Кожа в психоанализе

Несколько слов о кожных заболеваниях и их интерпретация или сочленение с психическими фактами

• Человек с крысами использует для удовлетворения своего сексуального любопытства наблюдение за няней, когда она занималась нарывами на ягодицах (Freud, 1909b).

• В своей статье «О бессознательном», анализируя «орган речи», Фрейд связывает идею кастрации с прыщами и угрями, а также с выдавливанием угрей или прыщей (Freud, 1915a, p. 199).

• Контакт, когда он исходит от могущественного существа, также имеет целительную силу, в частности, при лечении кожных заболеваний (золотухи) (Freud, 1912–1913, p. 42).

• Идея порчи непосредственно связана с греховным действием или с телесным состоянием, а также с запретом на контакт. При нарушении этого запрета наказание проявляется на коже: язвы и нарывы. Очищение также происходит при приеме ванн (Freud, 1912–1913, p. 39–40).

Мы считаем, что из этих четырех соображений то, которое связано с органом речи, является наиболее важным. Фрейд описывает случай пациента, который утверждал, что у него на лице глубокие дыры, которые образовались из-за прыщей или угрей. Обычно, он сдавливает их, с наслаждением наблюдая за тем, как что-то брызжет между пальцами. Затем, однако, он упрекает себя за то, что это привело к образованию глубокой ямки. Фрейд интерпретирует это действие как замещение мастурбации, а озабоченность пациента дырами – как реализацию угрозы кастрации, которая связана с мастурбационной практикой. С точки зрения фаллической фиксации и комплекса кастрации, возможно, интерпретация Фрейда верна, однако телесное дисморфофобическое расстройство указывает на то, что, как правило, имеет место глубокое личностное расстройство, которое проецируется на эстетический аспект. Именно поэтому так важно последующее фрейдовское диагностическое обсуждение, устанавливающее различие между симптоматическим образованием у этого пациента и формированием истерических симптомов. Между выдавливанием угря и эякуляцией есть аналогия, есть даже некоторая аналогия между бесконечными порами кожи и влагалищем. Тем не менее в первом случае (угорь и эякуляция) что-то «брызжет», во втором же случае (поры и влагалище) можно цинично сказать «дыра – это всегда дыра». Сходство словесного выражения, а не аналогия между выраженными вещами является решающим фактором замещения, поскольку имело место преобладание работы со словами над тем, что должно было делаться с вещами.

Пациентка, которая демонстрировала свой гнойничковый псориаз не прекратила бы с удовлетворением выдавливать свои прыщи, заметив что «что-то» вышло из ее кожных образований. Расспрос о ее истории детства показал, что в юности она была очень худой; ее называли Чибис за очень тонкие – как у птицы – ноги, выглядевшие как кожа и кости. По ходу установления связи между ее нынешним поведением и историей детства было высказано предложение, что, получая удовлетворение от созерцания чего-то между ее кожей и костями, ей удавалось вернуть себе ощущение обладания чем-то внутренним, в чем ей отказывало ее прозвище и люди, которые смотрели на нее.

Наконец, в «Толковании сновидений» Фрейд говорит о фурункуле размером с яблоко, который появился у него на мошонке. Ночью ему приснилось, что он без проблем едет на лошади, что было способом отрицания существования фурункула и боли в промежности. В интерпретации своего сновидения он связал область тела, «выбранную фурункулом» (Freud, 1900a, p. 230), с ощущением, когда его место занял другой врач, лечивший очень умную пациентку, с которой Фрейд проделывал всевозможные кунштюки.

Глава вторая. Дидье Анзьё: Я-кожа

Тактильные ощущения как основание

Дидье Анзьё исходит из двух фундаментальных предположений. Во-первых, сензитивность является основным свойством психической жизни, поскольку основанием развития любой психической функции является физическая функция, реализация которой выходит за границы ментальной сферы (Anzieu, 1987а, p. 107). Во-вторых, осязание является фундаментом при условии, что оно блокируется в нужное время (Anzieu, 1987а, p. 152).

По мнению Анзьё, психический аппарат развивается именно благодаря этим базовым предположениям, используя в качестве отправной точки все то, что нам дают биологические по своей природе физические переживания, и кожа здесь играет фундаментальную роль. Эти переживания – как внешнего, так и внутреннего характера – позже будут приобретать иное значение (переозначаться) в процессе взаимодействия с агентом, вызывающим эти стимулы (таким агентом, как правило, является мать), а затем – с обретением способности к символизации – снова репрезентироваться в абстрактной форме, превращаясь в фантазии, символы и мысли.

Посредством физических стимулов кожа снабжает психический аппарат представлениями, которые составляют Эго и его основные функции. Таким образом, становится возможным формирование и развитие той части самости, которую Анзьё называет Эго-кожей, реализующей ряд фундаментальных функций, которые поддерживают способность Эго ощущать, воспринимать, защищать, связывать, поддерживать и интегрировать ощущения, идентичность и энергию. С опорой на Эго-кожу как на основание Эго обретает способность мыслить, а представления – развиваться; Эго он называет Эго-мыслящим.

Патология Эго-мыслящего и Эго-кожи показывает нам, каким образом Эго может задействовать такие физические представления, как кожные ощущения ради того, чтобы общаться с другими людьми и пытаться защитить самость от внутренних и внешних угроз. Это Эго будет тем более патологичным и примитивным, чем большее количество неудач оно демонстрирует в своем абстрактном функционировании и чем больше его потребность в конкретных перцептивных переживаниях, которые не были символизированы или интегрированы друг с другом, чтобы сделать возможным поддержание его существования.

Анзьё преследовал конкретную клиническую цель, когда предполагал, что анализ в случае сложной патологии (нарциссического невроза) или в пограничных случаях должен дать нам возможность диагностировать, какая именно функция Эго отсутствует, и видеть, какого рода аналитическая работа осуществима ради исправления этой нехватки и восстановления данной функции Эго. Чтобы объяснить причины неудач в структурировании Эго, Анзьё обращается к теории привязанности и рассматривает ее связь с психопатологией.

[Пациенты] сохраняют ранние и повторяющиеся противоречивые переживания, чрезмерные привязанности, а также резкие и непредсказуемые сепарации, беспощадные к их физическому и/или психическому Эго. Из этого вытекают некоторые особенности их психического функционирования; они не уверены в своих чувствах; они гораздо больше озабочены тем, что, как они полагают, является желаниями и аффектами других людей; они живут здесь и теперь и коммуницируют с другими посредством повествования (narration); у них нет той духовной склонности, которая позволила бы им, по выражению Биона (Bion, 1962), обучаться на собственном личном опыте переживаний, репрезентировать для самих себя этот опыт и извлекать из него новые перспективы, поскольку эти перспективы продолжают тревожить их. Им с трудом удается интеллектуально выделить себя из этого размытого опыта, из этого смешения себя и другого, чтобы отказаться от тактильного контакта и переструктурировать свои отношения с той частью окружающего мира, которая находится в их поле зрения^[5]. Они слипаются с другими в своей социальной жизни, сливаются с ощущениями и эмоциями психической жизни другого: они боятся любого проникновения, будь то визуальный или половой контакт (Anzieu, 1987а, p. 35).

Эго и кожные заболевания

Согласно Анзьё, кожные заболевания сохраняют тесные отношения с нарциссическими неудачами и структурной недостаточностью Эго. Прежде всего возможно уравнивание отношений функций Эго с мыслями, с одной стороны, и отношений функций кожи с телом как таковым. Затем возможно еще одно уравнивание – Эго и кожи, в результате чего сбой в любой из функций Эго сопровождается заболеваниями кожи, нанесением татуировок или надписей на ней. Наконец это уравнивание может быть настолько однозначным, что углубление изменений Эго пациента может приводить к более глубоким и более серьезным кожным заболеваниям.

Анзьё задается вопросом, не являются ли кожные заболевания следствием чрезмерности или недостаточности контакта с матерью на ранних этапах жизни (Anzieu, 1987а). Исходя из своего опыта работы с дерматологическими больными, он утверждает, что некоторые кожные заболевания, по-видимому, связаны с чрезмерной стимуляцией, другие же – с недостаточной стимуляцией. Адресуясь к Шпитцу, он также задается вопросом, не является ли функцией экземы обеспечение больного теми стимулами, которых ему не хватало в детстве или, может быть, она скорее представляет собой форму просьбы эти стимулы предоставить.

Он приходит к выводу, что во всех случаях главной осью является запрет на прикосновение. С одной стороны, избыток материнской заботы может быть навязчивым и опасным, поскольку разрушает и преступает запрет на прикосновения, необходимые ребенку для того, чтобы он имел возможность формировать экран от возбуждений и оборачивать себя психически. С другой стороны, отсутствие материнской ласки и заботы может рассматриваться как эквивалент чрезмерного, неистового и преждевременного запрета на слияние с телом другого человека.

К такому восприятию дерматологических пациентов был добавлен тот факт, что Анзьё анализировал пограничных и нарциссических пациентов, уверенных в собственной идентичности и во многом похожих на дерматологических пациентов. Из всего этого он заключил, что серьезность изменений на коже (которая определяется ростом сопротивления со стороны больного человека к фармакологическим и психотерапевтическим методам лечения) связана с количественной и качественной важностью нарушений Эго-кожи (Anzieu, 1987а, p. 46).

Он также коснулся проблемы патомимии^[6]. По этому вопросу он ссылается на состояния, характеризующиеся поражениями кожи, вызванными самоповреждением и стремлением имитировать болезнь ради получения выгоды, хотя в ряде случаев единственная выгода, похоже, сводится всего лишь к обретению статуса больного. Другие авторы объединяют эти феномены в группу дерматологических артефактов или искусственных расстройств (см. главу 9). Согласно Анзьё, при патомимии,

физический симптом рецидивирует, задействуя первичную форму языка кожи и давние фрустрации, при этом пациенты демонстрируют страдания и возвращение ярости: раздражение кожи смешивается с ментальным раздражением посредством соматопсихической недифференцированности, на которой эти пациенты остаются фиксированными (Anzieu, 1987а, p. 45).

Повреждения на коже… являются драматической попыткой сохранить границы тела и Я, чтобы восстановить чувство неповрежденности и сплоченности (ibid., p. 31).

Как при патомимии, так и при многих других заболеваниях эпидермиса, кожа теряет свою функцию границы, обретая главным образом функцию зеркала души.

Запрет на прикосновение

Первые запреты, которые семья применяет к детям, как только мир (двигательного) перемещения и (дословесного и прелингвистического) общения становится им доступен, связаны с тактильными контактами; с этими внешними, изменчивыми и многочисленными запретами в качестве основы, формируется внутренний по своей природе запрет (Anzieu, 1987а, p. 149).

Запрет на прикосновение на языке тактильности может быть тем же, чем на языке эдипальности является кастрация, вытеснение или функция закона. Запрет на прикосновение двойственен, поскольку развивается в два этапа, относящихся к разным типам контакта.

Первичный запрет на прикосновение противостоит конкретно влечению привязанности. Это запрет на контакт вообще, т. е. запрет на привязанность, слияние и смешение тел. Он перенаправляет в психическую сферу то, что действовало в биологическом источнике. Он придает отдельность живому существу, находящемуся в процессе обретения индивидуальности. Именно запрет отстраняет индивидуума от материнской груди и поддерживает желание вернуться, реализация которого возможна только в фантазии (этот запрет не укореняется у аутичных индивидуумов, которые продолжают жить в материнском лоне). Мать неявным образом транслирует запрет ребенку посредством активного физического дистанцирования: ставя ребенка в кроватке, она отворачивается от него, она отворачивает его от себя, забирая грудь, отворачивая свое лицо, к которому ребенок хочет прикоснуться. В тех случаях, когда мать не осуществляет этот акт запрета, вокруг всегда есть кто-то, кто словесным образом выступит в этот момент как представитель запрета. Отец, свекровь, сосед, врач-педиатр – кто-то напомнит матери о ее обязанности телесно отделить себя от ребенка, чтобы тот уснул, чтобы он не перевозбуждался, чтобы оградить его от обретения вредных привычек; так он сможет учиться самостоятельно играть, так он сможет начать ходить, а не проситься на ручки. Все это делается ради того, чтобы он рос, чтобы он оставил свое окружение и находил себе время и место для самостоятельной жизни. Соответствующая угроза физического наказания в конечном счете представляется в фантазии как отрыв, как отказ от влажной поверхности единой кожи ребенка и матери (или того, кто ее заменяет, каковым может быть отец)…. Мифология и религии отражают этот отрыв.

Вторичный запрет на прикосновение налагается на влечение к овладению: не все можно трогать, хватать или держать. Это избирательный запрет на мануальный контакт: не трогать гениталии и вообще эрогенные зоны и их продукты. Нельзя прикасаться к людям или предметам в грубой манере; прикосновение к ним должно ограничиваться лишь действиями, направленными на адаптацию к внешнему миру и на удовольствие, ими предоставляемое, следуя одному только принципу реальности. Запрет формулируется вербально или на языке жестов. Семья и домашняя среда противятся ребенку, готовому трогать запретное, сообщая о запрете словами или указывая посредством движений головой или рукой. Неявный смысл следующий: ты не должен хватать, сначала ты должен спросить и согласиться с возможным отказом или отсрочкой. В то же время этот смысл становится явным, когда ребенок в достаточной мере овладевает языком; это тот навык, к освоению которого приводит запрет: на интересные предметы не нужно показывать пальцем, их нужно называть. Угрозу физического наказания, соответствующую вторичному запрету на прикосновение, в конечном счете выражает семейный и социальный дискурс: рука, которая крадет, бьет или мастурбирует, будет привязана или отрезана (ibid., p. 161).

Это двойной запрет, обеспечивающий возможность перехода от телесного Эго к связанному с ним психическому Эго. Этот переход может потребовать отказа от преобладания кожных удовольствий, а затем от руки, тем самым способствуя и трансформируя конкретное тактильное переживание базовых представлений, на основе которых формируются межсенсорные системы соответствий. Эти базовые представления на начальном образном уровне поддерживают символическую связь с контактом и осязанием и позже могут достигать чисто абстрактного уровня, утрачивающего эту связь (Anzieu, 1987а).

Все это не означает, что вытесненные тактильные первичные связи разрушаются (речь не идет о патологических случаях), скорее, они продолжают регистрироваться фоном, на котором прорисовываются межсенсорные системы соответствий. Они образуют психическое пространство, в котором могут объединяться другие сенсорные и моторные пространства, и поэтому они предоставляют воображаемую поверхность, на которой могут отображаться производные скрытых мыслительных операций. По мнению Анзьё, гегелевское понятие Aufhebung^[7] особенно уместно при описании качества этих экотактильных следов, которые одновременно отрицаются, преодолеваются и сохраняются (Anzieu, 1987a). Такая экотактильная коммуникация существует в качестве изначального семиотического источника (ibid, p. 166).

Прикосновение может иметь сексуальную коннотацию, оно может быть всего лишь доказательством существования или средством формирования Я-кож и (A nzieu, 1987а). Запрет на прикосновение способствует установлению различия между уровнями организации реальности, которые остаются спутанными в первично тактильном переживании тела (Anzieu, 1987а). Эти уровни организации реальности могут быть описаны следующим образом:

• Ваше тело отличается от тел других людей.

• Пространство не зависит от объектов, его населяющих.

• Одушевленные объекты ведут себя иначе, нежели неодушевленные.

Можно выделить две структуры тактильного опыта: контакт посредством объятий, покрывающий большую поверхность кожи и характеризующийся давлением, теплом или холодом, нормальностью или болезненностью, кинестетическими и вестибулярными ощущениями, контакт, включающий в себя фантазию о коже в целом; наконец, прикосновение рукой, контакт кожа к коже, считающийся нейтральным, эрогенным или ожесточенным. Оба запрета на прикосновение направлены по отдельности к каждой из этих структур.

Равным образом запрет на прикосновение соответствует двум основным влечениям: агрессивным влечениям (не трогать предметы, которые могут сломаться или повредиться; не воздействовать с чрезмерной силой на части тела других людей) и сексуальным влечениям (не прикасаться назойливо к доставляющим удовольствие чувствительным частям собственного тела и тел других людей, поскольку возникающее возбуждение, понять и удовлетворить которое человек не способен, будет для него чрезмерным). В обоих случаях, запрет на прикосновение защищает от неумеренного полового возбуждения и таких его последствий, как распущенность. Благодаря запрету на прикосновение, сексуальность и агрессия остаются структурно недифференцированными; скорее, они ассимилируются как выражение влечения к насилию в целом. Итак, запрет на прикосновение относится к сексуальным и агрессивным влечениям одновременно (Anzieu, 1987a, p. 158).

Чувство базового доверия

Беря за основу положения Монтегю и Боулби, Анзьё устанавливает связь между контактом с материнским телом, выражающим (посредством хватания) влечение привязанности, и развитием чувства базового доверия, которое дает ребенку возможность исследовать и классифицировать предметы окружающего мира. Лишь с принятием этого базового доверия в качестве отправной точки может быть достигнута необходимая сепарация от матери.

Ребенок обретает способность эндогенного контроля, который осциллирует между чувством уверенности в собственных действиях и чувством эйфории от неограниченного всемогущества; если контролируется каждый шаг, то энергия вместо того, чтобы рассеиваться посредством разрядки в действии, все более возрастает, благодаря успеху [Анзьё называет это явление либидинальной подзарядкой]; это ощущение внутренней мощи имеет важное значение для ребенка, если он реорганизует свои сенсомоторные и аффективные схемы, необходимые для его созревания и обретения опыта (Anzieu, 1987а, p. 68).

С этой точки зрения, утверждается возможное наличие реципрокного взаимодействия между чувством доверия и развитием способности к символизации. Без чувства доверия выдерживание отсутствия объектов невозможно; а без понятия отсутствия не может произойти переход от необходимости конкретного присутствия означаемых объектов, это то, что является существенно значимым в развитии способности к символизации. Способность к символизации, в свою очередь, увеличивает ресурсы ребенка за счет повышения его чувства доверия.

Понятие отсутствия тесно переплетается со способностью продуцировать, регистрировать и выдерживать сепарацию от любимого объекта. В главе 1 фрейдовский пример с чудо-блокнотом приводится для того, чтобы показать связь обретения понятия отсутствия и способности отделять восприятия от воспоминаний. По мере того как прерывность перцептивной системы прочно связывается с долговременным следом того, что уже было зарегистрировано, начинает усваиваться понятие отсутствия и формироваться понятие времени. Эти процессы затруднены в симбиотических отношениях, в которых отсутствует сепарация от любимого объекта, а всякое разделение с ним оказывается травматичным. В отличие от такого рода отношений, если сепарация возможна, может регистрироваться и выдерживаться, тогда ребенок может обходиться без фактического контакта с любимыми предметами и людьми, при этом он может обходиться без использования кожи как способа получения сигналов и привлечения взора.

Джон Апдайк, американский писатель, страдающий псориазом, издал сборник рассказов под названием «Доверься мне. Рассказы» (Updike, 1962), в одном из них он описывает ситуации, в которых человек, пребывающий в роли ребенка, принуждается другими людьми играть роль отца, делая то, к чему он еще не готов: он бросается в бассейн, чтобы научиться плавать; идет на горнолыжный склон для опытных лыжников и т. д. Когда ребенок находит в себе силы решиться на эти действия, отец терпит неудачу, выполняя поддерживающую роль: ему не удается вовремя поймать его в воде; он не может вселить уверенность, чтобы спуститься по склону. Как следствие, ребенок чувствует себя незащищенным и злится на взрослого, при этом чувство незащищенности возрастает. Мы могли бы спросить себя, не является ли выбранный Джоном Апдайком сюжет, заявленный уже в названии книги и иронично развиваемый в первом рассказе, отражением ситуации эмоционального недоверия, которая латентно влияет на многих людей, страдающих псориазом, и которая побуждает их сигнализировать посредством кожи.

Обычные слова, характеризующие настроения Барби, пациентки с эритродермическим псориазом (псориаз, покрывающий всю кожу) и с огромным недоверием к своей матери, неспособной понимать ее аффективные состояния: «Сегодня у меня с кожей все плохо» или «Сегодня у меня с кожей все в порядке». Настроение проявляется в цвете ее кожи и чешуйках, так что другие люди, как правило, говорят ей «Вы прекрасны» или «Что с вами?», ориентируясь на ее кожу еще прежде, чем она что-либо скажет.