Синдром «замороженного» плеча. Терапия триггерных точек для преодоления боли и восстановления диапазона движений

Любопытное совпадение

В кардиологической исследовательской клинике больницы Бет Исраэль доктор Трэвелл узнала, что у ряда ее пациентов с сердечными заболеваниями также развились боль и скованность в плече. По-видимому, это было связано с продолжительной неподвижностью из-за длительного постельного режима. Ее поразил тот факт, что пациенты больше жаловались на симптомы со стороны плеча, чем на проблемы с сердцем.

В больнице Си-Вью, которая специализировалась на заболеваниях легких, а не на болезнях сердца, доктор Трэвелл была заинтригована, обнаружив, что у пациентов возникают такие же проблемы с плечами. И, как и в случае с ее сердечными пациентами, прикованные к постели пациенты с легочными заболеваниями жаловались не на проблемы с легкими, а на боль в плече. Врачи-пульмонологи предположили, что боль в плече была каким-то образом следствием заболеваний легких. Интересно, что врачи-кардиологи из Бет Исраэль приписывали боль в плече своих пациентов болезни сердца. Доктор Трэвелл предположила, что истинная причина болей в плече в обеих группах может быть связана с самими мышцами плеча и их вынужденной неподвижностью (Трэвелл, 1968, 252).

Интуиция и исследование

Доктор Трэвелл поймала себя на том, что инстинктивно массирует мышцы плеча, ища хоть какое-то облегчение от гнетущей, постоянной боли. Она заметила, что некоторые участки мышц, лежащих над ее лопаткой, были особенно болезненны. Она была очень удивлена, обнаружив, что надавливание на болезненные точки в мышцах за плечом усиливало боль спереди от плеча. Каждый раз, когда она нажимала на такую точку, она получала болевой прострел. Как она говорила, это было похоже на включение электрического выключателя.

Это был первый опыт Джанет Трэвелл в отношении того, что она впоследствии начала называть триггерной областью. Она не знала какого-либо анатомического объяснения столь очевидному отражению боли. Не было каких-либо нервов, непосредственно соединяющих таинственные болезненные точки с теми местами в ее плече, которые болели. Она начала искать в медицинской литературе ключ к разгадке происходящего.

Почти сразу же она нашла недавно опубликованную статью, посвященную той же самой проблеме, которую она наблюдала у своих прикованных к постели пациентов в больнице, – постоянной боли в плече, от которой так часто страдают пациенты с сердечным приступом. Авторы статьи рассказали об одном из своих пациентов с сердечными заболеваниями, который обнаружил, что давление на мышцы, покрывающие его лопатку, воспроизводит его боль в плече – в точности то, что она только что обнаружила и в собственном плече (Трэвелл, 1968, 252).

Вскоре после этого доктор Трэвелл нашла статью, в которой сообщалось о лечении «чувствительных точек» в мышцах спины с помощью инъекций новокаина, чтобы определить, возникают боли в спине и радикулит в самих мышцах или в позвоночнике. Авторы предположили, что если боль сохраняется, несмотря на притупление боли в мышцах новокаином, то ее причиной, безусловно, является защемление нерва в позвоночнике. Она была взволнована, когда прочитала, что в одном случае такие инъекции в мышцу излечили пациента от ишиаса (Трэвелл, 1968, 252–253).

В третьей статье, казалось, все это было собрано воедино. Немецкий врач сообщил, что обнаружил, что определенные чувствительные точки в мышцах обычно отражают боль в другое место. Кроме того, введение в эти точки гидрохлорида новокаина (разновидность новокаина) приводило к «впечатляющему облегчению». При этом автор подчеркнул, что он не получил никаких результатов, когда делал инъекции непосредственно в болезненные места. Я был ошеломлен, когда прочитал, что у одной из его пациенток были такие же боли в плече и такие же чувствительные точки, которые доктор Трэвелл обнаружила у себя и у своих кардиологических пациентов (Трэвелл, 1968, 253).

Первые клинические эксперименты

В октябре 1940 года доктор Трэвелл начала систематически отбирать пациентов, которые жаловались на боль в плече, и вводить им новокаин в триггерные зоны. К ее глубокому удовольствию, инъекции привели к длительному облегчению не только боли в плече, но и ложной сердечной боли, вызванной чувствительными точками в грудных мышцах. Она задавалась вопросом, сможет ли она вылечить с помощью инъекций собственную боль в плече. Это была бы окончательная проверка.

Ее отец был чрезвычайно заинтересован в ее открытиях о боли. Он с энтузиазмом участвовал в ее эксперименте. Она не могла добраться до триггерных зон на лопатке, поэтому он сделал ей инъекцию. Примечательно, что боль, почти непрерывно угнетавшая ее в течение месяцев, ушла за считанные секунды. Она и ее отец ожидали, что боль может вернуться, когда новокаин перестанет действовать, но этого не произошло.

На протяжении 1940-х и 1950-х годов Джанет Трэвелл и ее отец продолжали совместно практиковать в Нью-Йорке. Она никогда не отказывалась от своего интереса к кардиологии и фармакологии, но все больше и больше времени уделяла исследованиям и написанию статей о боли. По мере роста ее репутации к ней все чаще обращались пациенты, страдавшие от хронической боли. Как правило, это были люди, которые уже обращались за помощью во всевозможные источники и испробовали все, чтобы избавиться от своей боли. В течение двадцати лет доктор Трэвелл продолжала незаметно накапливать самообразование в области, о которой мало кто знал и которую мало кто исследовал. Она сделала терапию триггерных точек областью своей компетенции. Она приобрела высокую квалификацию и была удовлетворена тем, что предлагаемое ею лечение было успешным с завидным постоянством.

Заработанный авторитет

Среди тех, кто осознает реальность и важность миофасциальной боли, Джанет Трэвелл считается пионером в ее диагностике и лечении. Многие считают, что она единолично создала эту отрасль медицины. Но, конечно же, это было не сольное выступление. Настоящая инновация редко является продуктом одного ума. Чаще всего речь идет об объединении кусочков предыдущих знаний для решения новой проблемы.

Доктор Трэвелл много читала в поисках всего того, что можно было бы почерпнуть из работ других людей, что могло бы удовлетворить ее интересы. Она обнаружила, что многие исследователи по всему миру начали робко исследовать странный феномен отраженной боли в мышцах от триггерных областей. Но все они, казалось, работали изолированно и были мало осведомлены об изысканиях друг друга. С необычайным упорством и настойчивостью она посвятила себя тому, чтобы собрать всю эту информацию воедино.

К тому времени, когда в 1983 году вышел в печать первый том ее книги «Миофасциальная боль и дисфункция: руководство по триггерным точкам», доктор Трэвелл занималась лечением триггерных точек более сорока лет и опубликовала более сорока статей в медицинских журналах. Революционная концепция Джанет Трэвелл о боли улучшила жизнь миллионов людей. Эффективные методы, используемые врачами и физиотерапевтами для лечения миофасциальной боли во всем мире, не существовали бы без самоотверженной энергии и интеллекта доктора Трэвелл. Массаж триггерных точек, метод, используемый массажистами для облегчения боли, получил научное обоснование, почти полностью основанное на открытиях доктора Трэвелл.

Новый друг и новая личность

Личный успех Джанет Трэвелл с одним конкретным пациентом имел далеко идущие последствия для истории, и, возможно, именно это событие в конечном итоге и проложило путь к публикации и успеху ее всеобъемлющего трактата о триггерных точках и миофасциальной боли.

Мало кто сейчас помнит, что доктор Трэвелл была врачом Белого дома при администрациях Кеннеди и Джонсона. Президент Кеннеди дал ей эту должность в благодарность за свое исцеление от изнурительной боли и других недугов, которые в 1955 году угрожали преждевременным завершением его политической карьеры. И, в свою очередь, признание Кеннеди уникальных знаний и способностей доктора Трэвелл принесло неизмеримую пользу в продвижении терапии триггерных точек как истинно медицинской процедуры. Это придавало ее работе значимость и признание, которых иначе добиться было бы невозможно.

Несмотря на то что ей было за шестьдесят, доктор Трэвелл не собиралась уходить на пенсию или даже сбавлять обороты, когда закончились ее обязательства в Белом доме. Она продолжала разрабатывать и преподавать свои методы с той же энергией и энтузиазмом в течение следующих тридцати лет. Ей было за восемьдесят, когда был опубликован первый том «Руководства по триггерным точкам», и за девяносто, когда появился второй том. Она всегда говорила, что важно не торопиться с печатью. Она хотела, чтобы там все было правильно.

Покойся с миром

Доктор Трэвелл посвятила долгую жизнь лечению боли. Быть добрым и полезным человеком было частью ее призвания. По словам ее дочерей Джанет и Вирджинии, их мать всегда была «на связи» на семейных встречах и праздничных посиделках. Все в семье, у кого были проблемы с мышцами, просили ее поработать над этим. То же самое происходило с гостями на званых обедах. Она всегда откликалась (Пинци, 2005). Трудно представить кого-то более влюбленного в свою работу.

1 августа 1997 года Джанет Трэвелл умерла в возрасте девяноста пяти лет. Она похоронена вместе со своим отцом, матерью и мужем Джоном Пауэллом на сельском кладбище Олбани за пределами Олбани, штат Нью-Йорк. На ее простом надгробии написано ее имя по мужу, Джанет Грэм Пауэлл, без указания ее профессионального имени, ее достижений или ее места в истории. Возможно, ее наследие более достойно того, чтобы быть запечатленным в умах и сердцах тех, кому она принесла просветление и избавление от боли.

Дэвид Г. Саймонс, доктор медицины

Сотрудник доктора Трэвелл, Дэвид Саймонс, разделял ее врожденную целеустремленность. Трудно представить кого-то более решительного и целеустремленного в достижении своих целей. Внимательный, нетерпеливый и немного вспыльчивый, доктор Саймонс никогда не позволял чему-либо встать между ним и научной истиной, которую он ищет. Именно он был инициатором перевода огромных знаний и опыта Джанет Трэвелл в письменную форму и в публикации. Любой, кто получает пользу от терапии триггерных точек, многим обязан Дэвиду Саймонсу, как и самой доктору Трэвелл.

Man High

Дэвид Саймонс родился 7 июня 1922 года в Ланкастере, штат Пенсильвания. Его отец был врачом, как и отец Джанет Трэвелл. Однако влияние его отца проявилось иначе. Дэвид достиг совершеннолетия во время Второй мировой войны, и у него было сильное желание поучаствовать в бою, как это делали многие его друзья. К счастью, старший Саймонс придерживался более перспективной точки зрения и настоял на том, чтобы его сын пошел в медицинскую школу. По иронии судьбы, в конце концов это не уберегло молодого человека от службы в армии. После медицинского вуза Дэвид Саймонс поступил на службу в ВВС с более возвышенной целью, нежели чем просто стать врачом ВВС. В то время полет в космос лишь начинал казаться чем-то возможным, и он задумал стать аэрокосмическим врачом.

Доктор Саймонс был выбран для участия в программе разработки методов измерения реакции человека на стресс, вызванный состоянием невесомости. Как и у Джанет Трэвелл, у Дэвида Саймонса рано проявилась природная склонность к исследованиям. Как и в случае его будущей коллеги, его энтузиазм побудил его использовать в своих экспериментах собственное тело. В ряде случаев он фактически сам становился экспериментом. Зенитом его карьеры в ВВС стало установление мирового рекорда высоты полета на воздушном шаре в августе 1957 года. Проект назывался Man High, и доктор Саймонс фактически опередил запуск Спутника на край космоса чуть более чем на месяц. В том же году его изображение появилось на обложке журнала Life, а впоследствии он написал Man High (1960), захватывающую книгу о своих приключениях.

В душераздирающих подробностях доктор Саймонс рассказывает о реальных рисках для его жизни и здоровья, когда он в одиночку поднялся на высоту 31090 м, используя для поддержания своего существования лишь самое примитивное оборудование. Хотя на тот момент его космическая капсула с ее системами жизнеобеспечения, безусловно, была лучшим из того, что можно было бы придумать, сегодня она выглядит не более чем огромной консервной банкой. Используемая тогда примитивная технология куда больше говорит о храбрости доктора Саймонса перед лицом неизвестности и о его героизме, чем ношение винтовки на передовой несколькими годами ранее. Полет доктора Саймонса принес огромное количество информации и сделал последующие попытки вывести людей на орбиту гораздо менее опасными.

Знаменательная встреча

Дэвид Саймонс впервые встретил Джанет Трэвелл, когда она еще была врачом Белого дома. Она побывала в Школе аэрокосмической медицины на базе ВВС Брукс в Сан-Антонио, штат Техас, чтобы провести программу о триггерных точках и миофасциальной боли. Доктор Саймонс был настолько заинтригован идеями доктора Трэвелл, что в 1965 году он отказался от наград и удовольствия работать в ВВС, чтобы под ее крылом начать долгое неофициальное обучение работе с болью. В течение следующих двух десятилетий между ними развилась замечательная синергия, которая наконец достигла кульминации в выпуске первого тома книги «Миофасциальная боль и дисфункция: руководство по триггерным точкам» (1983), являющейся наглядным примером той трансцендентной силы, которая возникает в результате совместной работы двух необычайных интеллектов.

Строгое внимание доктора Саймонса к деталям и приверженность научному методу помогли ему добиться строгой объективности при документировании миофасциальной боли. Он был движущей силой в написании «Руководства по триггерным точкам» и фактически сам написал большую часть рукописи, используя в качестве своего основного ресурса обширные знания и опыт доктора Трэвелл.

К сожалению, приходится констатировать, что относительно немногие врачи изучили этот великолепный ресурс. Подавляющее большинство придерживаются устаревших представлений о лечении боли. Как следствие, миллионы людей с легко поддающейся лечению миофасциальной болью продолжают напрасно страдать. Будем надеяться, что недалек тот день, когда обычные люди во всем мире будут знать о триггерных точках, а диагностика и лечение миофасциальной боли будут преподаваться в качестве стандартного курса в медицинских школах. Тогда мир признает доктора Саймонса и его наставника доктора Джанет Трэвелл настоящими пионерами в области медицины.

«Руководство по триггерным точкам»

Все технические аспекты этой главы взяты из второго издания тома 1 книги Трэвелл и Саймонса «Миофасциальная боль и дисфункция: руководство по триггерным точкам» (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999). Четыре очень объемные главы «Руководства по триггерным точкам» посвящены науке о триггерных точках и миофасциальной боли и подкреплены ссылками на несколько сотен научных статей, написанных другими исследователями. Эти четыре главы составили бы объемную и очень техническую книгу, слишком большую, чтобы навязывать ее обычному читателю. Цель здесь состоит в том, чтобы сделать этот ценный материал более доступным, сжав его в одну главу и изложив словами, понятными среднестатистическому читателю.

Наука о миофасциальной боли имеет дело лишь с симптомами, которые исходят от триггерных точек в мышцах. Трэвелл и Саймонс обсуждают другие виды боли, например боль, спровоцированную болезнью или физической травмой, только тогда, когда необходимо отличить их от миофасциальной боли. Их преимущественно интересовала боль, вызванная триггерными точками в отдельных мышцах. Однако очень часто боль является совокупностью отраженной боли от нескольких мышц. Это относится и к боли в плече.

Для устранения различных видов боли Трэвелл и Саймонс составили список мышц, которые посылают боль в определенные области тела. Мышцы перечислены в порядке их вероятного участия в конкретной боли. Например, в их разделе о боли в верхней части спины, плече и руке список возможных источников боли в передней части плеча включает одиннадцать мышц. Эта книга следует той же модели, добавляя в нее плечевую мышцу (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Этот паттерн отраженной боли, вероятно, представляет собой совокупность болей от триггерных точек в двух или более мышцах из приведенного списка

Триггерные точки в первой мышце из списка, подостной мышце, в действительности вызывают большую часть болей в передней части плеча, однако свой вклад в эту область нередко вносят и другие мышцы. В некоторых случаях эта первая мышца в списке может играть второстепенную роль, в то время как большую часть проблем будет вызывать другая мышца, расположенная ниже в списке. Эти списки являются отправной точкой в решении проблемы боли. В этой книге используются аналогичные списки для устранения боли в плече. Вы можете найти их в двухстраничном «Руководстве по триггерным точкам» в начале главы 5 и в конце книги.

Бич человечества

Трэвелл и Саймонс без преувеличения называют триггерные точки бичом человечества. Боль от триггерных точек может быть такой же резкой, как и боль, вызванная сердечным приступом, камнями в почках или сломанной костью. Кроме того, боль в очень маленькой мышце может быть такой же сильной или даже сильнее, чем боль в большой мышце. Триггерные точки редко представляют опасность для жизни, но страдания, которые они вызывают, могут быть чрезвычайно деморализующими и разрушительными для качества жизни (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 13–14).

Вездесущность

Триггерные точки – чрезвычайно распространенное природное явление. Трудно представить, что кому-то удается их избежать или каким-либо образом остаться к ним невосприимчивым. У большинства людей триггерные точки большую часть времени присутствуют где-то в мышцах как минимум в латентном состоянии.

Поскольку триггерные точки находятся в основном в мышечной ткани, они имеют очень большую территорию для причинения вреда. Вы можете быть удивлены, узнав, что мышца считается органом. На самом деле мышцы – это самый большой орган в теле, составляющий в среднем 50 процентов массы тела. Триггерные точки могут образовываться в любой из сотен отдельных мышц человеческого тела; двадцать четыре мышцы, вовлеченные в боль в плече, являются одними из наиболее распространенных мест, где можно обнаружить триггерные точки. В 25 процентах случаев именно боль является той причиной, по которой пациенты посещают медицинский кабинет. Врачи, специализирующиеся на лечении миофасциальной боли, обнаружили, что триггерные точки являются основной причиной боли в 75 % случаев и что они почти всегда способствуют появлению болевых проблем, даже если боль спровоцирована болезнью или травмой. Боль, вызванная триггерными точками, может стать основной причиной нетрудоспособности и временных простоев на любом рабочем месте или в офисе, в любом профессиональном или любительском спорте или просто в повседневной жизни (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 12–14).

Одна из трудностей диагностики и лечения триггерных точек заключается в том, что их симптомы могут имитировать многие другие состояния. Известно, что триггерные точки вызывают головную боль, боль в шее и челюсти, боль в пояснице, симптомы синдрома запястного канала и многие виды боли в суставах, ошибочно приписываемые артриту, тендиниту, бурситу или повреждению связок. Триггерные точки вызывают такие разнообразные проблемы, как боль в ушах, головокружение, тошнота, изжога, ложная сердечная боль, сердечная аритмия, теннисный локоть и боль в области половых органов. Они могут вызывать боль в носовых пазухах и заложенность носа, а также играть роль в развитии хронической усталости и снижении устойчивости к инфекциям. Считается, что даже фибромиалгия, которая, как известно, поражает миллионы людей, во многих случаях начинается с триггерных точек (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 12–19; Жервин, 1995, 121; Фишбейн и др., 1986, 181–197).

Недооцененной чертой триггерных точек является то, что они могут неопределенно долго существовать в латентном состоянии. Скрытые триггерные точки, как правило, накапливаются в течение жизни и, по-видимому, являются основной причиной тугоподвижности суставов и ограниченного диапазона движений в пожилом возрасте. Постоянное мышечное напряжение, вызванное скрытыми триггерными точками, приводит к перенапряжению мышечных прикреплений даже у молодых людей. Со временем это может привести к необратимому повреждению суставов и стать одной из причин остеоартрита.

Вы можете даже не подозревать, что у вас есть скрытые триггерные точки, потому что они не вызывают боли. Однако их очень легко найти по той болезненности, которая возникает, когда вы нажимаете на них. Гиперактивность может быстро превратить латентные триггерные точки в активные триггерные точки, вызывающие спонтанную боль (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 12–21).