Зигмунд Фрейд и Карл Густав Юнг. Учения и биографии

Лечение разговором

В 1880–1882 годах венский врач Й. Брейер лечил страдающую истерией пациентку. Этот случай, известный в психоаналитической литературе под названием случай Анны О., является весьма примечательным в том отношении, что Брейер применил к лечению своей пациентки новый метод, основанный на гипнозе. Помимо всего прочего этот метод включал в себя установку на выявление с помощью гипноза истоков возникновения невротических симптомов у молодой девушки. И именно об этом случае Брейер рассказал Фрейду, проявившему особый интерес к особенностям брейеровского лечения истерии.

В одном из писем к профессору неврологии Гарвардского университета Джеймсу Джексону Патнему, основавшему в 1911 году Американскую психоаналитическую ассоциацию, Фрейд писал, что сам не наблюдал знаменитый случай и «услышал о нем лишь много лет спустя из сообщений Брейера».

Это письмо датировано 1915 годом, то есть относится к тому времени, когда психоанализ вышел на международную арену и Фрейду уже не было необходимости соотносить становление психоаналитических идей с именем Брейера. Видимо, поэтому он подчеркнул, что узнал о случае Анны О. от Брейера много лет спустя после того, как тот лечил свою пациентку.

В «Автобиографии» (1925) Фрейд был более точен и недвусмысленно писал о том, что Брейер рассказал ему об этом случае истерии до поездки в Париж, причем несколько раз читал ему отрывки из истории болезни. При этом он подчеркнул, что, будучи в Париже, рассказал об этом случае Шарко, который не проявил к его сообщению никакого интереса.

Поездка Фрейда в Париж к Шарко состоялась в конце 1885 – начале 1886 годов. Исходя из текста «Автобиографии», можно предположить, что Брейер рассказал о случае Анны О. незадолго до поездки Фрейда в Париж и тот, что называется, по свежим следам поделился своими размышлениями на этот счет с Шарко. И тогда частично становится оправданным высказанное в письме к Патнему выражение Фрейда о том, что лишь много лет спустя (3–4 года?) он узнал о знаменитом случае истерии.

Однако вряд ли это предположение соответствует действительности. В самом деле, трудно допустить мысль, что, находясь в тесной дружбе с Фрейдом, Брейер не поспешил поделиться с ним интересным случаем и рассказал о нем лишь несколько лет спустя. Более логично полагать, что Брейер сообщил Фрейду о случае Анны О. значительно раньше. Тем более, что его пациентка, настоящее имя которой Берта Паппенхейм, была близкой подругой Марты – невесты Фрейда.

Скорее всего, Брейер и Фрейд не раз обсуждали данный случай истерии задолго до того, как последний отправился на стажировку в Париж. И действительно, в письме к невесте от 13 июля 1883 года Фрейд описывает свое очередное посещение дома Брейера, где он принял ванну и в непринужденной обстановке (без пиджаков) ужинал со своим старшим коллегой. В тот вечер, в который они засиделись, между ними, как писал Фрейд своей невесте:

«…начался длинный медицинский разговор об отклонениях, морали интимных отношений и нервных болезнях, и снова предметом обсуждения стала твоя подруга Берта Паппенхейм».

Возвратившись из Парижа и начав использовать гипноз в своей частной практике, Фрейд обращается к случаю истерии Анны О., при лечении которого Брейер прибегнул к особому методу. Суть этого метода и специфика брейеровского подхода к выявлению истоков заболевания становятся более понятными на фоне краткого воспроизведения ставшего сегодня классикой случая истерии, в какой-то степени предопределившего возникновение психоанализа.

Молодая, в возрасте двадцати одного года, умная, одаренная, образованная девушка обратилась к Брейеру по поводу мучившего ее кашля. К моменту начала лечения у Брейера помимо мучительного кашля у нее наблюдались разнообразные истерические проявления, сопровождавшиеся нарушением зрения и речи, потерей чувствительности и параличом конечностей, помутнением сознания и психической спутанностью, отвращением к еде и неспособностью пить. Как выяснилось, истерические симптомы стали проявляться у нее в то время, когда ей пришлось ухаживать за смертельно больным отцом.

Брейер с сочувствием отнесся к своей пациентке, у которой наблюдалось раздвоение личности. Она как бы попеременно пребывала в двух состояниях. То выглядела вполне нормальной, способной к здравым размышлениям и приятной в общении девушкой. То начинала походить на раздраженного, непослушного, избалованного ребенка, пребывающего в мире грез и фантазий и подверженного различного рода галлюцинациям. Переход из одного состояния в другое часто сопровождался самозабвением, во время которого девушка отрешалась от окружающей ее действительности и погружалась в свой собственный мир. Пробуждение сопровождалось улучшением самочувствия, и она как бы возвращалась к нормальному состоянию.

Заинтересованный раздвоенностью сознания пациентки, Брейер каждый день посещал ее и однажды оказался свидетелем того, как и что происходило с ней при переходе из одного состояния в другое. Он попросил ее воспроизвести содержание мыслей, занимавших ее в состоянии спутанности сознания. Она начала пересказывать свои фантазии и видения, которые во многом относились к ее положению у постели больного отца. Рассказы о ее фантазиях завершались переходом в нормальное состояние, которое сохранялось в течение многих часов, но затем вновь сменялось спутанностью сознания.

Постепенно сама пациентка стала рассказывать Брейеру о своих переживаниях, о тех фантазиях и галлюцинациях, которые одолевали ее, о том облегчении, которое она испытывала после процесса говорения о своих ощущениях. Как-то во время очередного общения с Брейером девушка рассказала ему о первом проявлении одного из истерических симптомов, и неожиданно для обоих этот симптом исчез.

Брейер был крайне удивлен и заинтригован. Он предоставил своей пациентке возможность говорить в его присутствии о ее собственных переживаниях, делиться с ним различными воспоминаниями, описывать случаи или сцены из жизни, предшествующие проявлению того или иного симптома. При этом он отметил для себя, что ее состояние начинает улучшаться после того, как в процессе свободного говорения она могла в словесной форме выразить одолевавшие ее фантазии и галлюцинации.

К тому времени, когда пациентка активно включилась в процесс говорения, она неожиданно как бы забыла свой родной немецкий язык и стала изъясняться по-английски. Причем, когда ей предлагали прочитать вслух какой-нибудь отрывок из французской или итальянской книги, она машинально читала его не по-немецки, а по-английски. Используя английскую речь, девушка назвала процесс улучшения своего состояния или, точнее говоря, новый метод лечения – «talking cure» (лечение разговором). Обладая чувством юмора, в шутливой форме она придумала еще одно название – «chimney sweeping» (прочистка дымоходов).

Все больше и больше интересуясь происходящим, Брейер дополнил ежедневные вечерние посещения пациентки утренними сеансами, во время которых он стал подвергать девушку гипнозу, чтобы она могла в гипнотическом состоянии рассказывать о своих переживаниях. В бодрствующем состоянии она мало что помнила и не могла связать воедино предшествующие заболеванию события и соответствующие им переживания. В состоянии гипноза она вспоминала то, что давно забыла, и свободно рассказывала о многих происшествиях. К радости Брейера, после выхода из гипнотического состояния, находясь в котором она предавалась свободному говорению о различных случаях, у пациентки нередко исчезали порожденные ими истерические симптомы.

С помощью гипноза Брейер методически начал выявлять аффективные ситуации, предшествующие заболеванию пациентки. Выяснилось, что во время болезни отца, когда она ухаживала за ним, у нее возникали различные желания и мысли, которые ей приходилось подавлять. Со временем на месте подавленных желаний и мыслей возникли симптомы, которые обнаружили свое проявление в истерической форме. Но стоило пациентке в состоянии гипноза воспроизвести ранее имевшую место патогенную ситуацию и свободно проявить свои аффекты, как тут же симптомы исчезали и в дальнейшем не повторялись.

Стремясь помочь своей пациентке, Брейер использовал гипноз для снятия имевшихся у нее физических нарушений. Так, например, летом, во время жары девушка испытывала жажду, хотела пить, но стоило только ей поднести стакан с водой ко рту, как тут же она отстраняла его от себя. Утоление жажды осуществлялось ею главным образом посредством фруктов.

Однажды в состоянии гипноза пациентка вспомнила сцену, относящуюся к периоду ее детства. В их доме была гувернантка-англичанка, которая не вызывала у нее симпатию. Как-то раз девочка вошла в комнату к этой англичанке и оказалась невольным свидетелем того, как гувернантка поила свою маленькую собачку из стакана. Сама собачка и увиденная сцена были неприятны для девочки, но, будучи вежливой, она ничего не сказала об этом ни гувернантке, ни родителям.

Событие детства оказалось вытесненным из сознания, но испытанное девочкой отвращение вылилось в истерический симптом, проявившийся в форме ее неспособности утолять жажду именно таким образом даже тогда, когда очень хотела пить. Воспоминание об этом случае в состоянии гипноза и рассказ о том отвращении, которое она испытывала в детстве, помогло избавиться от истерического симптома. Находясь в гипнотическом состоянии, пациентка попросила попить и, когда ей дали стакан с водой, она с удовольствием опустошила его. Пробудившись со стаканом воды у рта, она не испытала никаких неудобств и с этого времени могла свободно утолять жажду таким образом.

Аналогичная картина наблюдалась и в том случае, когда пациентка вспоминала различные эпизоды, связанные с уходом за больным отцом и породившие невротические симптомы.

В частности, она вспомнила, как однажды проснулась ночью в ужасном страхе за своего смертельно больного отца. Ожидая хирурга для операции, девушка сидела у постели отца. Ее правая рука лежала на спинке стула. Усталая от ожидания хирурга и переживаний по поводу предстоящей операции, девушка впала в состояние грез наяву. Она увидела, как со стены по направлению к отцу ползла большая черная змея. Несмотря на свой страх, девушка попыталась отогнать змею от отца, но не смогла это сделать. Находящаяся на спинке стула правая рука онемела, в результате чего она не могла ею даже пошевелить. Ее охватил ужас от того, что она ничем не может помочь своему отцу. Причем, когда девушка взглянула на свою онемевшую, потерявшую чувствительность руку, она увидела, что ее пальцы превратились в маленьких змей с мертвыми головами.

После того как она очнулась и увидела, что никакой змеи нет и что это была не более, чем галлюцинация, все еще пребывая в страхе, она захотела помолиться, но не могла вспомнить ни одного слова на немецком языке. Ей в голову пришло английское детское стихотворение, и на этом языке она осуществила молитву.

Это объясняло, почему во время болезни пациентка Брейера изъяснялась на английском языке. Из данного воспоминания становился более понятным и источник паралича ее правой руки. После того как в гипнотическом состоянии пациентка рассказала об эпизоде у постели больного отца, сопровождавшемся галлюцинацией о змее и потерей чувствительности руки, невротический симптом оказался устраненным и паралич правой руки исчез.

Брейер назвал новый метод, использованный им при лечении Анны О. и фактически подсказанный ему образованной и интеллигентной пациенткой, «катартическим». Это название происходит от древнегреческого слова катарсис (очищение) и восходит к Аристотелю, считавшему, что в процессе драматического искусства благодаря сопереживанию с происходящими на сцене драматическими событиями у человека может произойти душевное очищение.

В случае Анны О. катартический метод лечения состоял в том, что в состоянии гипноза воскрешались выпавшие из памяти воспоминания о травматических событиях жизни и благодаря их воспроизведению в словесной форме путем повторного переживания осуществлялось освобождение (катарсис) от истерических симптомов.

Познакомившись более подробно со случаем Анны О., Фрейд начал воспроизводить опыт Брейера на своих больных и использовать в своей частной практике метод катарсиса. Особенно привлекательным этот метод стал для него после того, как во время поездки в Нанси в 1889 году он обнаружил, что даже такой искусный гипнотизер, как Бернгейм, сталкивается со случаями, свидетельствующими об ограниченных возможностях гипнотического внушения.

В мае 1889 года Фрейд приступил к лечению Фанни Мозер, знатной аристократки из Германии, приехавшей в Вену на лечение к Йозефу Брейеру, который передал ее своему молодому коллеге. В описанной Фрейдом истории лечения эта дама фигурировала под именем фрау Эмми фон Н.

Это была сорокалетняя женщина, страдающая спазмами лица и пощелкиванием языком, производящим неприятный звук. Введя ее в гипнотическое состояние, Фрейд наблюдал за тем, как прекращаются спазмы и разглаживается ее лицо. Одновременно он использовал катартический метод, тем самым пытаясь выявить истоки заболевания и добиться от пациентки «самоочищения».

Так, удалось обнаружить, что пощелкивание языком было связано с двумя переживаниями. Одно относилось к тому времени, когда она ухаживала за больным сыном. Однажды во время болезни сын с трудом заснул и мать заставляла себя сидеть тихо, чтобы не разбудить его каким-либо звуком. Второе переживание соотносилось с происшествием, когда во время поездки в экипаже с двумя детьми в грозу лошади испугались, а женщина старалась избегать любого шума, поскольку лошади могли еще больше испугаться и это бы привело к несчастному случаю.

С помощью гипноза Фрейду частично удалось снять невротические симптомы у сорокалетней женщины. Однако гипнотическое внушение не было столь эффективным, как того хотелось ему. Симптомы то пропадали, то вновь давали знать о себе.

С одной стороны, он полагал, что у его пациентки имеются глубоко запрятанные сексуальные потребности, с которыми ей приходится постоянно бороться и поглощенность которыми затрудняет терапевтическую работу. По сути дела, это была одна из первых попыток Фрейда соотнести невротическое заболевание с вытесненной сексуальностью.

С другой стороны, он еще раз убедился в ограниченных возможностях гипнотического внушения, что побудило его искать новые методы лечения нервных заболеваний.

Лечение фрау Эмми фон Н. обнажило перед Фрейдом одну, ставшую впоследствии чрезвычайно важной для психотерапии проблему. Он заметил, что исчезновению симптомов способствует установление непосредственного контакта между врачом и пациентом. Прекращение этих контактов может привести к возобновлению невротических симптомов. Личные взаимоотношения между врачом и пациентом накладывают отпечаток на эффективность терапии.

В то время он соотнес это открытие непосредственно с гипнозом, полагая, что именно гипноз, способствующий выявлению причин возникновения невротических симптомов, одновременно может оказываться камнем преткновения на пути полного и бесповоротного излечения больных. Такое открытие заставило его усомниться в эффективности не только гипнотерапии как таковой, но и катартического метода, поскольку стало очевидным, что нередко успех терапии зависит не столько от катарсиса, достигаемого пациентом, сколько от личных отношений, устанавливаемых между ним и врачом.

После почти пятилетнего использования гипноза в своей частной практике Фрейд отказывается от него и выдвигает на передний план новый метод, который пришел на смену катартическому и знаменовал собой возникновение психоанализа.

Ложная беременность, или Открытие переноса

При лечении Анны О. Брейер столкнулся с непонятным и испугавшим его явлением, когда асексуальная, как ему казалось, пациентка в состоянии невменяемости стала проявлять признаки ложной беременности, изображала роды и во всеуслышание заявила, что ждет ребенка от своего лечащего врача.

Можно представить себе переживания Брейера по этому поводу, тем более что его жена давно ревновала его к молодой пациентке, которой он уделял все свое свободное время.

Шокированный подобным поведением девушки, Брейер сделал все для того, чтобы успокоить пациентку, с которой он общался на протяжении двух лет. Но с этого момента он перестал быть ее лечащим врачом и постарался забыть о неприятном для него инциденте.

Брейер уехал с женой в Венецию в повторное свадебное путешествие, после которого появилась на свет их дочь Дора.

Правда, подобная версия дошла до нас в том виде, как она была изложена Фрейдом и неоднократно воспроизведена его последователями, включая официального биографа Э. Джонса. Однако эта версия вызывает сомнения и по поводу реальности некогда происходящего (Дора родилась до завершения лечения Брейером Берты Паппенхейм), и в отношении успехов в излечении пациентки.

Стоит отметить, что несколько лет спустя, описывая клинический случай работы с молодой девушкой Идой Бауэр, по возрасту схожей с Анной О., Фрейд ввел в историю психоанализа данную пациентку под именем Дора.

Что касается пикантных обстоятельств, с которыми пришлось столкнуться Брейеру, то в более простой, но не менее щепетильной ситуации оказался и Фрейд. В своей частной практике он столкнулся с такой неприятной для него и этически сложной терапевтической ситуацией, которая с необходимостью подвела его к переосмыслению необходимости использования гипноза в качестве терапевтического средства.

Так, однажды он работал с пациенткой, которая легко поддавалась гипнозу и с которой Фрейд фактически мог проделывать различные эксперименты. Ему удалось подвести находящуюся в гипнотическом состоянии пациентку к истокам ее заболевания. Благодаря катартическому методу он освободил ее от тех невротических симптомов, которые приносили ей страдания.

Однако каковы были его удивление и растерянность, когда однажды, пробудившись от гипноза, пациентка бросилась на Фрейда, обвив своими руками его шею. Только благодаря внезапному появлению служанки ему удалось оправиться от вполне понятного замешательства и от неприятных объяснений с пациенткой.

Описывая данный эпизод более тридцати лет спустя, Фрейд подчеркнул:

«У меня хватило трезвости, чтобы не объяснять этот случай своей личной неотразимостью, и я решил, что теперь полностью понимаю природу мистической стихии, которая таилась за гипнозом. Чтобы исключить ее или по крайней мере изолировать, я должен был отказаться от гипноза».

В отличие от Брейера, Фрейд серьезно задумался над тем необычным явлением, с которым ему пришлось столкнуться во время терапии. Он не считал себя настолько неотразимым мужчиной, чтобы ни с того ни с сего зрелая женщина бросалась ему на шею. В необычном для терапии эпизоде он усмотрел психическое явление, связанное с перенесением на него как на врача интенсивных нежных чувств пациента. Это было открытием того явления переноса, которое с необходимостью возникает в процессе аналитической работы.

Позднее, возвращаясь к истории открытия феномена переноса, Фрейд выразил свое видение эпизода бегства Брейера от изображавшей ложную беременность и роды Анны О. следующим образом:

«В тот момент Брейер держал в руках заветный ключ, которым мы могли бы отпереть врата в “обитель Матерей”, но выронил его. Он был человеком большого ума, но при этом в нем не было ничего фаустовского».

В совместно написанной с Брейером работе «Исследования истерии» (1895) Фрейд обратил внимание на то, что в процессе анализа у пациентов возникают различные чувства по отношению к врачу, которые могут препятствовать терапии и которые возникают в трех случаях: при личном отчуждении, когда пациент чувствует себя оскорбленным; в случае появления страха, когда пациент настолько привыкает к личности аналитика, что утрачивает свою самостоятельность по отношению к нему; в том случае, когда пациент боится, что перенесет на аналитика мучительные представления, возникающие из содержания анализа. По мнению З. Фрейда, последняя ситуация наблюдается часто, а в некоторых анализах она становится регулярным явлением:

«Перенос на врача происходит благодаря неправильному связыванию».

Перенос подобного рода Фрейд расценил как сопротивление, которое требуется устранить в процессе анализа. Иллюстрируя данное положение, он сослался на конкретный случай проявления истерического симптома одной из его пациенток, причиной возникновения которого явилось имевшееся у нее многие годы бессознательное желание, чтобы какой-то мужчина сердечно бы ее обнял и насильно поцеловал.

Однажды по окончании сеанса такое же желание возникло у пациентки и по отношению к Фрейду, в результате чего она пришла в ужас, провела бессонную ночь и на следующем сеансе оказалась непригодной для работы. После того как Фрейд узнал о препятствии и устранил его, аналитическая работа продолжилась дальше.

На основании этого он пришел к выводу, что в процессе анализа «третье лицо совпало с личностью врача», у пациентки произошло «ложное соединение» и проснулся тот самый аффект, который в свое время заставил больную изгнать недозволенное желание:

«Узнав это, я могу о каждом подобном посягательстве на мою личность предположить, что это опять был перенос и неверное соединение».

В «Исследованиях истерии» Фрейд не только обратил внимание на возникновение феномена переноса в процессе терапии, но и наметил дальнейшее направление работы с ним, вытекающее из признания следующих положений:

в каждом новом случае при возникновении переноса пациент становится «жертвой обманчивого впечатления»;

ни один анализ нельзя довести до конца, если не знать, как «встретить сопротивление, связанное с переносом»;

путь к этому находится, если взять за правило «устранять этот возникший симптом по старому образцу, как старый»;

с обнаружением переноса увеличивается психическая работа аналитика, но, если видеть закономерность всего процесса, то можно заметить, что «такой перенос не создает значительного увеличения объема работы»;

важно, чтобы пациенты также видели, что «при таких переносах на личность врача дело идет о принуждении и о заблуждении, рассеивающихся с окончанием анализа»;

если не разъяснять пациентам природу переноса, то у них вместо спонтанно развивающегося симптома появляется «новый истерический симптом», хотя и более мягкий.

Впоследствии все эти идеи о переносе нашли свое дальнейшее развитие и конкретизацию во многих работах основателя психоанализа.

Можно сказать, что в историческом плане идеи о катарсисе и феномене переноса связаны с клиническим случаем Анны О. Другое дело, что в терапевтическом отношении успех лечения Берты Паппенхейм не был столь успешным, как это представлялось Брейеру и Фрейду.

После своего бегства от больной Брейер устроил Берту Паппенхейм в клинику, находящуюся в Кройцлингене (Швейцария). Врачам пришлось столкнуться с теми же самыми проблемами, которые проявлялись у девушки во время лечения у Брейера. На протяжении последующих пяти лет она неоднократно подвергалась лечению, причем врачи ставили один и тот же диагноз – истерия.

Тем не менее в дальнейшем жизнь Берты Паппенхейм была более или менее благополучной, если не считать того, что она не вышла замуж и не имела детей. Она стала первым социальным работником в Германии и посвятила себя общественной деятельности, связанной с эмансипацией женщин, оказанием помощи детям-сиротам, борьбой против международной проституции.

Берта Паппенхейм умерла в 1936 году в возрасте семидесяти семи лет. Ее заслуги на общественном поприще были по достоинству оценены. В Германии была выпущена почтовая марка с изображением ее портрета.

И еще одна деталь. Брейер и Фрейд рассматривали случай Анны О. как вполне успешный и показательный с точки зрения эффективности использования нового метода лечения. Роберт Бинсвангер, главный врач клиники в Кройцлингене, куда Берта Паппенхейм была помещена Брейером, полагал, что пациентка притворяется.

По прошествии более чем столетия никто не может сказать, что имело место на самом деле. Однако дневниковые записи Берты Паппенхейм заставляют задуматься над истинностью клинических историй, описанных лечащими врачами, включая психоаналитиков.

Так, будучи уже общественным деятелем, Берта Паппенхейм описала в своем дневнике сон, в котором, наряду с другими лицами, фигурировали Брейер и Фрейд:

«Я не та Анна из статей, которые они постоянно публиковали, глупая маленькая фрейлейн, которую они лечили разговорами, и это все равно не помогло. Мы все знали, в чем была их проблема – они были мужчинами. Брейер думал, что все знает. Также думал и этот наглый друг, с которым я никогда не была знакома, этот Фрейд, который потом писал обо мне так, будто знал меня. Никто из них и близко не подошел к Анне. Она играла с ним в женские игры».

Однако как бы там ни было в действительности (в сфере неврозов важна не столько физическая, сколько психическая реальность), но Фрейд обнаружил явление переноса, которое, наряду с сопротивлением, стало альфой и омегой психоанализа.