Нейрореабилитация. Часть 1

© Алексей Яковлев, 2019

ISBN 978-5-4496-1962-4 (т. 1)

ISBN 978-5-4496-1963-1

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Список сокращений

AAPB – Американская Ассоциация Прикладной Психофизиологии и Биологической Обратной Связи

АД – артериальное давление

АЗС – анодзамыкательное сокращение

АКШ – аорто-коронарное шунтирование

АМ – антропософская медицина

АМА – афферентная моторная афазия

АОТП – аутологичная обогащенная тромбоцитарная плазма

АПУ – амбулаторно-поликлиническое учреждение

АТ – аутогенная тренировка

БАГОТ – большая аутогемотерапия с озонокислородной смесью

БАТ – биологически активная точка

БАП – баллонная ангиопластика

БОС – биологическая обратная связь

БП – болезнь Паркинсона

БТА – ботулинический токсин тип А

ВЛОК – внутривенное лазерное освечивание крови

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВП – вызванный потенциал

ВТМ – вариант тормозного метода

ВТМП – высокотехнологичная медицинская помощь

ГББ – глобальное бремя болезней

ГБУЗ – городское бюджетное учреждение здравоохранения

ГССМП – городская станция скорой медицинской помощи

ДА – динамическая афазия

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДМВ – дециметровые волны

ДМТ —дефицит массы тела

ДРД – диафрагмально-релаксационное дыхание

ДРЕ – действительный расход энергии

ДЦП – детский церебральный паралич

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИЛП – искусственное лечебное питание

ИП – исходное положение

КГР – кожно-гальванический рефлекс

КВЧ – крайне высокая частота

КЗ – комитет здравоохранения

КЗС – катодзамыкательное сокращение

КМТ – краниальная мануальная терапия

КТ – компьютерная томография

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

ЛФК – лечебная физкультура

МАГОТ – малая аутогемотерапия с озонокислородной смесью

МВЛ – максимальная вентиляция легких

МДБ – междисциплинарная бригада

МКБ – международная классификация болезней

МКФ – международная классификация функционирования

МН – макронутриенты

МОД – минутный объем дыхания

МР – медицинская реабилитация

МРТ – магнитно-резонансная томография

МФЛА – Международная федерация легкой атлетики

МЭС – медико-экономический стандарт

НЗГ – назогастральный зонд

НИЛИ – низкоинтенсивное лазерное излучение

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ОАМ – общий анализ мочи

ОВЛ – отделение восстановительного лечения

ОВМ – отделение восстановительной медицины

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОМР – отделение медицинской реабилитации

ОМС – обязательное медицинское страхование

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОО – общий обмен

ООЛ – остаточный объем легких

ОС – обратная связь

ПБЧПП – порог болевой чувствительности при покалывании

ПВЧ – порог вибрационной чувствительности

ПМР – пассивная мышечная релаксация

ППР – пограничные психические расстройства

ПРП – полная реакция перерождения

ПСМТ – позвоночно-спинномозговая травма

ПУВ – полная утрата возбудимости

РС – рассеянный склероз

РЭГ – реоэнцефалография

СА – сенсорная афазия

САД – систолическое артериальное давление

СМТ – синусоидальные модулированные токи

СОП – стандартные операции и процедуры

СКУ – санаторно-курортные учреждения

СУД – система управления движением

ТДТ – танцевально-двигательная терапия

ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция

ТСР – технические средства реабилитации

ТФ – терминальный фактор

УВ – ударная волна

УВТ – ударно-волновая терапия

УВЧ – ультравысокочастотная

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ФК – функциональный класс

ФОЕ – функциональная остаточная емкость

ФА – фактор активности

ФП – фактор повреждения

ХОБЛ – хроническая болезнь легких

ХПН – хроническое поражение почек

ЧД – частота дыхания

ЧМН – черепно-мозговые нервы

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЧРП – частичная реакция перерождения

ЧСС – частота сердечных сокращений

ШНСС – шкала нейропатического симптоматического счета

ЦНС – центральная нервная система

ЭКГ – электрокардиография

ЭМА – эфферентная моторная афазия

ЭНМГ – электронейромиография

ЭП – энтеральное питание

ЭЭГ – электроэнцефалография

Об авторе

Яковлев Алексей Александрович

Заведующий неврологическим отделением №2 клиники НИИ неврологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» МЗ РФ. Врач-невролог, врач-рефлексотерапевт, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, кандидат медицинских наук. Ассистент кафедры неврологии и мануальной медицины ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» МЗ РФ. Ассистент кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» МЗ РФ. Член Региональной общественной организации «Врачи Санкт-Петербурга», «Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга», общероссийской общественной организации «Союз реабилитологов России». Автор более чем 75 научных публикаций по вопросам диагностики, лечения и реабилитации при различных неврологических заболеваниях. Высшее образование: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» МЗ РФ, врач, специальность «Лечебное дело» (2007), Санкт-Петербургский Инженерно-экономический университет, экономист-менеджер, специальность «Экономика и управление на предприятии здравоохранения», специализация – правовое регулирование хозяйственной деятельности (2011). В 2015 г. защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Полинейропатия у пациентов с парапротеинемическими гемобластозами».

От автора

Методическое пособие посвящено вопросам, связанным с организационными особенностями нейрореабилитационной помощи на этапах оказания медицинской реабилитации и содержит изложение общих принципов оказания нейрореабилитационной помощи, показаний и противопоказаний к осуществлению нейрореабилитации при различных заболеваниях центральной и периферической нервной системы. Также в методическом пособии приведены организационные и структурные компоненты осуществления медицинской реабилитации на различных этапах, с позиций междисциплинарности освещены вопросы оценки реабилитационного потенциала, комплексного применения средств и методов немедикаментозного лечения, а также подробно изложены вопросы современного нормативно-правового регулирования в сфере оказания медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» и в сфере стандартизации медицинских услуг. Отдельные главы посвящены вопросам организации комплексной нейрореабилитационной помощи при поражении центральной и периферической нервной системы, в том числе при острых нарушениях мозгового кровообращения, различных видах полинейропатий, невропатии лицевого нерва. Кроме того, в пособии содержатся материалы посвященные вопросам организации сестринского ухода в рамках осуществления реабилитационной помощи, подробно описаны алгоритмы и комплексы применения методов лечебной физкультуры, частных реабилитационных технологий. Представленные в издании данные опираются на позиции доказательной медицины, официально утвержденные, в том числе нормативно-правовыми документами протоколы, алгоритмы, стандарты ведения пациентов, а также собственные наблюдения и разработки.

Данное методическое пособие предназначено для широкого круга специалистов, участвующих в построении междисциплинарного взаимодействия при оказании помощи по медицинской реабилитации пациентам с неврологическими заболеваниями, в том числе организаторам здравоохранения, руководителям медицинских лечебно-профилактических учреждений, специалистам неврологам, реаниматологам, врачам лечебной физкультуры и спортивной медицины, врачам-физиотерапевтам, инструкторам-методистам лечебной физкультуры и инструкторам лечебной физкультуры со средним медицинским образованием, медицинским психологам, логопедам, среднему и младшему медицинскому персоналу, а также студентам клинических специальностей.

ВВЕДЕНИЕ В МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ

Вопросы терминологии и общие принципы

Реабилитация (фр. rehabilitation от лат. re вновь + habilis удобный, приспособленный) в медицине трактуется как комплексное применение медицинских, психологических, педагогических, профессиональных и юридических мер с целью восстановления здоровья граждан с ограниченными физическими и психическими возможностями в результате перенесенных заболеваний и/или травм. Медицинская реабилитация – это прежде всего комплексный процесс, который использует комбинирование различных методов и технологий лечения, как медикаментозных, так и немедикаментозных. Однако для более целостного понимания медицинской реабилитации как лечебно-диагностического процесса важно иметь представление о принципах, на которых строится восстановительное лечение, – сроках его проведения, направленности, последовательности, преемственности.

Более полно понятие медицинской реабилитации раскрыто в статье 40 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «Медицинская реабилитация – это комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество».

Актуальность развития направлений медицинской реабилитации обусловлена социально-экономическим и моральным ущербом, наносимым обществу за счет инвалидизации населения. Кроме того, в настоящее время общепризнанным и очевидным является преимущество применения немедикаментозных технологий, которые позволяют значительно сократить сроки выздоровления больных, предотвратить развитие осложнений, а следовательно, уменьшить инвалидизацию после заболеваний, травм и/или после применения высокотехнологичных методов помощи (ВТМП), продлить сроки ремиссии хронических заболеваний. В настоящее время экономическая эффективность применения средств медицинской реабилитации в отношении пациентов, перенесших остро развившееся состояние либо обострение хронического процесса и в связи с этим утративших трудоспособность, очевидна.

Коллегия Министерства здравоохранения Российской Федерации 28 сентября 2012 г. в представленной государственной программе «Развитие здравоохранения» признала медицинскую реабилитацию одним из приоритетных направлений в системе развития здравоохранения Российской Федерации в период до 2020 г. Вместе с тем в представленном отчете Коллегии Министерства здравоохранения содержатся данные об экономической эффективности и окупаемости реабилитационной и санаторно-курортной помощи, а именно:

– сокращение дней временной нетрудоспособности в 2,3—3 раза;

– уменьшение потребности в госпитализации в 2,4 раза;

– сокращение расходов на лечение больных в поликлиниках и стационарах в 2,6—3 раза;

– уменьшение выплаты пособий по временной нетрудоспособности в 1,8—2,6 раза;

– снижение ущерба производству в связи с заболеваемостью рабочих и служащих в 2—3 раза.

Актуальность развития системы медицинской реабилитации обусловлена очевидным преимуществом применения немедикаментозных технологий, что позволяет значительно сократить сроки выздоровления больных, предотвратить развитие осложнений и инвалидности, продлить сроки ремиссии хронических заболеваний. Все это в конечном итоге способствует профессиональному долголетию и имеет значительный социальный и экономический эффект.

Рисунок 1. Целевые показатели динамики роста охвата реабилитационной медицинской помощью населения РФ, %

В рамках развития системы медицинской реабилитации в нашей стране в период до 2020 г. первоочередными станут следующие задачи: увеличение охвата пациентов реабилитационной помощью, увеличение охвата пациентов санаторно-курортным лечением, увеличение охвата реабилитационной помощью детей-инвалидов (рис. 1, 2, 3).

МР больных и инвалидов направлена, прежде всего, на увеличение функциональных резервов, коррекцию и компенсацию нарушенных функций, восстановление сниженных трудовых функций, а также вторичную профилактику заболеваний и их осложнений. Современная медицинская реабилитация является сложившейся системой научных знаний и методов, применение которых на практике осуществляется с соблюдением принципов междисциплинарного взаимодействия разных специалистов в учреждениях здравоохранения стационарного, поликлинического и санаторно-курортного типа.

Рисунок 2. Целевые показатели динамики роста охвата

санаторно-курортной медицинской помощью населения РФ, %

Согласно докладам Комитета экспертов ВОЗ, к патологическим состояниям, требующим проведения мероприятий по МР, относятся: нарушения функции —любая потеря или патология психологической, физиологической или анатомической структуры или функции; инвалидность – ограничение или недостаток (вследствие нарушения функции) способности осуществлять деятельность в той форме и объеме, которые принято считать нормальными для человека; физические и другие дефекты – недостаток или дефект данного индивида, возникающий вследствие нарушения функции или инвалидности, которые ограничивают или препятствуют выполнению роли, являющейся нормальной (с учетом возраста, пола и социальных и культурных факторов) для данного индивида.

Рисунок 3. Целевые показатели динамики роста охвата реабилитационной помощью детей-инвалидов от числа нуждающихся, %

В связи с этим МР включает в себя все меры, направленные на уменьшение воздействия инвалидизирующих факторов и условий, приводящих к физическим и другим дефектам, а также на обеспечение возможности для инвалидов достичь социальной интеграции. Конечной целью мероприятий по МР является возвращение пациента к общественно полезной, активной трудовой деятельности в соответствии с его функциональными возможностями. Оптимальным решением этой проблемы является возвращение к прежней трудовой деятельности в полном ее объеме лицам, прошедшим курс медицинской реабилитации. При невозможности выполнения такой задачи мероприятия по МР должны быть направлены на максимально достижимый при данном заболевании возврат к физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности, то есть восстановление у пациента способности к самообслуживанию.

Основополагающими принципами медицинской реабилитации являются:

– этапность в осуществлении мероприятий по медицинской реабилитации;

– раннее начало проведения мероприятий по медицинской реабилитации;

– комплексность использования всех доступных и необходимых реабилитационных методик;

– индивидуальный подход к каждому пациенту с соблюдением принципов персонификации программы реабилитации;

– междисциплинарное взаимодействие на всех этапах медицинской реабилитации;

– непрерывность процесса и соблюдение преемственности на протяжении всех этапов медицинской реабилитации;

– использование методов объективизации, контроля безопасности и адекватности нагрузок и эффективности медицинской реабилитации.

Возможности медицинской реабилитации в отношении повышения качества и продолжительности жизни человека весьма обширны, а ее социально-экономическое значение с каждым годом становиться все более и более очевидным. Одним из показателей, весьма наглядно и объективно отражающим значение медицинской реабилитации в системе современного здравоохранения, является глобальное бремя болезней (ГББ). ВОЗ измеряет ГББ в количестве лет жизни, утраченных в результате инвалидности (психическое и/или физическое страдание, обусловленные болезнью) – Disability Adjusted Life Year (DALY). Этот временной показатель сочетает годы жизни, утраченные из-за преждевременной смертности, и годы жизни, утраченные в связи с состоянием здоровья, не отвечающие критериям полного здоровья. В России по индексу DALY смерть от ИБС забирает 38 лет жизни на 1 тыс. человек, инсульт —27 лет на 1 тыс. человек, депрессивные расстройства —11 лет на 1 тыс. человек. Показатель общего бремени болезней в России составляет около 210 лет на 1 тыс. человек. В странах с развитой системой медицинской реабилитации, где возможности реабилитационных технологий широко используются в клинической практике совершенно, иная статистика. В Германии по индексу DALY смерть от ИБС забирает 4 года жизни на 1 тыс. человек, инсульт – 4 года жизни на 1 тыс. человек, депрессивные расстройства – 7 лет на 1 тыс. человек. Показатель общего бремени болезней в Германии и Франции варьирует от 100 до 137 лет.

В настоящее время в Санкт-Петербурге сохраняется очень высокая потребность в МР пациентов, пролеченных по поводу острого состояния, травмы или получивших ВМП. В среднем потребность в МР составляет 42% от числа всех пролеченных (по отдельным нозологиям этот показатель может достигать 90%). Своевременное применение немедикаментозных технологий медицинской реабилитации значительно сокращает сроки выздоровления больных, предотвращает развитие осложнений и инвалидности, увеличивает сроки ремиссии хронических заболеваний. Все это в конечном итоге способствует профессиональному долголетию и имеет значительный социальный и экономический эффект, позволяя увеличить доступность и качество медицинской помощи, повысить качество жизни пациентов, имеющих заболевания с высокой степенью инвалидизации, а также сократить убытки от заболеваемости за счет:

– уменьшения общего числа обострений заболевания у лиц, получивших полноценный курс медицинской реабилитации;

– сокращения числа дней временной нетрудоспособности в течение года и после реабилитации;

– уменьшения количества инвалидизированных пациентов, а следовательно, и уменьшения затрат на лечение;

– уменьшения экономических потерь от недопроизводства национального дохода.

Медицинская реабилитация, как уже отмечалось, является одним из приоритетных направлений программы развития здравоохранения в РФ. Федеральные программы развития здравоохранения, как и программы в регионах, содержат серьезные планы мероприятий по развитию системы медицинской реабилитации в нашей стране. Социально-экономический эффект этих мероприятий очевиден, однако достичь планируемых целевых значений программы возможно только при условии грамотной реализации заявленных мероприятий, четкого понимания проблемы, логичной и рациональной организации медицинской реабилитации, как целой системы взаимозависимых и взаимодополняемых лечебно-диагностических и реабилитационных процессов, будь то система медицинской реабилитации в масштабах страны или отдельного мегаполиса.

История развития классической гимнастики и нейрореабилитации

Реабилитационные технологии – это совокупность высокотехнологичных, научно-прикладных, лечебно-диагностических, адаптивных, педагогических методов, процессов и материалов, используемых в медицинской реабилитации, их научное описание, способы технического производства, проектирования, моделирования, а также комплекс организационных мер, операций и приемов, направленных на изготовление, разработку, внедрение в практическую деятельность, эксплуатацию уникальных инновационных реабилитационных программ, предполагающие оптимальные затраты, соответствующие уровню развития науки, техники и общества в целом, используемые для сохранения и расширения сферы жизнедеятельности людей, повышения эффективности и персонификации лечебно-восстановительных и репаративных процессов, коррекцию функционального дефицита людей с ограниченными возможностями, максимально возможное повышение качества жизни и сохранение полноценного уровня повседневной активности индивидуума.

История развития нейрореабилитации, как самостоятельного направления в структуре медицинской реабилитации и системе восстановительной медицины насчитывает не одно столетие. В последние годы в Российской Федерации, как и во всем мире к медицинской реабилитации приковано особое внимание. На сегодняшний день медицинская реабилитация является не только одним из приоритетных направлений развития системы здравоохранения в нашей стране, но и дисциплиной развитие которой происходит стремительно с привлечением новых инновационных технологий и достижений научно-технического прогресса. Многие технологии и методики нейрореабилитации разработанные еще столетия назад и в настоящее время применяются в клинической практике в виде модернизированных реабилитационных программ, усовершенствование которых произошло с учетом появления новых средств и возможностей реабилитационной медицины, таких как компьютерные технологии, роботизированные аппараты, технологии виртуальной реальности, биологическая обратная связь, мозг-машинные интерфейсы и многие другие.

Возвращаясь к вопросу об истории развития реабилитационных технологий следует упомянуть, что основателем научного подхода к тренировке считается атлет и философ Иккос из Тарента. Ему приписывается введение строгого режима питания для атлетов и подробно разработанного четырехдневного цикла тренировок. А знаменитый римский врач Клавдий Гален сформулировал три основных принципа тренировки: постоянность, посильность и постепенное увеличение нагрузки. Античная история содержит мало сведений о том, как именно тренировались спортсмены в древности. Известно, что было много упражнений на выносливость и тренировок с тяжестями. Афиняне имели возможность в любое время продемонстрировать свою силу – на площади древних Афин для этой цели постоянно находилось железное ядро. Изобретение «протоштанги» и гантелей также принадлежит грекам – они ввели в употребление каменные и металлические ядра, соединенные ручками, такие снаряды назывались гальтересами.

После превращения христианства в государственную религию Римской империи античная физическая культура пришла в упадок и уже в 394 году, при императоре Феодосии, последовал отказ от Олимпийских игр и олимпийского летосчисления. Только с Ренессансом стал возрождаться культ здорового тела.

Развитие технологий реабилитации напрямую связано с развитием аппаратных методик лечения. Одним из первых реабилитационных тренажеров разработанных человеком был аппарат, который назвали «Gymnasticon». Разработка данного аппарата во многом связана с развитием научного направления ортопедии. Термин «Ортопедия» впервые ввел профессор Парижского университета французский физиолог Николя Андри (1658—1742) в 1741 году. Свои наблюдения за детьми с различными деформациями тела он изложил в двухтомном руководстве «Ортопедия или искусство предупреждать и исправлять деформации тела у детей средствами, доступными отцам, матерям и всем тем лицам, которым приходится воспитывать детей».

Используя труды Николя Андри в Френсис Лаундс (Francis Lowndes) изобрел первый спортивный тренажер – «гимнастикон» (рис. 4). Прототип современного велотренажера позволял приводить маховики в движение при помощи рук. Его рекомендовали для лечения подагры, частичного паралича, ревматизма и слабости. После изобретения «Gymnasticon» специалистами была разработана целая система физических тренировок при помощи силовой техники. А еще через пару лет тренажеры можно было приобрести более чем в 140 странах, однако они достаточно дорого стоили.

Рисунок 4. Тренажер Френсиса Лаундса «Gymnasticon»

Одним из первых в деле внедрения тренажеров в массы был немецкий «отец гимнастики» Фридрих Людвиг Ян. В середине XIX века он открыл множество гимнастических залов по всей Германии. В них были установлены и простейшие снаряды для тренировок – кони из дерева, балансиры и брусья. Уже позже, в XIX веке, Ханрих Клингерт снова «изобрел велосипед» уже другой конструкции. Он был похож на стул, к которому прикреплялась доска с рукояткой-перекладиной сверху и педали – снизу.

Пассажиры первого класса «Титаника», который отбыл в первое и последнее плавание в апреле 1912 года, имели доступ в тренажерный зал. «Gymnasium» на корабле был оснащен гребными тренажерами, стационарными велосипедами, а так же аппаратами для имитирования езды на лошади и даже верблюде (рис. 5). Доступ в спортивный зал для женщин и мужчин был раздельным – с 9:00 до полудня и с 14:00 до 18:00 соответственно.

Рисунок 5. Тренажерный зал на «Титанике»

Одним из основоположников нейрореабилитации является выпускник Уппсальского университета Густав Цандер (рис. 6). Йонас Густав Вильгельм Цандер родился 29 марта 1835 года в Стокгольме. С 1855 по 1860 год он обучался в Уппсальском университете, и процесс получения медицинского образования начинал применять на практике медико-механическую гимнастику. По окончании обучения в университете Густав Цандер открыл в 1865 году в Стокгольме первый институт врачебной гимнастики.

В лечебной практике Густав Цандер применял разработанный им метод основанный на применении механических аппаратов спроектированных специально для тренировки мускулатуры различных частей тела. Во многом аппараты Густава Цандера являются прототипом современных силовых тренажеров.

Рисунок 6. Йонас Густав Вильгельм Цандер

При создании механотерапевтических систем Цандер полагался на основы учения П. Х. Линга, утверждавшего, что систематическая тренировка мышечного аппарата способна устранять многие явления заболеваний в человеческом теле. Метод Густава Цандера и его механотерапевтические аппараты были во многом революционны для того времени, они сочетали в себе не только возможность активно-пассивной гимнастики, но и возможности диагностической оценки (рис. 12). К примеру, сила сопротивления, преодолеваемого при упражнении, определялась при помощи специального счетчика, таким образом, производилась динамометрия различных групп мышц, что создавало возможность оценки мышечной силы в динамике, для контроля эффективности занятий на протяжении всего курса лечения.

Особого внимания заслуживают аппараты Густава Цандера для пассивной механотерапии. Они позволяли давать механическую нагрузку на различные группы мышц путем трясения, валяния, толчков, «проглаживания» и вибрационного движения особых приборов. Густав Цандер первым начал применять аппараты для вытяжения позвоночника, и коррекции позвоночника. Разработанные им системы позволяли не только проводить лечебно-модулирующие процедуры, но и математически точно изображать графически искривление позвоночника. Особое внимание Густав Цандер уделял значению кинезиотерапии в отношении детей и пожилых пациентов. В первом случае гимнастика имела ключевое значение в процессе формирования опорно-двигательного аппарата по мере роста организма и изменения антропометрических параметров тела, во втором случае позволяла укреплять и поддерживать организм, который в силу каких-либо хронических заболеваний или физических недостатков не был готов к обыкновенной гимнастике.

В Швеции физическая гимнастика по методу Цандера применялась не только в отношении пациентов с неврологической патологией, но и пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы. В период работы с 1865 по 1898 год первый институт врачебной гимнастики в Стокгольме обслужил более двадцати тысяч пациентов (14332 мужчин и 5938 женщин), что в среднем составляет около 596 пациентов в год.

Со времени своего изобретения аппараты Густава Цандера активно применялись по всему миру. Механические аппараты Цандера быстро получили широкое распространение на курортах Европы и Америки. Цандеровская механотерапия была основным методом реабилитации в ортопедическом центре немецкого курорта Аахен, «Инвалидном доме им. Александра II» в Санкт-Петербурге, в Московском механо-гимнастическом институте на Петровке. «Считая полезным похудеть», гимнастикой на цандеровских машинах по рекомендации курортного врача занимался военный министр, профессор Николаевской академии Генерального штаба А. Ф. Редигер. «Была ли от нее какая-либо польза, я сказать не берусь – писал А. Ф. Редигер в своих мемуарах об отдыхе во Франценсбаде, – похудел я в это лето несколько более, чем обыкновенно в течение лета и бытность на водах».

В России в начале XX века были открыты Цандеровские институты в Петербурге, Москве, Киеве, Одессе, Евпатории, Харькове, Риге. В России первая лечебница, работавшая по методу Цандера и на его аппаратах, была устроена в Петербурге врачом С. Я. Эйнгорном в 1889 году. Затем они были открыты в Москве, Киеве, Одессе, Евпатории, Харькове, Ессентуках, Риге.

Рисунок 7. Институт Цандера в Ессентуках

В 1902 году Цандеровском институте механотерапии в Ессентуках был установлен комплекс из 64 аппаратов (рис. 7, 8). В начале XX века Ессентукский курорт работал как сезонный – с мая по сентябрь. По окончании сезона работников Цандеровского института увозили в Петербург, где у владельца, С. Я. Эйнгорна, был такой же институт.

С первого дня открытия института в качестве мальчика при аппаратах работал Евдоким Моисеевич Жерноклеев. В гражданскую войну аппараты были вывезены в Пятигорск. Возвращать их послали Жерноклеева, к тому моменту уже именовавшегося механиком-инструктором при институте. Как он деликатно сформулировал в воспоминаниях, «чтобы забрать аппараты, пришлось применить силу». Однако все кончилось благополучно: аппараты были установлены на свои привычные места, отрегулированы и в 1920 г. пациенты вновь заполнили аппаратный зал в Ессентуках.

Рисунок 8. Зал механотерапии в г. Ессеентуки

Во время Второй мировой войны у группы немецкой армии на Северном Кавказе был приказ вывезти уникальные аппараты в Германию. Когда немецкие войска вошли в Ессентуки, Жерноклеев разобрал аппараты и побросал все детали в кучу, щедро присыпав ее мусором. Если бы он погиб, то аппараты сгинули бы все и полностью: механик был единственным, кто мог собрать их обратно. Ненужная груда металлолома осталась лежать на месте, а после освобождения Ессентуков Жерноклеев привел все машины в образцовый порядок. Всего Густав Цандер создал около 70 различных тренажеров. Некоторые из них сохранены в музее курорта Хот-Спрингс, Арканзас; 36 выставлены в музее техники в Стокгольме.

Многие Институты механотерапии в Америке и Европе после первой мировой войны и после смерти их создателя (в 1920) были закрыты. В настоящее время единственными лечебными учреждениями, где применяются аппараты Цандера являются отделение Механотерапии в г. Ессентуки и кабинет «Механотерапии» одесского клинического санатория «Лермонтовский».

В лечебном учреждении в г. Ессентуки продолжает использоваться более 50 аппаратов, в Одессе – 20 различных аппаратов. Кроме того, в первой половине XX века инженером-техником Е. М. Жерноклеевым по аналогии с аппаратами Цандера были разработаны тренажёры собственной конструкции, которые также используются в Ессентуках.