1. Герасимович Александр, врач-терапевт, Università degli Studi di Perugia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Italy. Профессиональные интересы: инфекционные заболевания (в частности, COVID-19), polypill, артериальная гипертензия. Сертификаты ВОЗ «Клиническое Ведение Тяжелой Острой Респираторной Инфекции», «Профилактика и контроль новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Автор руководства «Профилактика коронавирусной инфекции», «Коронавирус и артериальная гипертензия».

2. Клишина Ольга Николаевна, акушер-гинеколог, Днепропетровский областной перинатальный центр со стационаром (КП «ДОПЦС» ДОР). Профессиональные интересы: оперативное лечение гинекологической патологии малоинвазивными методами. Написала научную работу по теме «Ведение беременности и родоразрешение при многоплодной беременности». Дополнительно проходит курсы в «Школе репродуктологии».

3. Ющенко Максим Игоревич, акушер-гинеколог, Днепропетровский областной перинатальный центр со стационаром (КП «ДОПЦС» ДОР). Профессиональные интересы: ведение беременности, ультразвуковая диагностика, медицина плода. Занял второе место в конкурсе молодых учёных на ежегодную премию «Надія».

Potential conflicts: there are no conflict of interests.

Акронимы

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АСТ – аспартатаминотрансфераза

БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж

ГГТ – гамма-глутамилтрансфераза

ГКС – глюкокортикостероиды

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свёртывание

иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИМТ – индекс массы тела

МФГ – мульти-функциональная группа

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

СИЗ – средства индивидуальной защиты

ТОРИ – тяжелая острая респираторная инфекция

aPTT – activated partial thromboplastin time (активированное частичное тромбопластиновое время)

ACE2 – аngiotensin-converting enzyme 2

AGP – aerosol generating procedure

BiPAP – Bi-level Positive Airway Pressure Ventilation

COVID-19 – CoronaVirus Disease 2019

CPAP – Continuous Positive Airway Pressure

CRP – C-reactive protein (C-реактивный белок)

FFP – filtering facepiece

FRSM – fluid-resistant surgical mask

HFNO – High flow nasal oxygen

HFOV – High Frequency Oscillatory Ventilation

LDH – Lactate dehydrogenase (лактатдегидрогеназа)

MERS – Middle East respiratory syndrome (Ближневосточный респираторный синдром)

NIV – non-invasive ventilation (неинвазивная вентиляция)

PAPR – Powered Air Purifying Respirator

PLR – Platelet‐to‐lymphocyte ratio

PT – prothrombin time (протромбиновое время)

SARS – Severe acute respiratory syndrome

SARS-CoV-2 – Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2

SIC – sepsis-induced coagulopathy

SOFA – Sequential Organ Failure Assessment

TMPRSS2 – Transmembrane Serine Protease 2

VCT – ворсинчатый цитотрофобласт

Вступление

Появление нового коронавируса SARS-CoV-2, патогенного для человека, вызвало множество вопросов и тревогу не только у общей популяции, но также у медицинского персонала, оказывающего помощь пострадавшим. Трудно сражаться с тем, чего ты не видишь и о чём практически ничего не знаешь. Кроме того, сложно понять, каким рекомендациям следовать. Много переживаний появилось также у беременных женщин – как здоровых, так и заболевших COVID-19. Прежде всего, беременных женщин, акушеров-гинекологов и неонатологов интересует, опасен ли вирус для плода, передается ли он внутриутробно или через материнское грудное молоко, повлияет ли инфекция на процесс родов, как лечить инфекцию и т. д. В этом временном руководстве мы ответим на эти и другие вопросы и расскажем вам немного о самом вирусе, средствах индивидуальной защиты, клинических особенностях заболевания у беременных и новорожденных, о некоторых аспектах ведения беременности и родов у женщин с COVID. Некоторые вопросы, несомненно, останутся без ответов, так как мировое научное сообщество ещё не готово предоставить нам полную картину о патогене и заболевании.

Руководство может быть использовано беременными женщинами и кормящими матерями, акушерами-гинекологами, неонатологами и анестезиологами.

Аспекты коронавирусной инфекции в общей популяции

Новый коронавирус появился в китайском городе Ухань (Wuhan) предположительно 25 ноября 2019 года [1]. По данным ВОЗ, вспышка связана с циркуляцией инфекции на рыбацком оптовом рынке Хуаньань в Ухане, где также продавались живые животные. Этот рынок был закрыт 1 января 2020 г. О первой смерти сообщили 11 января 2020 года. 30 января Всемирная организация здравоохранения объявила эту вспышку чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение.

По состоянию на 10:00 CET 25 апреля 2020 года в мире зафиксировано 2 719897 подтверждённых случаев COVID-19, погибли 187705 человек. Из них в Италии 192994 случаев, 25969 погибших [2] (в т.ч. 150 медицинских работников [3]). Количество погибших в Италии превысило количество погибших в Китае. Ситуация в других странах (официально по ВОЗ): Украина 8125 заболевших, 201 погибших; Россия 68622 заболевших, 615 погибших; США 860772 заболевших, 44053 погибших. Пандемия распространилась на более чем 200 стран/территорий; потребовалось более трех месяцев, чтобы достичь первых 100 000 подтверждённых случаев, и всего 12 дней, чтобы достичь следующих 100 000.

Распространение вируса в начале вспышки

COVID‐19 – зооноз (т.е. резервуаром вируса являются животные). Источник инфекции – больной человек и реконвалесцент (человек, который выздоравливает), выделяющие вирус в окружающую среду при кашле и процедурах, сопровождающихся повышенным образованием аэрозолей (БАЛ, интубация, бронхоскопия и др.).

Соотношение подтвержденных случаев по полу (М:Ж) составляет 1,03: 1. Для мужчин средний возраст составляет 52 года (IQR 37—65), а для женщин 50 лет (IQR 35—64). [4]

R0 (индекс репродукции, reproductive number) = 2—2,5 [5], по некоторым данным 5,7 [6]. Индекс репродукции – это количество здоровых человек, которым больной может передать вирус.

Смертность: около 0,66% в Китае, 2,7% вне Китая [7] (для сравнения, при гриппе смертность обычно значительно ниже 0,1%).

Ситуация в Европе на 26 апреля 2020 г.

Стабильность при разных условиях окружающей среды (в экспериментальных условиях):

Температура: 4° С – выживаемость более 14 дней, 22° С – выживаемость от 7 до 14 дней, 70° С – выживаемость до 5 минут.

Выживание на поверхностях: бумага – до 3 часов, одежда и дерево – до 2 дней, сталь и пластик – до 7 дней, стекло – до 4 дней, банкноты – до 4 дней, внешняя поверхность маски – больше 7 дней. Вирус чувствителен к бытовому отбеливателю, этанолу (70%), хлоргексидину (0,05%) и т. д. [8]

Новый вирус SARS-CoV-2 – это несегментированный РНК-содержащий (single-stranded, ssRNA) бетакоронавирус (относится к тому же семейству, что и MERS-CoV и SARS-CoV). Принадлежит к семейству Coronaviridae, подсемейству Orthocoronavirinae, род Betacoronavirus, подрод Sarbecoviridae. Размер вируса – 0,1 микрон.

На вирусной поверхности находятся гликопротеиновые «шипы» – спайки (S, spike), состоящие из двух субъединиц (S1 и S2). [9] S-гликопротеин SARS-CoV-2 связывается с рецепторами клеток-хозяев ангиотензин-превращающим ферментом 2 (ACE2), что является решающим для проникновения вируса. [10] Коронавирусы также имеют мембрану (M), нуклеокапсид (N) и белки envelope (E).

Резервуар вируса – летучие мыши (Rhinolophus sinicus [11]); промежуточный хозяин: ящерица панголин (Manis javanica)? Существование промежуточного животного-хозяина SARS-CoV-2 между вероятным резервуаром летучей мыши и людьми все еще находится в стадии исследования. [12]

22 января в Journal of Medical Virology Wei Ji и соавторами было опубликовано исследование о том, что 2019-nCoV обладает наиболее сходной генетической информацией с коронавирусом летучей мыши и наиболее схожим смещением в использовании кодонов со змеей. Тем не менее, последующие исследования показали, что источником вируса всё же являются летучие мыши.

В исследование «Genomic variance of the 2019‐nCoV coronavirus» обнаружено, что геном CoV летучей мыши на 96,2% идентичен геному SARS-CoV-2, также набор белков SARS-CoV-2 на 77,1% идентичен протеому вируса SARS. [13]

Анализ общедоступных данных о последовательности генома из SARS-CoV-2 и родственных вирусов не выявил доказательства того, что вирус был произведен в лаборатории. [14]

Механизмы передачи

1) Прямой – капельный (через капельки слюны зараженного пациента после длительного прямого контакта, более 15 минут, на расстоянии менее 1 метра). Является основным путём передачи вируса;

2) непрямой (контактно-бытовой) – при прикосновении к поверхностям, на которых находится вирус. Этот путь инфицирования менее вероятный. [15] Команда вирусолога Хендрика Штрека из Хайнсберга пришла к выводу, что на поверхностях жизнеспособных вирусов нет – только нежизнеспособные. [16]

В исследовании китайских врачей были упоминания об обнаружении вируса в фекальных массах больных [17]. Недавнее выделение вируса SARS-CoV-2 из образцов стула от пациентов с COVID-19 прямо продемонстрировало, что SARS-CoV-2 может распространяться через фекалии. [18] Тем не менее, фекально-оральный механизм передачи менее вероятный.

Кроме того, Xia и соавт. обнаружили РНК SARS-CoV-2 в двух образцах слёз и секрета конъюнктивы у одного пациента из 30 с конъюнктивитом и с диагнозом COVID‐19. У 29 остальных пациентов конъюнктивита не было. Исследователи отметили, что передача SARS-CoV-2 через конъюнктивальный секрет не распространена и менее вероятна, но также заявили, что риск передачи не может быть полностью исключен. [19] В Италии также обнаружили SARS-CoV-2 в образцах слёз пациента. [20]

Риск, связанный с человеческой кровью для передачи другим людям, неизвестен. Имеются данные, что ни у одного реципиента тромбоцитов или эритроцитарной массы от доноров в Корее, у которых после донорства была диагностирована инфекция SARS-CoV-2 или был получен положительный результат на РНК SARS-CoV-2, не развились симптомы, связанные с COVID-19. Поэтому трансфузионная передача SARS-CoV-2 реципиентам не происходила. [21]

На данный момент достоверно неизвестно, происходит ли трансплацентарная передача вируса. Тем не менее, вертикальная передача SARS-CoV-2 от матери к ребёнку всё же возможна. [22—25] Детальнее о внутриутробной передаче SARS-CoV-2 читайте дальше.

Факторы риска ТОРИ

Возраст более 60 лет, сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная и почечная недостаточность, проблемы с коагуляцией, предшествующие хронические заболевания лёгких, неоплазии (в частности, пациенты, получающие химиотерапию), курение (ОР 1.98) [26], злоупотребление алкоголем и ожирение. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, более высокий показатель SOFA и d-димера> 1 мкг/л при поступлении в больницу были связаны с более высокой смертностью. [27]

Ожирение связано с уменьшением резерва выдоха, функциональных возможностей дыхательной системы. У пациентов с повышенным абдоминальным ожирением легочная функция еще больше нарушается из-за уменьшения движения диафрагмы, что затрудняет вентиляцию легких [28].

Патогенез и патологическая анатомия SARS‐CoV-2 (изменения в организме при заболевании)

Патогенез SARS‐CoV-2 на данный момент детально не изучен. Предполагается, что может быть идентичным патогенезу SARS‐CoV.

После попадания в верхние дыхательные пути коронавирусы заселяют эпителий носоглотки и ротоглотки, активно размножаются и разрушают эпителиальные клетки. Вирус может проникать в альвеолярные эпителиальные клетки, в которых он размножается. Готовые вирионы* путем экзоцитоза** перемещаются к наружной мембране клеток, что способствует слиянию эпителиальных клеток и образованию синцития. В дальнейшем происходит экссудация жидкости и белка, массивное разрушение сурфактанта*** и альвеолярный коллапс, снижение газообмена. После выздоровления пораженные участки, скорее всего, заменяются соединительной тканью.

Вирус не был обнаружен в образцах пуповинной крови, плаценте или в вагинальном секрете.

Zhao и соавт., Pavlicev и соавт. продемонстрировали, что ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2), который, как известно, является поверхностным рецептором чувствительных клеток для SARS-CoV-2, экспрессируется в человеческой плаценте. [29,30] Экспрессия вирусных рецепторов в плаценте и децидуальных клетках, включая стромальные, периваскулярные клетки, а также ворсинчатый цитотрофобласт (VCT) и синцитиотрофобласт, описана еще в одном исследовании. TMPRSS2**** экспрессировался в VCT и эпителиальных железистых клетках. [31]

*Вирионы – вирусные частички, содержащие генетическую информацию.

**Экзоцитоз – это разновидность клеточного транспорта, при котором внутриклеточные элементы перемещаются к мембране и выводятся из клеток.

***Сурфактант – это биологическая жидкость, предотвращающая слипание и облегчающая движение альвеол – участков лёгких, в которых происходит газообмен.

****TMPRSS2 – трансмембранная протеаза серина 2 – это фермент, который является кофактором для проникновения вируса SARS-CoV-2 в здоровые клетки человека.

Бесплатный фрагмент закончился. Хотите читать дальше?

Коронавирус и беременность: временное руководство