Нестандартный, или «плохой хороший» ребенок

Глава 1
Пограничные психические расстройства – баланс между здоровьем и болезнью

Пограничные психические (резидуально-неврологические) расстройства

Причины возникновения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и их корреляция (статистическая взаимосвязь) с развитием высших функций головного мозга в онтогенезе (периоде индивидуального развития) являются базовой информацией. Поэтому начать целесообразно с освещения понятия «пограничные психические расстройства», к которым относится и СДВГ.

Пограничные психические (резидуально-неврологические) расстройства детского возраста, к которым, помимо СДВГ, относятся заикание и другие нарушения речи, тики, энурез (ночное недержание мочи) и энкопрез (недержание кала), неврозы, являются самыми распространенными видами заболеваний.

Понятие резидуальные формы нервно-психических, или пограничных психических, расстройств используется, по мнению ведущих специалистов в этой области, для отделения их от психотических проявлений на основе общих патогенетических факторов и клинических особенностей. Трансформация (изменение формальных компонентов) отдельных психопатологических феноменов, характерных для болезненных проявлений невротического уровня, определяет многообразие клинических форм и вариантов рассматриваемых расстройств. При этом обоснованно разделение на невротические нарушения (возникшие под влиянием психогенных факторов, которые и определяют их течение и исход) и неврозоподобные расстройства в структуре психических, нервных, соматических болезней, при которых преобладающее место в возникновении и течении симптоматики принадлежит эндогенным и соматогенным факторам. И при невротических, и при неврозоподобных расстройствах имеются достаточно выраженные клинические проявления, позволяющие дифференцировать их в рамках отдельных нозологических состояний (например, гиперактивность, нарушения внимания, тики, энурез, энкопрез, заикание, нарушения сна).

Причиной резидуальных форм нервно-психических, или пограничных психических, расстройств, которые условно объединены в одну группу на основе общих этиопатогенетических факторов и особенностей их клинических проявлений, являются вредности, повреждающие мозг ребенка в перинатальном периоде развития (охватывает внутриутробное развитие плода, начиная с 28 недель беременности, период родов и первые 7 суток жизни ребенка) [72; 136; 43; 174; 176]. С. С. Мнухин относил к ним ранние органические поражения, возникавшие до полного формирования мозговых систем, т. е. до 3 лет жизни ребенка [118]. В. В. Ковалев [72], напротив, считал, что для возникновения резидуально-органических психических расстройств возрастных границ не существует и все органические поражения у детей переходят в резидуальную (остаточную) стадию [162].

Распространенность этих заболеваний, по данным разных авторов, достигает 17–25 % детей в возрасте от 3 до 11 лет в общей популяции [2; 3; 128; 85; 129], и этот процент имеет тенденцию к увеличению, что определяет актуальность проблемы исследования таких расстройств и их лечения. Не следует забывать, что резидуально-органические поражения головного мозга являются одним из наиболее важных факторов в развитии неврозов, психопатий, в возникновении эпилепсии; они нередко изменяют классическое течение шизофрении. Тенденция к увеличению доли резидуальных нервно-психических расстройств в противовес невротическим (заикание, тики, энурез, энкопрез, нарушения сна, поведенческие и эмоциональные нарушения) явно прослеживается в последние десятилетия.

Пограничные психические расстройства, в том числе и СДВГ, согласно МКБ-10^[2] относятся к разделу «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте». Интересно, что в МКБ-9^[3] они входили в раздел «Невротические расстройства, психопатии и другие психические расстройства непсихотического характера». В более ранней классификации эти нарушения рассматривались как минимальная мозговая дисфункция (ММД) и подразделялась на:

314.0 – синдром гиперактивности;

314.2 – синдром гиперактивности с нарушением поведения; 314.1 – синдром гиперактивности с задержкой развития.

Все указанные заболевания в психиатрической и неврологической практике характеризуются широко распространенным и устойчивым термином «пограничные психические расстройства». Этот термин используется для обозначения «нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы» [3, с. 9]. Пограничные расстройства объединяются в одну группу на основе ряда характерных признаков, ведущими из которых являются:

– невротический уровень психопатологических проявлений в динамике болезни;

– четкая связь расстройств с вегетативными дисфункциями и патологией сна;

– большое влияние психогенных факторов на возникновение болезни;

– выявление в большинстве случаев минимальной дисфункции мозга (МДМ) – органической составляющей, способствующей развитию болезни;

– сохранение больными критического отношения к своему состоянию.

Вместе с тем при пограничных состояниях отсутствуют психотическая симптоматика, нарастающее слабоумие и личностные изменения, характерные для эндогенных психических заболеваний (например, для шизофрении).

В исследованиях К. Ю. Ретюнского [138] у 95,4 % детей с заиканием клинически определялись признаки врожденной невропатии, представленные повышенной общей и вегетативной возбудимостью, склонностью к расстройствам пищеварения, питания, сна, терморегуляции. По своей структуре невропатический симптомокомплекс был ближе к понятию «органической или резидуальной невропатии», сопровождаясь резидуально-неврологической симптоматикой, признаками внутричерепной гипертензии с вегетососудистыми и вестибулярными нарушениями.

В дошкольном возрасте на фоне постепенного ослабления невропатической симптоматики у детей с пограничными психическими расстройствами в 81,6 % случаев нарастали астеногипердинамические проявления различной степени выраженности, обусловливающие гиперкинетическое поведение.

К ассоциированным нарушениям у таких детей были отнесены выявленные тики мимической мускулатуры (20,2 %), энурез (31,2 %), расстройства сна (34,0 %) и их различное сочетание (64,3 %). Монотонность и стойкость клинических проявлений вне зависимости от психотравмирующих факторов позволили отнести их в разряд неврозоподобных расстройств, имеющих резидуально-органическую природу.

Таким образом, нервно-психические нарушения резидуально-органического характера в дошкольном возрасте в основной группе (дети с нарушениями развития) были выявлены в 95,5 %, в контрольной группе – в 23,3 %.

В отличие от взрослых, мозг ребенка 5–7 лет находится еще в стадии интенсивного развития и завершения формирования взаимоотношений между различными структурами (как между полушариями, так и в пределах одного полушария), о чем будет рассказано более подробно в главах 3, 6 и 7. Здесь же отметим, что неравномерность формирования этих отношений, вызванная как эндогенными, так и многочисленными экзогенными факторами, приводит к появлению и угасанию за относительно короткие промежутки времени многочисленных психопатологических симптомов, которые для мозга взрослого человека, несомненно, свидетельствовали бы о серьезной патологии. Выравнивание этих взаимоотношений и устранение целого ряда достаточно серьезных структурных микропоражений мозга, полученных в перинатальном периоде развития, несомненно, говорят о широких компенсаторных способностях ЦНС ребенка.

В то же время возникает необходимость на основании полученных данных характеризовать понятие нормы и психопатологии детского возраста, что особенно важно при рассмотрении пограничных психических (резидуально-неврологических) расстройств. Конечно, поставленный вопрос требует дальнейших серьезных исследований, но уже сегодня можно, учитывая все сказанное выше, сделать некоторые заключения.

Полученные нами результаты (о них мы расскажем на страницах этой книги) позволяют подойти к определению нормы в онтогенезе как к саморегулируемому функциональному межполушарному взаимодействию. При этом мозгом самостоятельно устраняется дисбаланс в межполушарном и межструктурном взаимодействии, источником которого является как неравномерное развитие разных структур, так и микротравмы, полученные в перинатальном периоде развития.

В отличие от нормы, пограничные психические расстройства можно определить как группу функциональных состояний, при которых нарушенное главным образом из-за резидуальных поражений тех или иных структур межполушарное и межструктурное взаимодействие может быть восстановлено только путем специальных внешних воздействий, активирующих резервный потенциал мозга. При этом главное внимание в терапии указанных расстройств следует обращать на включение резервов мозга, а не на подавление проявившихся симптомов, которые служат лишь сигналом наличия дисбаланса в межструктурных и межполушарных взаимодействиях и являются одним из компенсаторных факторов.

Пограничные психические расстройства как раз и являются пограничными в той мере, в которой активизация резервов позволяет вернуть мозг в область саморегуляции нормы. Это и является, по нашему мнению, той тонкой гранью, тем балансом между здоровьем и болезнью, на которые следует обратить самое пристальное внимание: вернется ли функционирование головного мозга в область, определяемую как норма (здоровье), или, напротив, обретет патологический (болезненный) режим, зависит от тех коррекционных воздействий, которые мы определим для данного пациента.

Обобщив все полученные в наших многочисленных исследованиях данные, мы констатируем: во всех случаях пограничных психических (резидуально-неврологических) расстройств обнаруживаются в явном виде нарушения связей (по сравнению с нормой) между различными зонами коры головного мозга больного ребенка. Учитывая анамнестические данные, с большой степенью уверенности можно сделать вывод, что такие расстройства связаны с минимальной дисфункцией мозга (МДМ) ребенка, полученной в перинатальный период развития мозга (о ней будет рассказано в главе 5). Наиболее четко такие нарушения, выявленные по результатам кросскорреляционного анализа ЭЭГ (КЭЭГ), связаны с лобными отведениями, но в ряде случаев (например, при аутизме) могут быть предметом более тонкого анализа патологии межструктурного взаимодействия, на основе которого возможен индивидуальный подбор психофармакологических препаратов для направленной коррекции выявленных нарушений. Такой подход, как показывает наша лечебная практика, позволяет значительно повысить эффективность лечения (улучшить исходы) пограничных психических (резидуально-неврологических) синдромов детского возраста.

Психоаналитические гипотезы о родовой травме и психологические подходы с использованием гештальта

С точки зрения современной неврологии пестрая поведенческая симптоматика пограничных психонервных расстройств базируется на тех или иных отклонениях развития функций, связанных с первичными (ставшими впоследствии резидуальными) поражениями различных структур головного мозга. Это положение подтверждается многочисленными результатами обследований больных объективными методами, которые мы опишем в главе 4. Однако до настоящего времени распространено немало психологических гипотез, авторы которых в корне не согласны с неврологической концепцией. Несмотря на то что возникновение большинства из них относится к тому периоду времени, когда еще не существовало объективных методов исследования головного мозга, они также имеют право на существование, так как подкрепляются многочисленными положительными результатами лечения больных. На одной из таких гипотез основан широко известный метод психоанализа, разработанный Зигмундом Фрейдом и его школой.

З. Фрейд, австрийский психиатр, невропатолог и психолог, создал метод психоанализа, посредством которого до сих пор во всем мире лечат психических больных. В основу психоанализа положено глубокое проникновение в чувства и влечения человека. Слово «влечения» в понимании Фрейда можно полностью отождествить с современным понятием «эмоции», а так как влечения составляют краеугольный камень всей методики, а впоследствии – теории психоанализа, то всю теорию можно отнести к одной из самых ярких попыток расшифровки человеческих эмоций.

Влечения были определены как специфический вид функционирования головного мозга по заданным генетическим программам. Надо сказать, что как сам Фрейд, так и его ученики приводили весьма образные описания психологических процессов, и часто описания эти напоминают скорее художественный вымысел, чем серьезное научное исследование. Тем не менее это очень важно.

Итак, источником эмоций признавались врожденные биологические влечения, например сексуальные, которые фигурируют в теории под названием Оно. Оно – наперед заданное с самого рождения свойство мозга, главная его составляющая. После рождения и установления необходимых контактов с внешним миром возникают механизмы, ограничивающие эмоциональные проявления. Кроме того, в процессе взаимодействия с окружающей средой сами эмоции совершенствуются и приобретают более явную и законченную форму, т. е. ту, через которую мы и определяем их впоследствии.

В ходе дальнейшего развития формируется сознание, посредством которого индивид воспринимает внешний мир, осознает действие внешних раздражителей, реагирует на них. Посредник между внешним миром и Оно, включающий элементы сознания и ограничивающий эмоции, именуется Я. Фрейд писал: «Я олицетворяет то, что можно назвать разумом и рассудительностью в противоположность к Оно, содержащему страсти… По отношению к Оно Я подобно всаднику, который должен обуздать превосходящую силу лошади» [227 с. 193]. Сдерживание осуществляется путем вытеснения из сознания всех нежелательных для взаимодействия с окружающей социальной средой эмоций. Однако процесс этот не проходит бесследно для психики. В результате вытеснения нарушается исходная, генетически заложенная связь между некоторыми эмоциональными процессами и развитием личности, что приводит иногда к психическим расстройствам, в частности к неврозам.

Дальнейшее развитие сознания в результате взаимодействия личности с окружающим миром приводит к созданию в сознании некого образца Я, основанного на требованиях общества, его морали и других социальных взаимоотношений среды, в которой развивается личность. Такой образец назван Фрейдом Сверх-я. Взаимодействие Я и Сверх-я способно породить ряд новых эмоциональных явлений, не заложенных исходно в Оно, например угрызения совести, чувство стыда, гордости и т. д. Таким образом, в ходе развития увеличивается работа Я, которое вынуждено не только контролировать соответствие врожденных эмоций внешним обстоятельством, но и соответствие необходимой степени рассогласования между собой и Сверх-я, образцом, навязанным социальной моралью. Задача иногда оказывается непосильной. Я не справляется со своими обязанностями, что приводит либо к прорыву эмоций из Оно наружу – аффектам, истерическим припадкам, либо к развитию психических заболеваний, связанных с уходом Я от реальной действительности, что проявляется, например, галлюцинациями, расщеплением сознания и т. п.

Таким образом, психоаналитическая концепция основана на следующих положениях. Источники наших переживаний, эмоций находятся в Оно – чисто биологическом образовании, большая часть которого заложена генетически и не осознается. В процессе развития ребенка формируется система Я, являющаяся связующим звеном между окружающей средой и Оно. Я осознаваемо, включает в себя механизмы, ограничивающие проявление Оно в действиях, вытесняет нежелательные эмоции из сознания, что приводит в некоторых случаях к нарушению психики. Кроме того, окружающая социальная система формирует Сверх-я, или образ идеального Я, с которым реальное Я должно считаться и во взаимодействии с которым конструируются новые эмоции.

Эмоции во взаимодействии с Я регулируют поступки и действия человека. В самом начале развития ребенок полностью подчинен Оно. Затем развиваются психические процессы (такие, как мышление, память и т. п.), которые формируют Я, сознание и механизмы взаимодействия Я с Оно. Оно – полностью бессознательно. Я – частично осознано, частично бессознательно.

Определения «сознательный» и «бессознательный» опираются на непосредственное восприятие окружающего мира посредством органов чувств. Опыт показывает, что любое представление, в данный момент осознанное, в следующий момент может перестать осознаваться, т. е. стать бессознательным. В психоанализе различают два вида бессознательного: представление, которое описано выше, т. е. временно исчезающее из сознания, но в любой момент легко снова могущее быть осознанным, и эмоции или эмоционально окрашенные комплексы представлений, которые активно вытесняются из сознания и могут в него проникнуть только в особых состояниях, например в сновидениях.

Представления соединяются в комплексы на основе какой-либо сильной эмоции, например страха. Так, испуг вызывает в организме специфический комплекс реакций: изменения в работе сосудистой системы, сердцебиение, дрожь и т. д. Когда угрожающая обстановка устранена, комплекс перестает осознаваться, но не распадается. Сходный с одним из элементов комплекса внешний раздражитель запускает всю систему, и время от времени вся картина, обстановка, сопутствующая испугу, произвольно восстанавливается. Опять появляется учащенное сердцебиение, дрожь, и человек с трудом может справиться с испугом. Это состояние может переживаться и во сне. Например, человек, переживший землетрясение во время отпуска далеко от дома, долгое время чувствовал сердцебиение и головокружение, если мимо него по мостовой проезжал тяжелый грузовик.

Хроническое действие комплекса наблюдается как при сильных единичных переживаниях, подобных описанному выше, так и в результате длительно поддерживающейся отрицательной эмоции. У каждого из нас имеется много эмоционально окрашенных комплексов: комплекс профессиональных интересов, комплекс страстей (привязанность к азартным играм, вредным привычкам и т. п.), сексуальные комплексы и т. д. Комплексы, даже находясь в сфере бессознательного, влияют на наше мышление и поступки. Те или иные странные на первый взгляд действия личности, оговорки, описки, кошмарные сновидения могут быть результатом влияния комплексов. Задача психоанализа – выявление комплексов данной личности и расшифровка на их основании действий и поступков. Особенно большое значение такой подход имеет для выяснения вытесненных из сознания механизмами защиты психики комплексов, которые своим действием вызывают невротические реакции. Задача психоанализа – довести вытесненный комплекс до сознания и тем самым устранить его патогенную силу.

Таким образом, Фрейд относил эмоции почти целиком к области бессознательных явлений. Мы осознаем только то, что допускается в сознание, точнее, только ту часть эмоций, которая прорывается сквозь психологическую защиту. Остальная часть айсберга переживаний, эмоционально окрашенных комплексов и т. п. остается невидимой для нашего и постороннего взора, но оказывает постоянное влияние на наши мысли и поступки в любой сфере деятельности и является базой для возникновения психических расстройств.

Фрейд также был первым, кто обратил внимание на возможную роль родовой травмы как первоисточника страхов и необоснованных беспокойств в детском и зрелом возрасте. Однако более полной разработкой этой проблемы занимался его ученик Отто Ранк. В отличие от Фрейда, который считал источником развития тревоги чисто физиологические трудности, связанные с процессом рождения, Ранк считал главным источником тревоги ситуацию отделения от матери [286; 135]. В утробе матери плод чувствовал себя вполне комфортно: все потребности удовлетворялись сразу и без приложения каких-либо усилий. Лишение этого «блаженного» состояния вызывает чувство страха и неуверенности, и весь период детства можно рассматривать как стремление благополучно пережить полученную психическую травму в результате рождения. В последующих работах Ранк распространил этот вывод на всю психическую жизнь человека, которая, по его мнению, состоит из борьбы между желанием вернуть себе потерянное блаженство и страхом, вызываемым этим желанием. С его точки зрения, сон частично удовлетворяет стремление к блаженству, а содержание сновидений говорит о переживаниях, связанных с родовой травмой. Глобальные психические различия между мужчиной и женщиной Ранк объясняет различными стратегиями переживания блаженства и страха. Для женщины – это способность повторять роды в собственном теле и страх умереть во время родов. Для мужчины – это сила созидания и страх неудач в творческом процессе.

Дальнейшее развитие концепция родовой травмы получила в работах Станислава Грофа. Используя свой колоссальный опыт по исследованию психоделических состояний, вызванных применением ЛСД (диэтиламид d-лизергиновой кислоты), или сходных состояний, вызванных глубоким учащенным дыханием (так называемым холотропным дыханием), он выдвинул новую гипотезу о влиянии процесса рождения на психику человека и ее патологии [233; 234; 235]. Не отрицая опыта предыдущих психоаналитиков, он, тем не менее, считает, что «концепция Ранка о родовой травме применима к случаю, когда ребенок появился на свет при помощи кесарева сечения, а не путем физиологических родов» [233, р. 132]. Сам физиологический процесс родов оставляет, по Грофу, глубокий след в подсознании человека. Этот след фиксируется в четырех (в соответствии с этапами родовой деятельности) базовых перинатальных матрицах (БПМ).

БПМ-1 – след от пребывания в утробе матери. Если развитие плода в утробе матери происходит благополучно, то основу этой матрицы составляет идеальное состояние блаженства и покоя. БПМ-1 в жизни индивида воспроизводится в ситуациях, в которых полностью удовлетворены первоочередные потребности. Она проявляется в счастливых картинах раннего детства, влюбленности, познании красоты природы, видов искусства и т. п. Однако идеальные ситуации бывают редко, даже в утробе матери. Если плод крупный, то на поздних сроках беременности он испытывает дискомфорт от механического сжатия и перебоев в работе плаценты. Если некоторые органы матери, например почки или печень, плохо справляются со своими функциями (что тоже чаще бывает на поздних сроках), на мозг плода воздействуют вредные факторы химической и биологической природы (яды, токсины). Наконец, недостаточно серьезное отношение матери к процессу беременности, ее моральные (например, учеба, сдача экзаменов) или физические перегрузки также оказывают вредное воздействие на развитие плода. Патологические отклонения развития проявляются в ощущениях опасности, экологических катастроф, конца света и т. п. Кроме того, в этих случаях БПМ-1 может служить матрицей развития родственных психопатологических синдромов: параноидальной симптоматики, ипохондрии, истерических галлюцинаций и смешении фантазий с реальностью.

БПМ-2 – след, связанный с началом родовой деятельности, с первыми схватками. Плод периодически сжимается мышечными спазмами при закрытой шейки матки. Кровоснабжение плода периодически прерывается или значительно сокращается. Ограничивается поступление кислорода и питательных веществ. Проявление БПМ-2 связано с воспоминаниями, связанными с угрозами жизни и целостности индивида (война, травмы, операции и т. п.), с повторным переживанием тяжелых психических травм (отвержение родителями, развод родителей, смерть близких и т. п.). БПМ-2 может служить матрицей развития шизофренических психозов, эндогенной депрессии, чувства неполноценности, алкоголизма, наркомании, псориаза и язвы желудка.

БПМ-3 – след, связанный с процессом непосредственно родовой деятельности. Сокращения матки продолжаются, однако шейка матки раскрыта, и плод постепенно продвигается по родовому каналу. Продолжается ограничение притока крови к мозгу плода, вызванное спазмами матки. Кроме того, на этой стадии может наблюдаться полное пережатие пуповины (она попадает между головой плода и тазовыми костями матери) и захлестывание пуповины вокруг шеи плода, иногда многократное, что усугубляет ситуацию «удушения». БПМ-3 проявляется в воспоминаниях ситуаций, связанных с борьбой индивида за жизнь, или эпизодов игры (или спортивных состязаний) на грани жизни и смерти (драки, военные эпизоды, альпинистские эпизоды, азартные игры с большими ставками, сексуальные моменты большой напряженности и т. п.). У женщин – это воспоминания о ситуациях рождения собственного ребенка. БПМ-3 может служить матрицей развития шизофренических психозов с элементами садомазохизма, тревожной депрессии, сексуальных отклонений, невроза навязчивых состояний, тиков, заикания, психогенной астмы, истерии, мигрени и энуреза.

БПМ-4 – след, связанный с завершение процесса родовой деятельности. За пиком боли и напряжения, которые сопровождают появление ребенка на свет, наступают внезапное облегчение и покой. В воспоминаниях проявления БПМ-4 являются как бы продолжением ситуаций, связанных с БПМ-3: счастливое избавление от смертельной опасности, воспоминание о преодолении сложных жизненных препятствий или ситуаций, картины возрождающейся природы (весна, восход солнца и т. п.), повторное переживание успеха в достижении той или иной жизненной цели и т. д. БПМ-4 может служить матрицей развития шизофренических психозов (мессианский бред, воссоздание мира и т. п.), маниакальной симптоматики, женских сексуальных отклонений.

Гроф предполагает, что «переживание настоящего момента искажено частичным проникновением опыта, полученного при рождении… Эмоции и телесные ощущения, которые должны быть полным соответствием рождению, становятся в другом контексте психопатологическими симптомами. Такой человек… в определенном смысле как бы застревает в родовом канале и еще не родился» [233, р. 246]. С более подробным описанием происхождения, проявления и вторичного «лечебного» переживания БПМ можно ознакомиться по первоисточнику [233; 234].

Близкой точки зрения о влиянии родовой травмы на возникновение пограничных психических расстройств придерживается представитель новой практической школы первичной терапии А. Янов [244]. В ходе проводимой психотерапии он неоднократно замечал, что успех излечения связан с издаваемыми пациентом «примитивными» звуками, напоминающими первые крики новорожденного. В дальнейшем он преднамеренно стал вызывать такое поведение у больных и на основании полученных результатов предположил, что невроз – форма поведенческой защиты от психобиологической боли, связанной с недостаточно пережитыми в сознании травмами детства, главным образом с травмами рождения. Недостаточно отреагированная подсознательная боль воздействует на становление личности человека и задерживает его на определенном раннем уровне развития. Лечение, по Янову, должно быть направлено на преодоление этой защитной реакции путем осознанных переживаний событий, вызвавших болевые ощущения, и самой боли в ее редуцированном выражении – первичном крике и напряжении мышц.

О важном значении мышечного напряжения (мышечной «брони») в развитии психонервных расстройств говорят и другие представители практической школы [252 и др.]. Однако их подходы к лечению больше соответствуют рамкам гештальт-терапии, к рассмотрению которой мы и переходим.

Гештальт-терапия^[4] – метод, созданный Ф. Перлзом, американским психологом и психотерапевтом с докторской степенью. Датой возникновения этого метода считается 1942 год, когда увидела свет работа Ф. Перлза «Я, Голод и Агрессивность». Это метод индивидуальной и групповой психотерапии, когда в ситуации «здесь и сейчас» (в интерпретации Ф. Перлза: «здесь и как») происходит моделирование внутриличностных и межличностных конфликтов, основой которого являются осознавание, коррекция и завершение. Перлз разрабатывал гештальт-терапию, опираясь на практику психоанализа, экзистенциализм, феноменологию, восточную философию, теорию поля и теорию гештальт-психологии. Гештальт-терапия близка к гуманистической и экзистенциальной психологии.

Понятие «гештальт» лучше всего объяснять с позиций восприятия. Каждый из нас неоднократно в жизни ловил себя на том, что насвистывает или напевает какой-нибудь прилипчивый мотивчик. Возможно, это мотив вашей любимой песни. Неважно. Интересно то, что музыка кодируется нотами, т. е. набором отдельных, вполне определенных звуков. Однако свой любимый мотив вы можете узнать, даже если он будет исполнен совсем в другой тональности, т. е. другим набором звуков. Более того, вы сами напеваете мотив в совершенно невероятной, с точки зрения музыканта, тональности, но все равно он доставляет вам наслаждение. В чем же здесь дело? Дело именно в мотиве, или форме, или конфигурации, или специфической организации отдельных звуков, которую нельзя изменить без ее разрушения. Это и есть гештальт. Основной принцип гештальт-психологии в том, что никогда (кроме самых элементарных «механических» случаев) анализ составных частей не может обеспечить понимание целого, так как целое в конечном итоге определяется динамическим взаимодействием своих составляющих. Принцип полностью относится как к психологии отдельного человека или общества в целом, так и к работе головного мозга в частности. Его, кстати, можно четко проследить по результатам кросскорреляционного анализа ЭЭГ (о чем говорилось и еще будет сказано ниже): патологическое нарушение поведения напрямую связано с нарушением некоего гештальта взаимодействия базовых структур головного мозга.

Гештальт-психологи предполагают: «Если с теми людьми, с которыми человек сотрудничает, по некоторым причинам невозможно осуществить хорошие отношения, отношения гармонии, то вместо этого возникает определенный их суррогат, который изменяет психическое бытие человека… Большая область психических заболеваний, для которых до сих пор не было настоящей теории, может быть, является следствием такой основной закономерности» [33].

Человек не воспринимает вещи внешнего мира изолированными. Он организует их в процессе восприятия в определенным образом осмысленные целостности, имеющие для него важное значение. Поэтому главный тезис гештальт-терапии (в отличие от классического психоанализа Фрейда): человек мотивируется не влечениями, а незавершенными гештальтами, т. е. незаконченными ситуациями. Незавершенные гештальты вызывают избыток неизрасходованной энергии, что приводит к состоянию общего возбуждения, появлению специфических телесных ощущений и познавательной настроенности. Все это в конечном итоге приводит к появлению вполне определенного эмоционального состояния. Устойчивость личности в переживании эмоционального состояния зависит от равновесия всех трех указанных факторов и соотношения между ними [281].