Внутренние болезни в амбулаторной практике

всегда более выраженное снижение числа ЭР, цветовой показатель повышается до 1,1 – 1,3 и выше. При микроскопии окрашенного мазка крови видны гиперхромные крупные ЭР (мегалоциты) без просветления в центре. Во многих ЭР обнаруживаются базофильная пунктация, кольца Кабо, тельца Жолли. Как правило, имеется тенденция к лейконейтропении и тромбоцитопении. Процент ретикулоцитов в норме или слегка снижен. В зрелых нейтрофилах повышенное количество сегментов в ядре – гиперсегментация. Характерно для В12-дефицита умеренное повышение непрямого билирубина, коррелирующее с субиктеричностью кожи и склер, что обусловлено внутрикостномозговым гемолизом. Уровень сывороточного железа в норме или слегка повышен.

Профилактика ЖДА у женщин: восполнение запасов тканевого железа. Так, при обильных менструациях, после родов (особенно при многоплодии), если снижается сывороточное железо, необходимо, не дожидаясь падения гемоглобина, назначить пероральные препараты железа по 10 дней после менструации в течение 2 мес. Беременным без анемии, но со сниженным сывороточным железом (или повышенной ОЖСС плазмы), а также имеющим очаги хронической

Реже ЖДА обусловлена постоянной микрогематурией, рецидивирующими носовыми кровотечениями (например, при болезни Рандю – Ослера, АИТП). Если цифры гемоглобина в норме, уровень сывороточного железа снижен, а общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) повышена, говорят о железодефицитном состоянии. Оно встречается практически у каждой третьей женщины молодого и среднего возраста. В настоящее время твердо установлено, что даже незначительного количества соляной кислоты в желудке достаточно для всасывания 1 – 2 мг железа в день. Поскольку наличие у больного гипосекреторного гастрита (общая кислотность 5 – 10 ед. и даже ниже после «капустного», «кофейного» и т. п. «завтраков») не снижает всасывания железа, постольку нельзя ставить диагноз «гастрогенная анемия», т. к. этот диагноз приводит к запоздалой диагностике кровоточащих опухолей и язв ЖКТ. Только у лиц старше 75 лет возможны истинно атрофические изменения слизистой оболочки желудка, однако этот диагноз должен быть подтвержден гастроскопией с биопсией. Нарушается всасывание железа и у половины больных после удаления двенадцатиперстной кишки. Клиника. Отмечаются общеанемические симптомы:

объективных данных. Практически во всех случаях малокровия отмечается бледность кожи и слизистых оболочек, если уровень гемоглобина ниже 60 ед. Сали. Голубоватый оттенок склер, а иногда и кожи характерен для хлороза девушек. У таких больных кожа обычно плохо загорает на солнце. Легкий оттенок желтушности свойственен В12-дефицитному состоянию, более выраженная желтуха указывает обычно на гемолитический процесс или обтурацию желчных путей, например, при наследственном микросфероцитозе. Резкий цианоз открытых участков кожи (кисти рук, мочки ушей), возникающий на холоде, указывает на гемолитический процесс вследствие наличия холодовых антител; нарушения кровообращения при этом могут быть столь велики, что вызывают некроз фаланг пальцев. Сероватая кайма на деснах – признак свинцовой интоксикации. Ярко-красный язык с атрофичными по боковым сторонам сосочками характерен для В12-дефицитного состояния. Определенное диагностическое значение имеют особенности скелета. Так, при талассемии и других наследственных гемолитических анемиях, как правило, у ребенка формируются «башенный» череп, высокое («готическое») нёбо, низкая переносица («седловидный нос»), выражены

или в/м 4 раза в сут, бисептол 480 внутрь по 2 табл. 2 раза в сут, цефалексин по 0,5 г внутрь 4 раза в сут. При отсутствии эффекта (его оценивают на вторые сутки после начала лечения) назначают гентамицин по 80 мг в/м 2 – 3 раза в сут или тетрациклиновые препараты, тетрациклин по 0,25 г внутрь 3 – 4 раза в сут. Критериями эффективности проводимой терапии служат нормализация температуры, исчезновение мочевых симптомов и отсутствие признаков интоксикации. Далее переходят на лечение невиграмоном по 0,5 – 1,0 г внутрь 4 раза в сут. На этом этапе лечения больные могут быть выписаны из стационара. Лечение продолжают амбулаторно 5 – 7 дней, после чего антибактериальную терапию прекращают. Перед выпиской обычно повторяют бактериологическое исследование мочи. Реконвалесценты нуждаются в контроле общих анализов мочи каждые 5 дней в течение 2 нед. после отмены терапии, затем – ежемесячно в течение полугода. Желательно в этот период наблюдение уролога. Пиелонефрит хронический – инфекционное заболевание, локализующееся преимущественно в мозговом слое почек с последующим вовлечением коркового слоя, сосудистого и канальцевого аппаратов. Хронический ПНф поражает обе почки,

госпитализации в урологический стационар. Назначают постельный режим, диета преимущественно растительная, после восстановления пассажа мочи и при отсутствии ОПНф – обильное питье. В случае с резко выраженной интоксикацией назначают в/в капельно 800 – 1600 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы в сут. В тех случаях, когда имеются нарушения уродинамики, лечение начинают с восстановления пассажа мочи. Чаще всего производят катетеризацию мочеточника, реже – нефростомию или эпицистотомию. В дальнейшем при необходимости осуществляют лечение урологического страдания. Антибактериальную терапию врач начинает с препаратов широкого спектра действия в дозировках, обеспечивающих эффективные концентрации лекарственного вещества не только в моче, но и в почечной ткани: ампициллин, цефалоспорины, бисептол 480. Предпочтение отдается парентеральным методам введения. После получения результатов бактериологического исследования мочи и установления возбудителя назначаются препараты, наиболее эффективные для борьбы с данным микроорганизмом. Если при посеве мочи обнаруживается рост кишечной палочки, назначают ампициллин по 0,5 – 1,0 г внутрь

редких случаях может наблюдаться переход в хронический ПН, чему способствует несвоевременная терапия и воспалительная патология нижних мочевых путей. Профилактика ОПНф. Санация очагов инфекции, особенно воспалительных хронических заболеваний гениталий и нижних отделов мочевыводящих путей, лечение сахарного диабета с достижением аглюкозурии. Нормализация уродинамики возможна не во всех случаях, однако желательны максимально полное оперативное лечение уролитиаза, бужирование структур уретры и мочеточников или их пластика, аденоэктомия, нефропексия. Больным с нефроптозом при невозможности оперативного лечения рекомендуются ношение поддерживающих бандажей, ЛФК, направленная на укрепление мышц передней брюшной стенки. Фельдшер рекомендует пациентам своевременно опорожнять мочевой пузырь, избегать охлаждений, в том числе поясницы и передней стенки живота, что наблюдается у «модных» тинэйджеров. Необходимо ограничить инструментальные исследования мочевой системы (катетеризация, цистоскопия) из-за высокого риска инфицирования почечных лоханок. Лечение. Больные с ОПНф нуждаются в госпитализации

лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево разной степени выраженности, ускорение СОЭ. Дифференциальная диагностика. Наиболее важно дифференцировать ОПНф от различных инфекционных болезней (грипп, брюшной тиф, малярия). Отличие ОПНф от острого аппендицита заключается в наличии дизурических явлений, отсутствии симптомов раздражения брюшины, изменении анализов мочи. Обострение холецистита, в отличие от ОПНф, протекает с болями в правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки и ключицы, симптомами раздражения брюшины, желтухой. Аднексит может протекать со схожей клинической симптоматикой с ОПНф. Наиболее трудной является дифференциация с туберкулезом почек. Часто может быть сочетание ТБК почек с ОПНф неспецифического характера. Мочекаменная болезнь, поликистоз почек могут сочетаться с ОПНф. Диагноз устанавливается с помощью экскреторной урографии, УЗИ, КТ. Продолжительность ОПНф может варьировать от 7 – 10 дней до 2 – 8 мес. и зависит от терапии, а также от состояния уродинамики. При отсутствии органических изменений, препятствующих нормальному оттоку мочи, прогноз ОПНф благоприятный: как правило, наступает полное выздоровление, в

некротизированных сосочков с мочой отмечаются выраженные дизурические явления. При исследовании общего анализа мочи может обнаруживаться умеренная лейкоцитурия (до 8 – 10 в поле зрения). В таких случаях целесообразно применение количественных методов исследования осадка мочи по Нечипоренко или Амбурже. В первом случае исследуется «средняя порция» мочи, в которой определяются форменные элементы, содержащиеся в одном миллилитре (метод Нечипоренко) или в одну минуту (метод Амбурже). Наиболее ценным методом для диагностики ОПНф является исследование мочи на стерильность. При выявлении бактериурии необходимо определение количества бактерийв1млмочи. Достоверным признаком ОПНф является наличие микробных тел не менее 100 000 в 1 мл мочи. Менее выраженная бактериурия также не исключает наличия ПНф, хотя является менее достоверным его признаком. Выявление низкого удельного веса мочи при проведении исследования по Зимницкому может оказать помощь при установлении диагноза ОПНф, однако при одностороннем поражении почек или умеренной интенсивности патологического процесса гипостенурия может отсутствовать. В крови, как правило, выявляются лейкоцитоз

болью, болями в различных группах мышц, в пояснице. Боли могут иррадиировать в паховую область, живот, сопровождаться дизурическими явлениями. Отмечаются подъемы температуры до 39 – 40 °C, сопровождающиеся ознобами, проливным потом. Иногда возникают тошнота, рвота. Большое значение в диагностике острого ПН имеет локальная симптоматика – болезненность при пальпации почек и при поколачивании поясницы в области почек. Иногда в поясничной области отмечается плотный болезненный инфильтрат. В течение ОПНф превалирует картина общей интоксикации, и только тщательное проявление локальной симптоматики может способствовать правильному установлению диагноза. Кроме того, необходимым условием для ранней диагностики ОПНф является своевременное лабораторное обследование всех больных с лихорадкой неясной этиологии, особенно своевременное и тщательное исследование мочи (характерно обнаружение выраженной лейкоцитурии, хотя нередки умеренная протеинурия и гематурия). Массивная гематурия, сочетающаяся с высокой температурой тела, ознобами и болями в пояснице, может свидетельствовать об ОПНф, осложнившемся некрозом почечных сосочков. При отхождении некротизированных