Неврозы, панические атаки и все такое для чайников

Из чего складывается клиническая картина невроза

Что же, предпосылки и механизмы рассмотрены, теперь пора бы и к самим неврозам приступить. Вернее, к рассмотрению клинических картинок. Открыток. Комиксов. Неважно, суть вы уловили. И тут я немного придержу коней. Не из природной вредности или привычки тормозить, а единственно из любви к порядку.

Можно было бы сразу шпарить по списку: неврастения, ипохондрический невроз, истерический (я знаю, что его сейчас иначе называют, но о том позже), фобический, ОКР… Но в итоге выйдет сумбурно, без четкого понимания, чем же все они похожи и чем отличаются, а это не есть хорошо.

Поэтому давайте я вначале расскажу вам, из чего в классике (современной и даже в чем-то устаревающей) медицины складывается та самая клиническая картина болезни, потом мы с вами посмотрим отдельно на те мазки, которыми она рисуется (или на фрагменты пазла, или на детали конструктора – не стесняйте себя в ассоциациях), и в первую очередь на те, что встречаются при большинстве неврозов, а потом уже от психопатологии общей перейдем к психопатологии частной, то есть собственно к неврозам.

Если рассматривать, из чего складывается картина заболевания, то условно можно выделить три уровня сложности:

1. Симптомы как отдельные проявления болезненного состояния (можно сказать, кирпичики или самые мелкие детали конструктора);

2. Синдромы как совокупность нескольких симптомов (да не с потолка набранных, а гармонично соседствующих) – уже блоки из таких кирпичиков или деталей;

3. Собственно болезнь, готовая конструкция, которая характеризуется:

а) непременно либо чаще всего встречающимися здесь синдромами (облигатными, от латинского obligatus – обязательный, непременный);

б) синдромами, встречающимися время от времени, но необязательно долженствующими здесь быть (факультативными);

в) их сменой по мере течения болезни, или патокинезом. То есть как в гадании на картах: что было, что будет, чем сердце успокоится.

Может показаться нелогичным, но перечисление кирпичиков и блоков, то есть симптомов и синдромов, я начну с явления, на первый взгляд, не относящегося к собственно сфере психической деятельности. Но тесно с нею соседствующего при ее нарушениях, в первую очередь невротических.

Сбой в работе вегетативной системы при неврозах

Это комплекс соматовегетативных нарушений. Или, как бы обозвали (и даже, скорее всего, поставили бы такой диагноз) в конце минувшего века – вегетососудистая (она же нейроциркуляторная) дистония. ВСД, или НЦД. Потом этот диагноз из трех букв предали анафеме и стали считать чем-то неприличным, вроде трех других букв на заборе, но было время, когда он служил своего рода диагностической помойкой, поскольку сюда тащили все подряд, руководствуясь принципом трех ХЗ: ХЗ что такое, ХЗ откуда взялось и ХЗ чем толком лечить. Ну удобно же – обозвал ту неведому… хорошо, хорошо, болезнь – с которой пришел пациент, диагнозом на три буквы – и можно важно надувать щеки и назначать препараты с недоказанным клиническим эффектом: хуже, скорее всего, не будет, а если получшает, то можно смело полировать нимб и записывать еще один плюсик в карму.

И вот однажды заметили одну любопытную закономерность: чаще всего эти самые соматовегетативные нарушения идут рука об руку с неврозом. Или неврозиком. Ну уж с неврозищем-то вообще как два сандалика – Ибица. Кое-кто вообще в запале сформулировал постулат: не бывает невроза без соматовегетативных нарушений и не бывает соматовегетативных нарушений без невроза! Ну это он погорячился, конечно. Бывают на самом деле и мухи, и котлеты по отдельности. Но и их соседство – штука частая и привычная. И уж точно более чем в половине случаев невроза ощущается сбой в вегетатике. Чем проявляется? Да целым набором, давайте перечислю самые часто встречающиеся симптомы.

Ком в горле. Или чуть ниже, за грудиной. Или не ком, а какая-то помеха, что-то такое непонятное-неопределенное, но определенно чувствующееся и мешающее. Такое, что хочется сглотнуть, чтобы его протолкнуть. Или вздохнуть поглубже, или посильнее выдохнуть, чтобы оно уже или туда, или сюда… Нет, не болит. Как правило, не болит. Просто это есть, это ощущается, и это мешает.

Примерно из этой же области – ощущение то ли нехватки воздуха (при хороших показателях спирометрии и сатурации), то ли желания вдохнуть еще глубже, будто недоделал очередной вдох, – и так раз за разом.

Внутренняя дрожь. Именно что внутренняя: ты ее сам чувствуешь, а спроси кого – мол, разве не видно, как у меня дрожат руки или все тело, или глаз дергается – скажет, что нет, в упор не видит. И это он не из вежливости и не для пущего успокоения: просто на самом деле окружающим эта внутренняя дрожь не видна. Зато сам носитель чувствует ее распрекрасно. Иногда словно отчетливую дрожь в руках, в ногах, в груди, в мышцах глаза или во всем теле. Иногда – как мелкую и фоновую, будто внутрь тела поместили трансформатор, и он не столько гудит, сколько вибрирует.

Ощущение сердцебиения. И снова – именно что ощущение: пульс и частота сердечных сокращений при этом могут быть в норме или слегка повышенными (или не слегка, но это реже), зато чувство такое, будто кровь стучит, бьет по стенкам сосудов со страшной силой. Или не прямо уж со страшной, но очень даже отчетливо. И что сердце тоже стучит по ребрам изнутри весьма ощутимо, почище пепла Клааса. Кардиологи, что характерно, обычно ничего такого, кроме легкой тахикардии или каких-нибудь неявных и не особо выраженных нарушений процессов реполяризации, при этом не находят.

Сухость во рту. Не постоянная, а летучая: вот она появилась, особенно на пике волнения, да так, что порой мешает артикуляции, – а вот уже исчезла.

Потливость. Либо постоянная, либо приступами, либо по всему телу, либо избирательная – например, только ладони.

Головная боль напряжения – уже само название многое за себя говорит: возникает такая боль (в случае, когда это относится именно к неврозу, а не к иным причинам) на пике эмоционального напряжения или переживаний, чаще всего днем, постоянная или пульсирующая, может сопровождаться ощущением давления в глазах, ей может сопутствовать ощущение (и собственно явление) напряжения в шейных мышцах; кроме того, может присутствовать ощущение скованности головы.

Преходящие проблемы с желудочно-кишечным трактом: тут «преходящие» – основное слово и основной признак. И еще – не связанные с какой-либо другой болезнью собственно желудочно-кишечного тракта, или инфекцией, или отравлением.

То есть раз – и вдруг запор на денек-другой. Или, напротив, понос – однократный или короткой серией. Раз – и что-то закрутило-заурчало-заболело, потом так же само по себе прошло.

Что и откуда берется? Скажу честно: не знаю. Да и другие вряд ли знают, хотя предположения строятся, и их много. Одно из расхожих и довольно, на мой взгляд, логичных, звучит следующим образом.

Вегетативная нервная система, которая имеет свои, так сказать, филиалы и представительства во всех органах и системах организма, имеет также и свои командные посты – это сплетения вне головного мозга и ядра, субстанции и формации в нем самом. И когда в процессе формирования невроза происходит функциональный сбой в работе целого ряда систем головного мозга, этот сбой задевает и командные посты вегетативной нервной системы. Отсюда и букет соматовегетативных нарушений, довольно часто сопровождающих невроз. Что это предположение дает на практике? Два вполне рабочих момента.

Первый: если соматовегетативные нарушения в конкретном случае связаны с неврозом и являются его частью, то достаточно, не отвлекаясь особо на попытки их купировать отдельно, лечить пациента от невроза – и тогда, как только дела пойдут на лад, пойдут на спад и эти симптомы.

Второй: лечить соматовегетативные нарушения изолированно, если они являются частью невроза, скорее всего, не получится, какими бы хорошими ни были лекарства или БАДы. Но фарминдустрию вы определенно поддержите и порадуете.

Из чего складывается психическая деятельность человека

Теперь давайте пройдемся по симптомам нарушения собственно психической деятельности при неврозах. А для того чтобы представить, что же в этой самой психической деятельности человека может пойти не так, представим себе, как выглядит и на какие условные (поскольку на самом деле они не изолированы, а, напротив, вплавлены друг в друга) фрагменты делится сия деятельность в норме. Итак…

Сознание как некий интеграл. Высшая форма отражения человеком окружающей действительности, характеризуется ориентировкой человека а) в пространстве; б) во времени; в) в собственной личности.

Восприятие окружающего мира, в виде ощущений как более элементарных составляющих процесса, а затем собственно восприятие как более сложный и целостный процесс, не только охватывающий предметы и явления целиком, но и раскладывающий их, что называется, по полочкам (тут же включаются осознание, понимание и осмысливание предмета и явления), а также представление (когда человек мысленно воспроизводит образы предметов и явлений, которые воспринимал ранее).

Внимание – не в смысле Achtung, а как способность сосредоточиться на каких-либо событиях, предметах и видах деятельности.

Память – как обобщающий, интегративный процесс, который охватывает результаты ощущений, восприятия и мышления. Обеспечивает запоминание (фиксацию), сохранение (ретенцию) и воспроизведение (репродукцию) прошлого опыта. Выделяется кратковременная (пока есть источник сигнала – есть его следы; исчез источник – следы вскоре угаснут) и долговременная память. Можно, конечно, нахмурить чело и провозгласить, что, строго говоря, она по срокам ретенции делится на иконическую (четкий, полный отпечаток на 0,25 секунды), кратковременную, оперативную (избирательно сохраняется и воспроизводится та информация, которая нужна для достижения определенной цели) и долговременную, но здесь и сейчас для нас такие подробности попросту излишни.

Мышление – отражение в сознании окружающей действительности, когда человек устанавливает взаимосвязь предметов и явлений не только исходя из лежащих на поверхности фактов (солнце встало – людям жарко-жарко), но и пользуясь способностью к абстракции, анализу и синтезу, как учит нас диалектический материализм. Судя по огромному количеству граждан, обогатившихся на биржевых играх, способность к абстрактному мышлению приобретает просто пугающие масштабы. По виду можно разделить на наглядно-действенное (чисто конкретное), наглядно-образное (созерцательно-мечтательное) и абстрактно-теоретическое (один кот Шредингера чего стоит!). Можно – на конкретно-ситуационное и отвлеченно-словесное. На аффективное и логическое. Или еще как-нибудь. Формы мышления следующие: а) понятие – выделение существенных свойств однородной группы предметов или явлений; б) суждение – выявляются связь «предмет – признак», отношения между предметами; здесь имеет место движение от частного к общему, от явления к сущности; в) умозаключение – вывод нового суждения из других суждений, получение нового знания из имеющихся знаний.

Речь – процесс общения людей посредством языка (словами, я имею в виду). Есть внутренняя и внешняя. Внешняя – соответственно устная и письменная. Устная – соответственно монологическая и диалогическая.

Интеллект (кто-то предпочтет сказать «ум», кто-то более политкорректный – «способности») – это способность человека успешно применять приобретенные знания и опыт на практике. Можно отнести сюда и способность генерировать новые идеи, а также критику и самокритику.

Эмоции: высшие и низшие, положительные и отрицательные. Немного отвлекусь, чтобы подробнее разобрать вопрос. Схему деятельности человека можно (не догматично, но как вариант) представить так: потребность – мотивация – действие – результат – эмоция. Соответственно результату, положительная или отрицательная. Далее, уже сами эмоции могут формировать новые потребности (раз понравилось – то оно мне надо), порой становясь потребностью per se (да, да, еще!), плюс добавилось осознание дао и любование процессом достижения результата, и вот уже простая схема закольцевалась и обросла фракталами – все как в жизни, все как положено… Что касается высших и низших, вот еще схема. По мнению А. Маслоу, потребности можно разделить на три уровня: а) биологический – дышать, питаться, пить, выделять продукты жизнедеятельности, двигаться, продолжать род или иметь половые контакты (находится на границе со следующим уровнем); б) социальный – создать семью, занять место в обществе, получить признание; в) духовный уровень – познать себя и свое место в мире, определиться в своем отношении к религии, обрести мировоззренческие ориентиры. Низшие эмоции имеют отношение к удовлетворению потребностей биологического уровня, а высшие – соответственно социального и духовного. Можно также упомянуть деление эмоций на стенические (мобилизующие) и астенические (дезорганизующие), реактивные (как реакция на внешний процесс) и витальные (в силу внутренних причин), а еще по силе и продолжительности – на настроение (длительное, ровное), страсть – сильное, стойкое и глубокое эмоциональное состояние и аффект – бурную кратковременную эмоцию.

Воля – это способность к целенаправленной организованной деятельности, для достижения сознательных (порой бессознательных) целей. Окончательно формируется где-то к двадцати годам. Потребности и их уровни я только что приводил, воля задает направление в осуществлении деятельности, удовлетворяющей эти потребности. На всех этапах, начиная мотивацией и заканчивая результатом и эмоциями.

Сон – физиологическое состояние организма, чередующееся с бодрствованием и характеризующееся отсутствием сознательной психической деятельности и значительным снижением реакций на внешние раздражители.

Симптомы нарушения психической деятельности при неврозах

Попробуем же рассмотреть, как именно может нарушаться каждая из составляющих психической деятельности.

Вот что сразу стоит исключить из перечня симптомов, характерных для большинства неврозов, – это симптомы расстройства сознания. Я сказал «для большинства» – потому что при истерическом неврозе (или диссоциативном расстройстве, как совершенно политкорректно подбрасывают нам тут некоторые коллеги) и при паническом расстройстве кое-что все же имеет место, но об этом поговорим, когда вплотную займемся этими расстройствами. Давайте сразу перейдем к симптомам расстройства восприятия.

И снова деление на три группы, сообразно уровням сложности восприятия, довольно условное: а) расстройства ощущений; б) расстройства собственно восприятия; в) расстройства представления (или галлюцинации). Сразу успокою: третья группа, то есть галлюцинации, при неврозах нонсенс, поэтому ее рассматривать не будем. Две другие же я сейчас приведу, исключив оттуда то, чего также при неврозах не бывает.

Расстройства ощущений

Гиперестезия (от греч. hyper – чрезвычайно, чрезмерно + sthesis – ощущение, чувствительность) – повышенная чувствительность при действии обычных или даже слабых раздражителей, при этом ощущения яркие, вплоть до дискомфорта и даже болезненности. По тому, какие органы чувств задействованы, выделяют оптическую, акустическую, вкусовую, обонятельную и тактильную (или гиперестезию кожного чувства). Соответственно, первым в глаза фонариком не светить, на вторых не кричать, третьим и четвертым не давать чеснока, пятых не щекотать. И не перепутать!

Гипестезия (греч. hypo + aisthesis) – понижение восприимчивости к внешним раздражителям, когда блекнут краски окружающего мира и притупляется острота ощущений. Это как секс в гидрокостюме: непонятен смысл всех этих физических упражнений…

Гипералгезия (греч. hyper + algesis – страдание) – повышение болевой чувствительности. Мечта инквизитора.

Анестезия (греч. an – отрицательная частица + aisthesis потеря чувствительности. Тут следует отдельно выделить истерические невротические симптомы: психическую амблиопию (слепота), психическую аносмию (нечувствительность к запахам; с точки зрения пассажира общественного транспорта в летний период – скорее, благо), психическую агейзию (утрату чувства вкуса), психическую глухоту, психическую аналгезию (утрату болевой и тактильной чувствительности, соответственно – кошмар инквизитора). Не следует путать их с неврологическими симптомами, когда анестезия вызвана поражением нерва или соответствующего участка коры головного мозга.

Сенестопатии (лат. senses – чувство + греч. patros – страдание, болезнь) – крайне тягостные и неприятные, неопределенные телесные ощущения, притом что в реальности телесных повреждений либо патологии нет, то есть ощущения, которые пациент проецирует внутрь собственного телесного «я»: боль есть, страдание очень даже есть, а поражения органа нет. При этом описания страданий яркие, образные и красочные, необычные и вычурные. Так, пациент может жаловаться на стягивание, разрывание, бульканье, закупоривание, пульсацию, сверление, сковывание и даже покусывание! Чаще всего они не имеют четкой локализации, размыты или мигрируют по телу. Как правило, с такими жалобами идут куда угодно, но не к психиатру, к которому попадают уже с пухлой от анализов амбулаторной картой и рефреном массовой подтанцовки врачей других специальностей: «НЕ НАШ, НЕ НАШ!»

Расстройства восприятия

1. Психосенсорные расстройства.

2. Иллюзии.

Психосенсорные расстройства – окружающие предметы, собственное тело либо течение времени воспринимаются искаженными по величине, форме, объему, весу либо скорости течения (для времени). При этом человек точно знает, что это тот самый предмет (скажем, чайник – он и в Африке чайник) или что тело – его собственное, что и отличает их от иллюзий. Мы с вами исключим из перечня метаморфопсии, симптомы положительного и отрицательного двойников, обманы ориентации в пространстве и нехарактерные для собственно неврозов дежавю и жамевю. В сухом остатке получим следующее.

Дереализация – искаженное восприятие окружающего мира в целом или отдельных его предметов по более обобщенным характеристикам. При этом окружающий мир может представляться мертвым, безжизненным, плоским, как бы нарисованным, неестественным, ненастоящим. Может отмечаться необычайная контрастность (галеропия), окраска всего окружающего в желтый цвет (ксантопия) или в красный (эритропия, не путать с «Все красное» Иоанны Хмелевской).

Нарушения схемы тела (соматопсихическая дереализация) – неприятное, мучительное ощущение изменения формы, величины, количества, консистенции, пространственного расположения частей тела: голова неестественно большая, пальцев больше, чем положено, предмет мужской гордости размером и консистенцией не устраивает – да мало ли!

Расстройства восприятия времени – когда время начинает течь быстрее или медленнее, а также утрачивает плавность хода и движется скачками или рывками.

Иллюзии – извращенные ощущения и восприятия реально (!) существующих предметов и явлений, когда понимание этих предметов и явлений не соответствует действительности и имеет искаженный смысл. (Ахтунг! В отличие от галлюцинаций, здесь предмет, звук, чувство реально существуют, но воспринимаются иначе.) Различают иллюзии физические, физиологические, психические. Психические иллюзии: слуховые – когда слышатся человеческие голоса вместо шума (тот же «белый шум» радио, если долго в него вслушиваться) либо искаженно воспринимается человеческая речь («Как-как ты меня назвал?!»), зрительные и другие. Есть аффективные иллюзии, возникающие при аффективных состояниях (страхе, тревоге, депрессии, экстазе), – тогда их содержание вполне соответствует текущему настроению, парейдолические иллюзии, при которых игра света и тени, пятна, морозные узоры, трещины, щели, сплетения ветвей деревьев замещаются фантастическими, причудливыми образами.

Следующая группа симптомов нарушения психической деятельности, характерных в том числе (подчеркну особо, поскольку встречается много где) и при неврозах, – это симптомы расстройства внимания.

Симптомы расстройства внимания

Гипопрозексия (от греч. hypo + prosexis – внимание), или снижение характеристик внимания. Вот чем она представлена.

Истощаемость – интенсивность внимания довольно быстро падает, при этом активное внимание столь же быстро себя исчерпывает, сменяясь пассивным. Ну, как у Высоцкого: «Воля волей, если сил невпроворот! / А я увлекся – / Я на десять тыщ рванул, как на пятьсот, – / и спекся. Подвела меня – ведь я предупреждал! – / дыхалка. / Пробежал всего два круга и упал… / А жалко».

Рассеянность внимания – тут сразу страдает способность длительно сохранять его целенаправленность, способность фиксировать его на заданном объекте; при этом снижается общий объем внимания. Это все равно что пытаться собрать себя в кучу после суток напряженной работы. Повторюсь – в отличие от истощаемости, когда на первых порах сил на что-то хватает, при рассеянности их нет с самого начала.

Отвлекаемость – чрезвычайная подвижность, быстрая смена направленности, сосредоточенности, интенсивности внимания, при уменьшении его глубины. Оно просто не имеет шанса на чем-то толком закрепиться, уцепиться, удержаться. Постороннее слово, звук, новый предмет в поле зрения, запах или пришедшая в голову мысль – и вот вы уже отвлеклись и переключились на это «что-то».

Гиперпрозексия (от греч. hyher + prosexis) – патологически усиленная концентрация внимания на отдельных предметах, явлениях, мыслях или ощущениях, при этом усилено преимущественно пассивное, непроизвольное внимание. Часто эта концентрация односторонняя, направленная на то, что беспокоит пациента больше всего, – его недомогания, страхи, идеи. Нередко сопровождается таким явлением, как тугоподвижность, – когда внимание инертно, прилипчиво, фиксированно, при этом его сложно перенаправить с одного объекта на другой. Оно напоминает авианосец: колоссальный тоннаж, умопомрачительное вооружение, но начать уворачиваться от берегового маяка с одним смотрителем и канарейкой лучше заранее.

Парапрозексия (para- в данном случае означает не просто «около», а, скорее, «мимо») – извращение внимания. Не в том смысле, что оно фиксировано на болезненных переживаниях, а в том, что имеется несоответствие ожидания результату. Каким образом? Это когда человек так напряженно и трепетно ждет какого-то события, что, когда оно происходит, он уже просто не в состоянии его заметить. Как в анекдоте про сусликов. Суслики очень внимательные и осторожные животные. Вот встанут они во весь рост и смотрят: не ползет ли змея, не крадется ли волк, не летит ли в небе орел.

Самые внимательные получают бампером в лоб.

Про апрозексию, когда внимание выключено полностью, мы подробно говорить не будем, поскольку при неврозе ее не бывает – этот симптом характерен для гораздо более серьезных расстройств.

Как правило, расстройства внимания поодиночке не ходят. Они больше похожи на штрих или кусочек мозаики в общей картине невроза – но штрих заметный, прежде всего для самого человека с этим недугом.

Вероятно, кого-то из вас могло напугать или сбить с толку такое активное погружение в перечень симптомов без какой-либо привязки к конкретным формам невроза. Прошу вас: чуточку терпения. Этот массив информации, может быть, не столь увлекателен per se, но однозначно пригодится и поможет, когда надо будет уложить в голове, чем же проявляет себя тот или иной невроз и в чем отличаются наборы симптомов при разных их формах, а в чем все-таки схожи. Да и не так много уже осталось.