Оценка двигательной функции необходима для создания комплекса специальных упражнений, строго адекватных двигательным возможностям больного на данный момент. В практике реабилитации применяется сложная система оценок, которая определяется разнородностью проявления двигательных дефектов. Трудность создания единой системы обследования вынуждает использовать в большинстве случаев три основные системы оценки (Епифанов В.А., 2001):

1. пятибалльную систему (при вялых парезах и параличах);

2. систему определения объёма движений и процент потери мышечной силы (при спастических парезах);

3. оценку бытовой ежедневной двигательной активности (для всех двигательных нарушений).

Определение мышечной силы является одним из основных тестов, как в ортопедии, так и в неврологии, известны различные варианты шестибалльной шкалы. Наиболее распространено исследование мышечной силы по Lovett, варианты этого теста будут приведены ниже. Мануальное тестирование позволяет уточнить состояния сухожильно- мышечного и костно-суставного аппарата.

Пятибалльная система основана на факторах облегчения двигательной функции: на движении в горизонтальной плоскости для снятия массы нижележащего сегмента конечности, снятии силы трения с помощью подвесов и на сближении точек прикрепления мышц- антагонистов с целью устранения противодействия этих мышц (Епифанов В.А., 2001).

Таблица 2.2.

Определение силы мышц по пятибалльной системе

Исследование мышечной силы (тест Ловетта)

Для оценки этого важного параметра физического состояния в практике кинезитерапии широко используется мышечный тест Ловетта, который начал внедряться с 1912 г. Основное преимущество данной методики – её простота. Она не требует никакой аппаратуры. Однако обязательным условием для получения достоверной оценки (методика субъективна) является наличие опыта.

Обычно при тестировании по шкале Ловетта проводят изучение простых движений, выполняемых в одной плоскости. При необходимости осуществить разгрузку её обеспечивают принятием особого антигравитационного положения, когда действие силы тяжести направлено перпендикулярно оси тестируемого движения.

Таблица 2.3.

Шестистепенная шкала теста Ловетта

Для определения мышечной силы общепринятой шкалой является Шкала Комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale, R. Van der Ploeg и соавт, 1984), представляющая собой модификацию мышечного теста Ловетта, в соответствии с которой:

• 0 баллов – нет движений;

• 1 балл – пальпируется сокращение мышечных волокон, но визуально движений нет;

• 2 балла – движения при исключении воздействия силы тяжести;

• 3 балла – движения при действии силы тяжести;

• 4 балла – движения при внешнем противодействии;

• 5 баллов – нормальная мышечная сила.

Таблица 2.4.

Модифицированная шкала спастичности Ashworth

(по Wade D., 1992)

Оценка опорности позвоночного столба

План лечения во многом определяется опорностью позвоночного столба, степень нарушения, которой удобно оценивать по следующей шкале (Л. Д. Потехин, 1989):

• 0 баллов – опороспособность полностью нарушена;

• 1 балл – опороспособность только в пределах постели;

• 2 балла – опороспособность менее веса тела;

• 3 балла – опороспособность в пределах веса тела;

• 4 балла – опороспособность позвоночника сохранена.

Оценка бытовой активности определяется по различным таблицам, в которых обязательно присутствуют разделы: 1) движения в постели; 2) переходы в положение сидя и стоя; 3) способность осуществлять туалет; 4) возможность одевания; 5) возможность приёма пищи с использованием столовых приборов; 6) способность к различным видам передвижения; 7) возможность коммуникаций (пользование телефоном, написание письма и т.д.). Качество движений при этом различается по способности самостоятельно или с посторонней помощью выполнять действия.

Таблица 2. 5.

Индекс активности в повседневной жизни

(по Katz S. с соавт., 1963, с изменениями)

2.2.3. Изучение локомоторных возможностей

Конечной целью и основным критерием успешности реабилитационных мероприятий является улучшение локомоции. Так как классический неврологический или ортопедический осмотр не дает надежных критериев для оценки синдрома двигательных функций, необходимы достоверные и точные локомоторные тесты.

Определение способа ходьбы через внешние средства (трость, костыль, ходунки) не всегда верно отражает двигательный потенциал больного, поскольку выбор и применение внешних опор часто связано с привычкой, удобством и другими субъективными факторами.

Timer Walking Test (ходьба с регистрацией времени и расстояния) прост и удобен, но не позволяет сравнивать результаты пациентов, использующих различные вспомогательные средства, а также успехи одного и того же пациента, если он переходит на другие варианты дополнительной опоры: невозможно сравнивать по времени ходьбу с устойчивой опорой и с костылями, так как эти два вида локомоции дают различный приспособительный результат.

Индекс ходьбы Хаузера подразумевает десять градаций оценки ходьбы, от нулевого уровня («симптомов болезни нет») до девятого («прикован к инвалидной коляске, не может с ее помощью перемещаться самостоятельно»). Деление на градации основывается на качественных и количественных признаках (скорость ходьбы, одно- и двухсторонняя поддержка), поэтому, индекс Хаузера еще меньше, чем ходьба с регистрацией времени и расстояния, пригоден для оценки ходьбы спинальных пациентов.

В качестве теста, чувствительного к изменению состояния наиболее тяжелых больных, А. Н. Беловой с соавт. (2002) рекомендуется тест «Функциональные категории ходьбы» (M. Holden, 1984; F. Collen, 1990). Тест имеет 6 уровней, деление на категории осуществляется по уровню зависимости от внешней помощи при ходьбе: требуется ли помощь двух или более человек, либо достаточно постоянной или периодической помощи одного человека и т. п. На наш взгляд, тест крайне субъективен: повседневные наблюдения показывают растяжимость понятия «устойчивая поддержка одного сопровождающего» (Леонтьев М.А, 2003).

Локомоция, как одна из составляющих, оценивается в комплексных тестах Activityes of Daily Living (ADL), Functional independence measure (FIM). Тесты достаточно трудоемкие и не отражают прямо двигательные возможности, результат тестирования двигательных функций зависит в большей степени от мотивации к двигательной деятельности и образа жизни, а не от двигательных возможностей.

Таким образом, общепринятые локомоторные тесты (TWT, Хаузера) и интегральные шкалы (ADL, FIM) не позволяют оценивать динамику двигательных функций инвалидов с нижней параплегией. Поэтому, Леонтьев М.А. для исследования ходьбы предлагает использовать методику Л. Д. Потехина (2001).

В соответствии с методикой, любую сложную двигательную деятельность можно разбить на элементарные двигательные функции (ЭДФ). В структуру ЭДФ входят внешние компоненты (посторонняя помощь, вспомогательные средства, ортезы) и внутренние (специфические, неспецифические и резервные). Специфические компоненты предназначены для выполнения двигательной функции; неспецифические – обеспечивают работу специфических компонентов. Резервные компоненты вовлекаются в работу в экстремальных условиях.

Специфический компонент ЭДФ ходьбы – костно-мышечный аппарат ног; неспецифический – аксиальная костно-мышечная система туловища; резервный – мышцы и кости плечевого пояса и рук. Степень участия различных компонентов в организации двигательной функции используется для градации уровней компенсации (УК). При невозможности использования внутренних компонентов приспособительный результат достигается внешней помощью, УК=0 (передвижение на кресле-коляске). Первый УК организуется работой резервного компонента (рук), нижние конечности не выполняют опорной и локомоторной функции (ходьба в туторах с устойчивой опорой). Снижение роли резервного компонента (рук) и возрастание роли неспецифического, при минимальном участии ног, определяет второй УК (ходьба с устойчивой опорой). Третий УК характеризуется вовлечением всех внутренних компонентов; повышение функциональной нагрузки на ноги сопровождается снижением роли резервных и неспецифических компонентов (ходьба с неустойчивой опорой). Отсутствие резервных компонентов в построении ЭДФ ходьбы (верхние конечности не замещают функциональную недостаточность нижних) типично для четвертого УК (ходьба без дополнительной опоры, условная норма).

Графическое представление (рис. 2.7.) наглядно иллюстрирует вклад каждого из компонентов локомоторного акта в реализацию ЭДФ.

Рис. 2.7. Участие резервного, неспецифического и специфического компонентов в реализации ЭДФ на разных уровнях компенсации.

Примечание: по горизонтальной оси – уровень компенсации утраченной функции в баллах, от 0 (отсутствие функции) до 4 (условная норма); по вертикальной оси – условная степень участия различных компонентов в реализации элементарной двигательной функции.

Градации уровней компенсации (УК) функции стояния (ФС) представлены следующим образом:

• УК=0 не стоит;

• УК=1 поддерживает вертикальную позу работой рук; либо в аппаратах, колено-упоре (с помощью рук +0,5 балла, без помощи рук +1 балл, УК=2);

• УК=2 стоит на ногах, держась за устойчивую опору; вертикальное положение без внешней фиксации коленных суставов, придерживаясь двумя руками (+0,5 балла), одной рукой +1 балл или УК=3;

• УК=3 стоит на ногах, держась за неустойчивую опору; вставать, садиться, стоять без помощи рук не может (костыли, палочка) – опора двумя руками +0,5 балла, опора одной рукой +1 балл или УК=4;

• УК=4 стоит без опоры; встает и садится без помощи рук.

Уровни компенсации функции ходьбы (УК ФХ) выглядят следующим образом:

• УК=0 не ходит;

• УК=1 перемещается за счет работы рук, + 0,5 балла – ходит в ортопедических аппаратах, перемещаясь за счет работы рук (опора на руки);

• УК=2 ходит, держась за устойчивую опору; либо передвигается в ортопедических аппаратах без опоры на руки;

• УК=3 ходит, держась за неустойчивую опору;

• УК=4 ходит, не держась руками.

2.2.4. Оценка уровня функциональных возможностей

Особое внимание при реабилитационном обследовании должно уделяться объективной оценке его возможностей выполнять действия, необходимые для нормальной жизнедеятельности. Эта оценка производится путем наблюдения за поведением больного и по результатам выполнения тестов. Оценка функциональных возможностей включает в себя определение мобильности больного, уровня его бытовых и социальных навыков. Необходимо также оценить нуждаемость пациента в посторонней помощи и вспомогательных приспособлениях. При оценке мобильности больного просят выполнить следующие задания:

• Повороты с живота на спину и со спины на живот в положении «лежа на кушетке»;

• Принятие положения сидя из положения «лежа на спине»;

• Вставание с кушетки из положения «лежа» и «сидя» на кушетке;

• Ходьба по кабинету, подъем и спуск по ступенькам лестницы;

• При использовании инвалидного кресла – каталки передвижение в нем по коридору.

При оценке уровня бытовых навыков больного просят показать, как он умеет раздеться, одеться, расстегнуть и застегнуть пуговицы, зашнуровать шнурки; показать движения рук, необходимые для умывания лица и туловища, чистки зубов, причесывания, бритья; показать, как пациент может пользоваться столовыми приборами.

Сопоставление результатов врачебного наблюдения с данными, полученными при расспросе, позволяют значительно расширить представление о функциональном дефекте и степени адаптации к нему больного.

Бесплатный фрагмент закончился. Хотите читать дальше?