Дъявольский ген

Обязательный скрининг в мусульманских странах и программы профилактики в «поясе талассемии»

Успех стратегий, примененных на Кипре и на Сардинии, и рекомендации Всемирной организации здравоохранения стали определяющими элементами для внедрения мер устранения талассемии во многих мусульманских странах, лежащих в «поясе талассемии». Генетические и эпидемиологические исследования подтвердили большое количество носителей в Иране, в странах Персидского залива, в Пакистане, в ряде регионов Индии и на Мальдивах. Ряд документов упоминает в качестве проблемы широко распространенную практику браков между кровными родственниками во многих этих странах, где близкие двоюродные родственники женятся между собой. Выходит, что идентификация носителей и профилактика рождения больных детей не может рассматриваться отдельно от попытки снизить уровень эндогамии. Некоторые страны по примеру Кипра ввели обязательное тестирование для выявления носителей талассемии, чтобы получить разрешение на вступление в брак. Но решение о продолжении рода, впрочем, остается за будущими супругами, в случае, если они оба носители, причем их семьи могут расторгнуть обручение.

Исследование Министерства здравоохранения Ирана, проведенное совместно с Университетским колледжем Лондона, опубликованное в 2004 году^{35}, описывает стратегию Ирана в рамках санитарной системы страны. Тест на выявление талассемии был введен наряду с другими добрачными скрининговыми программами и распространен посредством интеграции в систему народного образования. Описанная программа сложна и предполагает наличие специального состава генетических консультантов, диагностических лабораторий, включает обследование мужчин, находящихся на военной службе, контроль качества лабораторий, осуществляющих генетический анализ, создание журналов учета и компьютеризацию данных. Выявленные пары-носители могут получать генетические консультации до тех пор, пока не получат необходимых разъяснений. В среднем проводится по две встречи с каждой парой. Те, которые решают пожениться и родить детей, находятся под наблюдением. Программа была запущена в 1997 году, за первые 5 лет прошли обследование более 2,7 миллиона пар, благодаря чему было выявлено, что в среднем 4,5 из 1000 пар находятся в группе риска. Уже первые данные программы демонстрируют значительное снижение заболеваемости талассемией.

Помимо технических аспектов программы мы наблюдаем важные культурные изменения в обществе Ирана. Доступность добрачного генетического теста помогла выявить проблемы. Многие пары отказались от вступления в брак, другие засомневались. Вырос спрос на пренатальную диагностику, что не предполагалось в начале программы из-за действующего запрета на аборты. Но в 1998 году правительство все же разрешило и пренатальную диагностику, и аборты в срок до шестнадцатой недели, в случае если у плода диагностировалась болезнь, однако для этого необходима была фетва (исламское религиозное заключение). Как следствие, это потребовало повышения уровня частных или государственных услуг по генетической диагностике хорионических ворсинок, с вытекающим созданием соответствующих государственных лабораторий, которые стали полноценно функционировать к 2001 году.

Взгляд на мир

Ежегодно в мире на свет появляются 70 000 детей, больных талассемией, а носителей насчитывается более 270 миллионов. Это глобальная санитарная проблема, а также бизнес для продавцов диагностических систем. Тест носителя талассемии – это наиболее распространенный генетический скрининг, рекомендуемый Всемирной организацией здравоохранения, которая подчеркивает и основные проблемы, связанные с ним. До конца не ясно, всегда ли соблюдаются минимальные требования к генетическому скринингу, также мы точно не знаем результатов многих начатых или заявленных программ.

Различные доводы в пользу общего скрининга и профилактики талассемии были собраны в одну книгу, опубликованную в 2003 году под редакцией итальянского исследователя Ренцо Галанелло, руководителя Центра г. Кальяри, пришедшего на смену Антонио Као^{36}. Большой вклад в эту книгу внесла Бернадетт Моделл, считающаяся крупнейшим экспертом в данном вопросе, автор десятков статей о профилактике талассемии^{37}. В книге представлен самый подробный анализ из тех, какие я смог найти, он касается всех проблем, связанных со скринингом, в разных религиозных и культурных контекстах. Разброс похожих программ на местном и национальном уровне ошеломляет, в некоторых странах они были утверждены как обязательные: в Турции, в Дубае, в палестинском секторе Газа, на Мальдивах, в Мумбаи-Сити в Индии, в Саудовской Аравии и в Арабских Эмиратах. Большинство этих стран имеет сильно укоренившуюся исламскую религию, поэтому, как в Иране, принятие решения было главным образом обусловлено распространением болезни и поддержкой религиозных властей, разрешивших прерывание беременности при условии возраста плода не более 120 дней, если у него была диагностирована болезнь, поскольку считается, что до рождения ребенок не имеет души. Программы по профилактике анонсировались также и в буддистских странах, но там возможность аборта исключена религией^{38}.

Как мы уже говорили, талассемия является парадигмой скрининговых программ для выявления носителей генетических заболеваний. Проблема была поднята в странах с совершенно разными культурами, религиями и социально-медицинскими условиями. В некоторых случаях выбор населения был обусловлен обязательным или почти обязательным тестированием, в других случаях тесты пропагандировались, но люди имели право выбора. Ученые проанализировали поведение и реакцию на скрининг иммигрировавших в западные страны людей, которые несли другую культуру и религию в страны, куда они прибывали, – так, например, были обследованы пакистанцы и киприоты в Англии и Канаде. Скрининг рекомендовался для прохождения школьникам-подросткам, парам до и после вступления в брак, беременным женщинам и не только.

Какие общие выводы можно из этого сделать? Можно сказать, что распространение талассемии было и остается проблемой для здоровья населения многих стран, что скрининг носителей считается подходящим инструментом для предупреждения рождения больных детей, и что этический аспект и культура населения являются главным препятствием, которое санитарные службы должны преодолеть для распространения информации и использования теста. Даже там, где тестирование не было принудительным, явка населения была высокой, и уже это способствовало снижению заболеваемости, а на Кипре и в некоторых регионах Италии заболеваемость была практически сведена к нулю.

Тестирование носителей талассемии экономически выгодно, потому что лечение болезни стоит намного дороже. В то же время программы по устранению болезни показали, что генетический скрининг не может быть отделен от важной работы, заключающейся в информировании и в просвещении, и его успех максимально зависит от культурных аспектов и от глубоких убеждений по вопросам брака, выбора партнера, продолжения рода. На деле программа скрининга носителей генетических заболеваний сегодня неотделима от возможностей пренатальной и предымплантационной диагностики при искусственном оплодотворении.

Крайне важным фактором в борьбе с болезнью является политическая поддержка. Стоимость анализа генетического теста необходимо уменьшить, программы по просвещению и информированию должны стоить дороже и поддерживаться в актуальном состоянии, даже когда восприятие болезни населением будет нивелировано в результате сведения количества больных к нулю. Есть и другие трудности, главная из которых – это «этническая» ориентация генетического теста. Но это очень глубокий вопрос, к которому мы еще вернемся.

Любая болезнь приобретает «социальный вес» по мере того, как становится заметной. Исследователи талассемии должны были сделать ее таковой. Подводная часть айсберга генетических заболеваний – это носители: здоровые люди, которые, сами того не зная, передают измененные гены, а те, в свою очередь, соединяются с мутировавшими генами другого не догадывающегося об этом партнера и становятся причиной рождения больного ребенка. Слова о том, что у некоторых народов один ребенок из 2500 рождается с муковисцидозом, не поражает наше сознание так, как это происходит, если речь идет о том, что каждый 25-й здоровый человек является носителем мутированного гена, который может передать заболевание. Даже если с количественной точки зрения эти два утверждения равнозначны. Задачей бактериологов является обнаружение источника бактерий, целью генетиков было и остается выявление носителей. Роль поездки Сильвестрони и Иды Бьянко в дельту реки По, кампаний по идентификации носителей на Сардинии и на Кипре, скрининговых программ для населения разных стран, которые мы рассмотрим особенно подробно в связи с их значением не только для медицины, но и для антропологии, заключалась в том, чтобы показать подводную часть айсберга. Само генетическое заболевание остается довольно редким явлением, но обнаружение носителя сильно увеличивает его социальную нагрузку. Кампании по поиску носителей выполняли несколько функций, помимо уведомления индивида или пары, основная из которых – взволновать общественное мнение и, как следствие, политические круги. Но в результате получился синдром открытого моря. Когда все узнали об этом, что делать дальше? Наука и техника разработали инструменты, благодаря которым стало возможным обнаруживать носителей, выявлять больных детей еще в утробе матери, вмешиваться в процесс беременности, чтобы избежать имплантации пораженного болезнью эмбриона. Затем проблема меняет свой характер. Меры профилактики, их оценка и применение становятся выбором, обусловленным с социальной, этической, религиозной, экономической, то есть антропологической точки зрения. Кто может и кто должен принимать решения? Индивид, пара, общество? Профилактика талассемии и технологический прогресс поставили вопросы морали и этики. Любой экономический анализ говорит в пользу профилактики талассемии. Но проблема не в этом. Сегодня стало ясно, насколько большими проблемами являются религиозный, этнический и культурный аспекты для профилактики генетических заболеваний.

Италия, которая начала решать проблему устранения генетического заболевания через социальную профилактику, еще была бедной страной, с отсталой экономикой и наукой, после двух разрушительных войн, с преобладающим и сильным влиянием католицизма. Здесь полезно оценить роль католической церкви, поскольку профилактика генетического заболевания означает вмешательство в вопросы продолжения рода, выбор между отказом от рождения детей и пренатальной диагностикой с последующим вероятным абортом. Позже появится возможность искусственного оплодотворения и предымплантационной диагностики.

Отношение религиозных властей и религиозное мышление в целом оказали свое влияние на борьбу с генетическими заболеваниями, с талассемией на греко-православной части Кипра и в большей части исламского мира, но давайте посмотрим, как ортодоксальные евреи сделали свой выбор в пользу устранения болезни Тея – Сакса.

История талассемии в Италии развивалась в условиях страны, позиция которой состояла не только в открытии генетических заболеваний, но и в попытке решения целиком проблемы воспроизведения рода человеческого, чтобы не полагаться на неотвратимую судьбу или Божью волю, а иметь возможность сделать осознанный выбор. И все свершилось: от смены привычек до роли женщины в принятии решения о материнстве. История разворачивалась от энциклики Casti connubii (лат. «О целомудренности брака») папы Пия XI 1930 года и до постановления Европейского суда в Страсбурге по делу «Коста и Паван» в 2012 году.

Как поменялась бы картина, если бы талассемия из болезни, приводящей к скоропостижной смерти, какой она была, превратилась бы в условие жизни, которая может продлиться более 40–50 лет? Как выбор индивида, пары или санитарной политики мог бы повлиять на тот факт, что сегодня талассемия может быть вылечена пересадкой костного мозга? Пытаясь решить проблему роста ресурсов, необходимых для целей здравоохранения, мы должны задаться вопросом, не будет ли программа профилактики идти вразрез с программой поддержки больного. Если в случае с инфекционными заболеваниями программа вакцинации всегда более предпочтительна, чем программа лечения, то для генетических заболеваний данный вариант совершенно не является очевидным.

Это вопросы, к которым мы должны будем вернуться, потому что, будучи впервые поставленными в отношении талассемии, они актуальны для всех генетических заболеваний.

«Сильно будет на земле семя его; род правых благословится»

Эта строчка из Псалтыри (112:2) исторически имеет отношение к болезни Тея – Сакса, менее распространенной, чем талассемия, однако она особенно часто встречается у евреев-ашкеназов, каждый 30-й из которых – носитель. У всех других народов эта патология довольно редка, и носители там встречаются в пропорции 1 к 300. Таким образом, неудивительно, что впервые эту болезнь описал окулист из Соединенных Штатов Уоррен Тей в 1881 году, а затем невролог Бернард Сакс, обнаружив ее именно у детей евреев-ашкеназов. Эффект этой болезни разрушителен, она поражает глаза и вызывает прогрессивное разрушение нервной системы с первых месяцев жизни, в большинстве случаев приводя к скоропостижной смерти. Биология болезни сегодня хорошо изучена. Известны участвующие биохимические механизмы и выявлены вызывающие ее генетические мутации. С 1970-х годов существует тест для ее диагностирования, он основывается на измерении активности одного энзима (гексозоаминидазы A, HEX-А), отсутствие которого провоцирует болезнь, препятствуя физиологической утилизации одной сложной по составу молекулы, которая, таким образом, накапливается в организме и провоцирует разрушительные процессы. Болезнь Тея – Сакса была первой, которой присвоили статус «болезни накопления». Вещества, обычно присутствующие в клетках и выполняющие важную физиологическую функцию, накапливаются, если регулярно не утилизируются для поддержания идеального уровня. Выяснив природу отвечающей за этот процесс молекулы, ученые стали измерять ее деятельность, чтобы поставить диагноз; затем они перешли к изучению деятельности энзима, необходимого для ее метаболизации; и, наконец, пришли к генетической диагностике. Для истории скрининга определяющим был тот факт, что энзимный тест позволил выявлять носителей. В то время как у больного этот энзим отсутствует, у носителей его функция сильно ограничена, но не настолько, чтобы демонстрировать симптомы. Данная болезнь имеет рецессивный характер. Это значит, что если оба родителя – носители мутантного гена, то в каждом четвертом случае у них будет больной ребенок, и этот риск присутствует при каждой беременности.

Майклу Кабаку, тоже еврею-ашкеназу, а потому неравнодушному к проблеме, принадлежит идея разработки теста, который позволил бы расширить поиск носителей болезни Тея – Сакса на все население, перейдя, таким образом, от анализа, который был ограничен тем, что мог быть проведен только с одним человеком или одновременно с небольшим количеством тестируемых, к самому настоящему скринингу. Это позволило подвергнуть тестированию всех евреев-ашкеназов в Соединенных Штатах, а затем предложить использование этого метода на сотнях тысяч человек во всем мире. Целью деятельности ученого было предложить инструмент, который мог бы помочь в профилактике этого заболевания^{39}. Преимуществом программы профилактики болезни Тея – Сакса было разграничение населения, которому предлагался тест. Приоритет отдавался евреям-ашкеназам, населявшим Северную Америку, и другим малым народам, у которых эта болезнь встречается часто: франкоканадцам и каджунам. По мнению самого Кабака, это был первый этнически ориентированный генетический скрининг. Первый эксперимент «в полевых условиях» был проведен в синагоге Бет-Эль в Бетесде, штат Мэриленд, в 1971 году, где более 1800 человек прошли тестирование. Это был успех с точки зрения явки и результатов, который позволил очень скоро повторить опыт в других еврейских конгрегациях. Первые результаты скрининга, проведенного с участием 7000 человек, позволили выявить более 200 носителей и 11 пар в группе риска^{40}. Впоследствии Дэвид Римойн, крупный представитель американской медицинской генетики, связался с Кабаком, чтобы начать в Калифорнии первую в Соединенных Штатах программу скрининга на государственной основе (1973), которая имела быстрый и значимый эффект, за короткое время сократив более чем на 90 % количество случаев заболевания Тея – Сакса у евреев-ашкеназов. Программа скрининга носителей болезни Тея – Сакса разрослась до мировых масштабов, охватив различные сообщества евреев-ашкеназов (и не только евреев). В 1992 году были обследованы более миллиона человек и идентифицированы более 36 000 носителей и 1056 пар в группе риска. В Соединенных Штатах программа скрининга менее чем за десять лет способствовала сокращению случаев появления новых больных на 90 %.

Успех тестирования посредством скрининга зависит от многих факторов, как мы уже увидели в случае с талассемией. Существуют технические аспекты, такие как разработка простого, дешевого, повторяемого теста, применимого к большому числу образцов и способного идентифицировать почти все случаи без большого количества положительных или отрицательных ошибок. Но успех программы зависит также и от того, насколько она принимается населением, на которое направлен. В случае с талассемией мы описали, как применялись обязательные и почти обязательные стратегии на Кипре или в мусульманских странах с высокой частотой заболеваемости (обязательное добрачное исследование). Но в Италии обязательная или почти обязательная модель была бы неприемлема; и все же были получены высокие результаты лишь в условиях активного предложения теста в эндемических зонах. Успех скрининга носителя болезни Тея – Сакса в североамериканском еврейском сообществе не был гарантирован априори. Поэтому здесь важно отдавать отчет в особом устройстве иудейских диаспор, организованных в конгрегации или локальные общины, которые являются религиозными и культурными центрами; часто в них имеются школы, включенные в более обширные образовательные системы, но с иудейской спецификой. Эти конгрегации автономны и могут жить федеральным строем, у них есть духовные главы – раввины, которые распространяют информационные материалы, газеты, сведения. Распространение скрининга носителя болезни Тея – Сакса во многом обязано этим каналам. Это хороший пример общинной генетики, подчеркивает сам Кабак, а за ним историки и социологи медицины, такие как Рут Шварц Коуэн, Авиад Рац, Барбара Праинсак и Джил Сигел. В то время как социологи спорят по поводу того, что такое община, программа получила поддержку и развитие благодаря группам, которые себя именно так идентифицировали и которые признавали существование общей проблемы. Первые скрининги были проведены в синагогах, местах осуществления культа, то есть при активном участии религиозных глав. Пропагандой занимались евреи, принадлежавшие к конгрегациям, медики-консультанты были евреями, средства, необходимые для организации и лабораторных исследований, собирались внутри еврейской общины. Возможно, преобладали такие явления, как четкое понятие о болезни в американской общине евреев-ашкеназов, довольно высокий социально-культурный уровень, возможно, даже наличие большого количества врачей, намного больше, чем у других национальных меньшинств в Соединенных Штатах. Рут Коуэн даже поддерживала идею того, что такой отклик евреев на программу генетического скрининга содержал элемент вызова нацистской евгенике и являлся аспектом «пронатальной» еврейской культуры («плодитесь и размножайтесь»), потому что в итоге скрининг носителя болезни Тея – Сакса оказал эффект (как на Кипре в случае с талассемией) освобождения от страха родить больного ребенка, обусловив рост рождаемости даже в тех семьях, где оба родителя были носителями. Первая мировая оценка этой программы располагала для анализа данными до 1988 года.

После проведения более миллиона тестов в разных странах было выявлено более 48 000 носителей и почти 600 плодов, пораженных болезнью. Но благодаря скринингу родилось более 2000 здоровых детей от пар-носителей, которые, возможно, никогда не увидели бы белого света после первого опыта родителей, переживших трагедию смерти ребенка в первые же годы жизни, разрушенной болезнью. Коуэн считает, что важно учитывать именно этот аспект, а не количество абортов из-за больного плода.

Но общинная генетика болезни Тея – Сакса на этом не заканчивается. Даже в американских иудейских кругах была нерешительность, и были пылкие религиозные и доктринерские дебаты о возможности и законности проводить тестирование методом скрининга. Если, благодаря кампании профилактики, количество случаев заболеваемости в еврейских общинах, присоединившихся к программе, быстро снизилось, то этого нельзя сказать про ультраортодоксальные группы евреев, которые не доверяли светской медицине и не признавали абортов, являвшихся на тот момент единственной доступной мерой. В этой связи необходимо упомянуть показательную историю программы «Дор Йешарим» (или «Дор Йешорим», согласно ашкеназскому произношению), чье название происходит от псалма 112 и означает «род правых» («… благословится»), ссылаясь, таким образом, на долг ныне живущих поколений перед будущими, что является немаловажным этическим аспектом.

Сегодня «Дор Йешарим» – это программа, которая ставит перед собой цель устранить ряд тяжелых генетических заболеваний, особенно часто встречающихся у евреев. Программа появилась в ультраортодоксальной среде евреев Соединенных Штатов Америки и в Израиле и сначала имела четкую идею борьбы с болезнью Тея – Сакса. У раввина Экштейна, одного из руководителей общины, в которой зародилась «Дор Йешарим», из-за болезни Тея – Сакса умерло четверо детей. Невыносимая душевная боль, которую он испытывал, привела его к мысли о том, что необходимо принять личное участие в борьбе с болезнью. Не одобряя перспективу пренатальной диагностики, в то время ограниченной одним лишь амниоцентезом, который мог повлечь поздний аборт, недопустимый по иудейским канонам, Экштейн придумал обязательную систему добрачной диагностики^{41}. Генетический тест предлагался для прохождения членам группы, идеологически сильно сплоченным и придерживающимся строгих правил в отношении брака. Все союзы должны получить одобрение глав общины, прежде чем приступить к свадебному обряду. Итак, программа «Дор Йешарим» предусматривает, что главы общин должны потребовать от всех своих адептов пройти генетическое тестирование, чтобы знать, являются ли они носителями болезни. Однако участнику тестирования результаты не сообщаются.

Будущие молодожены должны проверить свою генетическую совместимость, для этого им предлагается как можно скорее, и обязательно до вступления в половые отношения, связаться с духовным центром. Данная процедура абсолютно анонимна, при ее прохождении личного контакта не происходит. Людям присваивается идентификационный код, хранящийся у участников программы и централизованно связанный с результатами генетического анализа. Пары должны сообщить этот код по телефону в духовный центр и ожидать ответа. Все следует железной моральной логике. «Дор Йешарим» не хочет, чтобы кого-то заклеймили или отделили от общества: поэтому ни одному человеку не сообщается его собственный генетический дефект. Если оба потенциальных молодожена являются носителями генетических мутаций, провоцирующих болезнь Тея – Сакса (правда, сейчас программа включает также и другие заболевания), то они сами и их семьи должны постараться создать другую пару с «совместимым» партнером. Таким образом, тест не направлен на одного человека. Это генетическое тестирование пары, которое служит не для информирования индивида о его собственном генетическом состоянии, а для стимулирования евгенистических браков. Барбара Праинсак и Джил Сигел назвали это рождением «генетики пары» с очевидными социологическими последствиями^{42}.

Начало деятельности «Дор Йешарим» не было лишено противоречий, программа неоднократно подвергалась критике, в основном касающейся личного права лица, подвергающегося генетическому тесту, знать результат анализа и решать, как распоряжаться своей жизнью. Обязанность сообщать генетическую информацию сегодня является принципом, установленным во многих странах, где было бы невозможно выполнять подобные тесты без сообщения их результатов. Социолог в области медицины, израильтянин Авиад Рац упрекал программу «Дор Йешарим» в том, что люди подвергаются риску клеймения, которого она стремилась избежать. В относительно узком и закрытом кругу нетрудно понять, почему некоторые пары расходятся, их идентифицируют как носителей генетических заболеваний. Само по себе наличие мутированного гена у носителя приравнивается к болезни, и внутри небольшой общины речь идет именно о клеймении. Обнаружение одного носителя накладывает клеймо на целую семью, подозреваемую в сокрытии болезни, которая рано или поздно, как это происходит с рецессивными генетическими заболеваниями, проявится. И это один из наиболее тревожных аспектов генетического скрининга. Многие помнят, что именно страх подобного рода создавал большие трудности для распространения скрининга талассемии в пакистанской общине в Англии. Человек, идентифицированный как «носитель», считался практически больным, и ему было очень трудно найти себе пару.

Опыт «Дор Йешарим» ставит проблему культурного превосходства группы над правом индивидуума знать о себе. Группа решила устранить болезнь и придумала способы сделать это, не нарушив собственную этическую логику. Члены группы не могут позволить нанести вред будущему поколению. Это вполне в духе того аспекта этики евреев, который приписывает человеку роль в создании мира после того, как ему было положено божественное начало. Человек имеет право пользоваться благами, в его власти изменить природу, чтобы избежать болезни. Отсюда преобладающее объединяющее этическое видение, которое состоит в создании благоприятных условий будущим поколениям, вплоть до разрешения, в некоторых случаях, аборта. Поэтому генетические тесты и возможность их использования для общего скрининга много обсуждались в документах по еврейской этике, как правило, с одобрением. Знание того, что ты являешься носителем болезни, которая может быть генетически передана, – это честно с точки зрения человечности, и необходимо обязательно сообщать эти сведения человеку, собирающемуся вступить в брак^{43}. Даже если отвлечься от феномена «Дор Йешарим», существует еврейский этический фундамент, признанный многими раввинами, хоть и не универсальный, который присваивает человеческому существу право вмешиваться в природные явления, вплоть до возможности, в страхе перед опасностью, предотвратить рождение. Еврейская традиция не присваивает плоду божественности человеческой жизни в первые недели после его зачатия. Оплодотворенная яйцеклетка в пробирке не может считаться человеческой жизнью до тех пор, пока она не будет принята маткой. Профилактика тяжелого заболевания и даже рождения тяжелобольного ребенка не только допустима, но и, честно говоря, желательна, и этого нужно активно добиваться. В ходе дискуссий был сделан вывод, что необходимо учитывать возраст и условия, в которых должен выполняться тест. Не слишком юные – эмоциональность молодых людей могла навредить; не при беременности, за исключением условий, угрожающих здоровью женщины. Лучше, если это зрелые молодые люди, способные понять значение теста и задумывающиеся о том, чтобы стать родителями.