Психосоматика и психотерапия. Исцеление души и тела

Специфические и социальные фобии

Заядлый любитель подледного лова упал с лодки в ледяную воду, заболел ангиной с осложнением на сердце и приобрел страх холода. От одного слова «холод» он буквально трясся всем телом от страха. При температуре воздуха ниже +10 градусов выходил на улицу, только заткнув нос ватой и крепко сжав рот. Терапевты, один за другим, отказывались от него. Он пришел ко мне, уже ни во что не веря, просто от отчаяния. К гипнозу относился с большим скепсисом, но читал про аутотренинг и решил попробовать. Три месяца тренировок – и вот он уже ходит на лыжах при любой погоде, благо снова наступила зима.

Специфические фобии нередко начинаются в дошкольном возрасте. Наиболее распространенными являются страх высоты, грозы, домашних животных, загрязнения и инфицирования, лечения у зубного врача. Выделяют ряд ипохондрических фобий – таких как кардио-, инсульто-, канцеро-, сифило-, спидофобия, страх сумасшествия, смерти, а также лучевой болезни, из-за которого раковые больные отказываются от радиотерапии.

К навязчивым страхам присоединяются защитные ритуалы: символические действия пассивно-оборонительного характера. Последние всегда психологически понятны, обоснованны, конкретны (например, навязчивое мытье рук при навязчивом страхе загрязнения). Обычно больные сохраняют критичность к навязчивым страхам, хотя на высоте страха она может утрачиваться. Возможно присоединение фобий другого содержания, навязчивых мыслей и действий.

Социальные фобии начинаются в подростковом и юношеском возрасте. Ядром расстройства является страх публично совершить что-то неприличное, недозволенное. Типичные фобии: страх не удержать кишечные газы в общественном месте, рвоту во время застолья, невозможность помочиться в общественном туалете; страх внезапно без оснований ударить близкого человека, страх разговора с вышестоящим лицом или выступления на публике и т. п.

Страх оценивается пациентами как необоснованный, они стыдятся обнаружить его, избегают находиться в центре внимания, особенно в малых группах или в интимной обстановке. Так, больные со страхом покраснения на людях боятся проявить неловкость или замешательство в обществе. Опасаясь, что окружающие заметят на их лице краску смущения, они проявляют застенчивость, испытывают внутреннюю скованность, напряжение мышц, дрожь, учащенное сердцебиение, потливость, сухость во рту и т. п.

Течение болезни хроническое, возможны спонтанные ремиссии; нарушения адаптации зависят от содержания фобий. Зачастую весь образ жизни пациента подчиняется ликвидации условий для возникновения приступа. Меры по его предотвращению постепенно усложняются и превращаются в сложную ипохондрическую систему. Она может включать переезд в «экологически чистый район», смену работы, ограничение нагрузки и контактов, щадящий образ жизни и т. п.

Паническое расстройство

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога, невроз страха). Название происходит от имени греческого бога Пана, появление которого приводило все живое в ужас. Паническое расстройство начинается обычно после 20 лет, чаще у зависимых по характеру женщин. Отмечается четкая семейная предрасположенность.

Приступ возникает без видимого повода, в том числе во время сна, в результате чего наступает внезапное пробуждение. Интенсивная тревога или недомогание достигают максимума в течение нескольких минут. Приступ развивается внезапно и достигает своего пика в течение десяти минут. Больные опасаются остановки сердца, удушья, потери сознания, сумасшествия, смерти; иногда они мечутся, просят о помощи.

Во время приступа появляются хотя бы четыре из 14 симптомов.

1. Ощущение нехватки воздуха, одышка.

2. Пульсации, сердцебиения.

3. Дискомфорт в левой половине грудной клетки.

4. Головокружение, неустойчивость.

5. Слабость, дурнота, предобморочное состояние.

6. Озноб, дрожь.

7. Волны жара и холода.

8. Потливость.

9. Сухость во рту, тошнота или чувство дискомфорта в животе.

10. Ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек.

11. Чувство замешательства и стыда.

12. Чувство нереальности происходящего и отчуждения своего психического или физического «Я».

13. Страх совершить неконтролируемый поступок, сойти с ума.

14. Страх смерти.

Сильное беспричинное беспокойство или общее недомогание достигают максимума в течение нескольких минут и длятся до получаса. У демонстративных личностей приступы продолжаются дольше и сопровождаются ощущением комка в горле, слабостью и судорогами в конечностях, нарушениями походки, речи или голоса, слуха или зрения.

Приступ продолжается не более 30 минут и заканчивается обычно обильным мочеиспусканием, рвотой или поносом с последующим сном. Затем пациенты оценивают свое поведение во время приступа как нерациональное и неадекватное. В то же время у них развивается страх повторных приступов, который они скрывают от окружающих.

Предотвращению панической атаки может способствовать замедление дыхания до одного вдоха в восемь секунд. Убедившись, что вегетативный приступ не приводит к катастрофе, больной находит средство от него, которое зависит от его самодиагностики. Если он расценивает паническую атаку как сердечный приступ или гипертонический криз, он носит с собой сердечные лекарства. Если считает приступ «нервным», пользуется транквилизаторами. Однако при их длительном симптоматическом использовании дозу препарата приходится повышать; кроме того, нерегулярный прием транквилизаторов может способствовать учащению приступов, а длительный, больше 2 недель, – к развитию лекарственной зависимости.

Расстройство часто усложняется страхом инфаркта, инсульта, смерти. В ряде случаев со временем формируется генерализованное тревожное расстройство.

Генерализованное тревожное расстройство

Со временем из панического расстройства зачастую формируется генерализованное тревожное расстройство. Тревожность уже не связана с ожиданием приступа, как при паническом расстройстве, она ощущается постоянно. При этом опасения возможного несчастья с самим пациентом или его близкими быстро сменяются неопределенными дурными предчувствиями. Пациенты постоянно чем-то озабочены, ожидают неприятностей, взвинчены и суетливы.

Генерализованное тревожное расстройство часто проявляется в форме преходящих вегетативных расстройств. Это чувство пустоты в голове, ощущение неустойчивости и головные боли, боли в области сердца, колебания артериального давления. Пациенты испытывают ощущение внутренней дрожи, болезненные мышечные зажимы, периодически – озноб, при волнении у них повышается температура, они быстро устают. Нередки также дискомфорт под ложечкой, вздутие живота, урчание, отрыжка, запоры.

Генерализованное тревожное расстройство диагностируется, когда в течение не менее шести месяцев преобладает внутреннее напряжение, повышенные опасения и озабоченность относительно повседневных событий и проблем.

Для постановки диагноза необходимо не менее шести из следующих симптомов.

А. Двигательные нарушения: дрожь, подергивания, напряженность и боли в мышцах, неусидчивость, повышенная утомляемость.

Б. Повышенная вегетативная возбудимость: одышка, «ком в горле», сухость во рту, головокружение, сердцебиение, тошнота, холод или потливость рук, приливы жара или холода, частое мочеиспускание, понос.

В. Настороженность: ощущение пребывания на грани срыва, повышенная пугливость, затрудненная концентрация внимания, нарушения засыпания или частые пробуждения, раздражительность или нетерпеливость.

В отличие от депрессии тревога проявляется и без пониженного настроения, сохраняется способность получать удовольствие. Может наблюдаться трудность засыпания, но обычно не бывает того, что характерно для депрессии: ранних пробуждений, потери аппетита, утраты способности к концентрации внимания или суточных колебаний настроения. При депрессии больные обычно описывают первым снижение настроения с последующим развитием симптомов тревоги, а при генерализованном тревожном расстройстве вначале появляются симптомы тревоги и потом уже может постепенно развиться депрессивная симптоматика.

Чаще всего заболевают женщины в 20–30 лет. Для больных характерны повышенная психиатрическая заболеваемость у прямых родственников, неуживчивость в браке, интеллект выше среднего, энергичность и упрямство. Наряду с этим, отмечается впечатлительность и тревожная мнительность, завышенная самооценка в моральной и деловой сфере и заниженная – в интимно-личной.

Нередко у пациентов удается выявить длительные стрессовые воздействия и единичные панические атаки в прошлом. Течение расстройства хроническое, преобладают расстройства в жизненно важных системах: сердечно-сосудистой и дыхательной. Больные обычно обращаются к терапевтам, считая психический компонент расстройства проявлением своего характера.

Тесты

Опросник по выявлению генерализованного тревожного расстройства:

– Испытываете ли вы страх перед будущим?

– В каких ситуациях вам свойственно ожидать указаний от других или колебаться, сомневаться при выборе решений? Избегать риска, перестраховываться, искать удобной возможности переложить ответственность на чужие плечи?

– Какие ситуации связаны для вас с мобилизацией всех сил, опасениями из-за возможных ошибок или неудач, боязнью возможной критики со стороны окружающих, необходимостью управлять действиями других людей?

– В каких ситуациях вы могли бы активно действовать, но не разрешаете себе это сделать, подавляете свои желания, вынуждены собственными руками сковывать свою инициативу?

– Связана ли ваша тревога с вашей внешностью, сексуальной потенцией, социальной изоляцией или такими качествами, как аккуратность, пунктуальность, опрятность, бережливость и т. п.?

– Настаиваете ли вы на своем мнении, даже если другим приходится из-за этого «ходить на цыпочках»?

– Реагируете ли вы какими-нибудь телесными симптомами на страх, злость, тревогу и конфликты?

– Как ваше тело стремится уходить от ответственности и на какие области тела «груз ответственности» давит больше всего? Обратите пристальное внимание на ощущения в области задней поверхности шеи, а также нижней части живота.

– Вы чувствуете себя разбухающим – не готовы ли вы разразиться гневом?

– Ваше тело дрожит – вы испуганы?

– Наказывали ли вас физически?

– Трудно ли вам расслабиться?

– В какое время вы вечером ложитесь спать?

– Трудно ли вам заснуть?

– Часто ли вы просыпаетесь?

Каким смелым и самоуверенным становится тот, кто обретает убежденность, что его любят.

Зигмунд Фрейд

Памятка

Быстро успокоиться после пережитого стресса вам поможет настойка валерианы или пустырника, несколько капель валосердина или валокордина. Афобазол и глицин укрепляют психику, стимулируя работу головного мозга. Уменьшает тревожность витамин B (в составе мультивита и нейромультивита, принимать лучше курсом). Больным с фобическими тревожными расстройствами помогает транквилизатор буспирон и антидепрессант амитриптилин. Регулярный прием транквилизаторов не рекомендуется из-за угрозы привыкания и опасения ухудшения состояния перед их отменой. Помещение в безопасную больничную обстановку и спасительная близость медперсонала лишь временно снижает уровень тревоги и создает иллюзию выздоровления.

Упражнения

Океаническое чувство

Сядьте на пол, обхватите руками скрещенные в лодыжках ноги. Прижмите колени к груди. Вы практически находитесь в позе эмбриона. Приподнимите стопы от пола, закройте глаза, удерживайте равновесие. Представьте безбрежный океан. Ощутите соленый ветер и брызги пены. Вы чувствуете мощь стихии, из которой мы вышли и частью которой являемся до сих пор. Чувство сопричастности и единения охватывает вас. И в то же время вы чувствуете свою индивидуальность, самобытность и принимаете это с удовольствием.

Кино против фобии

Вспомните, когда в последний раз вы пугались. Разделите самого себя, как бы «разнесясь» в три места: закройте глаза и представьте себе, что вы сидите посредине кинотеатра (первая диссоциация) и видите черно-белый слайд со своим изображением на экране (вторая диссоциация). Мысленно поднимитесь в будку киномеханика, откуда вы сможете увидеть себя сидящим в кресле в зале и наблюдающим за черно-белым изображением на экране (третья диссоциация). Четко разведите для себя эти три места.

Организуйте для себя просмотр черно-белого фильма. Сейчас вы как будто находитесь в будке киномеханика и смотрите и слушаете черно-белый фильм о самом себе, описывающий самый первый или самый неприятный случай, когда вы испытали эту фобию. Просмотрите и прослушайте этот фильм целиком, начиная с того момента, который предшествовал этому неприятному событию, и до самого конца, когда все снова стало хорошо. Смотрите и слушайте как наблюдатель со стороны, как вы более молодой проходите через это происшествие – так, как будто это случилось с кем-то другим.

Когда вы дойдете до того момента, когда все снова станет хорошо, остановите фильм, но продолжайте мысленно смотреть на его последний кадр.

Теперь «впрыгните» в последний кадр фильма, который вы только что остановили, и очень быстро, в течение двух секунд, просмотрите его в обратном направлении в цвете до момента начала неприятных событий. Прокрутите таким образом фильм вперед и назад несколько раз. Проверьте результат и подстройтесь к будущему. Попробуйте снова вызвать состояние фобии, задавшись, например, вопросом, что бы случилось, если бы вы оказались в той ситуации сейчас? Если проблемная реакция все же сохранилась, повторите процедуру, делая ее каждый раз все быстрее, пока от фобической реакции ничего не останется.

Репетиция общения

Проиграйте воображаемый диалог с важным человеком. Держитесь спокойно и уверенно. Прямая спина, разведенные в стороны плечи. Отсутствие лишних движений. Взгляд – в глаза собеседнику. Поднятый подбородок. Редкие кивки головой. Низкий голос. Размеренная речь. Плавное глубокое дыхание. Расслабленные мышцы. Сохраняйте этот спокойный и уверенный образ во время реального общения.

На смертном одре с облегчением видишь, что почти все твои страхи были совершенно напрасны.

Кшиштоф Конколевский

Куда капают невидимые миру слезы

Сорокалетний директор охранной фирмы обратился с жалобами на депрессию в течение последних трех лет. После разрыва с возлюбленной и конфликта на работе снизилось настроение, появились сильные боли в области желудка, развилась импотенция, ухудшилась работоспособность. Тщательное обследование и лечение у различных врачей (в том числе антидепрессантами) и народных целителей не дали эффекта. Опасался рака, сумасшествия, не видел смысла в дальнейшей жизни, на высоте переживаний пытался застрелиться, остановила мысль о том, что он нужен своей дочери.

Больной проживает с сожительницей и с дочерью трех лет. С сожительницей не имеет сексуальных отношений. Заболеванию предшествовало желание сожительницы после рождения ребенка оформить брак. До этого мужчина был несколько раз женат, отношение к супруге всегда начиналось с ее идеализации и быстро переходило в обесценивание из-за опасений ее манипуляций. Испытывает нежные чувства к дочери, но занятиям с нею предпочитает чтение философской, психологической и классической литературы.

Родители живут в деревне. Отец разводит пчел, занимается охотой, умелый, старательный хозяин. В молодости он сильно пил, избивал жену, выгонял ее с ребенком на мороз, открыто имел любовниц; пациенту предпочитал и предпочитает до сих пор дочь. В 40 лет, добившись максимально возможного в деревне достатка, отец впал в депрессию, на этом фоне у него развилась язва желудка; последние годы он не пьет, стал «скучным», малодушным. Мать, религиозная фанатичка, терпела поведение мужа ради детей, считается среди окружающих «святой женщиной». Последние годы без оснований ревнует мужа, постоянно ругает его.

В процессе индивидуальной и групповой динамической психотерапии пациент осознал связь своих психологических и психосоматических расстройств с внутренним конфликтом между потребностью в эмпатических отношениях и стремлением к независимости. Понял, что вместо любви создавал себе иллюзию симбиоза, а независимость подменял попытками самоутверждаться за счет силы (является мастером спорта по боксу, служил в силовых структурах), богатства, хитрости и начитанности.

Перестал «тусоваться» с власть имущими, стал спокойнее относиться к карьере, избавился от приятелей и приятельниц, которые пользовались его безотказностью. Сохранил увлечение охотой, однако не убивает больше самок и детенышей, пользуется снайперским оружием, чтобы не оставлять подранков.

Возобновил сексуальную жизнь с сожительницей, отношения с нею стали более открытыми и доверительными, допускает оформление брака. Появился интерес к жизни, особенно к ее духовной стороне, доволен, что открыл в себе запасы человечности, которую ассоциирует с женским началом, а раньше считал слабостью. Наладились отношения с родителями, стал лучше понимать их, как, впрочем, и других людей.

Депрессия

Невротическая депрессия. Жизнь в черном цвете

Невротическая депрессия, дистимия (гр. dys – плохо, thymos – настроение, чувство) – постоянная или постоянно возвращающаяся депрессия на протяжении не менее двух лет; в промежутках гипоманиакальные эпизоды отсутствуют, периоды нормального настроения длятся реже, чем несколько недель. По крайней мере, при некоторых периодах депрессии состояние характеризуется тремя или более из следующих признаков:

1) слезливость;

2) чувство безнадежности и отчаяния;

3) заметная неспособность справиться с требованиями повседневной жизни;

4) весь набор следующих признаков:

а) снижение побуждений или активности,

б) нарушения сна,

в) снижение самооценки или чувство недостаточности,

г) снижение сосредоточения,

д) снижение социальной адаптации,

е) потеря интереса или удовлетворения от ранее приятной деятельности,

ж) снижение речевой активности,

з) пессимистическое видение будущего или мрачные раздумья о прошлом.

В начале течения хронической депрессии отмечаются колебания артериального давления, неприятные ощущения в области сердца, дисфункция желудочно-кишечного тракта. Затем появляется нерезко выраженная депрессивная симптоматика. Через 2–3 года у истероидных личностей с утрированным и формальным пониманием чувства долга, прямолинейностью и бескомпромиссностью развивается двигательная заторможенность с ощущением неловкости в руках, нарастает слезливость, пессимизм, безразличие.

Расстройство протекает на фоне пониженного настроения, которое пациенты обычно связывают не с конфликтом, а с соматическим состоянием. Симптомы колеблются по интенсивности, но обычно они не очень выражены. Больные склонны переключаться с травмирующей ситуации на собственное состояние, обвиняют себя в случившемся, требуют от себя мобилизации сил и упрекают себя в беспомощности.

Отмечаются стойкая гипотония, головная боль по утрам, слабость, разбитость, спастический колит (однако запоры реже, чем при типичной депрессии). Больным трудно заснуть из-за навязчивых воспоминаний дневных неприятностей и тревожного ожидания бессонницы. Их мучают пробуждения с тревогой и сердцебиением среди ночи или рано утром. Сексуальные дисфункции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы в семейно-личной сфере.

Дистимия во многом обусловлена слабостью «Я», истощенного внутренним конфликтом. Это вызывает чувство неполноценности и неуверенность в возможности понравиться сексуальному партнеру. Больные дистимией нередко стараются привязать своего избранника мазохистским способом, демонстрируя свои страдания и вызывая у объекта чувство вины или шантажируя его: «Я без тебя жить не могу!»

Дистимия чаще развивается у подростков-сирот или имевших плохой родительский уход в раннем детстве. Характерно сочетание гиперопеки и строгого гиперконтроля матери, что ведет к выученной беспомощности ребенка с постоянным чувством страха и вины, делает его зависимым, ранимым и несамостоятельным. Обычно подобная гиперопека отражает вытесненные агрессивные тенденции матери по отношению к ребенку и направлена на запрет проявлений враждебных чувств с обеих сторон. Ребенку разрешено испытывать лишь страх и чувство вины.

Так агрессия трансформируется в гетероагрессию, а у ребенка формируется амбивалентный конфликт между сильной зависимостью от родителей и подавленными агрессивными чувствами к ним, между потребностью в независимости и страхом разлуки. Впоследствии даже при угрозе отвержения возникает глубокая нарциссическая обида, появляются враждебные чувства к объекту зависимости. Стремление больного подавлять проявления враждебности переводит ее в самообвинения.

У больных дистимией часто имеется повышенная впечатлительность, нерешительность в определенных ситуациях и глубокая привязанность к близким. Характерна гиперсоциальность, прямолинейность, принципиальность, бескомпромиссность, обидчивость, раздражительность. Демонстрируемые альтруизм, скромность и почтительность маскируют подавляемую агрессивность и требовательность, которые приписываются окружающим. В результате они отворачиваются от пациента, чего тот и опасался.

Заболевание обычно начинается со снижения настроения со слезливостью и идеями несправедливого отношения к себе, переходящими в самоупреки. Хотя высказывания больных отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее. У многих больных, особенно при семейно-сексуальном характере конфликта, отмечается «бегство в работу», где состояние нормализуется. Однако ипохондрическая фиксация, наряду с трудностями в общении и сосредоточении внимания, снижает трудовые возможности больных. Нарастает раздражительность и навязчивая озабоченность прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях.

У больных понижена самооценка, им трудно сосредоточить внимание, сложно принимать решения, они озабочены своими прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях. Появляется заметная неспособность справиться с требованиями повседневной жизни. На высоте переживания у больных возникает чувство безнадежности и отчаяния. Из-за своего постоянного недовольства, склонности к брюзжанию и придирчивости, угрюмости и нелюдимости пациенты постепенно оказываются в изоляции.

У больных хронической депрессией формируется комплекс неудачника, причем в своих бедах они обвиняют обстоятельства и других людей, драматизируя свои переживания, подчеркивая свою «сверхчувствительность» и чуть ли не благородную неспособность противостоять жизненным трудностям. Характерны высказывания типа «Я – самое несчастное существо на свете», которые подкрепляются скорбной мимикой, стонами, рыданиями, вспышками гнева и сочетаются с требованиями, упреками и сарказмом.

Возможны эпизоды повышенной активности, например при организации похорон объекта утраты, увековечивании его памяти, завершении не законченных им дел с эмоционально обусловленной переоценкой их значения. При ипохондрической фиксации пациенты много работают со специальной литературой, добиваются консультации ведущих специалистов, выявляют «плохих» врачей и доказывают их некомпетентность. Разочарованные во всем пациенты вдруг начинают активно «работать над собой», увлекаются эзотерикой, становятся сектантами, бескомпромиссно пропагандируют новомодные теории.