История болезни: Сахарный диабет. Рекомендации студентам 5-го курса

© Раушан Турсуновна Макишева, 2021

ISBN 978-5-0055-4857-3

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Методические указания

цикла эндокринологии для студентов V курса по обследованию больного и написанию учебной истории болезни с диагнозом сахарный диабет 2 типа

Подготовлены доцентом к. м. н. Р.Т. Макишевой

Вводная часть

По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза, и к концу 2016 года достигла 415 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2040 году СД будет страдать 642 млн человек.

В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД. По данным Государственного регистра больных СД, на январь 2016г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается около 4.35 млн. человек: СД 1 типа – 340 тыс. и СД 2 типа – 3,7 млн. Результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) МЗ РФ в период с 2002 по 2010г., показали, что истинная численность больных СД в России приблизительно в 3—4 раза больше официально зарегистрированной и достигает 9 – 10 млн человек, что составляет около 7% населения.

СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Паспортная часть

Этот раздел позволяет Вам проявлять к пациенту уважение, познакомиться с его личностью, установить доверительный контакт, определить его социальный статус.

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст

3. Профессия.

4. Характер трудовой деятельности в настоящее время

5. Постоянное место жительства

6. Дата поступления в стационар

Субъективное состояние больного

 
NB! В этом разделе описываются субъективные симптомы, которые в дальнейшем Вы сравните с объективными, полученными при Вашем осмотре
 

Жалобы

Этот раздел важен тем, что именно эти жалобы являются причиной обращения к врачу и именно по их исчезновению, пациент будет оценивать эффективность Вашей работы

Вначале обычно выслушивают АКТИВНЫЕ жалобы, затем их детализируют – уточняют характеристику симптомов, выясняя весь спектр возможных жалоб. Важно установить динамику и хронологический порядок жалоб. Активные жалобы могут не быть связаны напрямую с основным заболеванием. Однако их следует уточнить как можно полнее и в дальнейшем отслеживать их динамику в процессе лечения.

Затем перейти к расспросу больного по системам и органам для выявления дополнительных жалоб- ПАССИВНЫЕ жалобы больного. Важно уточнить, насколько часто они беспокоят пациента, детализировать их характеристики. Не следует перегружать историю заболевания перечислением отсутствующих жалоб (например, аппетит нормальный, кашля нет и проч.)

В истории болезни в случае отсутствия перечисленных жалоб следует записать, например: "При опросе жалоб на гипогликемию (не) выявлено.."

Важное место в диагностике сахарного диабета принадлежит выяснению СПЕЦИФИЧЕСКИХ симптомов. Они позволяют обосновать диагноз и терапию пациента, критерии нетрудоспособности

Инсипидарный синдром

– Полиурия (насколько выражены проявления мочеизнурения, в том числе в ночное время)

– Жажда – сколько литров жидкости выпивает за сутки (уточнить потребность в ночные часы), сухость во рту.

Важный симптом декомпенсации, позволяет применить регидратацию и обучение пациента питьевому режиму.

 
NB! Необходимый для нормальной жизнедеятельности объем рассчитывается 40 мл/1 кг идеальной массы тела, около трех литров в сутки.
 

Синдром энергетической недостаточности

Синдром патогномоничен для СД, поскольку недостаточность инсулина вызывает дефицит энергии

·повышенный аппетит, непродолжительное насыщение (не больше 2 часов), усиливается к вечеру. Снижение и прибавка массы тела за последний год.

· уточнить наличие и степень выраженности слабости, снижения работоспособности, быстрой утомляемости.

Начало СД2 протекает более скрытно. Обычно диагноз СД2 является случайной находкой при рутинном обследовании населения. Работоспособность остается неизмененной, аппетит не нарушен, а даже может быть повышенным. В большинстве случаев развития СД2 пациенты имеют избыток массы тела.

Специфическими жалобами для СД1 являются значительное снижение массы тела, слабость, которая может быть ярко выраженной, снижение работоспособности, отмечается больными повышенная сонливость. В ряде случаев начало заболевания характеризуется повышением аппетита. По мере прогрессирования заболевания отмечается снижение аппетита вплоть до анорексии на фоне кетоацидоза.

Синдром трофических нарушений

Синдром патогномоничен для СД2, поскольку недостаточность инсулина вызывает дефицит пластических веществ в клетках, выявляется он по жалобам на поражение периферических тканей:

– состояние ротовой полости: кровоточивость десен, повышенная чувствительность шеек зубов к температурным и химическим раздражителям, ощущение зуда в деснах, расшатывание зубов, появление небольших болезненных ранок, язв во рту

– зуд кожи и половых органов, покраснение, воспаление кожи, появление на коже пузырьков с гноем, образование язв, ранок, сухость кожи, образование долго не заживающих трещин на стопах

Для поражения ротовой полости и зубов (характерны прогрессирующий кариес, пародонтоз, альвеолярная пиорея, гингивиты)

хронические язвы ног —8%, в 4 раза выше, чем в популяции; ампутации – 2%, в 2 раза выше, чем в популяции;

Синдром диабетической полинейропатии

На начальных стадиях доминируют симптомы раздражения чувствительных волокон:

· чувство «жжения» стоп, недомогание типа «беспокойных ног»,

· боли в конечностях различной степени выраженности ноющие, тупые, распространенные, тянущие боли в симметричных участках рук или ног (нередко усиливаются в ночное время, вызывая нарушение сна, часто сочетаются с возникновением болезненных тонических судорог в икроножных мышцах).

Развитие диабетической полинейропатии может предшествовать клинической манифестации СД2. При длительности СД2 более 5—7 лет различные проявления обнаруживаются -6-50% больных;

Так называемые «позитивные симптомы», свидетельствующие о начальной стадии диабетической полинейропатии и возможности оказания эффективной помощи пациентам, являются также признаком передозировки инсулина.

Поражение ЦНС и ВНС:

– головная боль, головокружение, шум в голове, повышенная утомляемость, нарушения сна, раздражительность, снижение памяти,

– слезливость, спады настроения, сужение круга интересов, снижение критики, расторможенность, слабодушие и тревожность.

– понижение зрения, слуха.

– недержание или задержка мочеиспускания.

– импотенция.

Снижение остроты зрения: – 11%, старше 60 лет – 58%, в 2 раза выше, чем в популяции. Ретинопатия – у 15%; Слепота, вызванная ретинопатией -5%;

Хронические язвы ног —8%, в 4 раза выше; ампутации – 2%, в 2 раза выше;

Инфекция мочевого тракта мужчины —6%, в 2 раза выше: женщины – 30%, в 2 раза выше;

микроальбуминурия – у 30%;

протеинурия – у 5—10%;

клиническая нефропатия – 8%, в 5 раз выше,

хроническая почечная недостаточность – у 1%.

Признаки атеросклероза сердца и макроангиопатии нижних конечностей

Их важно выявить как можно раньше в связи с их большим вкладом в неблагоприятный прогноз

В начальной стадии жалобы на боли в икрах ног, появляющиеся или усиливающиеся при ходьбе и исчезающие или уменьшающиеся при остановке, в покое, повышенную утомляемость, отеки. Боли могут носить ноющий, ломящий, колющий, выкручивающий характер.

На следующей стадии больные отмечают постоянные боли, скованность, утомляемость в ногах, боли беспокоят больного даже в состоянии покоя.

– артериальная гипертензия,

– чувство учащенного сердцебиения,

– потемнение в глазах при подъеме с постели, обморочное состояние

– боли в области сердца

– одышка при физической нагрузке

Атеросклероз периферических сосудов— у 30—50% больных СД; в 2—6 раз выше.

Раннее развитие атеросклероза (на 10—15 лет раньше):

Гипертензия у 45—80%, в 2 раза выше, является причиной смерти более чем у 50% пациентов.

Инсульт – 3%, в 4—10 раз выше;

гиперлипидемия – 45%, в 4—5 раз выше,

 
NB! Атеросклероз сосудов нижних конечностей диагностируется довольно поздно, поэтому его нужно активно выявлять при опросе пациента.
 

Признаки «скрытых» или нераспознанных гипогликемий:

– внезапно возникающая слабость, головная боль, сердцебиение, потливость, симптомы, исчезающие после приёма пищи, богатой углеводами;

– головокружение;

– внезапные и быстропроходящие нарушения зрения;

– снижение физической или интеллектуальной трудоспособности;

– нарушения сна (кошмарные сновидения, поверхностный, тревожный сон);

– трудное пробуждение, чувство «разбитости» по утрам;

– сонливость в течение дня;

– немотивированные внезапные изменения настроения и поведения (плохое настроение, депрессия, слезливость, капризы, агрессивность, негативизм, приступы голода или отказ от еды, редко – эйфория).

 
NB! Гипогликемия выявляется при СД2 как до установления стойкой гипергликемии, так и на фоне терапии сахароснижающими препаратами, и является независимым предиктором сосудистых катастроф. Опрос на гипогликемию следует проводить с каждым пациентом при каждом осмотре.
 

В истории болезни в случае отсутствия перечисленных жалоб следует записать: «При опросе жалоб на гипогликемию (не) выявлено…»

Проявления дисфункции ЖКТ

– болевой синдром (колики),

– нарушения глотания

– раннее перенасыщение,

– отсутствие аппетита

– тошнота,

– рвота,

– отрыжка,

– ноющие боли, дискомфорт и тяжесть в правом подреберье.

– метеоризм,

– вздутие живота,

– запор, ему способствует приём сахароснижающих таблетированных сульфаниламидных препаратов (особенно первой генерации), уточните их приём пациентом при опросе

– диарея, недержание кала

Большинство пациентов СД предъявляют многочисленные жалобы на желудочную, кишечную диспепсию и боли в различных отделах передней брюшной стенки. Превалируют обычно жалобы на изжогу, боли в правом подреберье и диарею.

Основные проявления синдрома хронической передозировки инсулина:

Их следует проанализировать по окончании объективного осмотра

– крайне лабильное течение сахарного диабета с резкими колебаниями гликемии в течение суток и склонностью к кетозу;

– частые явные или скрытые гипогликемии;

– прибавка массы тела, несмотря на хроническую декомпенсацию заболевания;

– ухудшение течения сахарного диабета при повышении дозы инсулина и возможность достижения компенсации его при существенном снижении дозы инсулина.

– снижение физической и интеллектуальной трудоспособности;

– улучшение (а не ухудшение) показателей углеводного обмена на фоне присоединившегося интеркуррентного заболевания;

– ухудшение (а не улучшение) показателей углеводного обмена и самочувствия больного на фоне повышения дозы инсулина;

– ацетонурия без высокой глюкозурии.

Анамнез заболевания

Выяснить истинное начало заболевания. Изменение в лечении по годам, до поступления в клинику. Уточните появления ранних неспецифических симптомов сахарного диабета (зуд кожи, фурункулез, пародонтоз и т.д.)

С какого возраста считает себя больным?

– При каких условиях был выявлен сахарный диабет?

– Сколько времени прошло от начала заболевания до установления диагноза сахарного диабета, период нелеченного заболевания.

– Каковы были цифры повышения глюкозы в крови?

– Какое было назначено лечение при клиническом дебюте заболевания?

– соблюдал ли диету, назначаемую в то время,

– успешность изменения образа жизни,

– наименования и дозы пероральных сахароснижающих препаратов).

– Как выполнялось назначенное лечение?

– Какой эффект наблюдался от проводимой терапии?

– Динамику массы тела в течение жизни, за весь период заболевания и за последний год.

– Соблюдает ли диету.

– Регулярность контроля уровня тощаковой и постпрандиальной глюкозы и гликированного гемоглобина,

– регулярностьнаблюдения участковым терапевтом и эндокринологом поликлиники, осмотров окулиста, стоматолога, невропатолога.

– Происходили ли изменения схем лечения, и по какой причине?

– Имеет ли глюкометр? Измеряет уровень глюкозы натощак?

– Посещал ли школу сахарного диабета?

– Ознакомлен ли с правилами ухода за ногами?

– Причины перевода на инсулинотерапию при сахарном диабете 2 типа.

– Выяснить наименования препаратов инсулина, их дозы,

– выяснить причины изменения дозировки,

– делает инъекции самостоятельно или с помощью близких. Уточнить места инъекций.

– Была ли компенсация углеводного обмена – нормогликемия, аглюкозурия.

– Сколько времени сахарный диабет был компенсирован?

– Были ли в анамнезе кетоацидотические и гипогликемические состояния?

Выявить факторы риска сахарного диабета.

Факторы риска для СД 1 типа

– раннее введение в кормление грудного ребёнка смесей на основе коровьего молока;

– Аспартам, сукралоза и, особенно, сахарин и железо увеличивают базальную и стимулированную секрецию инсулина.

– Примерно 10% больных СД1 имеют повышенный риск целиакии. Было показано, что аглютеновая диета проявляет защитный эффект против развития СД1.

– короткий период грудного вскармливания;

– влияние вирусов, инфекций; антибиотиков на мать и ребенка

– глютены, наличие целиакии;

– влияние стрессов;

– употребление продуктов, содержащих нитрозамины, нитраты (копчености, консервы, курение матери)

Факторы риска развития СД 2 типа

– Возраст.

– Наследственность.

– Переедание и избыточный вес.

– Метаболический синдром (ИБС, Гипертоническая болезнь, гиперхолестеринемия)

– Для женщин – вес ребенка при рождении превышал 4,5 кг, повышение уровня глюкозы в крови, сахар и кетоновые тела в моче во время беременности.

– Некоторые эндокринные заболевания: болезнь Ицено-Кушинга, альдостерома, диффузный токсический зоб, поликистоз яичников.

– Длительный прием лекарственных препаратов: глюкокортикостероиды, некоторые цитостатики, аминазин, галоперидол и др.

Сильные отрицательные эмоции являются фактором, способствующим переходу скрытого диабета в явный.

Выберите из списка события Вашей жизни за последний год.

Смерть человека, с которым Вы связывали свое будущее – 100 баллов

Развод – 73 балла

Разлад в супружеской жизни, временный разрыв – 65 баллов

Смерть близких – 63 балла

Тюремное заключение – 63 балла

Серьезная травма, заболевание – 53 балла

Заключение брака – 50 баллов

Увольнение, потеря работы – 47 баллов

Примирение, изменения в семейной жизни – 45 баллов

Выход на пенсию – 45 баллов

Болезнь близкого – 44 балла

Беременность – 40 баллов

Сложности в интимной жизни – 39 баллов

Рождение ребенка, появление нового члена семьи – 39 баллов

Перемена места работы – 39 баллов

Изменения в финансовом состоянии – 37 баллов

Смерть близкого друга – 37 баллов

Серьёзные разногласия с супругом – 35 баллов

Серьёзный долг -31 балл

Приближающийся срок уплаты долга – 30 баллов

Уход детей из родного дома – 29 баллов

Конфликты с родственниками супруга – 29 баллов

Яркий личный поступок или достижение – 27 баллов

Супруг перестал работать – 26 баллов

Поступление/окончание учебного заведения – 26 баллов

Перемена в материальных условиях жизни – 25 баллов

Проблемы или конфликты с начальством – 23 балла

Изменение привычек – 24 балла

Изменение условий работы/рабочего времени – 20 баллов

Смена жилья – 20 баллов

Смена школы – 20 баллов

Смена видов отдыха 19 баллов

Уход из религии, приход в религию, смена религии – 19 баллов

Перемена общественной деятельности – 18 баллов

Небольшой долг – 17 баллов

Перемены, связанные со сном или режимом дня – 16 баллов

Диета, изменения в питании – 15 баллов

Перемены у дальних родственников (смерть, расставание, брак) – 15 баллов

Отпуск – 13 баллов

Праздник 12 баллов