Читать книгу: «Универсальная программа групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара»

© Иван Сергеевич Фурцев, 2023

ISBN 978-5-0056-9028-9

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

ВВЕДЕНИЕ

Групповая психологическая работа с пациентами психиатрического стационара давно закрепила свои позиции в качестве одной из обязательных составляющих комплекса внутрибольничных коррекционных, реабилитационных и профилактических мероприятий. Сегодня практикующим психологам и психотерапевтам доступно множество самых разных информационных источников с надёжными исследованиями, методическими указаниями и обстоятельно разработанными программами. Но несмотря на это, в условиях реальной работы специалисты продолжают сталкиваться с целым рядом трудностей, часть из которых носит сугубо организационный характер и в зависимости от конкретного лечебного учреждения будет встречаться реже или чаще, или не встречаться вовсе, а другие же системны и не зависят от конкретных условий на местах, требуя обязательного рассмотрения и разрешения. От того, как именно все эти трудности будут решены в условиях конкретного стационара, напрямую зависит то, насколько эффективно и полноценно смогут быть реализованы с пациентами психологические мероприятия.

Данное методическое пособие начинается с краткого описания истории возникновения и развития групповой психотерапии и психокоррекции, рассмотрения вопросов о терапевтических факторах и эффективности групповой психологической работы.

В первом параграфе второй части даётся краткое описание наиболее распространённых проблем, имеющих место при организации и ведении групповых психологических занятий с пациентами психиатрического стационара. Второй же параграф этой части является попыткой нахождения для всех выявленных проблем наиболее универсальных решений.

Заключительная третья часть представляет собой практическую реализацию выводов предыдущей и содержит подробное описание готовой программы психологической работы с пациентами психиатрического стационара. При составлении данной программы в методологическом плане основной упор делался на труды отечественных и зарубежных клинических психологов, психиатров, когнитивно-поведенческих, экзистенциальных и психоаналитических терапевтов. Подробный список использованной научной литературы представлен в конце пособия и может быть рекомендован всем, кто желает изучить вопрос более углублённо. В приложениях, ссылки на которые будут периодически встречаться в тексте пособия, приводится множество разнообразных упражнений, рекомендаций и схем на самые разные случаи и этапы группового взаимодействия.

Все приведённые в пособии примеры взяты из реальной практики автора за время работы в ГКУЗ «Краевая клиническая психиатрическая больница им. В. Х. Кандинского», с 2011 по 2016 г.г. в психотуберкулёзном отделении и с 2016 по 2020 г.г. в общебольничном отделении Клиника первого психотического эпизода.

Представленная программа предназначена для взрослых пациентов страдающих расстройствами, относящимися к так называемой «большой» психиатрии. Связано это с тем, что пациенты невротического спектра («малая психиатрия») не требуют какого-либо изменения в психологических и психотерапевтических техниках. К тому же, лица страдающие невротическими расстройствами, как правило, пребывают в специально созданных для них отделениях, не смешиваясь с пациентами с иными нозологическими формами.

Самыми важными особенностями, выгодно отличающими предлагаемую программу психологической групповой работы с пациентами психиатрических стационаров от многих других, можно считать практически полное отсутствие каких-либо организационных ограничений, её гибкость, с возможностью адаптации к конкретным условиям, потребностям и запросам пациентов, а также её универсальность, под чем понимается её равно высокая эффективность для большинства пациентов, вне зависимости от их диагноза. Конечно, представленная программа – это один из множества возможных вариантов, и она вовсе не претендует ни на роль панацеи от всех тех разнообразных трудностей, что обязательно встретятся на пути любого специалиста, ни, тем более, на роль единственно верной и непогрешимой. В равной мере ведение в стационаре подобных групп не может и не должно отменять другие социально-психологические реабилитационные мероприятия, такие как модуль независимого проживания, трудотерапию и так далее.

Данное методическое пособие будет интересно и полезно всем студентам, изучающим методы групповой психологической работой с пациентами страдающими психическими расстройствами, а также уже состоявшимся специалистам, психологам и психотерапевтам, практикующим в психиатрических стационарах и даже вне таковых.

ЧАСТЬ 1. ГРУППОВАЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РАБОТА С ПАЦИЕНТАМИ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

1.1. Становление и развитие методов групповой психотерапии и психокоррекции при лечении и реабилитации пациентов страдающих психическими расстройствами

Как в целом, так и в работе с пациентами страдающими различными психическими расстройствами, развитие психотерапии и психокоррекции представляло собой движение от индивидуальной к семейной, а затем и к групповой работе [1]. История же самой групповой психотерапии – это движение от групповой терапии к групповой психотерапии, то есть к пониманию и использованию в терапевтических целях групповых эффектов. [11]

Первые исследования влияния группы на индивида связаны с именами Г. Лебон и В. Мак-Дугалл, которые выявили такие групповые явления, как способность группы оказывать влияние на поведение людей, феномен «заражения», иерархичность и склонность масс к подчинению. Основоположником же групповой терапии считается Джозеф Пратт, выпустивший в 1922 году книгу «Принципы работы с группой и их применение к различным болезням», который с 1904 года стал проводить на постоянной основе групповую терапию в туберкулёзном стационаре, рассказывая пациентам об их заболевании, помогая им преодолеть пессимизм и многое другое.

Серьёзную популярность и основания групповая терапия получила благодаря активной деятельности и теориям А. Адлера, Я. Л. Морено, А. Айнхорна, К. Левина, Ф. Перлза, К. Роджерса и некоторых других передовых, для своего времени, представителей психологии и психотерапии. Практически все направления психотерапии и психологи 20-ого века так или иначе использовали групповые формы и внесли определённый вклад в их развитие. Особое место в этом ряду занимают психоаналитическое и гуманистическое направления. [11] К данному моменту существует бесчисленное множество вариантов групповой психологической и психотерапевтической работы, применяемых в системе комплексного лечения пациентов с самыми различными заболеваниями: неврозы, алкоголизм и наркомании, психозы, психосоматические и хронические соматические заболевания и пр. [11]

При этом достаточно быстро стала ясна особая польза такого подхода именно в области различных групп нервно-психических расстройств. Уже в 1919—1920 годах в Вашингтоне психиатр Эдуард Лейзелл по методу Пратта работал с больными шизофренией. Отечественные специалисты, неврологи и психиатры, с начала двадцатого века также активно прибегали в своей лечебной практике к групповым разъяснительным беседам с пациентами и другой массовой работе, отмечая особую их пользу. Так, например, невропатолог Г. Д. Неткачев (1909, 1913), воспитывая в слушателях уверенность и самообладание, помогал в группе заикающимся пациентам. В Ленинграде во второй половине двадцатых годов двадцатого века В. М. Бехтерев и В. В. Снезневский (1928) вели коллективную работу с лицами, страдающими алкоголизмом, а в тоже самое время в Москве Д. С. Озерцовский и В. А. Гиляровский групповым методом работали с невротиками. [2] Одной из наиболее популярных отечественных концепций психотерапии, реализуемых в групповой работе с пациентами невротического и даже более тяжёлого уровня психических расстройств, можно полагать патогенетическую психотерапию Мясищева, получившую дальнейшее развитие в виде личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова. Существует множество российских обстоятельно разработанных и апробированных методов и программ для отдельных нозологических единиц. Например, раскрывающая реконструктивная психотерапия больных малопрогредиентной шизофренией В. Д. Вида. Этот метод может использоваться и в индивидуальном и в групповом вариантах. Отдельно следует упомянуть Терапию творческим самовыражением М. Е. Бурно, заслужившую признание в качестве эффективного и вполне самостоятельного и самобытного метода терапии тяжело функционирующих пациентов, включая лиц, страдающих психозами и личностными расстройствами.

Среди зарубежных групповых подходов при работе с психически расстроенными пациентами к наиболее разработанной и часто применяемой относится теория Зигмунда Фукса. Фукс сравнивает группу с организмом. Сеть коммуникаций в группе – важная составляющая группового процесса. По мнению Фукса, группа задаёт важнейшие рамки; в подходах Фукса рассматривается динамика, группа как целое и отдельный индивид.

Всё, что происходит в терапевтической группе, по З. Фуксу, часть психодинамики данной конкретной группы. В ходе взаимодействий в группе проявляются отношения с первичной группой (семьёй) и актуально выражаются старые модели поведения. Восприятие индивида в сети отношений первичной семьи, вновь проявляющихся в групповой матрице, чрезвычайно полезно для прояснения бессознательных действий.

Также Фукс говорит о динамике ролей, таких как ассистент ведущего, тень, любимчик, козёл отпущения и других.

Одним из великих психоаналитиков, внёсший важнейший вклад в развитие групповой психодинамической психотерапии являлся Ульфред Бион. Традиционно его имя в первую очередь связывают с дифференциацией групповых процессов на рабочие группы и группы базовых допущений. Также он одним из первых начал говорить о психоанализе группы, как целого, полагая, что если для отдельного человека невроз следует считать личной проблемой, то в группе его необходимо обозначать как проблему всей группы.

Многие идеи психосоматической медицины, психоанализа, психиатрии и групповой психотерапии соединились и получили своё дальнейшее развитие в идеях основателя Берлинской школы динамической психиатрии, психотерапевта Гюнтера Аммона. Подход Г. Аммона отличается комплексным воздействием, объединяющим как индивидуальную, так и групповую терапию, широкий спектр психотерапевтических методик и терапию средой. Следует отметить, что его теоретические взгляды и методы работы с пациентами активно применяются в том числе и на территории Российской Федерации, в системе психиатрической помощи населению Оренбургской области, демонстрируя весьма впечатляющую результативность. [1]

Широко известен основанный на оперантном обусловливании метод так называемой «Жетонной системы», впервые применённый в психиатрических отделениях закрытого типа в 60-ых годах двадцатого века Аилон и Азрин для пациентов страдающих хронической шизофренией. Чуть позже, во второй половине 70-ых, коллективом во главе с известным психологом Р. П. Либерманом была составлена первая полностью проработанная программа обучения социальным навыкам. [20]

В последние десятилетия во всём мире и в том числе в нашей стране всё больше набирает популярность, в виду организационной непритязательности и очевидной экономической выгоды, стационарная групповая психотерапия предложенная для психиатрических больных профессором Ирвиным Яломом, известным специалистом в области экзистенциальной терапии. Ялом подчёркивает, что в реалиях работы психиатрического стационара США пациент оказывается включённым в групповую работу лишь на один единственный день или, в лучшем случае, на несколько дней, а потому самое адекватное, что может предложить специалист – помочь пациенту реалистично воспринимать собственные трудности, и, исходя из этого, установить чёткие и разумные цели на данный момент. Само это уже несёт в себе значительный терапевтический потенциал. А кроме того, ситуации, возникающие внутри группы здесь-и-сейчас, позволяют пациенту увидеть и осмыслить психологические источники своих затруднений.

Сегодня во всём мире при лечении психических расстройств групповые формы психотерапии и психологии занимают второе место по популярности после фармакотерапии. [18] Это оправдано в виду характерного для многих пациентов изначального либо приобретённого, но, в любом случае, нарастающего со временем, дефицита навыков социального взаимодействия, нарушения межличностных отношений. Так же в группе пациент может получить более полноценную и разностороннюю социальную поддержку и обратную связь. В группе у пациента имеется возможность наблюдать и усваивать большее количество вариантов поведенческих реакций, адаптивных стратегий.

Если же взглянуть на группу с позиции теоретических концепций глубинной психологии, то следует добавить, что первичный конфликт и нарушение семейных отношений, полагаемые в этих теориях главными социально-психологическими источниками возникновения и развития значительного количества психических расстройств, могут быть выражены только при социальных контактах, в контролируемых и благоприятных условиях. Именно тогда становится возможна реактивация трудностей в коммуникативном процессе, появляется возможность адекватно выразить и вербализовать потаённые чувства и эмоции, продемонстрировать, проанализировать и утилизировать субъективный смысл, сокрытый в возникающих проблемах и симптомах.

В сравнении с индивидуальной работой, группа во многом удобнее и в организационном плане: больший охват пациентов с меньшим расходом времени и душевных сил самого специалиста, возможность наблюдать пациента в различных ситуациях и в контакте с другими участниками группы.

1.2. Направления психотерапии

Исходя из понимания психотерапевтического вмешательства как общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственно связанной с теоретической ориентацией, выделяют три основных типа, соответствующих трём основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и гуманистический. Каждый из них характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями и средствами вмешательств. [11]

Психодинамическое направление основано на глубинной психологии – психоанализе. Термин «психодинамический» предполагает рассмотрение психической жизни человека, психики с точки зрения динамики, взаимодействия, борьбы и конфликтов её составляющих (различных психических феноменов, различных аспектов личности) и их влияния на психическую жизнь и поведение человека. Среди самых известных имён основателей данного направления выделяются З. Фрейд, К. Абрахам, М. Кляйн, Д. Винникотт, У. Бион, К. Юнг [11].

Поведенческий подход предполагает осознанное изменение поведения и психоэмоциональных состояний посредством отслеживания и анализа, а также самоанализа реакций на те или иные ситуации, особенностей мышления, с последующим научением и закреплением желаемых состояний. В основе поведенческой терапии лежат идеи Дж. Уотсона, эксперименты Торндайка и работы И. П. Павлова, И. М. Сеченова и В. М. Бехтерева. Основной целью терапии выступает адаптация.

Усилия представителей гуманистической (экзистенциально-гуманистической; опытной) психотерапии направлены не только на лечение болезни, на устранение симптомов, но в равной мере, а иногда и в большей мере, на личностный рост, большую осведомлённость и осознанность, или достижение более высокого состояния сознания. Патология понимается как уменьшение возможностей для самовыражения и свободы действий. Школы, представляющие данное направление, крайне разнообразны и разрозненны между собой. Наиболее известными представителями и основателями направления можно полагать Ф. Перлза, К. Роджерса, А. Маслоу, В. Франкла и А. Лэнгле. [23]

Теоретическая ориентация определяет своеобразие и специфику групповой психотерапии: цели и задачи, содержание и интенсивность процесса, тактику психотерапевта, психотерапевтические мишени, выбор конкретных методических приёмов и техник и пр. Все эти переменные также связаны с нозологической принадлежностью контингента больных, участвующих в работе психотерапевтической группы. [11]

1.3. Терапевтические факторы

В качестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что происходит с пациентом, обычно указывают: 1) обращение к сфере эмоциональных отношений; 2) самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом; 3) предоставление и получение информации; 4) укрепление веры больного в выздоровление; 5) накопление положительного опыта; 6) облегчение выхода эмоций. Перечисленные факторы по сути совпадают с механизмами лечебного действия психотерапии и отражают когнитивные (2, 3), эмоциональные (1, 4, 5, 6) и поведенческие (5) процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшей степени представленные практически во всех психотерапевтических системах. [11]

Существуют также попытки выделения общих факторов психотерапии, связанные с учётом как изменений, происходящих с пациентами, общих характеристик стиля и стратегий поведения психотерапевтов, так и общности этапов психотерапевтического процесса, вне зависимости от теоретических ориентаций и применяемых методов:

1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом, что рассматривается как исходная предпосылка, на которой строится психотерапия;

2) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на готовности пациента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь;

3) познавательное обучение за счёт информации, получаемой от психотерапевта;

4) оперативная модификация поведения больного за счёт одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и повторения коррективного эмоционального опыта в отношениях с врачом;

5) приобретение социальных навыков на модели психотерапевта;

6) явное или скрытое убеждение и внушение;

7) усвоение или тренировка более адаптивных способов поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта. [11]

Непосредственно же в группе, в ходе групповой психологической работы самыми общими и значимыми терапевтическими факторами выступают (по И. Ялому, [34]):

1. Обретение надежды. Надежда требуется не только для удержания пациента в группе и создания тем самым условий для того, что бы сработали другие терапевтические факторы, но и сама по себе оказывается эффективным методом лечения.

2. Универсальность. Пациент получает возможность увидеть, что окружающие и их ситуации во многом схожи и что он и его проблемы вовсе не уникальны. Это приносит огромное утешение и является одним из наиболее мощных противоядий к состоянию полной изоляции.

3. Повышение информированности. В ходе групповой работы пациент получает от других участников и специалиста жизненно необходимую информацию об особенностях своего заболевания, методах борьбы с различными симптомами, получает рекомендации, советы относительно оптимальных стратегий поведения, повышения социальных компетенций.

4. Альтруизм. В ходе групповой психологической работы у пациентов появляется возможность быть полезным другим людям. Поняв, что могут быть важными и значимыми для других психиатрические пациенты быстро приходят в норму и активизируются. Данный фактор так же подразумевает, что пациенту в группе предстоит не только отдавать, но и самому получать заботу, внимание и поддержку от других.

5. Коррективная рекапитуляция первичной семейной группы. Большинство пациентов имеют неудачный, негативный опыт в своих первичных группах, то есть в родительской семье. Психологическая группа же, во многом повторяя и напоминая семью, способна к исправлению этих нерешённых трудностей.

6. Развитие социализирующих навыков. Социальное научение происходит в любых психотерапевтических и психокоррекционных группах, за счёт взаимодействия пациентов с ведущим и между собой. Научение может оказаться естественным и спонтанным, а может быть заранее запланированным и выверенным.

7. Имитационное поведение. Наиболее часто пациенты идентифицируют себя с более старшими и опытными представителями группы, либо с ведущим, стараясь подражать в их реакциях и манерах. За счёт этого пациенты перенимают более успешные социальные навыки и адекватные формы поведения.

8. Катарсис. В группе пациенты учатся и могут себе позволить, возможно даже, что впервые в жизни, открыто выразить аффекты, проявлять эмоции. За счёт этого пациент заново познаёт и понимает себя.

9. Экзистенциальные факторы. Экзистенциальные данности и их неприятие часто указываются пациентами в качестве ключевых в формировании и развитии психического расстройства или отдельных симптомов. В связи с этим очередное соприкосновение с экзистенциальными данностями, осознанное, через вербализацию, понимание и принятие данных факторов приводят к колоссальным позитивным изменениям.

10. Сплочённость группы. Группа позволяет преодолеть чувство изоляции, сблизиться с другими людьми, преодолеть гнетущие социальные и личностные барьеры, получить опыт общения на более глубинном уровне.

11. Межличностное научение. Межличностное научение является уникальным, самостоятельным фактором, кроме всего прочего объединяющим в себе такие важные факторы индивидуальной психотерапии и психологического консультирования, как инсайт, проработка переноса и коррегирующий эмоциональный опыт.