От этого зависит ваша жизнь. Как правильно общаться с врачами и принимать верные решения о здоровье

Десятая часть людей с диагностированным сахарным диабетом 2-го типа не используют выписанные им рецепты на препараты^[30]. Пациенты приходят к врачу, платят за консультацию, обсуждают со специалистом, какой эффект может оказать препарат, который им выписывают, получают рецепт, а затем отправляются домой, не заходя в аптеку.

Возможно, приему лекарственных средств они предпочитают физические упражнения и правильное питание, чтобы контролировать заболевание. Тем не менее им стоило бы обратиться к опытному специалисту, чтобы узнать, приемлемо ли отказываться от лекарств при текущем уровне сахара в крови, как отслеживать уровень сахара в условиях измененного образа жизни, а также когда стоит пересмотреть свой режим дня и рацион, чтобы избежать осложнений – глаукомы, болезни почек или потери чувствительности конечностей, – которые могут возникнуть при неконтролируемом диабете^[31].

Более половины пациентов, которым прописаны лекарства от диабета, уже через год бросают их принимать. Жена Фредерика, Долорес, – одна из таких пациентов. Именно поэтому она всегда чувствует себя голодной и уставшей и у нее медленно заживают порезы и раны. В долгосрочной перспективе у таких пациентов, как Долорес, болезнь прогрессирует с большей скоростью, и им приходится тратить внушительные суммы на лечение. Кроме того, среди таких пациентов наблюдается более высокий уровень смертности^[32].

Обратимся к другому примеру. От депрессии страдают 264 миллиона человек во всем мире. Это расстройство считается самым инвалидизирующим в мире. Депрессия характеризуется унынием и снижением трудоспособности – она мешает нормально работать, учиться и выполнять домашние дела. У Эйлин долгое время была депрессия. Наконец им с врачом удалось подобрать подходящее лекарство и дозировку. Антидепрессанты начали действовать! Спустя время Эйлин решила, что ей больше не нужны лекарства, поскольку она больше не чувствует себя подавленной. Но это решение было ошибочным, ведь улучшение состояния девушки означало, что лекарство работает и что она должна продолжать его принимать. Эйлин не знала, что, поскольку ее организм уже привык к лекарствам, отказ от них приведет к синдрому отмены – развитию симптомов, схожих с симптомами гриппа, или же (что еще хуже) к появлению бессонницы, тревоги и суицидальных мыслей – всего того, из-за чего Эйлин и принимала антидепрессанты. Девушка узнала об этом на собственном опыте, и она такая не одна. К сожалению, половина всех пациентов, которым назначают антидепрессанты, решают преждевременно прекратить их прием^[33].

Фредерик, Долорес и Эйлин – персонажи, которых я создала, основываясь на опыте многих пациентов. В разных группах населения пять из десяти человек, страдающих от того или иного заболевания, не принимают назначенные им лекарства^[34]. Да, так поступает половина людей. Конечно, пациенты иногда попросту забывают о лекарствах. Однажды я ездила в Финляндию по работе; я сидела в парке и, любуясь березами, писала о несоблюдении предписанного режима терапии, как вдруг поняла, что забыла принять таблетку, которую принимаю каждое утро. Я оставила ее в своей дорожной косметичке. Забывчивость – обычное явление. Хоть она и становится причиной ряда проблем, она никак не связана с целенаправленным процессом принятия решений.

Полный отказ от лекарств или пропуск приема дозы препарата – это решения, которые нужно принимать ответственно. Каждый год 125 тысяч американцев умирают из-за того, что не принимают предписанные им лекарства^[35]. Нежелательные реакции на прием лекарственных препаратов – например, сильное снижение уровня сахара в крови до такой степени, что у человека появляется головокружение и тревога, учащается сердцебиение и зрение становится нечетким, – являются причиной 770 тысяч травм и смертей среди американцев и обходятся гражданам США в 5,6 миллиарда долларов в год^[36]. Нам необходимо уметь делать выбор в отношении того, какие лекарства принимать и как долго должна длиться терапия, и придерживаться сделанного выбора.

ПРО ОПИОИДЫ И ЛЕДЕНЦЫ

Опиоиды – это особый вид лекарственных средств, которые помогают справиться с сильной болью. Вы, вероятно, знаете об огромных рисках их применения.

В 2017 году на каждые 100 американцев приходилось 17 человек, получавших опиоиды по рецепту. Более того, в среднем пациенты получали более трех рецептов, срок действия каждого из которых составлял 18 дней. И это плохие новости. При длительном применении опиоидов увеличивается вероятность возникновения зависимости, а также возрастает риск смерти. За 2017 год в США было насчитано 2 миллиона случаев злоупотребления рецептурными опиоидами, которые были выписаны пациентам впервые. У столь же большой группы, 2,1 миллиона человек, наблюдалось расстройство, связанное с употреблением опиоидов. Это расстройство влечет за собой ухудшение физического и психического состояния организма. В том же году ежедневно от передозировки рецептурных опиоидов умирало около 46 человек. В связи с так называемой «опиоидной эпидемией» Министерство здравоохранения и социальных служб США объявило режим чрезвычайной ситуации^[37].

Чтобы способствовать решению проблемы опиоидной зависимости, журналом The Lancet была создана специальная комиссия по изучению вопросов применения опиоидов. Расчеты комиссии показали, что жители США получают в тридцать раз больше опиоидных анальгетиков, чем им требуется^[38]. Количество потребляемых людьми опиоидов вселяет ужас, и последствия такого потребления не менее ужасающие. В 2019 году Оклахома стала первым штатом, который подал в суд на производителя лекарственных средств – компанию Johnson & Johnson – за соучастие в стимулировании опиоидного кризиса, унесшего жизни около шести тысяч жителей штата^[39]. В результате штат получил компенсацию в размере 572,1 миллиона долларов на финансирование лечения и профилактики опиоидной зависимости.

Однажды я наткнулась на гневное письмо анестезиолога-реаниматолога, профессора из Канзас-Сити, Бриджид К. Флинн (Brigid C. Flynn), в «Журнале Американской ассоциации фармацевтов» (Journal of the American Pharmacists Association). В письме доктор Флинн привела в пример один разговор, подслушанный ею в оживленном аэропорту. Разговор этот состоялся между женщиной, рывшейся в переполненной сумке, и мужчиной, который спросил, что у нее там лежит. В ответ на вопрос женщина с победным видом вытащила бутылек с рецептурным препаратом и выдала: «Никогда не знаешь, когда тебе понадобится викодин!» – как будто это была простая коробочка с леденцами^[40]. Мужчина сказал: «Викодин! А тебе его даже не выписывали!» – на что попутчики разразились смехом. Но доктору Флинн было совсем не смешно.

Опиоиды очень опасны, и люди должны быть осторожны, принимая решения о том, когда и как их принимать. Более того, им стоит рассказывать о своих опасениях тем, кто безрассудно назначает такие препараты. Принимать разумные решения в отношении приема опиоидов чрезвычайно важно, поскольку даже небольшие дозы этих лекарств могут привести к зависимости. Проблема в том, что многие пациенты просто об этом не знают.

КТО-ТО ОБО МНЕ ПОЗАБОТИТСЯ

В нашей голове закрепилось мнение, что медицинские работники обязательно позаботятся о благосостоянии пациентов. Мы часто не осознаём, что у врачей, сотрудников больниц и страховых компаний есть и другие интересы, помимо интересов пациентов. Так, в Америке больной вопрос – опиоиды. Их можно приобрести (законно) только по рецепту врача. В теории, когда речь идет об опиоидах, врачи принимают рациональные и безопасные для пациентов решения, а если это не так, об этом предупреждают фармацевты. Нам нужна их помощь, потому что большинство из нас не разбираются в лекарствах и дозировках и, кроме того, мы страдаем от сильной боли.

Однако, как было показано в документальном сериале от Netflix «Фармацевт», аптеки – это бизнес, а предприниматели будут продолжать продавать лекарства, даже если знают, что они ставят под угрозу здоровье людей. Это объясняет, почему представителей одной аптечной сети не смутило, что филиал в городе с населением 2831 человек заказывал 3271 флакон оксикодона в месяц. Ведь главное, что поступали деньги^[41]. Справедливости ради следует отметить, что, как и врачи, большинство фармацевтов стремятся помочь своим клиентам. Сотрудники аптек не всегда в полной мере выполняют свои должностные обязанности не из жадности или злого умысла. Это происходит из-за стресса или нереальных, по мнению фармацевтов, ожиданий в отношении сроков поставки лекарств. Такие ситуации приводят к тому, что сотрудники аптек допускают ошибки при заполнении рецептов или пренебрегают некоторыми требованиями безопасности. Безо всякого злого умысла они способствуют развитию опиоидной эпидемии. В свою очередь аптечные сети и владельцы частных аптек не препятствуют происходящему, бросая пациентов на произвол судьбы.

Чтобы стать терапевтом в США, требуется одиннадцать лет обучения после окончания школы, а чтобы стать хирургом – еще 5–8 лет^[42]. И все это для того, чтобы работать не покладая рук: лечить пациентов и спасать их жизни. Фраза о том, что врачи «работают не покладая рук», не преувеличение: в среднем они проводят на работе 59,6 часа в неделю. Врач посвящает работе 36 лет своей жизни от ординатуры до выхода на пенсию. Большинство американцев работают почти в 1,5 раза меньше^[43].

И все же мы не всегда можем рассчитывать на то, что врачи примут за нас правильное решение. Приведем шокирующий пример. Один врач, работавший в сети клиник Mount Carmel Health System в Огайо, выписывал пациентам смертельные дозы фентанила. Фентанил в 50–100 раз сильнее морфина. Он считается одним из самых сильнодействующих опиоидов^[44]. В июле 2019 года врачу предъявили обвинение в убийстве после того, как двадцать пять его пациентов умерли от дозы фентанила в 500 микрограммов и выше^[45]. Адвокат, представлявший интересы семнадцати пострадавших семей, сообщил, что одна из жертв, Мелисса Пеникс, восьмидесятидвухлетняя женщина с пневмонией, получила 2000 микрограммов – этой дозы достаточно, чтобы убить слона. Адвокат не смог раскрыть мотив действий врача. В свою очередь адвокат подсудимого заявил, что в качестве мотива выступало сострадание: врач хотел облегчить страдания пациентов перед смертью^[46]. Некоторые из его пациентов, в том числе и Пеникс, умерли в течение нескольких минут после введения лекарства.

Но дело даже не в ужасном преступлении этого врача. Дело в том, что система здравоохранения не смогла предотвратить неправильное назначение опасных для жизни лекарств и в результате погибли люди. Фармацевт, который отказался выполнять заказ на 2000 микрограммов фентанила, был попросту проигнорирован, и врач смог (не в первый раз) достать такую дозу препарата обходным путем. Когда фармацевт высказал свои опасения начальству, он не получил никакого ответа^[47]. Через месяц после того, как врачу было предъявлено обвинение в двадцати пяти убийствах за четыре года, генеральный директор Mount Carmel Health System в Огайо ушел в отставку, а двадцать три сотрудника были уволены.

Начиная свою профессиональную деятельность, врачи действительно готовы посвящать себя работе, действовать в интересах пациентов, основываясь на клинических данных. Они готовы работать не ради денег, принимать решения не из страха предстать перед судом. К сожалению, на практике так происходит не всегда. В 2010 году Институтом медицины (IOM) было выдвинуто предположение, что наибольшая доля избыточных годовых расходов (210 из 750 миллиардов долларов) системы здравоохранения приходится на предоставление «излишних медицинских услуг»^[48]. Стоит отметить, что расходы на такие услуги – инициатива отдельных специалистов, но столь вопиющие суммы не могут остаться незамеченными руководством медицинских организаций. Было бы наивно полагать, что у них есть высокая мотивация сокращать число предоставляемых излишних услуг, которые приносят им дополнительную прибыль.

Хизер Лю, доктор из Гарвардской медицинской школы, провела опрос среди двух тысяч врачей разных специальностей. Она задавала вопрос: «Какой процент от общего объема предоставляемых медицинских услуг вы считаете излишним?»^[49] В обобщенном виде ответ был следующим: около 20 % от общего объема медицинской помощи, включая 25 % анализов, 22 % рецептурных препаратов и 11 % процедур. Такой ответ дает нам больше оснований спрашивать у врачей, почему они предлагают нам то или иное решение. Далее в этой книге я покажу вам, как правильно задавать такие вопросы врачам.

Среди большинства врачей (85 %) наиболее распространенной причиной назначения излишнего лечения является страх привлечения к ответственности за недобросовестное исполнение своих обязанностей. Этот страх в свою очередь связан с третьей по распространенности причиной назначения излишнего лечения – давлением со стороны пациента или его просьбой. Об этой причине упомянули 59 % опрошенных специалистов. Врачи не любят конфликтов, и их сложно в этом винить, ведь их время на обдумывание ситуации очень ограничено, а над их головами висит риск предстать перед судом. Кроме того, к врачам регулярно приходят пациенты, настаивающие на необходимости сдачи анализов, приема лекарств или проведения процедур, которые на самом деле им абсолютно не нужны.

Второй по распространенности причиной назначения излишнего лечения является выгода: 7 % врачей считают, что медицинские работники чаще назначают пациентам излишние процедуры, если получают от этого прибыль. Встречи врача и пациента приобретают характер грязной денежной сделки. Существует такой способ оплаты медицинской помощи, как плата за отдельные услуги: врач получает деньги за количество проведенных приемов, процедур, назначенных анализов и т. д. Большинство респондентов считают, что отказ от такой системы приведет к снижению числа предоставляемых медицинских услуг и сокращению расходов. Кроме того, согласно опросу Хизер Лю, 38 % врачей считают, что выплаты врачам за реально оказанную помощь пациенту значительно улучшат качество медицинского обслуживания, а 36 % считают, что такой подход позволит снизить расходы.

Модель выплат за реально оказанную помощь – оплата врачебного труда по результатам лечения: «Поставщики медицинских услуг получают вознаграждение за то, что, основываясь на доказательной медицине, улучшают состояние здоровья пациентов, уменьшают частоту проявлений симптомов хронических заболеваний и помогают пациентам вести более здоровый образ жизни». Отказ от модели платы за отдельные услуги – это настоящая революция в системе здравоохранения, но происходит она очень медленно. Плата за отдельные услуги по-прежнему составляет 75 % дохода медицинских организаций^[50].

По мнению доктора Дэниела Сэндса из Гарвардской медицинской школы, модель платы за отдельные услуги хоть и не повсеместно, но продолжит свое существование, что является плюсом. Ведь если медицинские организации получают оплату только за результаты лечения пациентов, они будут стараться избегать пациентов, страдающих серьезными заболеваниями, а также пациентов, которые не соблюдают (или не могут соблюдать) предписанный режим лечения. Пока такая модель оплаты медицинской помощи существует, а врачи смотрят на процесс лечения не так, как сами пациенты, нам необходимо думать своей головой, анализируя необходимость медицинских услуг, которые нам предлагают.

На сегодняшний день перед нами открыто так много возможностей, как никогда раньше, – мы имеем право сами распоряжаться своим здоровьем. Но все же, говоря о праве выбора (столь свойственном культуре потребления) в здравоохранении, стоит отметить несколько нюансов. Принятие медицинского решения может в прямом смысле являться вопросом жизни и смерти. Именно поэтому нам, пациентам, нужна помощь в принятии таких решений. Все-таки это не кофе в Starbucks заказывать.

Даже с появлением новой, более выгодной для пациентов модели оплаты труда медицинских работников нет никаких гарантий, что пациент получит необходимое лечение. Врачи работают в условиях постоянного напряжения, ограниченного времени и финансирования, рискуют понести юридическую ответственность за свои действия. В их голове желание делать добро борется со страхом совершить ошибку. Руководители медицинских организаций и сотрудники аптек преследуют не только интересы пациентов, но и собственные финансовые интересы.

Все это вовсе не означает, что не стоит обращаться за помощью к врачам. Конечно же, стоит. Нам также стоит внимательно слушать то, что они говорят. Но сейчас как никогда важно научиться принимать медицинские решения самостоятельно. Даже если нам повезло с врачом, только мы сами в состоянии сопоставить наши предпочтения с соответствующей медицинской информацией, чтобы принять правильное решение.

Даже с учетом всех упомянутых обстоятельств и трудностей нам очень повезло. В сущности, мы хозяева своего здоровья и сами принимаем медицинские решения. Только мы знаем, какое решение будет для нас наиболее правильным, ведь потом именно мы живем с последствиями сделанного выбора. Нам повезло, что мы живем в то время, когда нам предлагают принять участие в принятии медицинских решений. Стоит признаться, это трудно, но в то же время это потрясающая, воодушевляющая возможность. В теории.

В следующей главе мы узнаем, почему на практике принимать решения в отношении здоровья так трудно.

ВЫВОДЫ

Вдохновением для написания выводов по этой главе стали костюмы Супермена и Чудо-женщины. Если вы носите костюмы этих супергероев, это не значит, что вы обладаете теми же сверхспособностями, например способностью летать. А если вы считаете иначе, то остается только надеяться, что вы живете не на десятом этаже.

Потребителям медицинских услуг предоставляется все больший выбор, и в открытом доступе появляется все больше информации. В связи с этим пациентам необходима уверенность в том, что они принимают правильные решения в отношении образа жизни, приема лекарств и медицинских процедур. А это очень непросто. У каждого участника системы здравоохранения есть своя суперсила вне зависимости от того, какой мы носим костюм. Мы должны гордиться имеющимися у нас возможностями, пользоваться ими, помня о том, что они не безграничны.

Пациентам

1. Вы являетесь потребителем медицинских услуг, и у вас есть полное право участвовать в принятии решений, касающихся вашего здоровья.

2. Убедитесь, что вопросы, которые вы задаете врачу, адекватны с медицинской точки зрения.

3. Медицинские работники, занимающиеся вашим лечением, большую часть времени стремятся сделать так, как будет лучше для вас.

4. Как сказал бы любой супергерой: «Если вы хотите победить, полагайтесь только на себя».

Медицинским работникам

1. Пациенты – потребители медицинских услуг, и они имеют право участвовать в принятии решений, касающихся их здоровья. Так будет всегда.

2. Даже если необходимость применения рецептурного препарата кажется вам очевидной, объясните пациенту, зачем вы выписываете рецепт, особенно если заболевание протекает бессимптомно. Убедитесь, что пациент понимает, почему необходимо придерживаться предписанного лечения и какие последствия могут быть, если этого не делать.

3. По мере возможности назначайте лекарства, анализы и процедуры, необходимые с точки зрения вашей профессиональной оценки. Старайтесь не поддаваться давлению со стороны пациента, страху юридической ответственности или желанию заработать больше денег.

4. Вы пришли в медицину, чтобы работать на благо общества и лечить людей. Никогда об этом не забывайте.

Руководителям медицинских организаций

1. Пациенты – потребители медицинских услуг, и они имеют право участвовать в принятии решений, касающихся их здоровья. Так будет всегда. Создайте необходимые условия, чтобы дать пациентам такую возможность.

2. Врачи находятся под огромным давлением своих должностных обязанностей и пожеланий пациентов. Контролируйте их, чтобы убедиться, что их решения обоснованны с медицинской точки зрения. Назначение опиоидов – очевидный пример.

3. Составив перечень рекомендаций по назначению лекарств, анализов и процедур, вы поможете врачам противостоять давлению пациентов, требующих назначить им что-либо без явных на то причин.

4. Многие медицинские учреждения являются коммерческими организациями. Вне зависимости от того, является ли ваша организация таковой, предоставляйте полную и достоверную информацию в рекламе, чтобы дать пациентам сделать правильный выбор. Не вводите людей в заблуждение. В противном случае можно сказать, что вы ведете нечестную игру, даже если не нарушаете закон.