Лихорадка. Руководство для практических врачей

Лихорадка: что мы знали о ней ранее и что мы знаем сегодня

Самое раннее и краткое определение лихорадки дал римский врач II века н. э. Гален Пергамский, бывший личным врачом императоров М. Аврелия и Комода: Лихорадка – «противоестественный жар».

Великий мыслитель и врач Гиппократ определял лихорадку «как полезный симптом при инфекции».

В Древней Руси под лихорадкой понимали духа в облике злой женщины с растрепанными волосами, вселяющегося в кого-либо и вызывающего болезнь.

В древнеримской мифологии была богиня лихорадки Фебрис. Почитались Фебрис Тертиана (богиня лихорадки с приступами, происходящими один раз в три дня) и Фебрис Квартана (богиня лихорадки с приступами один раз в четыре дня). Этой богине в жертву приносили лекарства, которые давали больным лихорадкой.

Английский врач Thomas Sydenham (1624-1689) утверждал, что «лихорадка – средство, которое природа использует для устранения своих врагов».

Основоположником термометрии и температурных кривых считается немецкий врач Карл Рейнгольд Август Вундерлих (C.R.A. Wunderlich). В 1868 году он опубликовал классическую работу «Температура при различных заболеваниях», где собраны данные о 25 тыс. пациентах и дан анализ колебаний температуры при 32 видах заболеваний, что позволяет дифференцировать болезни, сопровождаемые лихорадкой. Это способствовало широкому внедрению термометрии в медицинскую практику.

Другой немецкий врач К. Либермейстер (1833-1901), который выявил закономерность, связывающую величину повышения температуры тела и учащение пульса у лихорадящих больных (правило Либермейстера), писал, что «лихорадка – это регуляция температуры тела на более высоком уровне и она опасна, если слишком высокая или длительная, а антипиретические средства должны применяться только при такой лихорадке».

Понятия «короткой» и «длинной» лихорадки ранее являлись самостоятельным диагнозом, в том числе и для определения причины смерти вплоть до конца XIX века, когда законодательно было принято описывать конкретную причину возникновения лихорадки.

В 1926 г. причинам длительного субфебрилитета был посвящен целый съезд терапевтов СССР.

С 60-х годов XX века в Index Medicus появляется раздел «Лихорадка неясного генеза».

На сегодняшний день известно, что повышение температуры тела происходит в результате воздействия на организм различных биологически активных веществ – так называемых пирогенов (греч. «pyretos» – огонь, жар; «genesis» – возникновение, развитие). Пирогены, попадающие в организм извне, называются экзогенными (инфекционные и неинфекционные), а образующиеся внутри организма – эндогенными (клеточно-тканевые). Все пирогены представляют собой биологически активные структуры, способные вызвать перестройку уровня регуляции температурного гомеостаза, приводящего к развитию лихорадки.

Лихорадка носит защитный характер. Под ее влиянием усиливается синтез интерферонов, повышается бактерицидность полинуклеаров, иммунный ответ со стороны лимфоцитов – Т-хелперов 1-го типа, необходимый для адекватной продукции иммуноглобулинов класса G (IgG), антител и клеток иммунной памяти. Цитокины усиливают синтез белков острой фазы воспаления, стимулируют лейкоцитоз. При лихорадке многие бактерии и вирусы частично или полностью утрачивают способность к размножению. Однако с повышением температуры тела свыше 40 °С защитная функция лихорадки исчезает и возникает обратный эффект: повышается интенсивность метаболизма, потребление 0₂ и выделение СО₂, усиливается потеря жидкости, создается дополнительная нагрузка на сердце и легкие. Но до достижения уровня температуры тела 41,7 °С гипертермическое поражение мозга не развивается.

Путеводитель по лихорадкам

Лихорадкой (febris, pyrexia) называют повышение температуры тела выше 37 °С при измерении в подмышечной впадине. Однако не каждое повышение температуры тела принято считать лихорадкой.

В ряде случаев у здорового человека отмечается незначительное функциональное повышение температуры тела:

✓ при интенсивной физической нагрузке;

✓ после приема пищи или горячей ванны;

✓ при сильном эмоциональном напряжении;

✓ у женщин в период овуляции (повышение на 0,6-0,8 °С);

✓ в жаркую погоду (летом температура на 0,1-0,5 °С выше, чем зимой).

Горячая еда и напитки способны повысить температуру в полости рта, поэтому измерение температуры в полости рта проводят не менее чем через 30 минут после еды.

Дисбаланс между теплопродукцией и теплоотдачей с резким преобладанием теплопродукции называется гипертермией (тепловой удар, тиреотоксикоз, отравление ядами).

Лихорадка и гипертермия различаются тем, что во время лихорадки активность гипоталамуса (центра терморегуляции в головном мозге) и других механизмов температурного контроля направлена на поддержание высокой температуры тела, а при гипертермии – на ее снижение.

Лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности лихорадочного периода и характеру температурной кривой.

По степени повышения температуры лихорадки делятся на 4 типа:

✓ Субфебрильная: 37,0-37,9 °С;

✓ Умеренная фебрильная: 38,0-38,9 °С;

✓ Высокая фебрильная (пиретическая): 39,0-40,9 °С;

✓ Чрезмерная (гипертермическая, гиперпиретическая): свыше 41,0 °С.

Так, субфебрильная температура встречается при бруцеллезе, токсоплазмозе, туберкулезе; умеренно высокая или фебрильная – при тифо-паратифозных заболеваниях, инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции, орнитозе; высокая, или пиретическая, – при генерализованных формах менингококковой инфекции, лептоспирозе, трихинеллезе; гиперпиретическая (выше 41 °С) – при гриппе, сыпном тифе, малярии, сепсисе.

По продолжительности лихорадка подразделяется на острую (до 2 недель) и хроническую (свыше 2 недель).

В некоторых литературных источниках в этой классификации дополнительно выделяют эфемерную лихорадку (от нескольких часов до нескольких дней) и подострую – до 45 дней (тифо-паратифозные заболевания, инфекционный мононуклеоз, трихинеллез, малярия). Хронической лихорадкой здесь считается повышение температуры длительностью свыше 45 суток.

В зависимости от характера температурной кривой определяется:

✓ Постоянная лихорадка (febris continua) -характеризуется повышением температуры тела при ее суточных колебаниях не более 1 °С.

✓ Послабляющая лихорадка (febris remittens) – характеризуется повышением температуры тела, при котором суточные колебания температуры превышают 1 °С. Температура может опускаться ниже 38 °С, но не достигает нормальных цифр.

✓ Перемежающая лихорадка (febris intermittens) – лихорадка, при которой в пределах суток чередуются периоды нормальной и повышенной температуры.

✓ Извращенная лихорадка (febris inversa) – лихорадка, при которой отмечается извращение суточного температурного ритма с более высокими подъемами температуры в утренние часы.

✓ Истощающая (гектическая) лихорадка (febris hectica) – лихорадка, характеризующаяся подъемом температуры тела до высоких цифр с очень быстрым ее снижением. Возможно несколько эпизодов подъема температуры и ее падения в течение суток.

✓ Неправильная лихорадка (febris atypica) – лихорадка, при которой отсутствуют какие-либо закономерности.

Постоянная лихорадка (febris continua) – характерна для брюшного тифа, сальмонеллеза, иерсиниоза, крупозной пневмонии.

Послабляющая лихорадка (febris remittens) встречается при гнойных заболеваниях, бронхопневмонии, туберкулезе.

Перемежающая лихорадка (febris intermittens) – типична для малярии: 1-дневный период апирексии наблюдается при 3-дневной малярии, а 2-дневный – при 4-дневной малярии. При тропической малярии может быть послабляющая, перемежающаяся лихорадка или она бывает атипичной.

Двухфазный характер лихорадки типа «двугорбого верблюда» указывает на наличие одного заболевания с двумя определенными периодами лихорадки более одной недели. Классический пример – полиомиелит. Двухфазная лихорадка также наблюдается при лептоспирозе, лихорадке Денге, желтой лихорадке, африканской геморрагической лихорадке.

Извращенная лихорадка (febris inversa) – при туберкулезе, септических состояниях.

Истощающая лихорадка (febris hectica) – при тяжелом течении туберкулеза, сепсисе, гнойных заболеваниях.

Неправильная лихорадка (febris atypica) – возникает при многих заболеваниях, таких как грипп, плеврит и т.п.

По форме температурной кривой различают возвратную (febris recurens) – отличается правильной сменой высоколихорадочных до 39-40 °С и безлихорадочных периодов продолжительностью до 2-7 суток (типична при возвратном тифе) и волнообразную лихорадку (febris undulans), так называемую лихорадку Пеля-Эбштейна, характеризующуюся постепенным нарастанием температуры до высоких цифр и постепенным снижением до субфебрильных или нормальных значений. Периоды повышения температуры и афебрильные периоды продолжаются от 3 до 10 суток. Подобная цикличность может оставаться регулярной в течение нескольких месяцев. Такой тип лихорадки возникает при висцеральном лейшманиозе, бруцеллезе, но в большей степени характерен для лимфогранулематоза. Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях болезни Ходжкина такая периодичность лихорадки может предшествовать появлению лимфаденопатии и спленомегалии и быть достаточной для постановки правильного диагноза.

Повторные волны лихорадки, более короткие, чем первая, наблюдают при рецидивирующих инфекционных болезнях. К ним относятся: брюшной тиф, паратифы А и В, малярия, бруцеллез, лептоспироз, туляремия, вшивый и клещевой возвратные тифы. Рецидив представляет собой повторение болезни, обусловленное тем же возбудителем. Развитию рецидива предшествует период апирексии различной продолжительности (от нескольких дней до нескольких недель).

Необходимо различать лихорадку инфекционного происхождения и лихорадку, не связанную с инфекцией (см. главу «Острая лихорадка»).

Выделяют 3 стадии лихорадочного процесса:

Скорость подъема температуры является важным дифференциально-диагностическим критерием лихорадки: быстрый подъем наблюдается при гриппе, сыпном тифе, малярии, а постепенный, в течение нескольких дней, – при брюшном тифе, инфекционном мононуклеозе, бруцеллезе и др.