Дъявольский ген

Реестры заболевания, биобанки

Наиболее показательным примером «биосоциальности», на мой взгляд, являются реестры заболевания. Речь идет об инструментах, необходимых для эпидемиологического исследования, чтобы установить распространенность или частоту встречаемости заболевания. Реестры позволяют разрабатывать модели истории развития болезни, устанавливать краткосрочные и долгосрочные тенденции, эффект от новых диагностических или терапевтических процессов, выполнять расчеты общественной стоимости. Их цель – собирать данные, как правило общие, о пациентах, но они требуют сложного управления. Может показаться банальным, что первой проблемой, с которой сталкивается тот, кто контролирует реестр, является установление самих критериев определения заболевания. Казалось бы, что больной – это носитель мутаций. Но генетика усложняет картину. Как мы уже видели, не всегда носитель мутаций проявляет симптомы, характерные для заболевания; могут быть случаи, считающиеся атипичными, а некоторые заболевания имеют множество нюансов. Решение поставить клиенту диагноз (наклеить на него ярлык больного) лишь отчасти является научным, и это правда, что формируются все новые комиссии, которые должны (заново) установить критерии постановки диагноза. Молекулярному или генетическому заболеванию еще сложнее дать определение, и оно не может быть сведено к болезни одного «гена» или молекулы. Данный аргумент может показаться далеким от интересующей нас темы, но совершенно очевидно, что чтобы решить, должно ли то или иное заболевание быть устранено, мы должны четко представлять, что мы хотим устранить: состояние страдания или условие генетического «риска»? Таким образом, реестр заболевания можно представить как зону сопряжения научного и административного инструмента, но он учитывает аспекты, которые имеют много общего с самим понятием заболевания. Это объясняет, почему некоторые социологи в области медицины пытались решить проблему определения заболевания, периодически опираясь на неточности экспертов, с постоянными редакциями, как если бы они видели болезнь через объектив с диафрагмой, которая открывается и закрывается, расширяет определение и сужает его^{107}. Это может показаться научной неточностью, но необходимо помнить, что болезнь – это не только научное определение, это социальный конструкт.

Реестр заболевания должен быть также инструментом управления здоровьем и программирования инвестиций. Мы могли бы столкнуться, и отчасти это уже случилось, с парадоксальными ситуациями.

Пациенты с небольшим количеством симптомов социально защищены, поскольку они являются носителями мутаций, а есть пациенты с тяжелыми симптомами, с поражениями тех же органов, но они не соответствуют критериям, согласно которым их состояние считается генетическим заболеванием, а потому они не могут иметь никакой социальной поддержки. Таким образом, подтверждается предположение о том, что новая генетическая интерпретация заболевания устанавливает новые отношения, и что общий генетический знаменатель действительно дал новое определение новым биосоциальностям.

Реестры заболевания появились разными путями и с разными целями. Крупные реестры, например, североамериканский реестр муковисцидоза, контролируются по личной инициативе Североамериканского фонда муковисцидоза. Одни реестры появились как инструмент познания для научных обществ; другие являются ресурсом системы здравоохранения, позволяющим владеть эпидемиологической ситуацией по определенным заболеваниям. Чтобы контролировать реестр, необходимо создать информационную цепочку, которая начиналась бы с запроса разрешения пациента на сбор его персональной, генетической и клинической информации, а заканчивалась сложными статистическими моделями. Все это должно находиться под мощной защитой данных, которая обеспечивала бы пациенту анонимность и возможность забрать информацию о себе, когда он этого захочет. Защита прав пациентов на сохранность генетических данных должна быть абсолютной. На эту тему разразилась бурная дискуссия, вылившаяся в ряд правовых инициатив на национальном и наднациональном уровне по сбору, хранению и распространению данных, касающихся генетических заболеваний. Генетические данные обладают спецификой, которая делает их особенными и заслуживающими особого обращения. Во многих странах были учреждены «гаранты» сохранности таких данных. Однако государство может пользоваться высшим правом знания, вплоть до введения обязательного сбора некоторых данных. Надо признать, что для редких заболеваний лишь существование реестра позволяет выполнять санитарное программирование и долгосрочную оценку качества лечения. Думаю, что сложная система, охватывающая как научно-юридическое признание заболевания, так и способы сбора и хранения данных, представляет собой модель биосоциальности, которая заслуживает более глубокого изучения. Сторон, заинтересованных в создании регистра (так называемых стейкхолдеров), сегодня много: это и пациенты, и ассоциации, и научные сообщества, и учреждения, а также разного рода исследователи и коммерческие компании. Последних интересует понимание плотности «рынка» для их продукции.

Конечно, именно благодаря появлению реестров мы знаем, сколько пациентов имеют редкие заболевания; мы можем сделать историческое сравнение того, что болезнь представляла несколько десятилетий назад, и того, что она представляет сегодня; мы можем позволить себе оценить общественную стоимость заболевания и делать важные прогнозы с точки зрения системы здравоохранения. Во многих случаях делаются попытки объединения наднациональных реестров в мировые, в подтверждение важности генетической идентичности, представляющей общий знаменатель.

Явление новой биосоциальности выражено также в формировании биобанков, в которых с целью изучения собираются клетки, биологические образцы или ДНК пациентов. Часто именно ассоциации пациентов организовывали их и предоставляли доступ к образцам для поиска новых диагнозов и видов терапии, не преследуя какого-либо экономического интереса. Управление биобанками поднимает новый ряд этических и правовых проблем, мы это видели на примере болезни Кэнэвэн. Здесь важно подчеркнуть, что речь идет об одном из способов, с помощью которого пациенты и их ассоциации могут задавать направление исследований институтам или биотехнологическим компаниям и который делает их авторами историй от первого лица о судьбе собственного заболевания.

Генетика сообщества Всемирной организации здравоохранения

«Генетика сообщества (community genetics) […] – это искусство и наука ответственного и реалистичного приложения генетики и геномики на уровне населения и подгрупп на благо как можно большего количества человек. Областями особого интереса являются генетический скрининг, генетическая информация, доступ к генетическим услугам и их качество и предзачаточное лечение, присутствие генетики в базовой медицине, генетические реестры, генетика для незащищенных групп населения, общественные обсуждения, а также эпидемиологические, экономические, психосоциальные, этические и правовые аспекты»^{108}. Таким образом, эта новая дисциплина охватывает обширный круг проблем, возможно, еще не имеющий четкого определения, но о котором имеется четкое интуитивное понимание. Она подразумевает введение знаний о генетике в сферу общественного здравоохранения. С этими предпосылками в 2007 году создавалась сеть исследователей из разных дисциплин, чьи первые шаги были описаны у Лео П. тен Кате. Очевидно, что были необходимы и другие определения^{109}, отображающие процесс, суть которого состоит в стремлении к легитимизации присутствия генетики в первичном лечении. Но также существует обеспокоенность, что новорожденной дисциплине дается и негативное определение, ей навязывается то, чем она не является и не хочет быть: она не должна ограничиваться классической генетической консультацией индивидуума (или пары), но при этом она не преследует экономические или евгенистические цели, не имеет целью сократить встречаемость заболевания (предотвращать рождение); будучи исключительно инструментом системы публичного здравоохранения, она хочет стимулировать сознательное продолжение рода, не исключая, однако, превосходства социальных интересов. Постоянные попытки определить собственную территорию, нечеткость границ, историческая близость к евгенике и предварительное вовлечение этической точки зрения хорошо обозначают проблемы, связанные с интервенцией генетики в общественное здравоохранение, главной целью которой является соблюдение интересов всех сторон.

Генетическая профилактика – это скользкая дорожка, и хорошо, что первыми свои страхи обсудят эксперты. Как мы уже видели, именно научные сообщества наиболее робко рекомендуют стратегии профилактики. Положительным предложением является повышение осознанности репродуктивного выбора, предоставление инструментов, чтобы индивидуум или пара могли принять решение, осознавая, однако, что эта задача не из легких. Показательными являются постоянные колебания между вмешательством индивидуума или пары и вмешательством политики здравоохранения. Правда в том, что ни одно вмешательство политики здравоохранения не может обойтись без нанесения этического вреда: в репродуктивной генетике тот факт, что рождается меньше больных людей, представляет настоящую ценность, и это невозможно отрицать.

В 1991 году эксперты, привлеченные ВОЗ для анализа ситуации вокруг генетических услуг, оказываемых в европейском регионе, отметили факт большого разнообразия предложений услуг скрининга и говорили о модели талассемии в Италии и на Кипре, о болезни Тея – Сакса, подчеркивая необходимость вмешательства на уровне населения. По-видимому, документ не принимал во внимание, что первичная генетическая профилактика (способствовать рождению меньшего количества больных людей) аналогична другим формам профилактики при беременности, например, прием фолиевой кислоты для уменьшения рисков мальформаций плода, внутриутробная диагностика синдрома Дауна и т. д. Одной из тех, кто подписывал документ, была Бернадетт Моделл, имевшая большой опыт работы в полевых условиях в Англии и по миру по предотвращению болезней гемоглобина^{110}. Моделл будет редактором последующего документа ВОЗ, на этот раз в отношении региона Восточного Средиземноморья, который будет опубликован в 1997 году и иметь совсем другое содержание. Там точка зрения будет явно политической и антропологической, единственным направлением будет профилактика болезней гемоглобина, но будет сделана оговорка, что вмешательство повлечет столкновение с понятием структуры семьи, господствующим у населения рассматриваемых стран. Будет выражена поддержка необходимости услуг генетики сообщества, способных глубоко взаимодействовать с антропологическим субстратом. Во многих ближневосточных странах перспектива обязательной профилактики приемлема, как и этическая роль политических и религиозных властей. Речь пока не ведется о перспективе новых генетических сообществ, еще не появляются организации пациентов, которые поддержали бы программы по защите собственного здоровья^{111}. Тем не менее, ВОЗ рекомендует введение генетических услуг, задачей которых, помимо прочего, будет стимулирование кампаний по устранению генетических заболеваний. Предложенная модель – это первичное лечение, «меры, сокращающие встречаемость генетических заболеваний – это преимущественно ответственность услуг по первичному лечению». Именно на этом уровне должны идентифицироваться семьи и люди, которым требуется генетическая консультация. Документ подробно рассматривает вопросы, связанные со структурой семьи, многодетностью, ролью женщины и ее наибольшей подверженности клеймению: «Несмотря на то что […] оба супруга являются носителями, проблема обычно воспринимается так, как если бы она исходила от женщины. […] Необходимы статистические данные о частоте разводов между парами с повышенным генетическим риском в регионе Восточного Средиземноморья».

5. За антропологию генетической профилактики

Десять тезисов

I

Проблема генетической передачи заболеваний представляет собой точку пересечения этической составляющей, технических возможностей, индивидуальных свобод и демографической политики^{112}. Ситуация вокруг этой темы далека от равновесия, в ней постоянно наблюдаются изменения, в основном происходящие вследствие расширения научных знаний и технического прогресса. Мы не планировали вести доктринерские дискуссии, не хотели поднимать тему этики репродуктивного выбора, мы лишь предложили исследовать такую конкретную, актуальную и явную проблему, как возможность устранения генетических заболеваний, терзающих человечество.

Поразительные успехи молекулярной биологии и генетики привели к появлению новой парадигмы биоантропологии и позволяют объяснить сегодня множество биологических явлений генетическими терминами, значительно уменьшив вес окружающих и социальных условий. Были открыты тысячи моногенных заболеваний, то есть обусловленных мутациями, происходящими только в одном гене, и в настоящее время мы располагаем технологиями для их диагностики и для поиска носителей, что является решительным шагом на пути к их устранению. Уже предпринимаются попытки диагностировать и предвидеть полигенные болезни и интерпретировать с генетической точки зрения взаимодействие между организмом и окружающей средой. Таким образом, будущее становится более сложным.

Мы рассмотрели исторически обусловленные ситуации за последние десятилетия, когда расширение знаний поставило индивидуума, все население и политику здравоохранения перед возможностью и необходимостью выбора. Рассмотренные примеры стали классическими, они хорошо демонстрируют, как определенные решения следовали совершенно разными путями, прежде чем быть принятыми.

Устранение генетических заболеваний (можно сказать, всех) – это реальная перспектива, она ставит животрепещущий вопрос этического и социального порядка: необходима ли их профилактика? Вопрос, на который мы постараемся ответить, – должно ли это быть задачей санитарных служб, то есть объектом политики системы здравоохранения, или же это решение должно относиться к сфере индивидуальной автономии? Мы все время искали прецеденты в профилактике инфекционных заболеваний, являющейся моделью, на которой основана современная система здравоохранения, но мы также выяснили, что проблема устранения наследственных заболеваний существенно отличается, поскольку она связана с этикой продолжения рода и с проблемой ответственности перед будущими поколениями, то есть с фундаментальными этическими вопросами об образе жизни. Поэтому мы хотим поговорить об антропогеномической точке зрения.

II

На мой взгляд, существует противоречие между исследовательскими программами, направленными на поиск лечения генетических заболеваний, и программами, целью которых является их профилактика. Ярчайшим примером этого являются инициативы, снискавшие большую популярность (в Италии, например, Telethon), которые собирают внушительные суммы, направляемые на исследование генетических заболеваний, но мало средств направляют на информацию о возможности их профилактики. Существуют тысячи генетических заболеваний, и каждое требует индивидуального изучения, прежде чем, вероятно, перейти к терапии, в то время как доступные сегодня технологии могли бы позволить диагностировать множество из них одновременно. Отталкиваясь от банального забора крови или даже по образцу слюны мы можем определить носителей десятков заболеваний и информировать о риске их передачи. Следовательно, сегодня можно преумножить то, что было сделано для контроля талассемии на Кипре или в Италии. Однако наблюдается намеренное сдерживание процесса передачи этого знания. Пока оно ограничено узкоспециализированными учреждениями и мало распространяется даже в медицинской среде. Его распространение осуществляется по максимуму по коммерческим каналам: через лаборатории, предлагающие генетический тест для выявления носителей. По сравнению с количеством проектов, реализуемых клиниками и исследователями, программ по профилактике очень мало. И это удивляет, учитывая относительную легкость и быстроту, с которыми удалось практически свести на нет талассемию или болезнь Тея – Сакса в совершенно разных социальных, культурных и этических условиях. На фоне растущего предложения коммерческих генетических тестов программы, проводимые системой общественного здравоохранения, имеют малый резонанс. Возникает ощущение, что идея заключена в рассмотрении выбора генетического теста как вопроса личного характера, а не как общественной цели, а рынок требует либеральной генетики, выдвигая весомые аргументы в ее поддержку.

III

Чем объясняется нежелание поднимать тему возможности устранения генетических заболеваний? Профилактика генетических болезней касается вопроса образа жизни. Евгеника, словно призрак, сопровождает ее. Помещенная на социальный план, теория наследственности признаков имела разрушительное начало, одним из главнейших элементов которого было требование права/долга государства вмешиваться в наследственные заболевания или в генетические характеристики населения. Евгенические теории Гальтона были эксплицитными и соединяли рождающуюся теорию эволюции видов (Гальтон был двоюродным братом Дарвина!) с рождающейся теорией генетики человека. Идея селекции для совершенствования человеческого рода не была новой, она высказывалась еще Платоном (в диалоге «Республика»), а затем в том или ином виде повторялась на протяжении веков вплоть до нашего современного трансгуманизма – теории, выступающей за совершенствование человеческой природы. Идея вмешательства властей с целью недопущения союзов между людьми с генетическими нарушениями даже не принадлежит сторонникам евгеники. Общество препятствовало бракам между эпилептиками еще в XVIII веке. Таким образом, евгеника Гальтона – не что иное, как новая формулировка античной теории, другого он не предлагал.

Мы должны признать, что в желании производить на свет поколения, свободные от болезней, присутствует утопический элемент. Проблема в том, что это желание может дойти до перспективы улучшения умственных и физических возможностей человека и дискриминации людей, народов, рас, являющихся носителями признаков, расцениваемых как дефектные. Идея вмешательства в генетику для эмпирического исправления «стихийной» склонности природы создавать несовершенных существ или существ с «нежелательными» признаками пришла от скотоводов и земледельцев. Гальтон не видел ничего ненормального в том, чтобы применить их методы к человеку. В сущности, речь шла о том, чтобы вернуть человеческое существо в лоно природы, на этот раз с прочной научной базой. Строение ДНК человека и растений не отличается, и это, видимо, не вызывало сожаления ни у Демокрита, ни у Лукреция.

Таким образом, это знание уходит корнями глубоко в историю. Но теория Гальтона – не биологическая, она биометрическая. Это статистика и математика, применяемая к человеческому населению, теория, зародившаяся в XVIII веке с появлением науки демографии. Исследование закономерности и количественная оценка развития людского населения создают само понятие населения. Человечество состоит из правителей и подданных, и отношения между ними более не регулируются по трансцендентальной модели. Людское население подчиняется законам самой природы, управляющим движением планет. Под биометрией, примененной к генетике, подразумевается понимание процессов передачи признаков от поколения к поколению в рамках одного народа. Направление деятельности лаборатории евгеники Гальтона в Лондоне впоследствии будет определяться скорее статистиками, нежели биологами в области генетики. Первым будет Карл Пирсон, один из отцов-основателей современной биостатистики. За Пирсоном последует другой выдающийся статистик – Рональд Фишер. Но когда речь идет о статистике и о населении, то взгляд на человечество требует некой осмысленной деятельности, которой, согласно Гальтону, и был поиск математических законов, регулирующих наследственность признаков, чтобы помешать передаче тех, которые он считал дегенеративными.

Новые генетические теории неизбежно переплелись с теориями дегенерации, впервые сформулированными в середине XIX века Бенедиктом Морелем. Было бы интересно узнать, почему именно в середине XIX века, почти одновременно, назрели и были сформулированы теория дегенерации, теория эволюции и теория генетической передачи признаков. Они появились независимо друг от друга, но их встреча положила начало евгеническим теориям XX столетия. Тогда научные открытия позволили создать новую почву для теорий, которые уже до этого имели место в истории человечества, вероятно, отражая утопическую потребность, свойственную природе человека.

IV

Не желая избегать столкновения с темой евгеники, мы рассмотрели проблемы, которые могут, так сказать, относиться к области негативной евгеники. Все критики либеральной евгеники, начиная с Хабермаса, признают, что устранение заболевания является, с этической точки зрения, вопросом, не имеющим ничего общего с позитивной евгеникой, цель которой состоит в селекции признаков для совершенствования человеческого существа или в использовании генетических технологий для введения человеческому существу желательных признаков. Но все уточняют, что негативная евгеника должна ограничиться профилактикой тяжелых заболеваний, что поднимает проблему пределов, которая усугубляется, когда необходимо использовать санитарные стратегии и политику. Где остановиться? Как установить, что та или иная болезнь достаточно тяжела, чтобы в отношении нее была применена программа по устранению? Эти вопросы рождают спор о переносимости боли, страданий. Это скользкая дорожка, особенно когда речь идет о еще не родившихся людях.

Не желать рождения больных детей – это индивидуальный выбор, желать устранить заболевание – это социальный вопрос, который требует проведения целенаправленной политики. В клинической практике или в сфере генетической консультации мы сталкиваемся с людьми, являющимися носителями собственных ценностей, поэтому очевидно, что любой принуждающий подход должен быть исключен. Эксперт-консультант не должен навязывать свою точку зрения или собственную этическую позицию. Но допускаются ли социальные действия, задачей которых является убеждение населения принять участие в программе генетического скрининга? Можно было бы сделать проблему радикальной, поставив ее между двумя полярно противоположными идеями: с одной стороны – генетический либерализм, который выступает за индивидуальную свободу выбора стать родителем; с другой – интерес общества или государства в устранении заболеваний, представляющих большую социальную проблему. Тот, кто поддерживает либеральную генетику, приветствует любую инициативу, позволяющую обеспечить возможность индивидууму или паре принимать решение (социологи в области медицины называют это английским термином empowerment (полномочия. – Примеч. пер.)). В их глазах увеличение объема информации может иметь лишь положительную оценку. Но когда информация недоступна для понимания, система здравоохранения должна создать условия, способствующие ее восприятию, причем она должна делать это, не выражая эксплицитно своего суждения об индивидуальном выборе. Многие исследования продемонстрировали, как социальный, этический и культурный контекст влияет на решение потребовать проведения генетического теста или принять предложение о его прохождении. В этом балансе между индивидуальным правом принятия решения и принуждающей властью системы здравоохранения (государства) стрелка весов может занимать промежуточное положение, возможно, с небольшими отклонениями в ту или иную сторону. Роль системы здравоохранения могла бы быть сведена к минимуму: к контролю информации (назовем это защитой потребителя), к контролю качества предлагаемых услуг. Это необходимо, учитывая, что существует заметная асимметрия возможности и способности понимать эту информацию между теми, кто ее предлагает в частном порядке, и теми, кто ее запрашивает. Ощутив на себе тяжесть последствий этой асимметрии, научные сообщества и их журналы заняли позицию, абсолютно противоположную прямому предложению генетических тестов потребителю. В некоторых случаях санитарные власти накладывали ограничения, как произошло в США в отношении компании 23andMe. Но во времена, когда тесты предлагаются через интернет, а образцы крови или слюны могут перевозиться почтовыми службами, невозможно возвести непреодолимые барьеры. Фактически предложения генетических тестов в сети множатся, и они не подлежат никакому контролю.

На противоположном полюсе находится решение о централизованной стратегии системы здравоохранения (государственной) по распространению генетического теста с целью профилактики генетического заболевания, вплоть до введения обязательного тестирования. Это делается посредством вмешательства в структуру семьи, ограничения эндогамии в мусульманских странах, запрета на браки между людьми, находящимися в группе риска, в общинах ортодоксальных евреев, рекомендаций пройти тест на выявление носителя, как делал Пий XII, чтобы предотвратить тяжелые заболевания. С трудом принимаемая населением, централизованная стратегия, «спущенная сверху», имела одно достоинство – решение организационного вопроса. Для достижения заявленной цели – сокращения рождения больных людей – санитарные и религиозные власти должны были продумать организационные инструменты, оценить человеческую и экономическую стоимость, задаться вопросами этики. Они не могли полагаться на рынок. С этой точки зрения, преобладает видение болезни как социального ущерба, который можно предотвратить, и идея того, что государство вправе защищать интересы будущих поколений.

Однако существуют и промежуточные условия, например группы (этнические, религиозные, социальные), которые признают свою генетическую идентичность и могут с полным правом отстаивать ее. Осознавая повышенный риск передачи своих наследственных заболеваний, они автономно разрабатывают свои стратегии профилактики.

Речь опять же идет о схематической иллюстрации; в сложном обществе уровни взаимодействуют между собой, знания циркулируют, поэтому лучше не рассуждать абстрактно, а интерпретировать окружающую нас действительность.