Тяжелый случай

Когда врачи ошибаются

С точки зрения общественности – и, безусловно, адвокатов и СМИ – медицинская ошибка, по определению, – это вина лишь плохих врачей. В медицине, когда что-то идет не так, это обычно сложно заметить и, соответственно, верно истолковать. Действительно, ошибки бывают. Мы склонны считать, что они случайны, но это что угодно, только не случайность.

Несколько лет назад в два часа ночи в морозную зимнюю пятницу я стоял в хирургическом костюме и перчатках у стола, раскрывая брюшную полость жертвы подростковой поножовщины, когда поступил вызов. «Код травма, три минуты», – прочитала сообщение на экране моего пейджера операционная сестра. Это означало, что «скорая» вот-вот доставит в клинику еще одного травмированного пациента и я как дежурный хирург-ординатор отделения неотложной помощи должен при этом присутствовать. Я отступил от стола и снял перчатки. Два других хирурга продолжали работать с жертвой ножевого ранения: Майкл Болл, штатный хирург, отвечающий за этот случай, и Дэвид Эрнандес, старший ординатор (хирург общей практики последнего года обучения). В нормальной ситуации они оба должны были пойти со мной, чтобы наблюдать за моими действиями и помогать мне, но задержались в операционной. Болл, сухощавый рассудительный 42-летний человек, оглянулся, когда я направился к выходу, и сказал: «Если будут проблемы, звони, один из нас подойдет».

Проблемы действительно возникли. Мне пришлось изменить некоторые детали этой истории (в том числе имена участников), чтобы обезопасить пациентку, себя и остальных сотрудников клиники, но я старался держаться как можно ближе к реальным событиям.

Отделение неотложной помощи находилось этажом выше, и я, перепрыгивая через ступеньку, поднялся туда как раз в тот момент, когда фельдшеры «скорой» вкатили каталку с женщиной, на вид 30 с чем-то лет, весом больше 90 кг. Она неподвижно лежала на жесткой спинальной доске из оранжевого пластика: глаза закрыты, кожа бледная, из носа течет кровь. Медсестра направила бригаду в смотровую, оборудованную как операционная, с зеленой облицовочной плиткой на стенах, мониторами и местом для размещения переносного рентгеновского оборудования. Мы переложили пострадавшую на кровать и приступили к работе. Одна сестра разрезала на ней одежду, другая снимала основные показатели жизнедеятельности, третья вводила в ее правую руку внутривенный катетер большого диаметра. Хирург-интерн ставил в мочевой пузырь катетер Фолея. Дежурным врачом отделения неотложной помощи был Сэмьюэл Джонс, сухопарый мужчина за 50, похожий на Икабода Крейна^[16]. Он стоял у кровати, скрестив руки, и наблюдал, предоставляя мне возможность действовать самостоятельно.

В академической клинике ординаторы выполняют всю рутинную часть врачевания. Наши обязанности зависят от уровня подготовки, но мы никогда не остаемся полностью предоставленными сами себе: всегда есть штатный врач, надзирающий за нашими решениями и действиями. В ту ночь, поскольку Джонс был штатным врачом и отвечал за непосредственные меры в отношении пациентки, я ориентировался на него. В то же время он не был хирургом, поэтому полагался на мой опыт в этой области.

– Какой анамнез? – спросил я.

Фельдшер скорой помощи затараторил:

– Неопознанная белая женщина, не справилась с управлением автомобиля на высокой скорости. Автомобиль перевернулся. Извлечена из машины. На боль не реагирует. Пульс 100, кровяное давление 100 на 60, дыхание 30, самостоятельное…

Пока он говорил, я начал осмотр. Первый шаг в обращении с пациентом с травмой всегда одинаковый. Неважно, получила ли жертва 11 пулевых ранений, попала под грузовик или обгорела на кухне. Первое, что вы должны сделать, – это убедиться, что пациент дышит без усилий. Женщина дышала поверхностно и часто. Оксиметр с помощью датчика, надетого на ее палец, измерял насыщение крови кислородом. В норме «сатурация кислорода в крови» пациента, дышащего комнатным воздухом, должна быть выше 95 %. У нее на лице была кислородная маска, подававшая кислород на максимуме, но сатурация составляла только 90 %.

– Оксигенация недостаточная, – объявил я ровным невозмутимым тоном, который вырабатывают все хирурги месяца через три ординатуры.

С помощью собственных пальцев я убедился, что во рту пострадавшей нет постороннего предмета, перекрывающего дыхательные пути, а прослушав ее стетоскопом, исключил коллапс обоих легких. Я взял кислородную маску с мешком, прижал ее лицевую часть к носу и рту пациентки и стиснул мехи, нечто вроде воздушного шара с односторонним клапаном, впрыскивая в нее по литру воздуха с каждым нажатием. Примерно через минуту содержание кислорода поднялось до успокаивающих 98 %. Ей, очевидно, требовалась помощь с дыханием. «Интубируем ее», – сказал я. Это означало, что сквозь голосовые связки мы вставим в трахею трубку, которая обеспечит свободный доступ воздуха и позволит проводить искусственную вентиляцию легких.

Джонс, штатный врач, захотел сам провести интубацию. Он взял ларингоскоп Mac 3, стандартный, но довольно примитивный на вид металлический инструмент для раскрытия рта и глотки, и просунул лопатку в форме ложки для обуви глубоко в рот пациентки и вниз в гортань. Он направил рукоятку инструмента в сторону потолка, чтобы отодвинуть язык, открыл рот и глотку пострадавшей, и стали видны голосовые связки, похожие на мясистые пологи палатки на входе в трахею. Пациентка не вздрогнула и не поперхнулась; она по-прежнему была без сознания.

– Отсос! – потребовал Джонс. – Я ничего не вижу.

Он удалил с чашку крови и сгустков, взял эндотрахеальную трубку – из тонкой резины, толщиной примерно с большой палец, но в три раза длиннее – и попытался провести ее между голосовыми связками. Через минуту сатурация начала снижаться.

– Упало до семидесяти процентов, – объявила сестра.

Джонс продолжал сражаться с трубкой, но она застревала в голосовых связках. Губы пациентки стали синеть.

– Шестьдесят процентов, – сказала сестра.

Джонс вытащил инструменты изо рта пациентки и приладил маску с клапаном. Люминесцирующие зеленые показания оксиметра пару секунд поплясали около 60 и резко поднялись до 97 %. Через несколько минут он снял маску и снова попробовал поставить трубку. Теперь было больше крови и, похоже, возникла отечность; все его усилия были безрезультатны. Сатурация упала до 60 %. Он вытащил трубку и качал мешок кислородной маски, пока показатели не вернулись к 95 %.

Если вам не удается провести интубацию, то следующий шаг – обратиться к специалисту с соответствующим опытом. «Давайте позовем анестезиолога», – предложил я, и Джонс согласился. Тем временем я продолжал следовать стандартному протоколу при травме: завершил осмотр и заказал физрастворы, результаты лабораторных анализов и рентген. Так прошло минут пять.

Сатурация пациентки понизилась до 92 % – несильно, но, безусловно, ненормально при ручной вентиляции легких. Я убедился, что датчик не соскользнул с ее пальца.

– Кислород поступает в полном объеме? – спросил я сестру.

– Да, постоянно.

Я снова прослушал легкие пациентки – коллапса нет.

– Мы должны ее интубировать, – сказал Джонс.

Он снял с нее маску и сделал очередную попытку.

Где-то в подсознании у меня должна была зародиться догадка, что дыхательные пути больной перекрываются из-за опухания голосовых связок или крови. В этом случае, если мы не сможем интубировать, единственным ее шансом на спасение станет срочная трахеотомия: в шее нужно будет прорезать отверстие и вставить дыхательную трубку прямо в трахею. Новая попытка интубации могла даже спровоцировать спазм голосовых связок и внезапное перекрытие дыхательных путей. Именно это и случилось.

Если бы я задумался об этом заранее, то понял бы, как плохо подготовлен к экстренной трахеотомии. Единственный хирург в операционной, я действительно был самым опытным в этом отношении, но для данного случая моего опыта оказалось явно недостаточно. Я ассистировал раз пять-шесть, и все случаи, кроме одного, не были экстренными и в них использовались приемы, не предназначенные для ситуаций, когда требуется действовать очень быстро. Исключением являлся практикум по экстренной трахеотомии, которую я выполнял на козле. Мне следовало немедленно вызвать доктора Болла для подстраховки. Мне следовало заранее подготовить оборудование для трахеотомии – освещение, отсос, стерильные инструменты – просто на всякий случай. Вместо того чтобы кидаться интубировать пациентку из-за небольшого снижения сатурации, я должен был предложить Джонсу подождать, пока не подоспеет помощь. Я также мог бы догадаться, что пациентка уже теряет возможность дышать. Тогда я мог бы взяться за нож и сделать трахеотомию, пока ситуация оставалась относительно стабильной, и дальше можно было бы не спешить. Но по каким-то причинам – из-за чрезмерной самонадеянности, невнимательности, легкомыслия, колебаний или минутной растерянности – я упустил все эти возможности.

Джонс навис над пациенткой, пытаясь силой протолкнуть трубку через голосовые связки. Когда сатурация вновь упала до 60, он бросил попытки и снова надел ей маску. Мы уставились на монитор. Цифры не росли. Ее губы оставались синими. Джонс сильнее сжал мехи, чтобы увеличить подачу кислорода.

– Я чувствую сопротивление, – сказал он.

Меня ошеломило понимание – это катастрофа.

– Черт, мы оставили ее без дыхательных путей, – сказал я. – Набор для трахеотомии! Свет! Кто-нибудь, позвоните в 25-ю операционную и вызовите сюда Болла.

Вокруг все вдруг засуетились. Я пытался действовать осознанно и не поддаваться панике. Велел хирургу-интерну надеть стерильный костюм и перчатки. Взял с полки антисептический раствор и вылил всю бутылку желто-коричневой жидкости на шею пациентки. Сестра разворачивала набор для трахеотомии – стерильный комплект простыней и инструментов. Я натянул хирургический балахон и новую пару перчаток, попутно пытаясь мысленно пройти все шаги предстоящей процедуры. Это же просто, твердил я себе. В основании щитовидного хряща имеется маленький просвет, в котором вы найдете тонкую волокнистую ткань – эластический конус гортани. Прорезаете его – и вуаля! Вы в трахее. Просовываете в разрез 10-сантиметровую пластиковую трубку в форме коленчатого соединения, каким пользуются водопроводчики, подключаете ее к кислороду и искусственной вентиляции – и дело сделано. Впрочем, это только в теории.

Я набросил на пациентку несколько простыней, оставив шею открытой. Она казалась толстой, как ствол дерева. Я стал нащупывать костистый выступ щитовидного хряща, но ничего не чувствовал через слой жира. Навалилась неуверенность. Где резать? Делать горизонтальный или вертикальный разрез? Я ненавидел себя за это. Хирурги не должны колебаться, а я колебался.

– Мне нужно больше света!

Кого-то послали за светильниками.

– Нашли Болла? – спросил я (никоим образом не вдохновляющий вопрос).

– Он уже идет, – ответила сестра.

Однако времени ждать уже не было. Четыре минуты без кислорода вызывают стойкое повреждение головного мозга, если не смерть. Наконец я взял скальпель и просто стал резать. Я сделал горизонтальный разрез длиной 7,5 см справа налево через середину шеи, следуя процедуре, которую выучил для действий в плановом порядке. Делая диссекцию глубже ножницами, пока интерн действовал ранорасширителями, я попал в вену. Вылилось не слишком много крови, но достаточно, чтобы заполнить рану: я ничего не видел. Интерн зажал кровотечение пальцем. Я потребовал отсос, но прибор не работал; трубка была забита сгустками после попыток интубации.

– Кто-нибудь, раздобудьте новую трубку, – сказал я. – И где свет?

Наконец санитар вкатил высокий светильник, воткнул в розетку и включил. Все еще темновато; больше пользы было бы от ручного фонарика.

Я убрал кровь тампоном и ощупал края раны. На сей раз вроде бы ощутил твердые края щитовидного хряща и под ним впадинку эластического конуса, хотя уверенности не было. Я зафиксировал это место левой рукой.

В смотровую вошел Джеймс О’Коннор, убеленный сединами, все повидавший анестезиолог. Джонс сделал краткий отчет о состоянии пациентки и предоставил ему заниматься вентиляцией ее легких.

Держа скальпель в правой руке, как ручку, я опустил лезвие в рану в том месте, где, по моему мнению, находился щитовидный хрящ. Короткими резкими ударами – вслепую из-за крови и слабого света – стал прорезать вышележащие слои жира и тканей, пока лезвие не царапнуло по твердому, почти как кость, хрящу. Я поискал кончиком ножа, ведя его продольно, пока не ощутил, что он достиг просвета в хряще. Надеясь, что это эластический конус, я сильно нажал. Ткань вдруг поддалась, и я сделал разрез длиной 2,5 см.

Я поместил туда указательный палец; ощущение было, словно пытаешься раздвинуть половинки тугой бельевой прищепки. Мне показалось, что внутри пустое пространство. Но где звук движущегося воздуха? Достаточно ли глубоко я проник? Я вообще попал в нужное место или нет?

– Думаю, я вошел, – сказал я, стараясь убедить себя в той же мере, в какой и остальных.

– Надеюсь, – откликнулся О’Коннор. – Она долго не протянет.

Я взял трубку для трахеотомии и попытался вставить ее, но что-то мешало. Я крутил и поворачивал ее и, наконец, просунул. В этот самый момент появился Болл, штатный хирург. Он метнулся к кровати и склонился над пациенткой.

– Попали в трахею?

Я ответил, что, кажется, да. К свободному концу трубки присоединили маску с клапаном, но, когда мехи были сжаты, воздух просто вышел из раны обратно. Болл быстро натянул перчатки и балахон.

– Сколько не действуют дыхательные пути? – спросил он.

– Не знаю. Три минуты.

Лицо Болла застыло, когда он понял, что у него есть всего минута, чтобы все исправить. Он занял мое место и без церемоний выдернул трубку.

– Боже, что за месиво, я ничего не вижу в этой ране. Я даже не знаю, в нужном ли вы месте. Нельзя ли прибавить света и включить отсос?

Новая трубка для отсоса была найдена и передана ему. Он быстро очистил рану и стал работать.

Оксигенация пациентки настолько упала, что оксиметр вообще ее не регистрировал. Частота сердечных сокращений начала снижаться: 60 ударов, 40 – и пульс пропал. Я приложил обе ладони к ее груди, зафиксировал локти, наклонился над ней и начал делать компрессию грудной клетки.

Болл отвернулся от пациентки к О’Коннору и сказал: «Я не успею вовремя восстановить дыхание. Попробуйте еще разок на всякий случай». Фактически он признавал мой провал. Снова пытаться интубировать через рот было бессмысленно – это означало просто совершать какие-то действия вместо того, чтобы смотреть, как она умирает. Совершенно уничтоженный, я сосредоточился на том, чтобы продолжать закрытый массаж сердца, ни на кого не глядя. Казалось, все было кончено.

И тут произошло чудо: «Я вошел», – сказал О’Коннор. Он умудрился просунуть педиатрическую интубационную трубку сквозь голосовые связки. Через 30 секунд на фоне ручной подачи кислорода сердцебиение возобновилось и ускорилось до 120 ударов в секунду. Сатурация была зарегистрирована на уровне 60 и стала быстро расти. Еще через 30 секунд было уже 97 %. Все люди в смотровой шумно выдохнули, словно и им тоже нечем было дышать. Мы с Боллом почти ничего не сказали друг другу, только согласовали следующий шаг. Затем он опять пошел вниз заканчивать работу – пациент с ножевым ранением все еще оставался в операционной.

Со временем мы установили личность женщины, я назову ее Луиз Уильямс. Ей было 34 года, она жила одна в ближайшем пригороде. Уровень алкоголя в ее крови, когда ее доставили в клинику, был в три раза выше допустимого, что, возможно, и привело к потере сознания. У нее было сотрясение головного мозга, несколько рваных ран и серьезные повреждения мягких тканей, но рентген и томография не обнаружили других ранений вследствие автомобильной аварии. Той ночью Болл и Эрнандес забрали ее в операционную, чтобы сделать нормальную трахеотомию. Когда Болл вышел поговорить с ее родственниками, то рассказал о крайне тяжелом состоянии, в котором она была доставлена, о трудностях, с которыми «мы» столкнулись, пока добрались до дыхательных путей, об опасно долгом периоде, которое она провела без кислорода и, следовательно, невозможности понять, насколько сохранены функции мозга. Они выслушали без единого возражения; им ничего не оставалось, кроме как ждать.

Рассмотрим другие оплошности хирургов. Один хирург общей практики забыл в брюшной полости пациента большой металлический инструмент, который прошел сквозь пищеварительный тракт и стенку мочевого пузыря. Онколог сделал биопсию не той части груди пациентки, из-за чего у нее диагностировали рак на несколько месяцев позже. Кардиолог пропустил маленький, но принципиально важный шаг при замене сердечного клапана и в результате убил пациента. Другой хирург общей практики осмотрел в отделении неотложной помощи мужчину, корчившегося от боли в животе, и, не сделав КТ, предположил, что у него камень в почке; через 18 часов сканирование показало разрыв аневризмы брюшной аорты, вскоре пациент умер.

Как можно людям, способным совершать настолько грубые ошибки, разрешать заниматься медицинской практикой? Мы называем таких врачей «некомпетентными», обвиняем их в нарушении этики и в преступной халатности. Мы хотим, чтобы их наказали. В результате сформировалась наша публичная система реагирования на ошибки медиков: судебное преследование, скандал в СМИ, временное отстранение, увольнение.

В медицине, однако, существует непреложная истина, оспаривающая устоявшееся представление об ошибках и тех, кто их совершает: все без исключения врачи иногда допускают ужасные промахи. Возьмем, к примеру, случаи, которые я только что описал. Я собрал их, просто расспросив знакомых уважаемых хирургов из ведущих медицинских школ о том, какие ошибки они совершили в последние годы. У каждого нашлось что рассказать.

В 1991 г. New England Journal of Medicine опубликовал цикл важных статей в рамках проекта, который называется «Гарвардское исследование медицинской практики» и представляет собой обзор более чем 30 000 случаев госпитализации в штате Нью-Йорк. Исследование обнаружило, что почти 4 % пациентов больниц получили осложнения из-за лечения, которые увеличили время их пребывания в стационаре или привели к инвалидности или смерти, причем две трети этих осложнений были вызваны ошибками при оказании медицинской помощи. В одном случае из каждых четырех, то есть в 1 % госпитализаций, действительно имела место небрежность. По имеющимся оценкам, в целом по стране до 44 000 пациентов в год умирают из-за ошибок медицинского персонала. Последующие изыскания подтвердили, что ошибки неизбежны. В небольшом исследовании результативности действий клинических врачей при внезапной остановке сердца пациента выяснилось, что 27 из 30 врачей неверно пользовались дефибриллятором – неправильно его зарядили или потратили слишком много времени, пытаясь понять, как устроена конкретная модель. Согласно исследованию 1995 г., ошибки в назначении лекарственных средств, скажем когда дается не то лекарство или не в той дозировке, происходят в среднем примерно один раз на каждую госпитализацию, чаще всего без последствий, но в 1 % случаев с тяжелыми негативными последствиями.

Если бы ошибки совершались некой категорией «опасные врачи», тогда можно было бы ожидать концентрации случаев преступной халатности в небольшой группе, но в действительности эти случаи укладываются в обычное распределение Гаусса. Большинство хирургов хотя бы один раз за свою профессиональную карьеру оказываются под судом. Исследования конкретных типов ошибок также показали, что проблемой являются не «рецидивисты». Дело в том, что практически каждый, кто имеет дело с пациентами стационаров, неизбежно ежегодно допускает серьезные промахи и даже проявляет небрежность. Поэтому врачи редко приходят в неистовство, когда пресса описывает очередной ужастик из медицинской практики. Обычно у них другая реакция: на его месте мог быть я. Главная проблема заключается не в том, как не позволить плохим врачам навредить пациентам, а как не дать хорошим врачам навредить пациентам.

Судить за врачебную ошибку – удивительно неэффективная мера. Тройен Бреннан, гарвардский профессор права и здравоохранения, отмечает, что исследования постоянно опровергают представление, будто судебные преследования снижают уровень ошибок в медицине, что отчасти объясняется тем, что это очень неточное оружие. При отслеживании пациентов в рамках «Гарвардского исследования медицинской практики»^[17] Бреннан обнаружил, что менее 2 % больных, получивших неадекватное лечение, вообще подавали в суд. Напротив, среди судившихся лишь незначительное меньшинство пациентов действительно являлись жертвами врачебной небрежности. Вероятность победы пациента в суде зависит, прежде всего, от тяжести его состояния, чем бы оно ни было вызвано, болезнью или неустранимыми рисками при оказании медицинской помощи.

Более глубокая проблема, связанная с судебным преследованием за врачебную халатность, заключается в том, что, демонизируя ошибки, оно не позволяет врачам признавать и обсуждать их публично. Карательная система превращает пациента и врача в противников и заставляет каждого из них излагать сильно отредактированную версию событий. Когда что-то идет не так, врачу практически невозможно честно сказать об этом пациенту. Больничные юристы предупреждают докторов, что, хотя они, конечно, обязаны сообщать больным о причиненном ущербе, но ни в коем случае не должны признавать, что это их вина, иначе «признание» станет для суда изобличающим показанием в идеалистической черно-белой нравственной схеме. Самое большее, врач может сказать: «Я сожалею, что ситуация развивалась не так хорошо, как мы надеялись».

Лишь в одном месте врачи могут откровенно говорить о своих ошибках, если не с пациентами, то хотя бы друг с другом. Это совещание по вопросам заболеваемости и смертности, сокращенно – M&Ms^[18], проводящееся обычно раз в неделю практически в любой клинической больнице США. Эта традиция до сих пор жива, потому что законы, защищающие материалы совещания от раскрытия информации по запросу, продолжают действовать в большинстве штатов, несмотря на частые попытки их оспорить. Особенно серьезно относятся к M&M хирурги. Здесь они могут собраться за закрытыми дверями и проанализировать ошибки, нежелательные явления и смерти, случившиеся во время их дежурств, найти ответственных и решить, что в следующий раз нужно сделать иначе.

Мы у себя в клинике встречаемся каждый четверг в пять часов в большом лекционном зале с круто уходящими вверх рядами плюшевых кресел и портретами выдающихся врачей, достижениям которых призваны соответствовать. Присутствовать должны все хирурги, от интернов до главы отделения; к нам присоединяются студенты-медики, проходящие хирургическую субординатуру. В M&M иногда участвует до ста человек. Мы регистрируемся, разбираем списки случаев, которые будут рассматриваться, и рассаживаемся по местам. В первом ряду сидят самые старшие, немногословные серьезные мужчины, уже не в хирургических, а в обычных темных костюмах, похожие на участников сенатских слушаний. Главный хирург – львиноподобная фигура на сиденье, ближайшем к простой деревянной кафедре, откуда делается доклад по каждому случаю. Следующие несколько рядов занимают остальные штатные хирурги; они, в массе своей, моложе, среди них немало женщин. Старшие ординаторы являются в длинных белых халатах и обычно рассаживаются по бокам. Я присоединяюсь к массе ординаторов; облаченные в короткие белые куртки и зеленые хирургические штаны, мы занимаем задние ряды.

По каждому случаю старший ординатор соответствующего отделения – кардиологического, сосудистого, травматологического и т. д., – собрав информацию, выходит к кафедре и рассказывает, что произошло. Вот неполный список за типичную неделю (данные частично изменены ради сохранения конфиденциальности): 68-летний мужчина умер от кровотечения после операции по замене сердечного клапана; 47-летней женщине пришлось перенести повторную операцию из-за инфекции, развившейся вследствие артериального шунтирования левой ноги; у 44-летней женщины пришлось дренировать желчь из брюшной полости после операции на желчном пузыре; три пациента повторно оперировались из-за послеоперационного кровотечения; 63-летний мужчина перенес остановку сердца после операции коронарного шунтирования; у 66-летней женщины неожиданно разошелся шов брюшной стенки и внутренности едва не вывалились наружу. Случай мисс Уильямс, моя неудавшаяся трахеотомия, был лишь одним из пунктов в подобном списке. Дэвид Эрнандес, старший ординатор-травматолог, проанализировал записи и поговорил со мной и остальными участниками. Когда настало время, именно он встал перед аудиторией и поведал о случившемся.

Эрнандес – высокий жизнерадостный человек, славный парень и отличный рассказчик, но презентации на M&M неизменно отличаются бесстрастностью и краткостью. Он сказал что-то вроде: «Пациенткой была 34-летняя женщина, не справившаяся с управлением и перевернувшаяся в автомобиле. Пострадавшая демонстрировала стабильные жизненные показатели на месте происшествия, но находилась в бессознательном состоянии и была доставлена скорой помощью неинтубированной. Ее состояние по прибытии оценивалось в 7 баллов по ШКГ». ШКГ означает «шкала комы Глазго», по которой оценивается тяжесть травм головы, от 3 до 15; 7 баллов соответствуют коматозному состоянию. «В отделении неотложной помощи были осуществлены безуспешные попытки интубации, которые могли привести к полному перекрытию дыхательных путей. Попытка крикотиреоидотомии оказалась неудачной».

Эти презентации зачастую вызывают чувство неловкости. Случаи для рассмотрения выбирают старшие ординаторы, а не штатные врачи. Это заставляет штатных врачей быть честными – никто не может скрыть ошибку, – но ставит старших ординаторов, являющихся все-таки подчиненными, в сложное положение. Успешная презентация на M&M неизбежно умалчивает о некоторых деталях и содержит множество пассивных глаголов. Никто не проваливает крикотиреоидотомию. Вместо этого говорят: «Попытка крикотиреоидотомии оказалась неудачной». Суть, однако, ни от кого не ускользает.

Эрнандес продолжил: «У пациентки остановилось сердце, потребовался непрямой массаж сердца. Была проведена анестезия с целью установки педиатрической интубационной трубки, и жизненные показатели пациентки восстановились. Трахеостомия была завершена в операционной».

Итак, Луиз Уильямс оставалась без кислорода достаточно долго, чтобы у нее остановилось сердце, и все знали, чтó это означает: весьма вероятно, она перенесла инвалидизирующий инсульт, если не хуже. Эрнандес перешел к описанию благополучного исхода: «Обследование не выявило устойчивого повреждения мозга или других тяжелых травм. Трахеостомическая трубка была удалена на второй день. Пациентка была выписана на третий день в удовлетворительном состоянии». К огромному облегчению близких (и моему), она проснулась наутро, чувствуя легкую слабость, но голодная, активная, в здравом рассудке. Через несколько недель на память о случившемся у нее останется только шрам.

Но кого-то же надо призвать к ответу за случившееся. С первого ряда донесся голос: «Что значит “попытка крикотиреоидотомии оказалась неудачной”?» Я залился краской и вжался в кресло.

«Это был мой случай», – раздался голос доктора Болла из переднего ряда. Эта короткая фраза, с которой начинает выступление каждый штатный врач, вмещает целый мир врачебной культуры. Несмотря на восхваление преимуществ «горизонтальной организационной структуры» в бизнес-школах и корпоративной Америке, хирурги сохраняют традиционное чувство иерархии. Что бы ни стряслось, предполагается, что штатный врач примет ответственность на себя. Не важно, что рука ординатора соскользнула и повредила аорту; не важно, что штатный врач был дома в постели, когда сестра дала больному неправильную дозу лекарства, – разбирательства на M&M возлагают бремя ответственности на него.

Болл вышел и рассказал, что штатный врач отделения неотложной помощи не смог интубировать Уильямс, а его самого не было рядом, когда ситуация вышла из-под контроля. Он описал плохое освещение и очень толстую шею пациентки, но не в оправдание, а лишь констатируя факты. Некоторые штатные врачи согласно закивали, несколько человек задали вопросы, проясняя детали. Болл неизменно говорил объективно и отстраненно, словно репортер CNN, описывающий беспорядки в Куала-Лумпуре.

Как всегда, последний вопрос задал главный хирург, отвечающий за качество всей работы нашего хирургического отделения. Он хотел знать, что Болл сделал бы иначе. Болл ответил, что не потребовалось бы много времени, чтобы нормализовать состояние пациента с колотой раной в операционной, и ему, видимо, следовало отправить Эрнандеса в отделение неотложной помощи или оставить его зашивать брюшную полость, а самому подняться к нам. Все закивали. Урок был усвоен. Мы перешли к следующему случаю.

Никто из присутствующих на M&M не спросил, почему я не позвал на помощь раньше или почему не обладал навыками и знаниями, необходимыми, чтобы помочь Уильямс. Это не значит, что мои действия были сочтены приемлемыми, однако в соответствии с иерархией разбирать мои ошибки должен был Болл. На следующий день после произошедшего он перехватил меня в холле и отвел в сторону. В его голосе звучала скорее горечь, чем злость, когда он прошелся по моим личным промахам. Во-первых, объяснил он, при экстренной трахеостомии лучше делать вертикальный разрез, поскольку при этом остаются в стороне кровеносные сосуды шеи, расположенные продольно, – об этом я должен был знать хотя бы из учебников. Тогда мне было бы гораздо легче добраться до дыхательных путей пострадавшей. Во-вторых, и это, на его взгляд, хуже обычного невежества, он не понимает, почему я не вызвал его несмотря на явные признаки развития нарушения дыхания. Мне нечем было оправдаться. Я пообещал, что лучше подготовлюсь к подобным случаям и буду быстрее обращаться за помощью.

Даже после того, как Болл скрылся в холле, залитом флуоресцентным светом, меня продолжал жечь стыд. Это не было чувство вины: вину ощущаешь, когда сделал что-то неправильное. Но я испытывал стыд: я сам был неправильным. В то же время я знал, что у хирурга слишком часто бывают поводы для подобных переживаний. Одно дело – сознавать свои ограничения, другое – терзаться сомнениями в себе. Один хирург, известный на всю страну, рассказал мне об операции на брюшной полости, во время которой он утратил контроль над кровотечением, удаляя то, что оказалось доброкачественной опухолью, и пациент умер. «Это было чистой воды убийство», – сказал он. После этого он едва сумел заставить себя снова оперировать, а когда все-таки встал к столу, то действовал слишком осторожно и неуверенно. Тот случай несколько месяцев сказывался на его работе.