лежа на «здоровом» боку пациента с левосторонним гемипарезом

В положении лежа на здоровой стороне голова пациента должна находится на одной линии с туловищем, пациент лежит полностью на боку, а не повернут на ¼ тело не изогнуто, пораженное плечо вынесено вперед, рука поддержана по всей длине, кисть «больной» руки находится в среднефизиологическом положении, не свисает с подушки, не следует ничего класть в «больную» руку и стопа ни во что не упирается.

Положение на «больном» боку дает возможность обеспечить пациенту хорошую респираторную функцию, минимизировать риск аспирации, улучшить тактильная стимуляция пораженной стороны; ликвидировать влияние тонических шейных рефлексов; создать комфортное положение спины; сохранить максимально возможную активность лежачего пациента (рис. 6).

Рисунок 6. Положение лежа на «больном» боку пациента с левосторонним гемипарезом

Из отрицательных факторов положения на «больном боку» можно выделить повышенный риск образования пролежней; необходимость тщательного укладывания с подушкой под спиной и под «верхней» ногой. При таком виде позиционирования важно соблюсти следующие условия: положение «больного» плеча с вынесением его вперед; «больная» нога выпрямлена в тазобедренном и чуть согнута в коленном суставе, не класть ничего в «больную» руку или на ладонь, «больная» стопа ни во что не упирается, голова находится на одной линии с туловищем.

Важным компонентом реабилитации в острейший и острый период церебрального инсульта является ранняя вертикализация пациента. Она может проводиться в активном и пассивном режимах и должна начинаться в первые 24—48 ч. от развития заболевания. К целям вертикализации относятся: профилактика утраты опорно-двигательных функций мышечной системы, не вовлеченной в патологический синдромокомплекс острого центрального пареза (плегии); профилактика развития синдрома несостоятельности системной гемодинамики; профилактика гнойно-воспалительных осложнений; профилактика тромбоэмболических осложнений; стимулирование мышечного тонуса паретичных конечностей и формирование опорной функции ноги; повышение переносимости физических нагрузок в период восстановительного лечения; повышение уровня сознания.

Рисунок 7. Фаулерово положение

Пациентам, для которых процедура вертикализации в связи с тяжестью состояния является невозможной, необходимо при лечении положением использовать, в том числе укладку на спине с высоким изголовьем (Фаулерово положение) (рис. 7). Пациент с ишемическим инсультом может быть уложен на приподнятое изголовье (угол изголовья около 30°) с первых суток заболевания.

Такое положение для пациентов создает условия профилактики отека мозга, застойной пневмонии, а также позволяет постепенно адаптировать пациента к вертикальному положению, подготовив его к дальнейшему процессу расширения двигательного режима и избежав развития синдрома несостоятельности системной гемодинамики.

Для адекватной укладки пациента в Фаулеровом положении необходимо соблюсти следующие условия: пациент сидит в постели с высоким изголовьем ровно, масса тела пациента равномерно распределена на обе ягодицы, плечо выносится вперед и поддерживается подушкой, «больная» рука поддерживается под локоть подушкой, кисть не свисает, нет перекоса таза (при необходимости под ягодицу с пораженной стороны подкладывается плоская подушка 1,5—2 см. толщиной), «больная» нога не развернута кнаружи.

Полуортостатическая проба

Для решения о возможности и безопасности расширения двигательного режима у пациентов с ОНМК и перехода к дальнейшей вертикализации в отношении пациента рекомендовано использовать полуортостатическую пробу: активную и пассивную. Техника проведения активной полуортостатической пробы состоит в следующем: пациент из положения лежа на кровати, присаживается в кровати со спущенными ногами, проводится измерение АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Присаживание не должно быть резким: желателен поворот на бок, спускание ног и поднятие туловища. Возможна минимальная помощь ассистента. Полученные результаты сравнивают с цифрам АД и ЧСС в покое. Проба считается адекватной, если один или оба показателя повысились относительно исходных параметров либо ЧСС и АД не изменились. Допустимый подъем АД систолического до +20 мм рт. ст., диастолического +10 мм рт. ст.; увеличение ЧСС до +30 в 1 мин. Проба считается неадекватной, если один или оба показателя понизились, относительно исходных параметров. Также проба считается неадекватной, если происходит повышение АД или ЧСС выше указанных значений. В случае получения адекватной реакции на пробу с полуортостазом, проводятся дальнейшие нагрузочные пробы. Если проба неадекватная – необходимо проводить мероприятия по повышению толерантности пациента к физической нагрузке.

Пассивная полуортостатическая проба проводится при невозможности выполнения вышеописанных проб из-за дефицита сознания или когнитивных нарушений. Техника проведения состоит в следующем: пациента из положения лежа на кровати, присаживают в кровати, не спуская ног, далее проводится измерение АД и ЧСС. Целесообразно выполнять присаживание двумя специалистами, стоящими по оба края кровати. Возможно присаживание с помощью функциональной кровати. Оценка результатов: полученные результаты сравнивают с цифрами АД и ЧСС в покое. Проба считается адекватной, если один или оба показателя повысились, относительно исходных параметров, либо ЧСС и АД не изменились. Проба считается неадекватной, если один или оба показателя понизились относительно исходных параметров либо произошло повышение АД или ЧСС выше указанных значений.

Вопросы вертикализации пациентов с ОНМК

Проведение пассивной вертикализации в качестве реабилитационной методики рекомендуется для пациентов, которые не могут самостоятельно вставать и удерживать себя в вертикальном положении вследствие тяжести общего состояния. Целью пассивной вертикализации является проведение ортостатической тренировки, поддержание адекватного вегетативного обеспечения двигательной активности, cохранение афферентации от суставных и мышечно-сухожильных рецепторов при замыкании суставов нижних конечностей и позвоночника, сохранение должного влияния на позно-тоническую и динамическую активность вестибулярных и постуральных рефлекторных реакций и автоматизмов, улучшение респираторной функции, сохранение рефлекторного механизма опорожнения кишечника и мочевого пузыря.

Проводится вертикализация с помощью поворотного стола-вертикализатора, который представляет собой горизонтальную платформу, переводящую пациента из горизонтального положения в вертикальное с помощью электрического мотора или гидравлического привода. При этом используется упор для стоп и мягкая фиксация пациента.

Основным требованием при проведении пассивной вертикализации является стабильность гемодинамики, так как при использовании стола—вертикализатора возможно снижение артериального давления даже у здоровых людей. Это связано с депонированием крови в нижних конечностях при пассивной вертикализации, а также отсутствием вовлечения в работу скелетных мышц, что происходит при активной вертикализации. У здоровых людей возможно снижение систолического артериального давления (САД) до 10 мм рт. ст., а диастолического артериального давления (ДАД) до 5 мм рт. ст.

Нельзя забывать, что истинная ортостатическая гипотензия может быть потенциально опасна, особенно для больных в острейшем периоде инсульта. Международным критерием допустимой ортостатической гипотензии является падение систолического артериального давления не более чем на 20 мм рт. ст., что может сопровождаться клиническими проявлениями ортостатической гипотензии в сочетании с признаками дисавтономии. При появлении ряда симптомов вертикализацию следует прекратить, даже при отсутствии значимого снижения артериального давления, к таким симптомам будут относиться:

1. Церебральная гипоперфузия: головокружение, нарушение зрения,

когнитивный дефицит, потеря сознания, падения.

2. Тахипноэ> 24 дыханий в минуту.

3. Тахикардия> 90 ударов в минуту.

4. Повышение потоотделения.

5. Снижение темпа диуреза.

Таким образом, новые технологии ранней активизации в первые сутки ишемического инсульта активно внедряются в нашей стране, качественно изменяя подходы к ведению больных и достоверно улучшая исходы заболевания, обусловливая снижение летальности и увеличение числа лиц с хорошим восстановлением нарушенных неврологических функций.

Показания и противопоказания к проведению пассивной вертикализации

Показания к пассивной вертикализации: острейший/острый период ОНМК или ЧМТ с момента поступления пациента в отделение реанимации, палату/блок интенсивной терапии. Показания к пассивной вертикализации должны формулироваться с учетом тяжести состояния пациента при комплексном и критериальном подходе к его оценке.

Требования к состоянию пациента.

1. Гликемия> 4 ммоль/л.

2. САД от 90 мм рт. ст. <до 180 мм рт. ст. (без инотропной поддержки).

3. Аксилярная температура (Т) <37,5° C.

4. ЧСС в диапазоне от 60 до 110 уд./мин.

5. Частота дыхания от 10 до 30 уд./мин.

6. Отсутствие волемического и (или) нутритивного дефицита (гематокрит> 35, гемоглобин> 90 г/л, общий белок> 55 г/л).

7. Нормоксия (сатурация> 92%).

8. Неадекватная реакция на полуортостатическую пробу.

Все противопоказания к вертикализации разделены на абсолютные и относительные по степени обязательности их соблюдения (таб. 1). Во всех сомнительных случаях рекомендуется принимать решение о проведении процедуры пассивной вертикализации коллегиально, с привлечением реаниматолога, невролога, терапевта и врача ЛФК.

Таблица 1. Абсолютные и относительные противопоказания к вертикализации

Протокол проведения пассивной вертикализации

Процедура пассивной вертикализации проводится врачом ЛФК/инструктором-методистом ЛФК отделения реанимации, совместно/под контролем с врачом-реаниматологом. При необходимости помощи при перемещении пациента на стол-вертикализатор и обратно участвует средний медицинский персонал. Вертикализация пациента проводится последовательно на угол 20—40—60—80°. Подъем пациента на больший угол нецелесообразен в связи с появлением чувства страха падения у большинства пациентов. На подготовительном этапе необходимо подробно информировать пациента о предстоящей процедуре. Особо обращается внимание пациента на обязательную необходимость информирования врача о возможных неприятных или необычных ощущениях во время процедуры вертикализации. Тщательно изучаются возможные противопоказания, решение о проведении пассивной вертикализации сообщается лечащему врачу.

Пациенту проводится измерение АД, ЧСС и сатурации крови. Пациент перемещается с кровати на вертикализатор при помощи скользящих простыней либо другим доступным методом. При перемещении соблюдаются правила безопасного трансфера пациента.

Особое внимание обращают на правильный упор стоп на специальной платформе. В связи с риском развития синкопальных состояний производится полноценная фиксация пациентов, даже находящихся в относительно удовлетворительном состоянии. Производится повторное измерение АД, ЧСС и сатурации крови.

Производится подъем пациента на угол 20° и последующее измерение АД, ЧСС и сатурации крови.

Интерпретация данных: 1) переход к следующему этапу вертикализации – подъему пациентана угол 40° осуществляется при: отсутствии признаков ортостатической гипотензии, стабильных цифрах АД, ЧСС и сатурации крови, снижении САД не более 10 мм рт. ст., а ДАД – 5 мм рт. ст., повышении САД до 20 мм рт. ст. и ЧСС до 20% от исходных показателей, отсутствии субъективных жалоб со стороны пациента;2) при снижении САД от 10 до 20 мм рт. ст., ДАД от 5 до 10 мм рт. ст. и ЧСС до 20% от исходных показателей пациента задерживается в данном положении в течение 3-5-7-10 мин, под контролем АД, ЧСС и сатурации крови при наблюдении за пациентом. При восстановлении показателей АД и ЧСС до допустимого диапазона изменения показателей к 3-5-7-10 мин соответственно – процедура вертикализации продолжается проводится подъем пациента на угол 40°. При отсутствии изменения показателей АД, ЧСС и сатурации крови или изменении в границах данного интервала к 3-5-7-10 мин соответственно, проводится дальнейшая экспозиция пациента без увеличения угла наклона стола-вертикализатора. При отсутствии изменения показателей АД, ЧСС и сатурации крови или изменении в границах данного интервала к 10 мин, возможно увеличение угла наклона пациента до угла 40°. При снижении показателей АД и ЧСС ниже данного интервала, резком повышении АД и ЧСС, выше допустимых значений, снижении сатурации крови более 5%, процедура вертикализации прекращается;

3) при снижении САД более 20 мм рт. ст., ДАД более 10 мм рт. ст., ЧСС более 20%, сатурации крови более 5% или резком повышении АД и ЧСС на 3-5-7-10 мин, а также при появлении признаков ортостатической гипотензии процедура вертикализации прекращается. Пациент медленно возвращается обратно в горизонтальное положение без задержки в промежуточных положениях поворотного стола, и переходят к заключительному этапу: контролю восстановления показателей АД, ЧСС и сатурации крови пациента до исходных значений, по достижении которых пациент перемещается на постель.

Рисунок 8. Алгоритм вертикализации пациентов с ОНМК на угол 20—40^O

Перевод пациента из вертикального положения в 20° в вертикальное положение на 40° также сопровождается контролем АД, ЧСС и сатурации крови.

Интерпретация данных: 1) переход к следующему этапу вертикализации – подъему пациента на угол 60° осуществляется при: отсутствии признаков ортостатической гипотензии, стабильных цифрах АД, ЧСС и сатурации крови, снижении САД не более 10 мм рт. ст., а ДАД – 5 мм рт. ст., повышении САД до 20 мм рт. ст. и ЧСС до 20% от исходных показателей, отсутствии субъективных жалоб со стороны пациента;2) при снижении САД от 10 до 20 мм рт. ст., ДАД от 5 до 10 мм рт. ст. и ЧСС до 20% от исходных показателей пациента задерживается в данном положении в течение 3-5-7-10 мин, под контролем АД и ЧСС при наблюдении за пациентом. При восстановлении показателей АД и ЧСС до допустимого диапазона изменения показателей к 3-5-7-10 мин соответственно – процедура вертикализации продолжается проводится подъем пациента на угол 60°. При отсутствии изменения показателей АД, ЧСС и сатурации крови или изменении в границах данного интервала к 3-5-7-10 мин соответственно, проводится дальнейшая экспозиция пациента без увеличения угла наклона стола-вертикализатора. При отсутствии изменения показателей АД, ЧСС и сатурации крови или изменении в границах данного интервала к 10 мин, возможно увеличениеугла наклона пациента до угла 60°. При снижении показателей АД и ЧСС ниже данного интервала, резком повышении АД и ЧСС, выше допустимых значений, снижении сатурации крови более 5%, процедура вертикализации прекращается; 3) при снижении САД более 20 мм рт. ст., ДАД более 10 мм рт. ст., ЧСС более 20%, сатурации крови более 5% или резком повышении АД и ЧСС на 3-5-7-10 мин, а также при появлении признаков ортостатической гипотензии процедура вертикализации прекращается. Пациент медленно возвращается в горизонтальное положение без задержки в промежуточных положениях поворотного стола, и переходят к заключительному этапу: контролю восстановления показателей АД, ЧСС и сатурации крови пациента до исходных значений. После чего пациент перемещается на постель (рис. 8).

Перевод пациента из вертикального положения в 40° в вертикальное положение на 60°.

Производится подъем пациента на угол 60° и проводится измерение АД, ЧСС и сатурации крови. Интерпретация данных: 1) переход к следующему этапу вертикализации – подъему пациента на угол 80° осуществляется при: отсутствии признаков ортостатической гипотензии, стабильных цифрах АД, ЧСС и сатурации крови, снижении САД не более 10 мм рт. ст., а ДАД – 5 мм рт. ст., повышении САД до 20 мм рт. ст. и ЧСС до 20% от исходных показателей, отсутствии субъективных жалоб со стороны пациента; 2) при снижении САД от 10 до 20 мм рт. ст., ДАД от 5 до 10 мм рт. ст. и ЧСС до 20% от исходных показателей пациента задерживается в данном положении в течение 3-5-7-10 мин, под контролем АД, ЧСС и сатурации крови при наблюдении за пациентом. При восстановлении показателей АД и ЧСС до допустимого диапазона изменения показателей к 3-5-7-10 мин соответственно – процедура вертикализации продолжается и проводится подъем пациента на угол 80°. При отсутствии изменения показателей АД, ЧСС и сатурации крови или изменении в границах данного интервала к 3-5-7-10 мин соответственно, проводится дальнейшая экспозиция пациента без увеличения угла наклона стола- вертикализатора. При отсутствии изменения показателей АД, ЧСС и сатурации крови или изменении в границах данного интервала к 10 мин, возможно увеличение угла наклона пациента до угла 80°. При снижении показателей АД и ЧСС ниже данного интервала, резком повышении АД и ЧСС, выше допустимых значений, снижении сатурации крови более 5%, процедура вертикализации прекращается. 3) при снижении САД более 20 мм рт. ст., ДАД более 10 мм рт. ст., ЧСС более 20%, сатурации крови более 5% или резком повышении АД и ЧСС на 3-5-7-10 мин, а также при появлении признаков ортостатической гипотензии процедура вертикализации прекращается. Пациент медленно возвращается в горизонтальное положение без задержки в промежуточных положениях поворотного стола, и переходят к заключительному этапу: контролю восстановления показателей АД, ЧСС и сатурации крови пациента до исходных значений. После чего пациент перемещается на постель.

Перевод пациента из вертикального положения в 60° в вертикальное положение на 80°

Производится подъем пациента на угол 80° и проводится измерение АД, ЧСС и сатурации крови. Интерпретация данных: 1) проводится экспозиция пациента в течении 10 минут при: отсутствии признаков ортостатической гипотензии, стабильных цифрах АД, ЧСС и сатурации крови, снижении САД не более 10 мм рт. ст., а диастолического ДАД —5 мм рт. ст., повышении САД до 20 мм рт. ст. и ЧСС до 20% от исходных показателей, отсутствии субъективных жалоб со стороны пациента

2) при снижении САД от 10 до 20 мм рт. ст., ДАД от 5 до 10 мм рт. ст. и ЧСС до 20% от исходных показателей пациента задерживается в данном положении в течение 3-5-7-10 мин, под контролем АД, ЧСС и сатурации крови при наблюдении за пациентом. При восстановлении показателей АД и ЧСС до допустимого диапазона изменения показателей к 3-5-7-10 мин соответственно проводится экспозиция пациента в течение 10 мин. При отсутствии изменения показателей АД, ЧСС и сатурации крови или изменении в границах данного интервала к 3-5-7-10 мин соответственно, проводится дальнейшая экспозиция пациента без увеличения угла наклона стола-вертикализатора. При снижении показателей АД и ЧСС ниже данного интервала, резком повышении АД и ЧСС, выше допустимых значений, снижении сатурации крови более 5%, процедура вертикализации прекращается. 3) при снижении САД более 20 мм рт. ст., ДАД более 10 мм рт. ст., ЧСС более 20%, сатурации крови более 5% или резком повышении АД и ЧСС на 3-5-7-10 мин, а также при появлении признаков ортостатической гипотензии процедура вертикализации прекращается. Пациент медленно возвращается в горизонтальное положение без задержки в промежуточных положениях поворотного стола, и переходят к заключительному этапу: контролю восстановления показателей АД, ЧСС и сатурации крови пациента до исходных значений. После чего пациент перемещается на постель. Заключительный этап – контроль восстановления показателей АД и ЧСС сатурации крови пациента до исходных значений. Возможно, для более комфортного пребывания пациента, оставлять угол наклона стола-вертикализатора 5—10°(рис. 9).

Рисунок 9. Алгоритм вертикализации пациентов с ОНМК на угол 60—80^O

После восстановления всех параметров, пациент перемещается на постель, проводится контроль восстановления показателей АД и ЧСС, сатурации крови пациента до исходных значений. Повторная процедура вертикализации проводится на следующие сутки или через 48 ч. Целесообразно отграничить проведение пассивной вертикализации от других реабилитационных процедур интервалом отдыха не менее 60 мин. Количество процедур определяется индивидуально и, прежде всего, устойчивостью гемодинамики. Проведение пассивной вертикализации может быть продолжено в отделении ранней реабилитации. Завершается пассивная вертикализация у больных с церебральным инсультом при формировании адекватной реакции на активный полуортостаз. Результаты проведения пассивной вертикализации обязательно протоколируются (рис. 10).

Рисунок 10. Протокол вертикализации

Общие принципы оценки неврологического дефицита у пациентов с острым нарушение мозгового кровообращения специалистами лечебной физкультуры

При составлении индивидуальной (персонифицированной) программы реабилитации в отношении пациента с ОНМК специалист лечебной физкультуры должен провести оценку дефицита развившегося вследствие заболевания и определить цели реабилитации. Для оценки неврологических нарушений рекомендовано использовать Международную классификацию функционирования, согласно которой у пациента необходимо определить: нарушение структуры

и/или функции тела (парез/паралич, спастика и т. п.), активность, то есть степень влияния нарушений на жизнь пациента, его функционирование, общую активность (повороты, присаживание, ходьба), участие в социальной жизни (возможность выполнение своей социальной и трудовой роли).

В зависимости от выраженности и характера тех или иных нарушений определяют цели реабилитации краткосрочные (дни—недели) и долгосрочные (недели—месяцы). При определении двигательного дефицита важное значение имеет грамотная оценка мышечного тонуса, что зачастую может вызывать серьезные затруднения. Например, спокойно сидя в кресле, пациент демонстрирует тонус близкий к нормальному или даже пониженный, при вставании ассоциативные реакции при усилии по поддержке динамического равновесия вызывают видимое повышение мышечного тонуса. Пациент может иметь низкий мышечный тонус в проксимальном отделе руки с развитием сублюксации (подвывиха) плеча в сочетании с повышенным тонусом в кисти вплоть до контрактуры.

Методы определения мышечного тонуса: визуальный, пальпаторный, по степени сопротивления пассивным движениям в сегменте. При наличие у пациента постинсультной спастичности применяют оценку по шкале Ashworth (таб. 2).